Patologia chirurgicala

benigna a glandei tiroide

IOB 2014
 Introducere
Patologia benigna a tiroidei afecteaza
aproximativ 1 miliard de locuitori
Deficitul de iod in aport, comun in intreaga
lume
Excesul de iod in aport, predominent in
SUA
contributia afectiunilor autoimune ?

Chirurgia tiroidiana cea mai frecventa

chirurgie a gatului, practicata de ORL-
isti, generalisti, endocrinologi etc
Elemente de anatomie si
fiziologie tiroidiana
 Anatomia Glandei Tiroide
Raporturi
Situata in regiunea cervicala anterioara loja
tiroidiana :
anterior musculatura subhioidiana
posterior trahee, esofag, musculatura
paravertebrala si coloana cervicala C3-C7
lateral pachetul vasculo-nervos al gatului ( a.
carotida, v. jugulara interna, n. vag) si m. SCM
Morfologic forma de fluture, 2 lobi uniti printr-un
istm pretraheal, prelungire craniala lob piramidal
cea mai mare glanda endocrina a adultului
greutate aprox. 20g, lungime a lobilor aprox. 4 cm
fixata de laringe si trahee, urmand miscarile laringo-
traheale
Raporturi importante : n. laringeu recurent si n.
laringeu extern
 Anatomia Glandei Tiroide -
Vascularizatie
Arteriala
a. tiroidiana superioara origine in carotida externa, coboara
lateral de laringe si abordeaza anterior si lateral lobul tiroidian,
emite un ram profund si se anastomozeaza cu artera
controlaterala
a. tiroidiana inferioara origine in a.subclaviculara, prin
trunchiul tireo-bicervico-scapular, traiect vertical, patrunzand in
santul traheo-esofagian, emitand ramuri ce abordeaza posterior
lobul tiroidian
a tiroidiana ima inconstanta, cu origine variabila crosa
aortei, trunchiul brahio-cefalic, a, carotida comuna, subclavie

Venoasa
plex venos peritiroidian :
v. tiroidiana superioara dreneaza in v. jugulara interna
v.tiroidiana mijlocie dreneaza in v. jugulara interna
v. tiroidiana inferioara v. subclaviculara

Vascularizatie- debit de 4-6ml/g tesut/min; aprox. X50

 Glanda Tiroida - Histologie

Unitatea functionala a tiroidei foliculul

tiroidian
strat de celule epiteliale cuboidale ce margineste
coloidul intrafolicular
foliculii activi sunt de dimensiuni mai reduse
responsabili pentru sinteza hormonilor tiroidieni
tiroxina, triiodotironina precum si a tiroglobulinei si
tirozinei

Celulele C parafoliculare celule clare

secreta calcitonina
resposabile de reglarea nivelului plasmatic al
calciului
 Glanda Tiroida - Fiziologie
Veriga finala a axului neuro-hipofizo-tiroidian
nucleii anteriori ai hipotalamus produc TRH
prin sistemul port hipofizar ajung la hipofiza anterioara si
determina eliberarea de TSH
influenteaza eliberarea de hormoni tiroidieni prin feed-back negativ
Necesarul zilnic de I 100-250 microg
Concentratia sangvina I 5-8 microg
90% din cantitatea de iod 50mg depozitata de tiroida sub forma
organica, de tireoglobulina, depozit suficient pentru 2 luni
Tiroida secreta zilnic 75-175 microg I sub forma hormonala, cu un raport
T4/T3 10-20/1
Plasmatic, hormoni tiroidieni circula legati de proteine, legatura de T3
fiind mai slaba si efect T3 mai rapid
Degradarea hormoni tiroidieni ficat
Timp de injumatatire T4 4-11 zile, T3 2-3 zile

T4 Fixate proteic + 0.03% free T4

85% (conversie in periferie)
Fixate proteic + 0.3% free T3
T3
15% (10-20x mai putin decat T4)
 Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare Inspectie

Deformare prin prezenta unei mase tumorale

proieminente
Masa tumorala ce se mobilizeaza cu deglutitia
Aspectul tegumentar semne de inflamatie sau de
invazie tumorala
Evidentierea semnelor de compresie pe VCS
dilatatia v.jugulare, edem in pelerina generata de o
posibila gusa retrosternala
Evidentierea exoftalmiei - hipertiroidiei
 Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare Palpare

Se realizeaza bimanual, in spatele bolnavului, cu degete

plasate anterior de mm. SCM
Se apreciaza mobilitatea cu deglutitia, marimea,
consistenta, suprafata, aspectul limitelor, mobilitatea fata
de planurile superficiale
Consistenta dura, lemnoasa si uniforma tiroidita lemnoasa sau
cancer tiroidian
Consistenta scazuta, moale gusa obisnuita netoxica
Fluctuenta degenerare chistica sau proces supurativ
Palparea grupelor ganglionare cervicale laterocervical,
submandibular, supraclavicular, pretraheal, prelaringian
Prezenta unei adenopatii dure,fixe si confluente sugereaza un
proces malign
Prezenta unui ganglion dur, pretraheal revelator de cancer tiroidian
 Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare Auscultatie

Perceperea unui suflu sistolic distrofiile difuze
intens vascularizate
Stenoza traheala prin compresie sau invazie
Dispnee
Tiraj adancirea fosei supraclaviculare in inspir
Cornaj zgomot caracteristic produs predominent in inspir
Modificari ale vocii prin lezarea nervilor laringei
recurenti
Voce bitonala
Disfonie, afonie
 Explorarea paraclinica a
tiroidei
Dozarea sangvina a hormonilor tiroidieni si a iodului
proteic PBI
Eutiroidie Free T3 - 200-400pg/dl; Free T4 - 1-3ng/dl
- PIB 4-8 microg/dl
Scintigrafia tiroidiana se realizeaza cu I sau I cu 131 132

valori normale de 10-15% la 2 h; 25-35% la4h; 45-50% la

24h
Explorare morfologica forma, marime, structura(uniforma sau
nodulara), prezenta de localizari ectopice sau metastaze iodocaptante
Cresterea uniforma a radioactivitatii hipertiroidii si hipertrofie tiroidiana
difuza
Fixare neomogena gusa parenchimatoasa
Poate evidentia noduli tiroidieni
Hipercaptant cald adenom tiroidian toxic, hiperplazie glandulara si
exceptional in cancer tiroidian
Hipocaptant rece diverse leziuni de la adenom, chist pana la cancer
tiroidian 10-15% sunt neoplazici
 Teste Tiroidiene Functionale

TSH Free- T4 Status Clinic

SCAZUT Hipotiroidism Primar, Tiroidita (stadiul 3)

Crescut NORMAL Hipotiroidism Subclinic

CRESCUT Hipertiroidism hipofizar

CRESCUT Tireotoxicoza, Tiroidita (stadiul 1)

Scazut NORMAL Hipertiroidism Subclinic, Noduli Autonomi

SCAZUT Hipotiroidism hipofizar

Scintigrafia Diagnostic
pozitiv
 Explorarea paraclinica a
tiroidei
Radiografia cervicala fata si profil tranzitul
baritat esofagian evalueaza rasunetul hipertrofiei
tiroidiene pe trahee si esofag

Echografia tiroidiana explorare neinvaziva

Ofera date de morfologie complementara cu
scintigrafia diferentiaza structurile chistice de cele
tisulare pe nodulii reci scintigrafici

Punctia biopsie aspirativa sau biopsia deschisa

CT, RMN morfologia glandei si a ganglionilor

limfatici regionali
Spectrul Afectiunilor Tiroidiene

Severe

Medii

Infraclinice
Disfunctiile tiroidiene repercursiuni asupra
majoritatii organelor si sanatatii generale

Tiroida
Disfunctiile tiroidiene Cerebral
rasunet general Depresie
Scaderea capacitatii de
Ficatul concentrare
Cresterea LDL
Pierderea interesului
Colesterol
general
Cresterea
Trigliceride
Cardiac
Intestinul subtire
si gros Scaderea activitaii cardiace -
Constipatie bradicardie
Cresterea/Scaderea presiunii
Scaderea
arteriale
activitatii GI Scaderea debitului cardiac

Sistemul de Renal
reproducere Scaderea functiei
renale
Scaderea fertilitatii
Retentie de apa si ioni
Tulburari menstruale
 Disfunctiile tiroidiene majore

Hipertiroidis Hipotiroidism
m Hiposecretie hormonala
Hipersecretie hormonala
Metabolism accelerat Metabolism incetinit
 Disfunctiile tiroidiene majore

Hipertiroidism Hipotiroidism
Afecteaza aproximativ 1% din populatia Afecteaza peste 25 milioane americani
SUA / 2 milioane americani dar
Majoritatea femei Aproximativ 12 milioane nediagnosticate
 Semne si Simptome de
Hipertiroidism
Voce ragusita sau
Nervozitate baritonala
Dureri persistente si
Iritabilitate
uscaciune in gat
Tulburari ale somnului Tulburari de deglutitie

Exoftalmie/privire fixa, neclintita Tahicardie sau extrasistolie

Prezenta gusii Infertilitate

Scadere ponderala
Tulburari menstruale/Amenoree
Intoleranta la caldura

Activitate GI accelerata Hipersudoratie

Tremor discret al
Avorturi frecvente in I trimestru
degetelor

Palme calde, umede Istoric familial de hipertiroidie

Varsaturi excesive in timpul sarcinii sau diabet
Barbara Bush Barbara Bush
1984 1991
Pre-tratament Post-tratament
 Hipertiroidism (Tireotoxicoza)

A. Asociat cu cresterea secretiei tiroidiene

1. Boala Graves
2. Adenomul toxic tiroidian
3. Gusa nodulara toxica

B. Fara cresterea secretiei tiroidiene

1. Tiroidite Subacute
2. Metastaze de cancer tiroidian functionale
3. Struma ovarii
 Hipertiroidiile
Hipertiroidia sinteza crescuta de hormoni tiroidieni, cu cresterea mai
accentuata a fractiunii libere
Hiperfunctia intregii glande boala Graves-Basedow, tiroida este stimulata de o
cantitate in exces de TSH

Hiperfunctia unei zone limitate de parenchim adenom toxic Plummer, cu

autonomie functionala, ce produce o cantitate excesiva de hormoni, ce scad
secretia de TSH, restul tesutului tiroidian fiind nefunctional

Excesul de hormoni tiroidieni

Tulburari metabolice generalizate : proteic - catabolism accelerat cu scaderea in
greutate, lipidic catabolism exagerat colesterol, glucidic cresterea glicemiei, cu
glicogenoliza accentuata
Tulburari oculare, cardio-circulatorii, osoase, ale SNC
Tulburarile oculare exoftalmie secretia unei substante exoftalmiante(EPS), de la
nivelul centrilor nervosi hipotalamici si mezencefalici
Moderata sindrom palpebro-retractiv, determinat de hiperactivitatea muschilor
pleoapei si orbitei
Grava edematoasa, determinata de acumularea de MPZ hidrofile in exces si
infiltrat celular
 Hipertiroidiile - Etiopatogenie
Etiologie
Hipertiroidia mai frecventa la femei raport 4-6/1, cu
incidenta crescuta in perioadele de perturbari hormonale :
pubertate, sarcina, climax
Traumele psihice, traume tiroidiene
Virozele, infectiile de focar

Patogenia
Teoria neuro-endocrina cortico-diencefalo-hipofizara
evolutie in 4 stadii neurotic, neuro-endocrin, de
visceralizare si casexie tireopata
Teoria autoimuna sinteza unui anticorp LATS, demonstrat
in boala Basedow
 Hipertiroidiile - Morfopatologie
Hipertrofia difuza a glandei
Forme nodulare unice adenom Plummer
Forme nodulare multiple gusa nodulara
hipertiroidizata

Difuza glanda de consistenta ferma,

hipervascularizata si friabila
Microscopic foliculi tiroidieni mici, saraci in coloid
 Hipertiroidiile -
Simptomatologie
Debut
Instalat brusc, mai rar
Lent, in formele cronice, mai frecvent
Sindrom cortico-diencefalo-hipofizar, cu semne centrale
Tulburari psihice : nervozitate, labilitate psihica, insomnie, agitatie, scaderea
memoriei si a performantelor intelectuale
Tremuraturi fine si rapide ale extremitatilor
Exoftalmie, frecvent bilaterala si simetrica
Fenomene neuro-vegetative : hipersudoratie, palpitatii, vasoconstrictie periferica

Sindrom hipertiroidian, cu semne periferice

Tulburari cardio-vasculare tahicardie sinusala simpla, aritmie extrasistolica,
fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca si miocardita toxica debit cardiac crescut
Termofobie, scaderea in greutate
Lipsa convergentei la privirea unui obiect de aproape
Hiperreflectivitate tendinoasa
Tulburari trofice piele si fanere tegumente umede, subtiri, calde,
hiperpigmentare, unghii subtiri si friabile
Edem pretibial, parestezii, nevralgii diverse
Subfebrilitati vesperale
 Hipertiroidiile -
Simptomatologie
 Hipertiroidiile Forme clinice
Hipertiroidia 3 forme clinice de hipertiroidie primara si 1 forma de hipertiroidie
secundara

Hipertiroidiile primare
Hipertiroidia primara pura tireotoxicoza - hipertrofie tiroidiana difuza, cu
crestere a TSH
Boala Basedow gusa exoftalmica
Adenomul toxic tiroidian Plummer
Hipertiroidia secundara survine in evolutia unei gusi gusa
hipertirodizanta

Evolutiv
Forme acute, cu evolutie galopanta, rare
Forme cronice, cu debut insidios si evolutie in pusee
 Hipertiroidiile
Boala Basedow-Graves
Cea mai frecventa cauza de tireotoxicoza
Etiologie probabil imuna
femei > barbati; prevalenta 20-40 ani
Anticorpi ce stimuleaza tiroida (imunoglobuline)
ce se fixeaza la nivelul receptorilor de TSH ai
celulelor foliculare tiroidiene
LATS (long acting thyroid stimulating
antibody)
TRAb (thyroid receptor antibody)

Triada:
Gusa difuza
tireotoxicoza
exoftalmie
Alte manifestari: pierderea parului, mixedem
pretibial, ginecomastie, splenomegalie
 Hipertiroidiile

Adenomul toxic Plummer gusa adenomatoasa nodulara, cu captarea

excesiva la nivelul unui nodul hiperfunctional si absenta fixarii in restul
glandei, cu incidenta mai mare in zonele carentate in I
Clinic gusa uninodulara, bine delimitat, ferma, mobila, cu restul glandei
nepalpabil
Evolutia cresterea progresiva a nodului, cu aparitia tireotoxicozei la
aproximativ 3 cm, cu cresterea T3 si T4 si scaderea TSH; posibila necroza
spontana

Gusa toxica multinodulara:

Se dezvolta pe fondul unei gusi polinodulare initial cu eutiroidie, cu
instalarea lenta a unei tireotoxicoze, post tratament cu I, cu rasunet mai
scazut ca in Boala Basedow astenie musculara marcata, tahiaritmii,
fibrilatie, insuficienta cardiaca
Scintigrafic fie captare difuza si neomogena, fie mai multi noduli
hiperactivi
Clinic fenomene compresive importante, cu palparea unei gusi voluminoase
 Hipertiroidiile Forme clinice
In functie de dominanta simtomatologica

Forme cu predominanta semnelor centrale - evolueaza fara hipertrofie

tiroidiana, dar cu exoftalmie importanta

Forme cu sindroame central si periferic, dar fara hipertrofie tiroidiana

Forme cu predominenta manifestarilor cardiace cardiotireozele dominante

tulburari de ritm cardiac, insuficienta cardiaca

Forme digestive diaree cronica, sindrom dureros abdominal

pseudochirurgical

Rare
Hipertiroidia paraneoplazica
Hipertiroidia iatrogena declansate de tratarea gusilor simple cu Lugol sau
supradozaj de hormoni tiroidieni
 Hipertiroidiile Evolutie si
Complicatii
Hipertiroidia evolutie cronica, capricioasa, in pusee, cu agravare progresiva
decompensare cardiaca si casexie

Complicatiile hipertiroidiei

Cardiopatia hipertiroidiana cea mai frecventa, determina insuficienta cardiaca

cu debit crescut si rezistenta la tratament tonicardiac

Hepatopatia tireotoxica generata de efectul citotoxic si tulburarile vasculare

hepatice si glicogenolizei crescute atrofie galbena hepatica

Diabetul tiroidian

Malignizarea 4 -17%

TBC pulmonara mai frecventa, datorita denutritiei secundare hipertiroidiei

 Hipertiroidiile Tratament
Tratamentul hipertiroidiei urmareste 3 aspecte
Reducerea sau neutralizarea excesului hormonal tiroidian
Sedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizari
Corectarea tulburarilor periferice
Tratamentul medical
Administrarea antitiroidiene de sinteza thiouracil, carbimazol vindecari
stabile in 20-50% cazuri
Tratamentul cu solutie Lugol (iod-5g si iodura de potasiu -10 g la 100 ml apa)
doze crescande de la 3X3 pic/zi pana la 3X10 pic/zi
Doza mai mare de 0,1 mg/kg corp blocheaz transportul intratiroidian de iod
i sinteza tironinelor.
Micoreaz vascularizarea glandei tiroide.
Micoreaz sensibilitatea glandei tiroide la aciunea anticorpilor
tireostimulatori.
Blocheaz eliberarea hormonului tireotrop adenohipofizar
Administrarea de sedative
Tratamentul radical ce suprima definitiv o parte din parenchimul tiroidian
Chirurgical tiroidectomia subtotala
Iradiere interna cu I131 20% cazuri poate determina hipotiroidie la 1 an
 Hipertiroidiile Tratament
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical
Hipertiroidiile cu tiroida maligna sau suspecta de malignizare punctie cu ac fin
Hipertiroidiile cu adenom unic sau multiplu
Hipertiroidiile cu hipertrofie tiroidiana compresiva cervical sau retrosternal
Hipertiroidiile cu visceralizare vasculara sau digestiva
Hipertiroidiile secundare gusa hipertiroidizata
Hipertiroidiile severe rezistente la tratament administrat 2-3 luni sau care
recidiveaza dupa tratament medical

Contraindicatii de tratament chirurgical

Hipertiroidiile cu predominenta formei centrale, cu tulburari diencefalo-hipofizare
grave
Hipertiroidiile fara hipertrofie tiroidiana
La copii sub 16 ani
Formele cu disfunctii pluriendocrine sau asociate cu tulburari psihice
 Hipertiroidiile Tratament
Tratamentului chirurgical tiroidectomia subtotala
Pregatirea preoperatorie asigurarea unei stari de eutiroidie
Administrarea de solutii Lugol, cu urmarirea curbei pulsului,
somnului, greutatii
Prevenirea crizei tireotoxice postoperatorii sindrom febril malign,
fenomene cardiace severe, cu mortalitate ridicata
Postoperator tratament continuat cu Lugol 2-3 saptamani
Complicatiile tiroidectomiei subtotale
Lezarea nervilor recurenti si paralizia corzilor vocale
Hipoparatiroidie
Mixedemul
Hemoragia
Infectia plagii

Mortalitate perioperatorie 0,1-0,3%

 Semne si Simptome de
Hipotiroidism
Oboseala Ochi edematiati

Uitare/ Gandire incetinita Gusa

Tristete/ Iritabilitate
Tulburari de fonatie
Depresie Dureri persistente si
uscaciune in gat
Imposibilitate de concentrare
Dificultati in deglutitie
Rarirea parului
Pierderea pilozitatii
Bradicardie
Tulburari menstruale
Unghii frabile, casante
Piele uscata
Castig ponderal
Infertilitate
Intoleranta la frig
Constipatie
Cresterea Colesterol Oboseala musculara si crampe
 Hipotiroidismul

Tipuri de Hipotiroidism

Primar deficienta in functia tiroidiana

Secundar deficienta in functia hipofizara

Tertiar deficienta in functia hipotalamica

Rezistenta periferica
 Hipotiroidismul
Agenezie tiroidiana
Distructie tiroidiana
Tiroidita Hashimoto
Postchirurgical
Distructie postradica I131
Boli infiltrative
Post-laringectomie
Inhibarea functiei tiroidiene
Deficit de Iod
Administrare de Iod
Medicamente cu efect Anti-tiroidian ( Methimazole, Lithium,
Interferon)
Defecte genetice
Tranzitorii
Postpartum
 Hipotiroidismul

Diagnostic
Scaderea Free-T4, cresterea TSH (Primar, determinarea de
anticorpi)
Scaderea Free-T4, scaderea TSH (Secundar sau Tertiar, test
stimulare TRH, MRI cerebral)

Tratament
Levotiroxine (T4)
Tratament de preventie a decalcifierii osoase, a cardiomiopatiei,
mixedemului
 Gusa difuza si nodulara

Gusa marire de volum a tiroidei datorata unui proces

hiperplazic de natura distrofica excluse procesele
hiperplazice tumorale

Congenitala prezenta la nou nascut, de cauza

genetica
Dobandita castigata

Sporadica
Endemica distrofie endemica tireopata, cu
interesarea a peste 10% din populatia unei zone, cu
carenta de I
 Gusa difuza si nodulara -
Etiopatogenie
Etiologia implicati factori exo si endogeni
Factori de mediu
Carenta de I prin feed-back creste secretia de TSH, ce determina
stimulare tiroidiana
Substante gusogene naturale varza, fasole, mazare, soia; ape ce contin
mult fluor, clor, magneziu
Medicamente ce contin I ce determina scaderea secretiei hormonale
sulfamide, corticoizi, salicilati
Factori individuali
Varsta si sexul pubertate, femei 20-30 ani si menopauza
Ereditatea perturbarea hormonogenezei prin defecte enzimatice
Pierderi de I in sindroame diareice cronice

Patogenia nivelul scazut al I seric si a scaderii sintezei T3,T4

determina cresterea sintezei de TRH si implicit de TSH, ce
antreneaza hiperplazie tiroidiana in vederea restabilirii eutiroidiei
 Gusa difuza si nodulara -
Morfopatologie
Morfopatologic - 4 tipuri structurale principale :
Gusa parenchimatoasa difuza stadiul initial
Gusa coloida depozit coloid in folicul
Gusa nodulara hiperplazie cu caracter nodular
adenomatos, cu posibila degenerare chistica, hialina,
fibroasa sau maligna
Gusa chistica

Gusi conjunctive fibroase si calcificate

Gusi vasculare anevrismale, varicoase, angiomatoase
Gusa difuza si nodulara -
Simptomatologie
Compresiune pe organele vecine
Trahee, esofag, vase mari, nervii laringei
Dispnee, tiraj, cornaj, disfagie, disfonie

Componenta endocrina
Eutiroidie
Hipotiroidie cel mai frecvent
Hipertiroidie scadere ponderala, transpiratie abundenta,
insomnie, tahicardie, TI accelerat

Greutatea glandei > 40g

Dimensiune
Mici limitate la loja tiroidiana
Mari depasesc limitele lojii
Gigante
Gusa difuza si nodulara -
Simptomatologie
Compresiune pe organele vecine
Trahee, esofag, vase mari, nervii laringei
Dispnee, tiraj, cornaj, disfagie, disfonie

Componenta endocrina
Eutiroidie
Hipotiroidie cel mai frecvent
Hipertiroidie scadere ponderala, transpiratie abundenta,
insomnie, tahicardie, TI accelerat

Greutatea glandei > 40g

Dimensiune
Mici limitate la loja tiroidiana
Mari depasesc limitele lojii
Gigante
 Gusa difuza si nodulara -
Simptomatologie
3 forme clinice evolutive
Oligosimptomatica grad I, eutiroidie
Endocrinopata grad II, hipotiroidie
Neuropata grad III, embrio-fetala, cretinism endemic si nanism
tiroidian

Localizari ectopice ale gusii

Cervicala laterala ganglioni cervicali cu tesut tiroidian disembrioplazic
Mediastinala intratoracica cea mai frecventa ectopie
Linguala rara, la baza limbii
Intratraheala la nivelul primelor inele
Esofagiana si ovariana teratom cu tesut tiroidian
 Gusa difuza si nodulara
Diagnostic diferential
Alte afectiuni tiroidiene
Tiroidita glanda dureroasa, cu prezenta de semne
inflamatorii locale
Hipertiroidia primara
Cancerul tiroidian

Alte tumori cervicale

Chist de canal tireoglos, tumori dermoide
Chiste branhiale, neurofibroame, lipoame, mioame,
tumora de sinus carotidian
Adenopatii
 Gusa difuza si nodulara
Evolutie si Complicatii
Evolutia naturala absenta tratamentului
crestere,involutie sau stagnare

Complicatii
Functionale hipo/hipertiroidia
Inflamatorii strumita
Hemoragice dupa eforturi sau traumatisme, cu hemoragii
intrachistice sau interstitiale
Mecanice compresiuni pe vase, nervi, trahee, esofag
Degenerative cancerizarea X4 in cazul nodulilor solitari decat
in cei multipli
 Gusa difuza si nodulara
Tratament medical
Gusa endemica
Profilaxia cu sare iodata, 10g/zi, ce asigura un aport de 200 microg iod
Gusa parenchimatoasa recenta
Hormonoterapie substitutiva cu extract de tiroida sau preparate hormonale de
sinteza T3,T4
Gusa difuza recenta sub 1 an
Administrarea de solutii iodate lugol 30microg/pic
Nu se administreaza in gusa coloidala poate determina cresterea lor prin
acumulare de coloid

Gusile oligosimptomatice sub tratament hormonal regresie totala sau

partiala in 2/3 din cazuri
Gusile nodulare au indicatie de tratament chirurgical
Gusile cu hipotiroidie tratament pana la eutiroidie, urmat de tratament
chirurgical
 Gusa difuza si nodulara
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical electiv
Tiroidectomie subtotala pentru leziuni bilaterale
Leziune unilaterala lobectomie totala sau subtotala cu istmectomie,
cu conservarea lobului mai putin afectat

Interventie chirurgicala de urgenta

Pentru obstructie acuta traheala, prin gusa retrosternala incarcerata
in stramtoarea toracica superioara

Pregatire preoperatorie minutioasa, ce vizeaza realizarea

unei stari de eutiroidie
Normalizarea curbei somnului, ponderale
Stabilizarea ritmului cardiac

Administrare de solutie de Lugol 3X3 pic/zi, crescand cu 1

pic/zi, tratament ce trebuie continuat si 2-3 saptamani postoperator,
pentru a preveni o criza tireotoxica postoperatorie
Tiroiditele
 Tiroiditele Acute
Tiroidita acuta supurata inflamatie acuta de origine infectioasa, 5%
din totalul tiroiditelor, 1% din interventiile chirurgicale

Etiologie
76% Bacteriene (S. aureus, S. pyogenes)
15% Fungice
9% Mycobacterii

Pot fi secundare unei infectii de vecinatate

Fistula sinusului piriform
Infectii in spatiul perifaringian
Reminiscente ale ductului tireoglos
Chirurgie tiroidiana cu sepsis (rar)

Frecvente in HIV
 Tiroiditele Acute
Diagnostic pozitiv
Caldura locala, sensibilitate dureroasa, marirea de volum a tiroidei, difuza
sau localizata la un lob, fixata la tesuturile din jur si cu adenopatie latero-
cervicala
Debut acut cu febra, frisoane, alterarea starii generale, cu dureri cervicale
anterioare exacerbate de tuse, deglutitie, miscarea capului
Status eutiroidian, rar hipertiroidie
Evolutie cu abcedare, fistule la piele sau trahee, esofag, mediastin
Punctie aspirativa pentru drenajul colectiei si obtinerea de culturi; bioptic
infiltrat PMN, limfocitar si germeni
Radioiodocaptare normala (scazuta in DeQuervains)
CT sau US
Tratament initial conservator, ulterior chirurgical in lipsa raspunsului
Mortalitate crescuta in lipsa unui tratament prompt
Antiinflamatorii
Antibioterapie sustinuta
Incizie, drenaj
Tratamentul leziunilor de vecinatate
Vindecarea frecvent ad integrum
 Tiroidita Subacuta
De Quervain, Granulomatoasa

Cea mai frecventa cauza de tiroidita

dureroasa, de etiologie virala, rara, mai
frecventa la femei intre 30-50 ani

Punctia biopsie releva distrugerea

arhitecturii foliculare, cu aparitia de celule
gigante de corp strain, PMN si limfocite si
constituirea granulomului aglomerare de
celule gigante in jurul foliculilor degenerati

Evolutia functiei tiroidiene particulara

Durere si tireotoxicoza (3-6 saptamani)
Eutiroidism asimptomatic
Hipotiroidie (saptamani sau luni)
Vindecare completa in 95% cazuri dupa
4-6 luni
 Tiroidita Subacuta
DeQuervain, Granulomatoasa

Diagnostic pozitiv
Durere importanta in regiunea tiroidiana, cu iradiere de vecinatate
Tiroida dura si sensibila la palpare
Stare generala alterata, febra, frisoane, mialgii
Anemie (normocroma, normocitara)
Scaderea TSH, cresterea T4 > T3
Scaderea radiocaptarii
Tratament
NSAID si salicilati
Steroizi orali in cazurile severe prednison 30-40mg/zi, timp de 4-5
saptamani
Beta blocanti pentru hipertiroidie
In hipotiroidie, hormonoterapie de substitutie cu tiroxina, pentru protectia
glandei de stimularea TSH
Radioterapie externa in recidive sau la cei cu intoleranta la corticoterapie
Tratament chirurgical rar, in formele trenante, tiroidectomia evitand
complicatiile corticoterapiei
 Tiroidita Subacuta
Tiroidita Silentioasa Post-partum
Tiroidita silentioasa - tiroidita post-partum ce poate apare
sporadic in primul an de la nastere; etiologie necunoscuta
Clinic
Tiroida moderat marita de volum, ferma, nedureroasa
Hipertiroidie la prezentare, urmata de eutiroidie si apoi hipotiroidie
pana la 1 an, cand se revine la status normal
Diagnostic pozitiv
Punctie biopsie infiltratie limfocitara importanta difuza sau
localizata

Tratament
Beta blocante si sedative in perioada de hipertiroidie
Poate fi asociata corticoterapia
Tiroidectomie subtotala rar, in caz de recidiva.
 Tiroiditele Cronice
Tiroidita Hashimoto cronica limfocitara
Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism, in special la
femei intre 30-50 ani, cu evolutie trenanta pe toata
durata vietii
Etiopatogenie de cauza autoimuna, cu anticorpi fata
de antigene tiroidiene tiroglobulina, antigenul
microsomal , cu transmitere genetica non-Mendeliana
Punctia biopsie infiltratie limfocitara, fibroza de
substitutie si leziuni foliculare cu distrugerea celulelor
epiteliale, ruperea membranei bazale si a foliculilor
celule Askenazy celule epiteliale mari si oxifile
Clinic hipertrofie tiroidiana simetrica frecvent
nedureroasa si asimptomatica, de consistenta de
cauciuc ; asociata cu alte afectiuni imune lupus,
anemie pernicioasa, boala Addison, diabet, insuficienta
gonadica
Disconfort cervical, disfagie, dispnee prin compresiune
Hipotiroidia cea mai frecventa complicatie si expresie
clinica
 Tiroiditele Cronice
Tiroidita Hashimoto cronica limfocitara
Diagnostic pozitiv.
Teste de laborator
TSH crescut, T4 scazut
Anticorpi Anti-tireoglobulina si anticorpi microsomali
Scintigrafie fixare neuniforma
Punctia biopsie cu ac fin
Tratament
Levotiroxina in hipotiroidie, triiodotironina pentru coma
mixedem
Supresia tiroidiana (levotiroxina) pentru scaderea gusi
tiroidiene
Tiroidectomia subtotala compresie, suspiciune de
carcinom sau limfom in formele nodulare, cresterea gusii
sub tratament corect, estetic
 Tiroiditele Cronice
Tiroidita Riedel cronica fibromatoasa
Forma particulara de inflamatie a glandei, cu transformarea
fibroasa a parenchimului si invazia structurilor vecine, cu
etiologie necunoscuta, predominant la femei de varsta medie
Posibil asociata cu fibroza idiopatica retroperitoneala,
mediastinala, colangita scleroasa, fibroza orbitara
Microscopic punctie biopsie foliculi tiroidieni redusi ca numar si
dimensiune inglobati in tesut fibros dens
Diagnostic pozitiv evolutie insidioasa, cu prognostic rezervat
Clinic hipertrofie dura (gusa de fier, piatra), cu suprafata neteda,
cu scleroza extinsa la tesuturile vecine fascii, muschii, trahee,
esofag, vase, nervi cu aparitia fenomenelor de compresie
disfonie, disfagie, dispnee pana la insuficienta respiratorie acuta
Hipotiroidie in 30% cazuri
Anticorpi antitiroidieni prezenti in 2/3 cazuri; scintigrafia zone
reci sau hipofixante
Tratament
Rezectia tesutului fibros pentru fenomenele compresive
Chimioterapie cu Tamoxifen, Methotrexat sau steroizi
Hormoni tiroidieni in caz de hipotiroidism
Je le pansai,
Dieu le gurit
Ambroise Par