UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV FACULTATEA DE MEDICIN CLINICA DE UROLOGIE

TUMORI TESTICULARE

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

Tumor testicular

Epidemiologie
Cancerul testicular deine o pondere de 1-2% din patologia oncologic masculin, ocupnd locul patru n ierarhia cancerelor genitourinare la brbat.

Este a doua malignitate ca frecven a adultului tnr ntre 20-35 ani.

n 97% din cazuri tumorile sunt unilaterale i se dezvolt pe testicul cobort n burs (95%), restul aprnd n cazul unor testicule ectopice. Bilateralitatea sincron sau metacron este rarisim (3-5%), fiind frecvent asociat cu natura seminomatoas a neoplaziei. Studiile arat o frecven mai mare la rasa alb i n mediul rural S-a remarcat existena unui gradient al creterii incidenei maladiei de-a lungul continentului european: valoarea cea mai mare este centrat de Danemarca i Germania

Etiologie
Cauza nu este cunoscut, dar sunt incriminai mai muli factori favorizani. Cancerul testicular n antecedente

- reprezint cel mai puternic factor de risc pentru neoplazie - 1-2% din pacienii cu cancer testicular vor dezvolta, n timp, neoplazia testicular primar pe partea opus, incidena maladiei fiind de 500 de ori mai mare fa de populaia masculin normal. Tulburrile de descensus testicular

- reprezint cel mai important factor de risc cunoscut - criptorhidia crete riscul de apariie a cancerului testicular de aproximativ 40 de ori - riscul se menine i dup practicarea orhidopexiei - riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale fa de cea inghinal este de patru ori mai mare - testiculul necobort este depistat la 10% din pacienii cu cancer testicular i crete riscul de cancer testicular bilateral

Etiologie
Atrofia testicular - asociaz un risc de 20-40 de ori mai mare pentru dezvoltarea de tumori testiculare fa de restul populaiei. - Este consecutiv unor factori: - virali (orhit urlian) - tulburri circulatorii (torsiune de funicul spermatic) - indicaia este de orhidectomie n aceste cazuri Afeciuni endocrine - exista sindroame i tulburri endocrine complexe care sunt considerate cu risc crescut pentru cancerul testicular: - sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persisten a canalului mllerian i hermafroditismul adevrat

Etiologie
Factorii genetici - incidena cancerului testicular n aceeai familie (tat-fiu/frai negemeni) apare ntr-un procent mic, dar semnificativ. Infertilitatea - majoritatea pacienilor cu tumori testiculare au oligospermie

Anatomie patologic
Cancerele primare testiculare se mpart n dou grupe: tumori ce provin din celulele germinale (94-97%) - seminomatoase (40%) - nonseminomatoase (60%) mai agresive - carcinoamele embrionare, teratocarcinoame, teratoamele, choriocarcinoamele, tumorile sacului Yolk. tumori ce iau natere din elemente nongerminale (3-6%) - tumori ale celulelor Leydig, tumori ale celulelor Sertoli, gonadoblastoame.

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

n 20-30% din cazuri de tumori testiculare se prezint n stadiu diseminat la momentul primului diagnostic Cauzele ale ntrzierii diagnosticului: - simptomatologia local absent mult timp, apoi relativ nespecific - lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutin (fals pudoare) - ignorana i sentimentul de fals culpabilitate ale pacientului, care leag leziunea scrotal de o presupus boal veneric.

EVOLUIE NATURAL
Majoritatea tumorilor testiculare vor ajunge la substituirea total a esutului testicular al glandei cu cel tumoral.

Invazie local leziune intratesticular mic

funiculul spermatic nveliurile scrotale

retae testis
Tunica albuginee

epididim

Prognostic nefavorabil !

EVOLUIE NATURAL
Extensia tumorilor testiculare se face pe urmtoarele ci: 1. Extensia prin invazie local, din aproape n aproape 2. Extensia limfatic - ganglionii retroperitoneali periaortici i peri-cavi prima staie ganglionar - ganglionii iliaci primitivi i iliaci externi a 2-a staie ganglionar - staii extraregionale - adenopatiile supradiafragmatice 3. Extensia sangvin - pe calea venei spermatice, prin invazia direct a elementelor venoase din mediastinul testiculului - metastazele viscerale : - pulmonare (cel mai frecvent) - hepatice - osoase - cerebrale Seminomul, teratomul i carcinomul embrionar metastazeaz preponderent pe cale limfatic Coriocarcinomul i tumorile viteline metastazeaz preponderent hematogen Netratat, neoplazia duce la decesul pacientului n primii doi ani de evoluie.

Markerii tumorali
Sunt reprezentai de substane secretate de celulele neoplazice Cei mai importani pentru cancerul testicular sunt: - alfa-feto-proteina (AFP) - gonadotrofina corionic uman fraciunea beta (beta-HCG) - lactat dehidrogenaza (LDH) - antigenul carcino-embrionar 75% din tumorile germinale vor produce cantiti crescute ale acestor markeri Dozrile acestor markeri sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) i seriat, intra- i postterapeutic. AFP i beta-HCG se dovedesc utile nu doar ca test diagnostic, ci, mai ales, n urmrirea rspunsului terapeutic, deoarece valorile crescute dup tratament indic boal rezidual sau recurent, impunnd msuri terapeutice foarte agresive. Principala utilitate a markerilor tumorali, ca instrument de stadiere, o constituie distincia dintre boala localizat n scrot i cea diseminat.

Prognostic favorabil:

-HCG < 1.000 ng/ml (< 5000 UI/l) - gonadotrofina corionic uman fraciunea beta AFP < 1000 ng/ml - alfa-feto-proteina LDH < 1,5 x N (N= valori normale) - lactat dehidrogenaza

Prognostic nefavorabil:

-HCG > 10.000 ng/ml (> 50.000 UI/l) - gonadotrofina corionic uman fraciunea beta AFP > 10.000 ng/ml - alfa-feto-proteina LDH > 10 x N - lactat dehidrogenaza

Clasificarea TNM

Semne clinice
Majoritatea tumorilor testiculare se manifest cu semne i simptome locale. Masa scrotal - creterea n dimensiuni a scrotului - testiculul este mrit, dur, nedureros nsoit de o senzaie de greutate local clasicul testicul greu - nodulul tumoral mic, nedureros, ntr-o gland perfect normal, descoperit n acest stadiu are mari anse de curabilitate (cu excepia coriocarcinomului) - epididimul, funiculul spermatic i nveliurile scrotale,sunt normale la examenul clinic n stadiul iniial al bolii. - n ultimul stadiul evolutiv local poate aprea o masa tumoral scrotal voluminoas necrozat, ulcerat, sngernd, fetid.

Semne clinice
Semnele de diseminare - apar ntr-un stadiu tardiv al bolii: - adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare - sindrom algic abdominal - hepatomegalie metastatic - metastaze osoase - fracturi - colica renal (ureterohidronefroz prin compresie adenopatic) - sindroame neurologice - edem de membru pelvin uni sau bilateral - Semne de activitate endocrin: - ginecomastia uni sau bilateral - coborrea spontan tardiv a unui testicul ectopic inghinal

Forme clinice
1. Forma comun testicul mare, greu, nedureros, cel mai frecvent ntlnit 2. Forma acut pseudoinflamatorie (30% din cazuri) 3. Forma cu hidrocel secundar ( 10 % din cazuri) 4. Forma pe testicul necobort (survine n 2-8% din cazuri) 5. Forma cu atrofie testicular 6. Forma bilateral cu o inciden de 1-5%, este mai frecvent metacron,

dect sincron
7. Forme metastatice

Diagnostic clinic
Examenul clinic- rmne n continuare principalul test de screening n detecia cancerului testicular i trebuie inclus ca fiind obligatoriu n examenul periodic de sntate la brbai Orice mas tumoral testicular va fi considerat cancer pn la proba contrarie i va trebui investigat n consecin! Se face examinarea bilateral i comparativ a celor dou burse scrotale i coninutului lor. Inspecia va evidenia eventualele modificri la nivelul bursei scrotale. Palparea coninutului scrotal se va face bimanual, cu blndee, ncepnd cu bursa contralateral, ceea ce va permite aprecierea comparativ a mrimii, formei, suprafeei i consistenei testiculului normal, apoi a celui patologic. Se va identifica epididimul prin prinderea sa ntre policele i indexul minii examinatoare rulndu-l de-a lungul anului interepididimotesticular Se ncearca educarea populaiei masculine, n sensul unui autocontrol corect, prin explicarea tehnicii de autopalpare.

Autopalparea testicular

Diagnostic imagistic
1. Ecografia scrotal
- ecografia scrotal a ajuns practic o extensie a examenului clinic - este obligatorie n diagnosticul tumorilor testiculare - prezint o sensibilitate de 100% i o specificitate de 95% pentru ecografia testicular cu sonotrozi de 8 i 10 MHz - se pot determina toate caracteristicile formaiunii: localizare, dimensiuni, consisten (omogen, neomogen) , structur i va aprecia gradul invaziei locale, prin interesarea anexelor. - poate distinge net nodulul tumoral intratesticular de epididimul inflamat sau formaiuni tumorale paratesticulare
2. Radiografia pulmonar - util pentru depistarea diseminrilor secundare la acest nivel - plmnul ocup locul al doilea n ordinea metastazrii, dup limfaticele retroperitoneale - aspectul tipic al metastazei pulmonare este al evii de lansat baloane, unde balonul este metastaza, iar eava limfangita neoplazic

Diagnostic imagistic
3. Urografia i.v. - poate evidenia prezena unui rinichi mut urografic n cazul compresiei exercitate de ganglionii retroperitoneali asupra ureterului. 4. Computer Tomograf abdominal - Sensibilitatea metodei 68-90% - important n protocolul de stadiere a tumorilor testiculare - metoda de elecie pentru explorarea spaiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici i pericavi - poate decela ganglioni mici cu pn la 5 mm 5. Imagistica prin rezonan magnetic nuclear - are un cost mai ridicat - nu s-a dovedit superioar tomografiei computerizate n diagnosti-cul adenopatiei retroperitoneale 6. Radiografiile osoase - aduc informaii cu privire la metastazele osoase: semne radiografice de osteoliz metastatic

Diagnostic diferenial
Identificarea unui nodul solid n gland oblig la explorarea chirurgical a testiculului prin abord inghinal ! Hidrocelul satelit tumorii apare n 10 % din cazurile de tumori testiculare, explorarea ecografic a oricrui hidrocel este obligatorie naintea deciziei terapeutice. Epididimita i orhiepididimita - reprezint cele mai frecvente cauze ale unor diagnostice eronate Orice orhiepididimit acut oblig la ecografie scrotal i la consult urologic Anamneza este foarte important, evideniind n antecedentele apropiate un episod dureros la nivel scrotal, nsoit de febr i uneori secreii uretrale. Alte afeciuni - spermatocelul - hematocelul - torsiunea de cordon spermatic - tuberculoza epididimo-testicular

Prognostic
prognosticul este dependent de natura histologic a tumorii, stadiul tumoral i protocolul terapeutic aplicat

depistate precoce, seminoamele au un prognostic foarte bun, cu supravieuiri dup

tratamentul radical de pn la 98%. Tumorile nonseminomatoase sunt nsoite de rezultate ceva mai slabe, ns, i n cazul acestora, n urma tratamentelor precoce (incluznd orhidectomie, limfadenectomie retroperitoneal i chimioterapie) rezultatele pot fi favorabile n aproape 96% din cazuri. choriocarcinoamele - cea mai agresiv form de cancer testicular, cu prognosticul

cel mai prost.

Protocol terapeutic
n ultimele decade tratamentul cancerului testicular a fcut un progres remarcabil, neoplazia devenind un model de cancer curabil Protocolul terapeutic cuprinde: 1. Tratamentul chirurgical 2. Polichimioterapia adjuvant 3. Radioterapia adjuvant

1. Tratamentul chirurgical
Orhidectomia radical reprezint terapia standard a tumorii primare testiculare Scopul este ablaia monobloc a testiculului, tunicii vaginale i a cordonului spermatic Orhidectomia radical se face pe cale inghinal! Este contraindicat ablaia pe cale scrotal, avnd n vedere riscul recidivelor locale i modificarea rutei limfatice de diseminare

Pies chirurgical testicul, tunic vaginal i cordonului spermatic

Tratamentul chirurgical Limfadenectomia retroperitoneal Este necesar n cazul tumorilor germinale nonseminomatoase, alturi de orhidectomie Operaia are att valoare diagnostic de stadiere, ct i terapeutic Limfadenectomia retroperitoneal total bilateral tip Staubitz-Campbell presupune disecia esutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale la bifurcaia vaselor mari, de la un ureter la cellalt

2. Chimioterapia adjuvant
Reprezint tratamentul de elecie al tumorilor testiculare germinative nonseminomatoase Citostaticele se folosesc sub form de polichimioterapie, care include: cisplatin, vinblastin, bleomicin, ciclofosfamid, etopoxid, ifosfamid, dactinomicin Schemele de tipul BEP (bleomicin, etopoxid, cisplatin) sau VIP (vinblastin, ifosfamid, cisplatin) Rezultatele acestor regimuri citostatice moderne sunt spectaculoase

3. Radioterapia adjuvant

Actualmente are un rol foarte restrns, datorit progreselor polichimioterapiei moderne i chirurgiei limfatice Poate fi indicat ca terapie adjuvant (postoperatorie) n special n cazul seminoamelor Radioterapia seminoamelor se efectueaz prin telecobalto-terapie n doza de 25-30 Gy pe ariile ganglionare inghinal, iliac i paraaortic homolaterale n stadiile iniiale (I i IIA, chiar IIB). Riscul radioterapiei const n dezvoltarea mielosupresiei, consecutiv expunerii unor zone de maduv osoas hematoformatoare importante (bazin osos, stern)

Scheme de tratament n funcie de tipul histopatologic i stadiul tumoral TRATAMENTUL SEMINOMULUI

foarte sensibile la radioterapie, iradierea extern fiind principalul sprijin al terapiei dup efectuarea orhidectomiei Stadiul I, IIA i IIB Orhidectomie inghinal + radioterapie pe ganglionii lomboaortici s-au obinut supravieuiri pe termen lung de aproape 100% i rate de recidiv sub 5% Alternativa la radioterapia adjuvant o constituie supravegherea activ a pacientului n timp (wait and see policy) Stadiul IIC, IID III i IV Orhidectomia inghinal + chimioterapia adjuvant reprezint tratamentul de elecie. Aproape 90% din pacienii aflai n aceste stadii au evoluie foarte bun

TRATAMENTUL TUMORILOR NONSEMINOMATOASE

Acestea nu sunt radiosensibile Stadiul I Orhidectomia inghinal + supraveghere clinic activ - pt tumorile cu risc sczut de progresie Orhidectomia inghinal + limfadenectomia retroperitoneal pt tumorile cu risc crescut de progresie Orhidectomia inghinal + chimioterapie adjuvant - n cazurile cu risc crescut de metastazare Stadiul IIA, IIB Orhidectomie inghinal + limfadenectomia retroperitoneal /chimioterapie Stadiul IIC, III i IV Orhidectomia inghinal + polichimioterapie intensiv

Tratamentul tumorilor testiculare nongerminale

1. Tumorile celulelor Leydig Orhidectomia + limfadenectomia retroperitoneal Prognostic destul de rezervat! 2. Tumorile celulelor Sertoli orhidectomie, n unele cazuri fiind necesar i disecia ganglionar retroperitoneal 3. Gonadoblastoamele orhidectomia, iar n cazul n care este prezent disgenezia testicular este indicat a se efectua i orhidectomia contralateral Prognostic bun