Chirurgie toracică

Dr. PANFIL Ancuța Gabriela

Anatomia sistemului respirator
• Sistemul respirator este format din:
- căi aeriene (fosele nazale, faringe, laringe, traheea și bronhiile);
- plămâni;

Plămânii sunt organe pereche localizați în cavitatea toracică, de o parte și de alta a inimii și
reprezintă principalele organe ale respirației.

Ei asigură intrarea aerului în interiorul corpului în vederea asigurării schimburilor de gaze

cu sistemul circulator.
Plămânii au forma unei jumătăți de con.

Culoarea plămânilor este variabilă cu vârsta și în funcție de

anumiți factori (fumat, poluare): la făt culoarea lor este
roșie-brună, la copil gri-roz, la adult cenușiu.

Plămânii cântăresc aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind puțin mai greu decât cel stâng
Capacitatea totală a plămânilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer.
Consistența acestora este elastică (buretoasă).
Plămânii sunt acoperiți de pleură. Aceasta prezintă o foiță viscerală și o foiță parietală.
Cele două foițe se continuă una cu cealaltă și se formează o cavitate virtuală în care se află
o cantitate mică de lichid pleural. Cele două foițe sunt aderente una la cealaltă datorită unei
presiuni negative din interiorul cavității pleurale.
Cavitatea pleurală devine reală în momentul în care între cele două foițe se acumulează
sânge, lichid, aer, puroi.
Semne și simptome 
- dispnee;

- durere toracică- junghi toracic;

- febră;

- frisoane;

- transpirații;

- tuse seacă sau productivă;

- hemoptizie.
Chistul hidatic pulmonar
• Definiție: Reprezintă o boală pulmonară determinată de un parazit ( larva Taenia
echinococus).
Se prezintă sub forma unei opacități pulmonare, de 1-10 cm, rotundă/ ovalară, contur net.

• Etiopatogenie:
În timpul ciclului vital, Taenia echinococcus se întâlneşte sub două forme:
• stadiul de adult, în intestinul gazdei definitive (pisică, câine, vulpe, şacal, etc.);
• stadiul larvar, chistul hidatic, la nivelul viscerelor gazdelor intermediare.

Ouăle parazitului sunt eliminate din intestinul câinelui și infectează omul pe cale
respiratorie (prin inhalare) dar cel mai frecvent, pe cale digestivă.

Contaminarea se face direct (prin contact repetat cu câinele, prin

mâini murdare) sau indirect prin apă sau alimente infestate.
Rezistenţa embrioforilor în mediu este remarcabilă, aceştia păstrându-şi
vitalitatea peste 4 luni în gheaţă şi 2 săptămâni în apă. După ingestia acestora
de către ierbivore sau om, are loc digestia învelişului în stomac şi prima
porţiune a intestinului cu eliberarea embrionilor care străbat mucoasa
intestinală pătrunzând în vasele corionului mucoasei.
„Embolusul” hidatic astfel format va fi transportat în circulaţia portală şi în
majoritatea cazurilor se opreşte la nivelul „filtrului” hepatic, producând
chistul hidatic hepatic. 
În circa 41 % din cazuri, depăşeşte această barieră şi ajunge la nivelul patului
capilar pulmonar, unde este reţinut şi dezvoltă hidatidoza pulmonară.
• Simptomatologie: Evoluează în 3 faze:

1. Prima fază (de chist închis): este asimptomatică uneori; uneori apare tuse uscată,
dispnee (dificultate în respirație), hemoptizie ( tuse cu sânge), urticarie;

2. A doua fază ( de vomică hidatică/ de chist deschis):

- chistul se deschide într-o bronhie, prin care se elimină un lichid clar, cu gust sărat;
- vomica hidatică se însoțește de acces de tuse, dispnee severă și durere toracică violentă,
continuă în punct fix, accentuată de inspirul profund (chistul cu dezvoltare spre pleură), uneori
hemoptizie, cianoză; uneori durerea este profundă, surdă, retrosternal (în chisturile mediastinale);

3. A treia fază ( de chist infectat):

- apar semnele de abces pulmonar (supurație pulmonară).
• Investigații:
- analize de laborator: leucocitoză, sindrom inflamator (VSH, CRP ↑), eozinofile ↑ (eozinofilie);
- intradermoreacția (IDR) Casoni (=se injectează intradermic antigen hidatic; este pozitivă dacă apare
o papulă/ maculă la 24-48h); Dezavantajele acestui test sunt: lipsa de specificitate, poate fi fals
pozitivă la bolnavii la care s-au practicat mai multe reacţii Cassoni şi fals negativă la
imunodeprimaţi.
• trusa conține fiole de 1 ml antigen, fiole solvent și fiole martor (soluție clorurată izotonică). Se
amestecă fiolele de antigen cu cele de solvent și se injectează pe fața anterioară a antebrațului.
Antigenul se injectează în antebrațul drept iar martorul în antebratul stâng, intradermic, după
dezinfectarea regiunii. Se face prima citire dupa 30 minute și se compară reacția produsă la locul de
inoculare a antigenului cu reacția produsă de martor.
- examen radiologic (radiografie toracică): opacitate rotundă, bine delimitată de restul ariei pulmonare;
- CT toracic/ RMN toracic;
- examen spută: în chistul rupt se pot găsi vezicule, resturi de membrană;
- teste serologice (RFC- reacție de fixare a complementului; imunoelectroforeza, ELISA, latex-
aglutinare etc)
- bronhoscopie.
• Diagnostic:
- anamneză sugestivă;
- teste imagistice sugestive;
- analize de laborator;

• Principii de tratament:
Profilactic ( de prevenire):
- evitarea contactului prea intim cu câinii; deparazitarea animalelor de companie periodic;
- igiena corespunzătoare a mâinilor, a alimentelor.
Medicamentos: administrare de antiparazitare (Albendazol, Mebendazol); Mebendazol
poate fi administrat și copiilor de peste 2 ani și în sarcină.
Tratament minim-invaziv: drenaj percutan ghidat ecografic;
Tratament radical: chirurgical -cel mai frecvent, rezecție lobară.
Abcesul pulmonar
 • Definiție: Este o colecție purulentă localizată în parenchimul pulmonar care se
evacuează prin căile respiratorii, în urma deschiderii în bronhii.

• Etiopatogenie:
- factori determinanți: stafilococi, streptococi, pneumococi etc;

- factori favorizanți: frig, diabet, alcoolism, pneumopatii cronice etc.

• Simptomatologie
1. Faza de constituire - febră, frison, junghi toracic;

2. Faza de deschidere în bronhii are loc la 1-2 săptămâni rezultând vomica (evacuarea pe cale respiratorie a unei
colecții lichidiene); tuse cu expectorație muco-purulentă;

3. Faza de drenare bronșică: tuse cu expectorație purulentă și sanguinolentă, fetidă, febră neregulată, oboseală,
inapetență (lipsa poftei de mâncare), scădere ponderală.

• Investigații
- analize de laborator: leucocite ↑ (leucocitoză), sindrom inflamator (CRP, VSH ↑);
- examen radiologic ( radiografie toracică): opacitate omogenă în faza de constituire și imagine hidroaerică după
vomică;
- examen spută: cantitate de 200-400 ml/zi, depusă în 3 straturi: purulent la bază, mucos la mijloc, seros deasupra.

- bronhoscopie;

- CT toracic/RMN toracic.
• Diagnostic:
- anamneză;
- investigații imagistice;
- analize de laborator.

• Principii de tratament:
a) profilactic- tratarea corectă a pneumoniilor bacteriene;
- evitarea expunerii la frig, umezeală, suprimarea fumatului.
 
b) igieno-dietetic: repaus, lichide în cantitate mare, drenaj postural (poziții înclinate pentru favorizarea evacuării
bronșice)
 
c) medicamentos: fluidifiante, expectorante, mucolitice, bronhodilatatoare, antibiotice (Penicilina G, Metronidazol,
Imipenem)

d) tratament chirurgical- este indicat in abcesele pulmonare cronice după minim 3 luni de tratament medical ineficace;
cel mai frecvent sunt rezecții lobare.
Pleurezia purulentă netuberculoasă
• Definiție: Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de exudat, care apare consecutiv unui proces
inflamator al foițelor pleurale.

• Etiologie:
- posttraumatic;
- secundar unor procese bronhopulmonare (pneumonii, abcese, bronșiectazii);
- secundare unor supurații de vecinătate (abcese subfrenice, abcese hepatice, peritonite etc);

• Simptomatologie:
-Sdr. pleuretic: bombarea peretului toracic+lărgirea spațiilor i.c.; diminuarea amplitudinii mișcărilor
respiratorii la nivelul hemitoracelui; frecatura pleurală la ascultație

-Sdr.infecțios- stare generală alterată, frisoane repetate, febră, dispnee, tuse, fatigabilitate
• Investigații:
- analize de laborator;

- radiografie toracică;

- ecografie pleurală;

- CT torace/ RMN torace.

• Tratament:
- general- repaus la pat, administrarea de antalgice, antitusive.

- etiologic- antibiotice precoce, în doze crescute: până la identificarea germenului: Ampicilina sau Oxacilina 4-6
g/zi+Kanamicina sau Gentamicina, după identificarea germenului-conform antibiogramei-încă 4-6 săptămâni.

- local (evacuarea puroiului)- toracocenteză;

- chirurgical- în caz de eșec.

Traumatismele toracice
• Definiție: Traumatismele toracice sunt leziuni la nivelul cutiei toracice și/sau a
viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.
• Etiologie:
- accidente de circulație;
- arme albe;
- armă de foc;
- agresiune fizică;
- trauma de muncă, sport;
• Mecanisme de producere:
- impact direct;
- penetrare;
- strivire;
- explozie;
- inhalare (fum, apă, etc);
• Clasificare:
a) anatomică:
- traumatisme toracice parietale: - cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare, sternale);
- fără leziuni osoase (echimoze, escoriații, hematoame);
- traumatisme diafragmatice: - cu perforarea diafragmei;
- fără perforarea diafragmei;
- traumatisme cu leziuni endotoracice: - cu leziuni ale pleurei, plămânilor, traheobronșice,
pericardice, cardiace;
- leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);
- leziuni ale nervilor intercostali și intratoracici;
b) etiopatogenică:
- traumatisme toracice închise (contuzii);
- traumatisme toracice deschise (plăgi): - nepenetrante (nu interesează pleura și nu pătrunde
în cavitatea pleurală);
- penetrante (interesează pleura și agentul vulnerant pătrunde în cavitatea pleurală);
• Investigații:
- analize de laborator: hemoleucogramă, grup sangvin, Rh;
- gazometrie: pCO2, pO2;
- radiografie toracică: -fracturi costale, sternale, ale coloanei vertebrale;
-hemopericard, pneumotorax;
-pareză sau ruptură de diafragm etc;
- bronhoscopie: aspirarea secrețiilor traheo-bronșice sau a sângelui din
arborele bronșic, extragerea de corpi străini;

- ecografie abdominală și cardiacă: în traumatisme ale vaselor mari,

traumatisme asociate toraco-abdominale;
- ECG;
- CT torace sau toraco-abdominal;
 Pneumotorax sufocant/ cu supapă
• Definiție: Pneumotoraxul este dat de prezența aerului între cele două foițe
pleurale unde, în mod normal, este vid. În acest caz, aerul pătrunde în
cavitatea pleurala în inspir și nu poate ieși în expir.
• Simptomatologie:
- dispnee severă;
- tuse seacă;
- cianoză;
- anxietate, agitație;
• Investigații:
- radiografie toracică;
- ecografie pleurală;
- CT toracic.
• Diagnostic:
- anamneză;
- investigații imagistice.
• Tratament: - de urgență;
- nu se așteaptă confirmarea radiologică;
- decompresie imediată cu un ac de 14-18 G introdus în spațiul II ic pe linia
medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei (permite
evacuarea aerului sub presiune) ceea ce permite destinderea plămânilor;
aerul sub presiune se evacuează cu un șuierat iar pneumotoraxul sufocant se
transformă într-un pneumotorax deschis;
- chirurgical: drenaj toracic (pleurotomia), realizat de către chirurg, în sp.
IV-V i.c. pe linia axilară medie a hemitoracelui afectat.
 Hemotoraxul
• Definiție: Hemotoraxul reprezintă acumularea de sânge
în cavitatea pleurală în urma unor traumatisme toracice sau
a unui sindrom hemoragic.
În general, hemotoraxul este decelabil și clinic și radiologic dacă
depășește 300 ml.
• Simptomatologie:
- colabarea venelor gâtului;
- șoc hipovolemic;
- dispnee;
- cianoză;
• Investigații:
- analize de laborator;
- radiografie toracică: opacifierea radiologică a unui hemitorace;
- ecografie pleurală;
• Tratament: evacuarea sângelui acumulat (toracocenteză);
Trombembolismul pulmonar/ Embolia pulmonară
• Definiție: Embolia pulmonară este obstrucția arterei pulmonare sau a unor ramuri ale
acesteia.
• Etiologie: în 90% din cazuri - mobilizarea unor cheaguri (trombi), care au ca punct de
plecare o tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare și numai într-un număr
restrâns de cazuri-venele pelvine.

Apariția trombozei venoase e favorizată de: -insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut;
-intervenții chirurgicale;
-imobilizări prelungite;

Obstrucția circulației arteriale pulmonare poate fi dată și prin emobolie gazoasă prin:

-injecții, perfuzii, catetere;
-intervenții chirurgicale;
• Simptomatologie:
- durerea e constrictivă, intensă, sub formă de junghi și este însoțită de anxietate marcată;
- dispnee;
- cianoză
- tahicardie
- hipotensiune arterială
- hepatomegalie
- turgescența jugularelor.

• Investigații:
- analize de laborator: nu există teste specifice pentru diagnosticul de trombembolism dar o baterie de teste pot fi folositoare
pentru întărirea suspiciunii;
-radiografie toracică;
- ECG;
- CT toracic.
• Diagnostic:
- anamneză;
- investigații imagistice.

• Tratament:
În urgență:
• Orice bolnav suspect de embolie pulmonară trebuie internat de
urgență. Embolia pulmonară este o afecțiune amenințătoare de viață.
• Măsurile care trebuie aplicate imediat sunt: -repaus total la pat și combaterea
durerii severe prin analgezice.
-oxigen pe canulă nazală sau pe mască facială; -
anticoagulante (heparină), trombolitice (Streptokinază, Urokinază)
-tratament chirurgical.