Neoplasmul Bronsic Definitie

Conditia patologica determinata de cresterea celulara necontrolata la nivelul plamanilor

Histologie

trahee, bronii o mucoasa--epiteliu pseudopluristratificat( celule ciliate, celule productoare de mucus(caliciforme), celule bazale)+lamina propria(tesut conjunctiv lax) o submucoasa: tesut conjunctiv + glande seromucoase + muschi neted (in bronhii) cartilaj traheal: cartilaj"C", muchi neted, fibre conjunctive

broniole (diametrul<1mm)

mucoasa: epiteliu = celule ciliate, celule Clara (produc surfactant n broniolele terminale), celule bazale + lamina propria submucoasa: tesut conjunctiv, muschi neted

alveole

epiteliu: celule tip 1 i tip 2 (produc surfactant) membran bazal: tesut conjunctiv

Epidemiologie

este responsabil de cele ami multe decese prin cancer pe glob (>3 mil oameni mor anual prin CBP) UE: 52,5 cazuri noi de CBP depistate anual la 100 000 locuitori Romania: (2000) 45,1 cazuri noi la 100 000 barbati si 7,3 cazuri noi la 100 000 femei varsta 35-75 de ani cea mai mare prevalenta la populatia Maori din Noua Zeelanda, la americanii negri din aria San Francisco, la locuitorii vestului Scotiei si la barbatii belgieni cea mai mica prevalenta India si populatiile afircane

Carcinogeni implicai n geneza CP

carcinogeni din fumul de tutun (>60): hidrocarburi aromatice policiclice, benzo[a]piren, nitrozamine, azbest: roca naturala, formata din silicati de calciu si amgneziu; folosita la acoperiuri, izolatori, textile, metale: arsenic (minerit, pesticide), crom (ind. vopselurilor), nichel (rafinarii), beriliu (ind. electronica, aerospatiala), cadmiu (baterii, pigmenti, acoperire anticoroziva) hidrocarburi: dibenzantraceni, benzoapireni (coari, constructori de acoperiuri, muncitori de cale ferat, oferi de autobuz),

radiaii: interne (ingestia sau inhalarea de materiale radioactive care fisioneaz) i externe (mine de uraniu; radiaii sau X) radon (casele foarte izolate) substane chimice diverse (bisclorometileter, clorometileter)

cultivata in America cu mult inaintea erei noastre, incepe sa fie fumata si mestecata initial de maiasii di America Centrala, apoi se extinde in toata America 1492-dupa debarcarea in America, Columb si tovarasii sai vad bastinasi fumand, iar Rodrigo de Jerez se intoarce in Spania cu trabucuri cubaneze si devine primul european care fumeaza si prima "victima" a campaniei anti-tabac deoarece, aprinzand un trabuc in public, a fost inchis 3 ani de Inchizitia Spaniola

cultivarea tutunului in Europa a fost introdusa treptat, dupa ce semintele au fost probabil aduse de navigatori din America (se crede ca Sir Francis Drake) 1560 Jean Nicot scrie o carte despre foloasele tutunului, privit ca panaceu; de aici, Linnaeus numeste palnta: Nicotiana tabacum 1604 James I rege al Angliei publica un eseu contra fumatului in care scrie ca tutunul este "loathsome to the eye, harmful to the brain, dangerous to the lungs" 1600 tarul Mihail Feodorovici interzice fumatul in Rusia sub pedeapsa taierii buzelor sau unei batai teribile, uneori mortale 1832 prima tigara infasurata in hartie 1856 prima fabrica de tigarete Anglia 1858 in "The Lancet" se publica un articol asupra efectului daunator al fumatului asupra sanatatii 1900 filtru mai fin, astfel incat fumul sa fie mai usor de inhalat 1914 ratie de tigarete la soldatii din primul razboi mondial 1950 "The British Medical Journal" publica o lucrare in care Sir Richard Doll si Bradford Hill demenstreaza retrospectiv relatia dintre cancerul pulmonar si fumat 1965 apar avertismente pe pachetele de tigarete in SUA; 1971 in UK 1973 prima restrictie guvernamentala in SUA: obligativitatea creerii de spatii pentru nefumatori pe toate liniile aeriene 1994 directorii a 7 cele mai mari companii de tutun din America jura in fata Congresului American ca nicotina nu este adictiva si neaga manipularea nivelelor de nicotina din tigarete 1998 direstorii acelorasi companii accepta in fata Congresului American ca nicitina e adictiva si fumatul poate cauza cancer 1993-1999 numeroase procese intentate de persoane bonlave de CBP sau de familiile celor decedati prin CBP fabricilor de tigarete 87\% din cancerele pulmonare atribuibile fumatului fumatorii au risc de 20 ori mai mare de CBP decat cei care nu au fumat niciodata pe langa CBP creste riscul de cancer al cavitatii bucale, nasului, laringelui, faringelui, esofagului, stomacului, ficatului, pancreasului, vezicii urinare, colului uterin, ca si riscul de leucemie mieloida folosirea tutunului e respensabila de 30\% din toate decesele prin cancer anual, in SUA 3000 de adulti nefumatori mor prin cancer pulmonar atribuibil fumatului pasiv fumatul trabucului a crescut cu 146\% din 1993 in 2004, ca si tutunul mestecat sau prizat (cancer al cavitati bucale) NICOTINA: alcaloid natural aflat foar in planta de tutun stimulent puternic al SNC atinge creierul in SECUNDE de la inhalare da adictie ca la heroina 1-2mg/tigareta da tahifilaxie (pentru efect e necesara o doza crescanda) creste frecventa cardiaca cu 10b/min creste rata metabolismului

>60 carcinogeni in fumul de tutun relatie intre cantitatea de tigarete si riscul de cancer pulmonar valabila pentru c. scuamos si c. cu celule mici triplarea nr de tigarete creste riscul de 3 ori triplare durateii fumatului creste riscul de 50 de ori riscul scade dupa renuntare dar se mentine mai mare decat la nefumatori chiar la 40 de ani de la incetarea fumatului 70\% din fumatori vor sa renunte, 25\% reusesc in fiecare an si 5\% reusesc sa mentina fumatul pasiv: sotiile fumatorilor au risc de 30 ori mai mare decat sotiile nefumatorilor CYP1A1 citocromi (din familia P450) care activeaza metabolic hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogene GSM1: gena care codifica enzime de detoxificare a carcinogenilor din fumul de tutun

Anomalii genetice asociate CP

o o

mutaii la nivelul TP53 (protein tumoral P53, pe cromozomul 17) mutaii la nivelul RB1 (gen asociat retinoblastomului, pe cromozomul 13)

o o o o o

mutaii n: CDKN-2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, tinta carcinogenilor din tutun si azbest), FHIT (fragile histidine triad gene) activitii telomerazei anomalii cromozomiale del(3p), del(9p) polimorfism al genei GSTM1 (glutation S-tranferaza M1)--detoxifica carcinogenii din fumul de tutun polimorfism al genei CYP1A1--gena din familia P450 care activeaza hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogeni

Morfopatologie
Caracteristici macroscopice Dupa locul de debut
o

Neoplasm bronsic cu debut central bronsiile principale, lobare, segmentare 80% din carcinonul epidermoid si 75% din carcinomul cu celule mici endobronsic: mucoasa ingrosata, aspect neregulat, friabil, sangereaza, creste => atelectazie, infectie post-stenotica, abcedare exobronsic: penetreaza peretele bronsic => masa alb-galbuie, slaninoasa sau ferma, cu margini imprecise; necroza, hemoragie=> cavitatie extensie ganglionara: ggl. hilari, mediastinali, la distanta diagnostic: bronhoscopic, citologic, .......radiologic (tardiv) Neoplasm bronsic cu debut periferic bronsiile terminale, bronsiole respiratorii adenocarcinom, carcinom cu celule mari tumora mica, imprecis delimitata, la periferie poate fi inconjurata de leziuni mici, diseminate afectare pleurala mai precoce (invazie) metastazeaza limfatic si hematogen (mai tardiv) diagnostic: radiologic

Tipuri histologice de CP
tipuri histologice comune
o

carcinom cu celule mici cu celule in bob de ovaz tip intermediar cu celule in bob de ovaz combinat carcinom cu celule non-mici adenocarcinomul acinar papilar bronhioavleolar nemucinos mucinos mixt adencarcinom solid cu formare de mucus subtipuri mixte de adenocarcinom carcinom cu celule mari carcinomul neuroendocrin cu celule mari bazaloid limfoepiteliom-like cu celule clare cu fenotip rabdoid carcinom cu celule scuamoase papilar cu celule clare cu celule mici bazaloid carcinoame pulmonare mixte i nediferentiate alte tumori toracice

o o o o o o

carcinomul adenoscuamos tumori carcinoide condrosarcomul hamartomul mezoteliomul tumori ale mediastinului anterior (timoame, teratoame, limfoame, t. tiroidiene) leziuni premaligne

o o

hiperplazie adenomatoasa atipica (alveole, bronsiole respiratorii): precursor de adenocarcinom displazie epiteliala bronsica/carcinom in situu

hiperplazie celulara neuroendocrina difuza indiopatica: precursor de carcinoid si de tumorlete

Caracteristici dup forma histologic

ADK c. mari c. mici c. scuamoase frecven 30-35% 10-20% 10-15% 33% f. risc cicatrici, F fumat fumat fumat origine glandele glandele celulele celulele mucoasei mucoasei Kulchitsky ciliate bronice bronice submucoas ep.br. localizare 70% periferic periferic central central macro pigmentat roz-gri gri, moale friabil retractil hemoragie protruziv s. granulat micro acinar cel. gigante n bob de puni papilar cel. clare ovz intercelulare solid, mucus intermediar cheratin b-alveolar combinat necroz + + + + cavitaie + T x2 180 zile 86 zile 30-55 zile 90-130 zile dimensiuni 2-5cm mari extensie limfatic limfatic limfatic limfatic hematogen hematogen direct bronhogen clinic mucus sd. paraneo Pancoast metastaze OHP hiper-Ca tratament chir chir rx+chimio chir ADK c. mari c. mici c. scuamoase

ADENOCARCINOMUL

adenocarcinom
o o o o

o o o o o

predominant la femei 35-45% din cancerele pulmonare origine: glandele mucoase bronsice istoric asociat de boala pulmonara cronica interstitiala: sclerodermie, PAr, sarcoidoza, pneumonie interstitiala, tuberculoza, infectii pulmonare recurente in 70\% din cazuri: tumora periferica nu caviteaza invadeaza precoce limfaticele si vasele sanguine si metastazeaza hematogen (creier) diagnostic radiologic slaba radio si chimiosensibilitate

CARCINOMUL BRONHOALVEOLAR

carcinom bronhoalveolar
o o o o o o o

2-4\% din CP debut unicentric, multicentric origine neclara produce cantitate mare de mucus (800-1000ml/zi) care determina diseminare bronhogena (controlaterala) disemineaza de-a lungul septurilor alveloare marcoscopic: solitare, multinodulare sau difuze microscopic: cu productie de mucus, fara productie de nucus, mixte

CARCINOMUL EPIDERMOID (CU CELULE SCUAMOASE)

carcinom cu celule scuamoase

carcinom epidermoid
o o o o o o o o o o o o o o o o

30-40\% din CP origine in celulele ciliate din epiteliul bronsic dependent de fumat endobronsic, debut central in 80\% cz descuameaza usor: diagnostic histologic din sputa da iritatie bronsica si simptome: tuse, hemoptizie da obstructie bronsica poate cavita extensie prin invazie directa extensie limfatica la ggl bronsici, hilari, mediastinali la 1/2 pac NU se extinde extratoracic sindroame clinice paraneoplazice; osteoartropatie hipertrofica si hipercalcemie macroscopic: suprafata friabila, granulata, aparenta uscata microscopic: CUIBURI celulare cu PUNTI intercelulare si PERLE DE KERATINA tratament: CHIRURGICAL radio si chimio-REZISTENT

CARCINOMUL CU CELULE MARI

o o o o o o o o o

10\% CP origine in glandele mucoasei bronsiiilor periferice tumora periferica creste repede agresivitate medie tratament chirurgical doua tipuri mari: cu celule gigante si cu celule clare microscopic: celule mari cu nuclei si nucleoli mari subtip: carcinom neuroendocrin cu celule mari: agresivitate comparabila cu a cancerului pulmonar cu celule mici

CARCINOMUL CU CELULE MICI

carcinom cu celule mici

10-15\% din CP origine: celulele Kulchitzky din submucoasa (apartin sistemului APUD) dependent de tutun timp de dublare 30-55 de zile predominant central, peribronsic, invadeaza submucoasa si tesuturile peribronsice extensie: hematogena, limfatica cu diseminare rapida EXTRATORACIC (metastaze cerebrale, hepatice, osoase) sindroame paraneoplazice frecvente, endocrine NONCHIRURGICAL RADIO SI CHIMIO-SENSIBIL tipuri histologice: cu celule in bob de ovaz (seamana cu limfocitele) intermediar (celule poligonale care seamana cu cele din tumorile carcinoide) cu celule in bob de ovaz combinat (celule ce prezinta diferentieri scaumoasa sau glandulara)

Tablou clinic

semne i simptome datorate creterii tumorale locale simptome tuse (seac sau productiv, bronhoree), isi schimba caracterul, cantitatea si calitatea expectoratiei hemoptizie: simptomul de prezentare la 1/3cz., la pacient >40 ani IMPUNE Rx, bronhoscopie dispnee prin obstructie (CP central, compresie mediastinala) sau restrictie (CP periferi, pleurezie, limfangita carcinomatoasa) febr semne wheezing; unilateral, persistent, recent instalat stridor: obstructei severa a unei bronsii mari sau a partii inferioare a traheei auscultaie asimetric sindroame sindrom de condensare atipic: matitate cu putine raluri alveolare si fara suflu tubar, cu evolutie prelungita, pneumonie cu repetitie in acelasi teritoriu sindrom cavitar: necroza sichemica a tumorii, abcedarea unei supuratii retroistenotice sindrom de atelectazie sindrom lichidian pleural (hemoragic) semne i simptome datorate creterii extensiei intratoracice simptome disfagie durere toracic semne scdere ponderal adenopatie (supraclavicular, scalenic) disfonie sindroame

sindrom de revrsat pericardic sindrom de revrsat pleural sindrom Horner: ptoza palpebrala, enoftalime, mioza, hemianhidroza sindrom de ven cav superioar: compresie, invazie, tromboza; frecvent C. cu celule mici eritem facial, cefalee, dispnee, tuse mai rar: edem in pelerina, durere, disfagie, sincopa dilatarea venelor la nivelul fetei, gatului, partii superioare a trunchiului edem papilar cianoza faciala revarsat pleural obstructie nazala semne i simptome datorate creterii extensiei extratoracice

Sindrom de ven cav superioar

Manifestri metastatice
Localizare SNC Ganglioni cervicali Os Cord Rinichi Tract GI Pleur Suprarenale Ficat Piele i esuturi moi Plexuri coroidale Frecven 20-50% 15-60% 25% 20% 10-15% 12% 8-15% 2-22% 1-35% 1-3% 0.5%

Tumora Pancoast

localizarea in apexul lobilor superiori, posterior, in apropierea plexului brahial infiltrarea radacinilor nervoase C8, T1, T2 cu durere, modificari de temperatura si atrofie musculara in umar si brat; se pierde reflexul tricipital liza osoasa coaste1 si 2 extensie spre corpii vertebrali si interesarea lantului simpatic si a ganglionului stelat: sdr. Horner adesea C. scuamos, bine localizat, cu crestere lenta RADIOTERAPIE urmata de CHIRURGIE cu rezectie de perete toracic

Sindroame paraneoplazice

manifestari la distanta newcauzate de efectul direct al tumorii sau metastazelor majoritatea produse de proteine secretate de tumora reactie imunologica incrucisata la antigene tumorale (nu dispar la extirparea tumorii); ex. unele neurologice pot regresa sub tratamentul tumorii si reaparea in caz de recidiva monitorizarea peptidelor secretate de tumora: markeri biologici de evolutie casexia tumorala: scaderea aport caloric, malabsorbtie, pierderea de proteine, febra, modificari in caile metabolice, cresterea metabolismului bazal, secretia de TNF=casexina, care inhiba activitatea unor enzime inplicate in lipogeneza Endocrine: producia ectopic de ACTH pana la sindrom Cushing apare in carcinomul cu celule mici, carcinoid, adenocarcinom rezulta din: secretia de proopiomelanocortina de catre celulele tumorale, care se transforma in ACTH in tumora/secretia de CRF de catre celulele tumorale care stimuleaza secretia hipofizara de ACTH clinic: nimic sau: slabiciune generalizata, scadere ponderala, edeme, HTA, hiperpigmentare paraclinic: ACTH mult crescut, cortizol urinar crescut, fara supresie le testul cu dexametazona (cu exceptia secretiilor tumorale de CRF), alcaloza hipopotasemica, intoleranta la glucoza hipercalcemie nemetastatic carcinom cu celule scuamoase cauze: secretie de PTH/PTH-like peptide, care cresc secretia osteoclastica

factori de resorbtie osoasa secretati de tumora metaboliti activi de vitamina D produsi de tumora diagnostic: resorbtie subperiostala, litiaza renala, nivele relativ normale de PTH, nivele crescute de AMPc urinar, calcemie serica > 11-12mg/dl clinic: poliurie, nicturie, anorexie, greata, varsaturi, tublburari neuropsihice de la agitatie la coma ECG: QT scade, PR creste, unda T se largeste tratament: daca Ca> 13mg/dl, de urgenta: hidratare, furosemid, calcitonina de somon SIADH=secretia inadecvata de ADH (sdr. Bartter) pana la 40\% din CP cu celule mici hiponatremie (tipic < 130mEq/l) pana la INTOXICATIE CU APA creste osmolaritata urinara, creste Na urinar (>20mEq/l), scade osmolaritatea plasmatica (<275mOsm/l), scade Na seric, scade creatinina serica, scade acidul uric cefalee, apatie, confuzie, somnolenta, varsaturi la Na <110mEq/l: convulsii, hipotermie, coma, deces tratament: RESTRICTIE DE APA, hidrocortizon, litiu, demelociclina, furosemid, dieta hipersodata ginecomastie Neurologice: sindrom Eaton-Lambert (sindrom miastenic autoimun; fatigabilitate a musculaturii proximale) neuropatie senzitiv subacut (parestezii, disestezii, ataxie senzoriala) mononevrita multiplex encefalopatie limbic (deficite de memorie, dar nu cognitive) Scheletice: degete hipocratice osteoartropatie hipertrofic in CP cu celule scuamoase hipocratism digital, cresterea partilor moi ale extremitatilor cu tulburari vasomotorii

(transpiratie, cianoza), sindrom psoudoreumatoid, formarea excesiva de os subperiostal, la oasele lungi uneori se asociaza cu ginecomastie trat: rezectia tumorii, iradierea tumorii, vaotomie, alfa-blocante, cortico-steroizi, indometacin

Cutanate: hipertricoz lanuginoas dobndit papule erizipeloid eritrodermie acrocheratoz paraneoplazic hiperpigmentarea palmelor i plantelor Hematologice: anemie hemolitic status hipercoagulabil Cardiace: endocardit trombotic nebacterian (marantic) Sistemice: febr anorexie caexie

Degete hipocratice

Examene paraclinice

urmaresc: o identificarea tumorii o identificarea tipului histologic o stadializarea bolii examenul radiologic citologia sputei lavajul bronhoalveolar bronhoscopia biopsia transbronic aspiraia transbronic pe ac ecografia endobronic biopsia percutan cu ac toracoscopia mediastinoscopie/mediastinotomie examenul lichidului pleural CARACTERELE IMAGISTICE ALE TUMORII PRIMARE EXAMENUL RADIOLOGIC Tumori periferice Nodul (n 30% din cazuri CP are ca unic manifestare o MAS periferic tumoral):

dimensiune >10mm pentru a fi vizibil radiologic 5mm pentru a fi vizibil tomografic form sferic ovalar lobulat (frecvent, deoarece creterea tumoral nu e uniform= rate diferite de cretere pentru diferite regiuni) "haltera" = 2 tumori una lng alta contur neregulat, dar bine delimitat indentaii n parenchimul pulmonar band ce conecteaz nodulul de pleur nedefinit adenocarcinom c. bronhoalveolar cavitaie perei peste 8mm grosime, foarte neregulai (cu nodului tumorali vizibili) sau netezi nivel de lichid frecvent n carcinomul epidermoid calcificare distrofic (n arii de necroz intratumoral) intrinsec (in esut tumoral viabil) aspect: nodul granulomatos calcificat inclus n tumor calcificare amorf cu aspect de "nor" intra-tumoral 6-7% din CP, de obicei n tumori mai mari de 5 cm de obicei se vede la CT orice tip histologic se poate calcifica

Opacitate placat la peretele toracic, apex, asemntoare pahipleuritei apicale (ex: T. Pancoast)

Tumori centrale

opacitate sistematizat (atelectazie + retenia secreiilor +/- penumonie secundar) o modificarea formei lobului: prin suprapunerea masei tumorale peste opacitatea segmentar semnul ``S''-ului de aur

o o o

pneumonia (secundar) opacitate neomogen imagine neschimbat mai mult de 3 sptmni recurene n acelai lob absena bronhogramei aerice lob mai mare prin acumularea secreiilor (lob "necat") mas mediastinal/hilar asociat bronii dilatate, pline cu mucus (CT) mas intra-bronic sau stenoz bronic neregulat (CT)

hipertransparen regional (nainte de completarea obstruciei, cnd aerul intr n inspir n bronia stenozat, dar nu poate iei n expir i apare hiperinflaie regional) lrgire unilateral a opacitii hilare (~35% din CP) o tumor +/- adenopatie (sugestiv dac forma opacitii hilare e polilobat

Aspecte radiologice n funci de tipul histologic

o mas adiacent hilului sau n hil: c. cu celule mici invazie mediastinal si limfadenopatie: c. cu celule mici sau c. cu celule mari nodul periferic: c. cu celule mari (60% din ele sunt noduli periferici) sau adenocarcinom (70%) cele mai mari tumori: c. epidermoid, c. cu celule mari cavitaie: c. epidermoid, c. cu celule mari, adenocarcinomul atelectazie: c. epidermoid Aspectul radiologic n carcinomul bronhoalveolar

nodul periferic: lobulat, spiculat, cu bronhogram aeric sau chisturi aerice transparente multiple opaciti prost delimitate care seamn cu o pneumonie n rezoluie multiple opaciti n mai muli lobi sau ambii plmni

Nodul pulmonar solitar: cauze

Benigne o hamartom o granuloame infectioase tuberculoza histoplasmoza coccidioidomicoza aspergiloza infectia cu Pneumocystis carini o granulomatoza Wegener o sarcoidoza o nodul reumatoid o infarct pulmonar vechi o anevrism arteriovenos pulmonar o nodul antrosilicotic Maligne o adenocarcinom o carcinom bronhoalveolar o carcinoid o metastaza Diagnosticul diferenial al nodulului solitar pulmonar

considerente nonradiologice: o factori de risc ai pacientului: vrsta mai mare de 48 ani istoric de fumat istoric de cancer n ultimii 5 ani istoric de expunere la azbest istoric de tuberculoz o existena unei tumori cunoscute cu alt localizare (suspiciune de metastaz unic) caractere radiologice care exclud cu certitudine rezonabil CP o pattern benign de clacificare uniform i ntins (vizibil la Rx) concentric (lamelar): tuberculoz, granuloame fungice) n "pop-corn" adic distribuit la ntmplare, frecvent suprapus=cartilaj (hamartoame, tumori cartilaginoase) calcificare nodular focal (granuloame, hamartoame, amiloidoame)

(calcificare malign: spiculat, excentric) o rata de cretere prea lent sau prea rapi pentru un neoplasm timpul de dublare a volumului nodulului 1-18 luni pentru CP (crete diam. cu 26%) cretere mai lent (24 luni) pentru carcinomul bronhoalveolar mai puin de o luna: infecie, infarct, limfom histiocitic, metastaz mai mult de 18 luni: granuloame, hamartoame, carcinoid o form specific: margini regulate (CP are margini neregulate: "corona radiata" o radiografii precedente din care s rezulte c nodulul este sechela a unui prodes benign: infarct pulmonar, infecie granulomatoas o densitate tomografic a tumorii: > 200 uniti Hounsfield LA PACIENTUL MAI VRSTNIC DE 35 DE ANI, NPS SE OPEREAZ, in afara cazului n care: are pattern benign de calcificare, nu crete n 2 ani sau se dubleaz n 21 de zile, scade n volum, conine grsime (lipom, hamartom)

Tomografia computerizata: rol

screening - CT spiral (cu doza mica) diagnostic stadializare o extensie intratoracica metastazele ganglionare intratoracice invazia mediastinala invazia peretelui toracic implicarea pleurala (infiltrare, lichid) prezenta limfangitei carcinomatoase o extensia extratoracica ficat glande suprarenale rinichi os maduva osoasa SNC ganglioni la distanta

Citologia sputei

din prima tuse "seroioasa" matinala/la 1-4h dupa bronhoscopie/in dimineata urmatoare dupa aerosoli salini sensibilitate: 40% la prima recoltare, 85% la a 4-a specificitate: 90% pentru c. epidermoid, 80% ptr c. cu celule mici, mica pentru adenocarcinom si c. cu celule mari (periferice) fals+: bronsita cronica cu metaplazie celulara, infarct pulmonar, pneumonia lipoidica Bronhoscopie

Bronhoscop rigid sau flexibil (poate vedea 50% din broniolele de ordinul VI)

rol diagnostic-sensibilitate: o tumori endobronice 70% (+biopsie, brosaj, lavaj=90%) o tumori intramurale 55% (+aspiratie transbronsica pe ac, brosaj, lavaj=97%) o tumori periferice 60% o tumori oculte (autofluorescen)=LIFE(lung Imaging Fluorescence Endoscopy): tesuturile neoplazice au proprietatea naturala de fluorescenta cand sunt bombardate cu o anumita lungime de unda (ex: lumina albastra); se face proiectia imaginii pe un ecran video unde celulele normale apar verzi si cele neoplazice maro sau roscate rol in stadializare rol in decizia terapeutic rol in tratament (bronhoscop rigid: laserterapie, stentare) necesita minim sedare la br.scopul flexibil (anest.gen. la cel rigid) necesita supravegherea SO2, tub de oxigen, monitor ECG, trusa de resuscitare contraindicaii o hipoxemie sever refractar la oxigenoterapie o hipercapnie sever acut o diatez hemoragic sever o HTP sever o HTA severa (TAS>200mmHG TAD>120mmHg) o instabilitate cardiovascular: IM recent, angina instabila o leucopenie (<2000L/mm3), trombocitopenie (<50 000T/mm3) rat de complicaii 0.12%: o legate de biopsie: hemoragii, penumotorax o legate de hipoxemia relativa: dispnee, IRAc o infectii o disfagie mortalitate asociat 0.04%

Biopsia transbronsica

neoplasme periferice cu diam mai mare de 2cm sub control fluoroscopic de electie pentru limfangita carcinomatoasa cu ac fin pentru tumori intramurale, limfadenopatii mediastinale (stadializare) Biopsia percutana cu ac fin

control fluoroscopic, ecografic, CT pentru leziuni periferice cu anestezie locala complicatii: insamantare de celule maligne pe traiectul acului, pneumotorax, hemoragie intraparenchimatoasa/intrapleurala nu se penetreaza mai mult de 3cm in palman Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici TUMORA (T)

T0
o

nu exista evidenta unei tumori primare tumora primara nu poate fi evaluata sau

Tx
o

tumora primara nu se vede (bronhoscopic, alte mijloace imagistice), dar sunt celule maligne in examenul de sputa sau lavajul bronhoalveolar carcinom in situ tumora mai mica de 3cm care nu invadeaza mai proximal de bronsia lobara tumora mai mare de 3 cm sau tumora se extinde in br. principala la mai mult de 2 cm de carina sau tumora invadeaza pleura viscerala sau se asociaza cu atelectazie sau pneumonie secundara care se extinde la hil dar nu implica tot plamanul tumora de orice dimensiun care invadeaza: peretele toracic diafragmul pleura mediastinala pericardul parietal tumora in bronsia principala la < 2cm de carina, dar fara sa invadeze carina tumora asociata cu atlectazie sau pneumonie a unui pulmon intreg tumora de orice dimensiune care invadeaza: mediastinul cordul vasele mari traheea esofagul corpii vertebrali carina tumora cu revarsat pleural malign sau pericardic tumora cu noduli tumorali in lobul tumorii primitive Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici GANGLIONI (N)

Tis
o

T1
o

T2
o o o o

T3
o

o o

T4
o

o o

N0: nici o metastaz ganglionar N1: metastaz n ganglionii:

o o o

intrapulmonari peribronici hilari ipsilaterali

prin extensie direct de la tumora primar

N2: metastaz n ganglionii: o ipsilaterali mediastinali o i/sau subcarinali N3: metastaz n ganglionii: o contralaterali mediastinali o contralalterali hilari o ipsi/contralaterali scalenici o supraclaviculari

Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici METASTAZE (M)

M0: nici o metastaz cunoscut la distan

M1: metastaze prezente la distan Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici METASTAZE (M)
Stadiu ocult 0 I-A I-B II-A II-B T N M X ? ? is 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 2 1 0 3 0 0 III-A 3 1 0 1-3 2 0 III-B oricare 3 0 4 oricare 0 IV oricare oricare 1

Stadializarea cancerului pulmonar cu celule mici Stadiul limitat

tumor primar limitat la un hemitorace adenopatie hilar ipsilateral adenopatie supraclavicular ipsi- i contralateral adenopatie mediastinal ipsi- i contralateral

Stadiul extensiv

metastaze n plmnul contralateral metastaze la distan pleurezie

Complicaiile cancerului pulmonar Pulmonare

atelectazie pneumotorax dispnee infecii (pneumonie, aspergiloz) boal interstiial pulmonar o pneumonit de iradiare o fibroz pulmonar dup chimioterapie (Docetaxil, Gemcitabin) o sindrom de detres respiratorie a adultului (postoperator) TEP

Extrapulmonare

de vecintate o invazie -- fistule n evoluia natural sau postop. o compresie la distan nemetastatice o sdr. paraneoplazice o toxicitatea sistemic a citostaticelor, radioterapiei o depresie

PROGNOSTIC

la prezentare 50% din cazuri sunt fie CP cu celule non-mici in std IV, fie CP cu celule mici supravietuirea la 5 ani 13-14% std IV- supravietuirea medie 6-8 luni, supravietuirea la 1 an 10-20% TRATAMENTUL CANCERULUI PULMONAR

depinde de "performance status"=PS PS0 = asimptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza trataemntul PS1 = usor simptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza tratamentul PS2 = simptomatici, la pat <50% din timp: nu tolereaza bine tratamentul, nu sunt chirurgicali, risc de complicatii ale chimioterapiei PS3 = simptomatici, la pat >50% din timp: nu tolereaza tratamentul PS4 = simptomatici, doar la pat: nu tolereaza tratamentul PS 1-2-3-4, interschimbabile dupa starea de malnutritie, infectie asociata, diselectrolitemie, anemie, disfunctie cardiaca. Tratamentul chirurgical

prima rezectie cu succes: 1929 prima pneumectomie cu succes: dr. Graham, 1933, la un ginecolog de 48 de ani penumectomie: mortalitate 5-8% lobectomie (cel mai adesea actualmente): mortalitate 3-5%, necesita o functie pulmonara buna anterioara interventiei

segmentectomie: rata de recidiva mare, conserva cel mai bine functia pulmonara singurul tratament cu viza radicala, dar doar o treime sunt operabili si doar 5% supravietuiesc la 5 ani se evideaza ggl hilari si mediastinali, dupa examene citologice extemporanee repetate +/- rezectie costala, pericardica indicatii: std I, II, unele cazuri IIIA indicatie majora: nodului pulmonar solitar (rata de supravietuire la 5 ani: 30-40%) tumora nerezecabila: o orice metastaza (cu exceptia metastazei unice cerebrale) o pleurezie persistenta o afectarea mediastinului: sdr de VCS, paralizie de recurent, compresie/infiltrare esofagiana, paralizie de hemidiafragm, adenopatie mediastinala sau subclaviculara controlaterala, infiltrarea peretelui traheal o CP cu celule mici (T1N0M0 se opereaza cu chimioterapie factori de predictie negativa perioperatorie: varsta inaintata, continuarea fumatului, boala cardiaca, restrictie pulmonara, penumectomie, PS contraindicatii cardiace: ICC necontrolata, aritmii necontrolate, IM recent (3-6 luni) contraindicatii pulmonare: PaCO2 >50mmHg, PaO2 < 50mmHg, FVC <40% din cea prezisa, FEV1<1l, PAPs >35mmHg in repaus TERAPIA ENDOBRONSICA

dezobstructia mecanica prin bronhoscop rigid laser-terapie cu energie variabila (nivele mici: fotocoagulare, nivele mai mari: necroza ce poate sa se extinda pe centimetri, cu risc de hemoragie masiva) stentare stenturi metalice, cu "butonase" la exterior care fixeaza stentul si permit eliminarea secretiilor terapie fotodinamica: se injecteaza pacientului un produs fotosensibil (porfirine) cu 48 de ore inainte de procedura, care se fixeaza in tesutul tumoral si la aplicare unui fascicul LASER argon cu o anumita lungime de unda se distrug tesuturile in care s-a fixat crioterapie: NO (temperatura -80 grd), azot lichid (temperatura -196 grd) electro-cauterizare dilatatie cu balon (1-2 minute, repetat, cu risc de hipoxemie) Radioterapia n cancerului pulmonar

folosirea undelor electromagnetice de mare energie focalizate pentru tratamentul cancerului undele lovesc si transfera o cantitate variabila de energie atomilor de carbon, azot sau hidrogen din sau de langa lanturile de ADN producand anomalii ale materialului genetic incompatibile cu viata celulei, astfel incat celulele mor sau nu se mai divid sensibilitate maxima: celulele in mitoza sau imediat dupa => sensibilitate mai mare a tesuturilor cu multiplicare rapida administrarea de doze de radioterapie indeajuns de mari pentru a omora toate celulele neoplazice si doar o mica parte din tesutul sanatos din jur, poate teoretic eradica tumora doze recomandata: 60Gy, in decurs de 6 saptamani, care asigura rata de recadere cea mai mica pentru tumori mai mari decat 6 cm in diametru, doza necesara ar fi de 80Gy, mai mult decat pot tolera tesuturile adiacente (maduva spinarii, cord, pulmon) factori de care depinde succesul radioterapiei: o sensibilitatea tumorii la radiatii o masa tumorala o toleranta tesuturilor adiacente la radiatii (daca pot fi sacrificate fara a periclita viata, daca pot fi protejate) o => succesul cel mai mare pentru resturi tumorale microscopice dupa rezectie chirurgicala indicatii: tumora mica nediseminata, cu interesare ganglionara limitata la ganglionii regionali radioterapia tridimensionala (radioterapie cu intensitate modulata): fascicule dirijate cu energie CUMULATA maxima --70-80 Gy-- la nivelul tumorii, dar protejand tesuturile din jur brahiterapia endobronsica: cu ajutorul bronhoscopului se introduc printrun mic cateter plasat la nivelul tumorii, pelete radioactive care descarca energia necesara iradiere preoperatorie: doua studii largi randomizate au aratat ca nu se imbunarateste supravietuirea si exista complicatii postoperatoriimai mari la cei la care tumora era etichetata rezecabila la bilantul initial pentru neoplasmul cu celule mici: in special pentru boli limitate (tumori <4cm), asociata chimioterapiei viza paleativa (30Gy/2 saptamani): scade simptomele legate de: o tumora primara (obstructie, sindrom de VCS) o extensia loco-regionala (scade durerea legata de interesarea pleurala, interesarea osoasa, compresia medulara) o metastaze: creier (36Gy), ficat, os

CONTRAINDICATII Absolute
o o o

sarcin radioterapie anterioar n acelai teritoriu pacient incapabil s stea ntins

Relative sclerodermie, LES, alte boli de colagen o corticoterapie: crete vulnerabilitatea la infecie o vrsta foarte naintat o patologie cardiovascular o BPOC sever o infecie activ necontrolat o diabet zaharat necontrolat o plag cutanat recent nevindecat EFECTE ADVERSE o generale: oboseala o esofagiene: disfagie, esofagita acuta, fistula eso-traheala o cord: pericardita, insuficienta cardiaca, stenoze coronariene (chiar la 5 ani post-radioterapie) o maduva spinarii: mielopatie tranzitorie, mielita de iradiere o piele: eritem, descuamare (efecte imediate), fibroza, telangiectazii (efecte tardive--ani) o pulmon: penumonita de iradiere (dupa 1--3 luni, subfebra, dispnee, tuse cu expectoratie vascoasa, tratament corticosteroidic), fibroza pulmonara (dupa 6 luni)
o

CHIMIOTERAPIA Chimioterapia n cancerului pulmonar cu celule non-mici

monoterapie cu: cisplatinium, ciclofosfamida, vinblastina, mitramicina, irinutecan, vinorelbina, topotecan, taxan combinatii: (vindesina/etopozid/vinorelbina/docetaxel) cu cisplainium : rata de raspuns 40% Chimioterapia n cancerului pulmonar cu celule mici

rata de raspuns: 80-100% pentru formele localizate si 60-80% pentru formele diseminate

tratament deosebit la citostatice, se selecteaza clone rezistente sub presiunea chimioterapiei se administreaza mai multe citostatice cu mecanisme diferite de actiune, scheme alternative, se cresc dozele Etopozid + Cisplatinium Doxorubicin + Ciclofosfamid + Etopozid Adriamicina + Ciclofosfamid + Vincristin Doxorubicin + Ciclofosfamid + Etopozid + Cisplatinium Cisplatinium + Irinotecan Etopozid + Cisplatinium + Paclitaxel Mezoteliomul pleural

asociat in 90% din cazuri cu expunerea la azbest, in special cel albastru, uneori expunere scurta poate exista un interval liber de 20-40% intre expunere si diagnosticul bolii ,li> 20% din pacienti au si azbestoza diagnostic: Rx, CT, biopsie pleurala tratament chirurgical pentru stadiul de boala limitata la pleura parietala tratament paliativ: antialgice, radioterapie pentru durere, evacuarea lichidului pleural