PATOLOGIA TIROIDIANA

• NOŢIUNI INTRODUCTIVE
• Tirostazia reprezintă o condiţie esenţială a realizării creşterii, dezvoltării,
comportamentului psiho-social şi a existenţei biologice a individului.
• Tiroida este un organ impar, situat pe faţa anterioară şi laterală a gâtului, în regiunea
subhioidiană.
• Activitatea sa endocrină constă în principal în sinteza, stocarea şi eliberarea în
circulaţie a iodotironinelor (T4 – tetraiodotironina sau tiroxina şi T3 – triiodotironina).
• În ţesutul tiroidian se găsesc “cantonate” şi celule derivate din neuroectoderm -celulele
C parafoliculare - responsabile de secreţia calcitoninei, hormon implicat în metabolismul
osos al calciului.
• Patologia tiroidei este extrem de complexă, glanda putând fi afectată atât structural, cât
şi funcţional.
• Modificările structurale sunt:
• creşterea de volum a tiroidei – guşă - difuză, lobară sau parcelară;
• diminuarea volumului tiroidian - atrofie tiroidiană.
• Tulburările funcţionale sunt:
• exces de funcţie – hipertiroidism;
• deficit de funcţie – hipotiroidism.
• Etiologia bolilor tiroidiene este extrem de diversă:
• determinism genetic / congenital;
• deficit / exces de aport iodat;
• anticorpi stimulanţi / blocanţi / distructivi ai tireocitelor;
• substanţe chimice;
• microorganisme; etc.
• Intensitatea tulburărilor funcţionale poate varia de la manifestări inaparente
(hipotiroidismul subclinic) până la manifestări zgomotoase (criza tireotoxică) şi agresive
(cancerul tiroidian anaplazic, coma mixedematoasă).
EXPLORAREA PARACLINICĂ A TIROIDEI
• Evaluarea funcţiei tiroidiene
TESTE “in vitro”
• T4 seric total (T4T) reflectă în general statusul funcţional al tiroidei. Testul este relativ ca
fiabilitate.
• Concentraţiile serice ale TBG (“Thyroxine Binding Globulin”) pot varia, alterând
consecutiv nivelul seric al T4. Excesul de TBG creşte nivelul T4T şi T3T.
• Acesta apare:
• în hiperestrogenism;
• în boli hepatice;
• după administrare de medicamente (methadona, perfenazina,
clofibratul);
• ereditar;
• idiopatic.
• Deficitul de TBG scade T4T şi T3 T şi apare în caz de:
 • exces androgenic;
• exces glucocorticoid;
• acromegalie;
• hipoproteinemie (sindrom nefrotic, ciroză, aport scăzut, etc.);
• ereditar.
• Alterarea deiodării T4 în T3, modificând nivelul seric al T4, poate fi constatată:
• în boli netiroidiene acute sau cronice;
• în caz de privare calorică (anorexie nervoasă, malnutriţie);
• la nou-născuţi şi vârstnici;
• după administrarea unor medicamente (propranolol, glucocorticoizi etc.).
2) T3 seric total (T3T) provine în principal din T4 prin deiodare şi variază similar T4T.
3) Revers-T3 (rT3) este un stereoizomer al T3, provine, în majoritate, din T4 şi fluctuaţiile sale
serice vor fi paralele cu fluctuaţiile valorilor T4 şi adeseori inverse cu fluctuaţiile
valorilor T3 (stări de denutriţie).
4) Fracţiunile “libere” hormonale - FT4 (“Free” T4) şi FT3 (“Free” T3) - reflectă, fidel în general,
statusul metabolic tiroidian.
5) Tirotropina (TSH) serică:
• creşte în hipotiroidismul primar (leziune tiroidiană) şi hipertiroidismul secundar
(de origine centrală);
• scade în hipertiroidismul primar şi hipotiroidismul secundar (din insuficienţa
hipofizară).
TESTE ’’in vivo’’
1) Radioiodocaptarea (RIC) reprezintă măsurarea procentuală a dozei de radionuclid captat la
123
nivelul tiroidei la 2 şi respectiv 24 de ore după administrarea de I oral.
• Tabel I - Variaţii ale RIC
RIC crescută
• Boală Graves
• Guşă toxică multinodulară
• Adenom toxic
• Choriocarcinom
• Molă hidatiformă
• Adenom hipofizar TSH secretant
• Deficit de iod
• Sarcină
• Rebound după supresia de TSH
• Tratament cu litiu
• Tulburări congenitale de hormonogeneză
2) Testul stimulării TSH-ului cu TRH apreciază rezervele de TSH ale hipofizei. În hipertiroidia
primară testul este negativ. În hipotiroidia primitivă valorile bazale sunt oricum
crescute. În hipotiroidia de cauză hipofizară sau hipotalamică valorile TSH-ului se
apreciază la 60, 90 sau 120 de minute după administrarea TRH, răspunsul secretor
fiind tardiv.
3) Teste privind autoimunitatea tiroidiană
a) anticorpii antitiroidieni:
 • anticorpii antitiroglobulină;
• anticorpii antimicrozomali;
• anticorpii anti - al doilea antigen coloidal;
• anticorpii antinucleari.
b) Anticorpii anti-receptor TSH (TRAb) pot fi:
• anticorpi stimulanţi (TSAb – “thyroid stimulating antibody”; TSI – “thyroid
stimulating immunoglobulin”);
• anticorpi inhibitori ai legării TSH-ului la receptorul său (TBIAb – “thyrotropin
binding inhibitory antibody”; TBII – “thyrotropin binding inhibitory
immunoglobulins”);
• anticorpi stimulanţi ai creşterii ţesutului tiroidian (TGI – “thyroid growth
immunoglobulin”);
• anticorpi blocanţi ai legării TSH-ului şi/sau ai acţiunii de stimulare a TSH-ului şi a
TSAb.
c) Anticorpii antihormoni tiroidieni sunt prezenţi la 5% din pacienţii cu tiroidită autoimună sau
boală Graves. În mod obişnuit nu au efect asupra acţiunii biologice hormonale.
4) Proteinele serice de transport hormonal:
• TBG (“Thyroxine Binding Globulin”) – valori normale 1-1,5 ng/100ml;
• TBPA (“Thyroxine Binding Pre-Albumin”)
5) Iodul se estimează:
• fie în calitate de component al hormonilor tiroidieni serici (PBI – “Protein Binding
Iodine”) - valori normale 4-8 µg/dl;
• fie ca metodă de obiectivare a aportului prin dozarea eliminării sale urinare -
ioduria - valori normale 100-300 µg/zi.
6.Markeri serici particulari:
a) calcitonina (CT) reprezintă un marker valoros pentru existenţa
cancerului medular tiroidian sau a
metastazelor sale;
valori normale < 250 pg/ml;
b) tiroglobulina serică (TG) este crescută la nou-născut (este absentă însă în agenezia
tiroidiană), în guşa polinodulară, în boala Graves, tirotropinomul hipersecretant, în caz
de leziuni distructive tiroidiene (tiroidită, cancer tiroidian diferenţiat,
radioiodoterapie, intervenţii chirurgicale tiroidiene).
• Explorarea imagistică a tiroidei
Indicaţiile scintigrafiei / gamagrafiei tiroidiene sunt:
• evaluarea nodulilor tiroidieni unici;
• evidenţierea variantelor anatomice rezultate prin disgenezia tiroidei (Fig. 5);
• diagnosticul de guşă cervico-toracică;
• evaluarea resturilor de ţesut tiroidian după tiroidectomie;
• identificarea unui neoplasm tiroidian primar ocult (nodul necaptant) (Fig. 3);
• nodul toxic (Fig. 4)
 • evaluarea unei mase cervicale
• detectarea metastazelor funcţionale ale unui carcinom tiroidian prin efectuarea
unui scintigrafii a întregului corp.
• Fig. 3 Nodul rece lob stâng tiroidian, pol inferior
• Fig.4 Nodul tiroidian„ autonom
• Fig. 5 Disgenezie tiroidiană
125
• Fig. 6 Tiroidită cronică autoimună – aspect gamagrafic ( I)
99m
• Fig. 7 Cancer tiroidian aspect gamagrafic Tc
3. Examinări radiologice - examenul radiologic cervical convenţional îşi menţine utilitatea în
identificarea guşilor retrosternale, a devierii şi compresiei traheale (Fig. 13), a
calcificărilor din guşile vechi sau din unele neoplazii (cancer medular) (Fig. 12).
4. Tomografia computerizată la diverse nivele este utilă preoperator în studiul rapoartelor
anatomice ale guşii plonjante cu traheea, esofagul şi marile vase.
5. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - oferă o imagine excelentă a tiroidei, inclusiv a
extinderii ei posterioare sau retrosternale.
6. Examenul citologic al produsului aspirat prin puncţia tiroidei cu un ac subţire (FNB – “Fine
Needle Biopsy”) – este util în stabilirea histologiei nodulilor tiroidieni.
Evaluarea indirectă a disfuncţiei tiroidiene
• Are importanţă sub aspectul evaluării efectelor metabolice şi a recepţiei alterării
nivelului seric hormonal.
• O serie de constante biologice variază în cursul hipo- şi hipertiroidiei
• În concluzie, complexitatea etiopatogenică a patologiei tiroidiene determină consecinţe
clinico–metabolice extrem de variate, evidenţiabile prin investigaţii adresate direct
funcţiei tiroidiene şi indirect efectelor alterării acesteia