PATOLOGIA APARATULUI

RESPIRATOR

curs pentru studenti

 Caile respiratorii superioare
Sist CRS - implicat in conducerea aerului in CRI

• respiratie nazala (sugar, copil <)

• resp orala -adult in activitatea (pasaj nazal, sinusuri, nazofaringe)
•respiratie orala in anomalii:
rinita virala/alergica
hipertrofie adenoidiana
stenoza laringiana
oboseala extrema

Functiile nasului
• reglarea fluxului aerian
• incalzirea aerului (32-34 gr C) = cta; f de:
velocitatea
volumul aer
umiditate
prezenta, calitatea secretiilor
Functiile nasului
mucoasa nazala + structurile vasculare regleaza pasajul aerului prin nas

• reglarea fluxului aerian

• incalzirea aerului (32-34 gr C) = cta; f de:
velocitatea
volumul aer
umiditate
prezenta, calitatea secretiilor
• umidificarea aerului (variabila) 80% pasaj nazal, 95% laringe
• curatarea aerului
secretiile nazale acopera mucoasa nazala in 2 straturi:
- intern (seros) misc rapide ale cililor pe cel epit
- extern (vascos) la suprafata cililor

activitatea cililor infl negativ de:

infectii virale
agenti mediu (poluare, fumat)
alterarea clearance-ului mucociliar (temporar)
 Coordonarea CRS si CRI in timpul respiratiei
= eveniment complex
• faringele - insuficienta structura osoasa, cartilaginosa
- tinde sa colabeze cand este expus la pres neg inspir
• echilibrul unei CR patente sustinut de:
musc respiratori
SN
• tulburari functionale/anatomice -> colapsul CA
sforait
epis apnee cu hiposaturatie severa
HTP
activ mm in somn < CP
OSA
modificari anatomice
falim cresterii
Copil: tulb dezv psihomotorie
Ht adenoid, amigd somnolenta diurna
rinita alergica policitemie
dev sept nazal
 CRS
• rol important in functia respiratorie
• interelatia intre ap resp si GI
• nevoia de coordonare a ap resp si GI in timpul respir, inghitire

Necesita structura si functie corespunzatoare

• CRS considerata o parte a aparatului respirator

• intotdeauna investigata! I resp
obstructia CRS

cresterea rezistentei la fluxul aerian

cresterea pres intratoracice negative

colaps dinamic al CRS

 Studii fiziologice
• determinarea gazelor sanguine
hipoxie
hipercapnie
absenta cianozei nu exclude prezenta hipoxiei!
• FR
• tesatarea functiei pulmonare
• imagistica
Rg simpla - nu reflecta severitatea
crup specifica - laterala (stergerea struct anat)
• fluoroscopia
• CT
• MRI
• ecografia - afect functionale laringe
• endoscopie rigida/flexibila
Anomalii congenitale ale CRS

• Atrezia choanala/stenoza
bilaterala - I respiratorie severa de la nastere
asociata cu alte malformatii

• mase nazale
chiste (epidermoide, meningocel)
solide (hemangioame, glioame, neurofibroame)

• sdr. Pierre Robin - micrognatie, glosoptoza, palatoschizis

• sdr dismorfice
 Evaluarea CRS
• anamneza •semne asociate
ereditatea - edem angineurotic cutia toracica (pectus escavatum)
probleme resp la nastere - IOT (scop, durata) retractii toracice
- trauma alimentatia
debutul afectiunii (varsta) stridor
stridor - cat dureaza vocea
evenimente precipitante (alimentatie, plans) puls paradoxal
evenimente asociate (febra, tuse, aspiratie) (dif 20 mm Hg TA sist:<I;>E)
cavitatea bucala, urechea
• examenul fizic - inspectia (observarea)
morfologia craniofaciala • evaluarea severitatii
culoarea tegumentelor toler obstr CRS
folosirea mm resp accesori hipoxemie
retractia aripi nazale/cutiei toracice hipercapnie
starea de constienta acidoza
stop CR
Laringomalacia

cea mai frecv +struct moale a tesutului laringian

stridor inspirator - pr zile/sapt
severitate in f de: activitate, infectie, alimentatie, plans
laringoscopie
dg dif: inele laringiene, hemangioame, chiste, stenoze subgl

Paralizia de corzi vocale

unilaterala/ bilat cong/dobandita

majoritatea pr luni/nn
bilaterala: simpt recurenta, aspiratii, alimentare dificila
unilaterala: plans slab, stridor
progn mai bun (ingrosarea alim)
cauze cong (SNC)
tratamentul afectiunilor asociate
 Infectii acute ale CRS
Rinofaringita acuta
proces infamator de etiol virala - mucoasa nazofaringiana
mai extensiva la copil, f frecventa (3-4 epis/an =N)
rhinovirus - incidenta sezoniera
in evolutie poate apare inf bacteriana
clinic: ore- 1-2 zile (per de latenta) Complicatii
sugar: brusc 39-40 gr C •inf bacteriana
iritabilitate stranut, rinoree •otita media (precoce, tardiva)
obstructie nazala (supt dificil) •sinuzita
+/- varsaturi, diaree •laringita, traheobr
copil > tuse, rinoree, mialgii, anorexie
febra stare de rau Tratament
nespecific
Dg dif umidificarea
•debut boli contagioase (rujeola, varicela, polio) Paracetamol 20 mg/kg/zi
•acutizarea b.cr TRS - adenoidite, rinite hidratare
•rinoree persist unilaterala (CS)
•rinita alergica
 Faringitele acute (faringoamigdalite, amigdalite)
Rar<1 an, max 4-7 ani
etiologie virala, strpto beta hemol A
Dg dif: culturi faringiene
Virala •bacil difteric
debut progresiv, febra anorexie, disfagie •mononucleoza
congestie faringiana a 2a-3a zi •herpangina
rinoree, tuse, disfonie •febra adenoconjunctivala
adenopatatie cervicala
+/-hiperleucocitoza
2-5 zile Complicatii: OM
F strepto
Streptococica (>2ani) locale
cefalee, dureri abdominale, varsaturi, #9-40 gr = 4zile limfadenita
faringe rosu, exudat amigdalian sinuzita
dureaza 7-10 zile OM supurata
abces periamigdalian
la distanta
GNA
RAA
 Tratamentul faringoamigdalitelor acute
Virale Streptococice
simptomatic
hipotermizare Pen G 800 000 UI/zi < 12 ani -4 pr -7 zile
hidratare 1 200 000 UI/zi > 12 ani
Pen V 200 000 UI/doza x4/zi 10 zile

alergie:
Eritro 30-40 mg/kg/zi 7 zile

Cefaclor 30-50 mg/kg/zi - 5 zile

Amoxi 50-100 mg/kg/zi
Augmentin
Klacid /Azytro 10-15 mg/kg/zi
 Adenoidita acuta
Cercul limfatic Waldeyer - Htrofia = mase 2-3cm cavum
Clinic:
Tratament: adenoidectomie - ind:
- respiratie orala - sforait - OSA
- respiratie orala persistenta
- rinita persistenta
- voce nazonata
- voce nazonata, respir dificila
- facies adenoidian
- iritatie laringo-faringiana
- OM recurente/cr
- gust miros afectate, hipoacuzie
- hipoacuzie
- OM recurenta
- episoade repetate de adenoidita ac

Dg dif: marirea de volum a tesutului amigdalian:

- Hsensibilitatea la prot LV
- obezitate, macroglosie,
- sdr PR, tumori
Antibioterapie:
Ceclor, Amoxi, Augmentin
+ simptomatic, hidratare, toaleta nazala
 Sinuzita acuta bacteriana = colectie purulenta
unul/mm sinusuri - clinic manifesta la 3-5 zile de la o
rinita
- celulele etmoidale + antr - sinusurile maxilare de la nastere
- sinusurile frontale 6 ani, sfenoidale 4-5 ani
= sediul procesului exudativ in toate inf virale + bacteriene ale muc nazale
• Etiologie: pncoc, H infl, staf (nn, sugar)
• Factori favorizanti: alergia, drenaj sin defectuos, dev sept, mediu, constitutional
• Clinic:
- nespecific; febra, tuse (nocturna), scurgerea postnazala
- “raceli” recurente
• Tratament
- cefalee, senz de presiune locala, edem local
local: aspiratia secr
- etmoidita nn - celulita periorbitara
decongestionante nazale
Dg: - ORL: rinoscopie ant, post - secretii purulente
punctie (copil >)
- Rg opacifierea sin (CT)
aspira endoscopica
- endoscopie, frotiu
Ab - secretii purulente
- distrofie
Tratament 7-14 zile - temperatura
iv in complicatii - manif locale, generale
- durata>, recurenta
 Otita medie = inflamatie acuta bacteriana UM -
supuratie - perforatia timpanului
• incidenta crescuta la copilul mic
• complicatie frecventa a afect ant (inf prin tuba Eustachio)
• Etiologie
virala: faringite
bacteriana: strepto pn, H infl, staf, strepto beta hem A, gram neg
• factori de risc:
- sex M
- colectivitate, frati
- absenta alim naturale
- fumat
- purtator nazofaringian Pncoc
Clinic: in evolutia inf ac CRS (otalgie, febra, dimin auz)
- sugar: nespecific (agitatie, tipat, refuz alim
+/-scaune diareice, varsaturi
- secretie purulenta UE
identificarea agentului patogen (culturi!)
Complicatiile OM:
•Otita cronica = otoree peranenta/recurenta
•Otomastoidita = osteita necrozanta a septurilor mast
crestere nesatisfacatoare
paloare
episoade de desh acuta
•Paralizia N. facial (tranzitorie)
•Procese supurative IC
(diseminare vasculara/extensie directa/cai preformate)
meningita purulenta
tromboflebita sinus lateral
abces cerebral/ supra/subdural

Tratament: Vindecare: 7-10 zile

timpanocenteza
timpanostomie+tub drenaj
Ab: Ceclor, Ampi, Amoxi, Cef II/III 7 zile
simptomatice (analg, antitermice)
 Sindromul de crup (1) =
infectiile supraglotei, glotei, subglotei, trahee
•frecvente la copil
•incidenta reala necunoscuta

Agenti etiologici
Bacterii Fungi Virale
H influenzae Candida parainfluenzae 1,2,3
stafilococ Aspergillus influenza A,B
corinebacteruium dift Adenovirus
strepto beta hem A RSV
E coli Enterovirus
Klebsiela V rujeolos
Pseudomonas
Chlamidia
 Crupul (laringotraheobronsita)

• Afect virala, copil mic (3l-3a, <6 a)

• Inflamatie ac laringiana, subglotica
- tuse latratoare
- stridor inspirator
- voce ragusita
- insuf resp
• Debut noaptea/dimineata
• Anxietate
 Crupul (laringotraheobronsita)

• Etiologie:
- parainfl 1, pi 2, 3, infl A/B
- Adenov, RSV, HMP, corona, rujeola
• Clinic: febra moderata, simpt minime (>, IR,
toxemie = bacteriana)
- debut 12-48 h, tuse latratoare
- Ausc: ronhusuri, mv <, r transm
 Crupul (laringotraheobronsita)
• Fluctuatia simpt si recurenta depind de:
- agitatie
- nivel scazut de cortizol endogen
- spatiu subglotic ingust la nunii pacienti
- status alergic

• Dg diferential
- abces periamigd/retrofaringian
- edem angioneurotic
- r alergica
- corp starin
- crup spasmodic
 Crupul (laringotraheobronsita)
• Evaluarea severitatii (tuse, stridor, retractii costale,
agitatie)
• Rg nu e necesara ( s “ingustarii”)
• Agitatia inrautateste simpt!
• Tratament
- confort (scaderea agitatiei)
- CST de rutina- dexa 0.6 mg/kg sau budesonide ing 4mg
- epinefr 2.25% 0.5ml/1 la 1000 5ml
- Oxigen rareori

• Internare: IRA >, hipoxie, alim dificila, sdr funct >

 Epiglotita = supraglotita
infectie a struct supraglotice amenintatoare de viata care poate
duce la obstr acuta fatala a CA

• Fatala daca nu se intervine terap

• Nu afecteaza mucoasa subglotica /traheala
• Descrisa initial in 1960 (adulti), recunoscuta la copil
• 1/100 000 copii 1993
• Vacc conjugat Hib 1985 duce la scaderea dramatica a
incidentei
• Etiologie: + alti patogeni: H infl Str pn, Staph au,
Moraxella, P aer, Candida, Klebsiella
• Suprainf bact in inf virale cu herpes s, parinfl, varicela, E
Barr
 Epiglotita = supraglotita

• Apare in orice perioada, mai ales dec-mai

• Predominenta masc 2-6 ani
• Tebuie considerata la orice varsta
• Clinic:
- debut brusc precedat de inf minora CRS
- Febra>, toxic, faringe congestiv -> disfagie, salivare, IR
- Anxietate, iritabilitate
- Stidor: tardiv
- Edemul supralaringian si epiglotic astupa calea resp, voce pierduta
- Pozitie de “priza”, gat hiperextensie
• Obstructia CA poate aparea oricand fara semne premonitorii
 Epiglotita = supraglotita

• Dg pozitiv: obstructia acuta de CaS cu febra>,

faringita cu evol rapira (ore)
• Rg laterala gat
• Trat medicamentos (cortico, se pierde timp, epi
racemica) NU SE INITIAZA => irita
• IOT
• Abioterapie pt bacteriile uzuale
• Dg dif: crup viral, crup spsmodic, traheita
bacteriana
 Crup spasmodic Larigotraheobronsita
Varsta 6l-3a 0-5a (1-2a)
etiologia reactiv aer parainfl, infl
adeno, RSV
debut brusc insidios
m. clinice afebril, nontoxic temp ~N, nontoxic
tuse latrat, stridor stridor, tuse latrat
disfonie disfonie
endoscopie mucoasa palida mucoasa rosie
Rg edem subgl edem subgl
ingustare subgl ingustare subgl
HLG N L>, Li>
terapie umezeala calmare, epi, CST
calmare, epinefr, CST
raspuns la IOT rapid tranzitoriu
IOT rar ocazional
 Traheita bacteriana Epiglotita
Varsta 1l-6a 2-6ani
etiologie staf, H infl H infl, srepto A, M catar
debut progr, acut brusc
clinic T>. toxic, tuse aspra T>, toxic
stridor, dsifonie tuse latrat
voce pierduta
disfagie, sta in sezut
endoscopie mucoasa rosie epiglota visinie
secretii traheale edem aritenoid
laborator leucocit moderata L>>
rg ingustare subgl epiglota larga
tratament IOT, Ab IOT, Ab
raspuns la IOT slab 1-2sapt rapid 40 h
intubatie uzuala uzuala
CST?
 Sindromul de crup (2)

Complicatii Tratament
• aerosoli: epi racemica
• bronsiolita • umidifierea atmosferica
• OM • CST?
• pneumonie • IOT
• Ab
• aport lichidian -PEV
• sedare blanda
• atmosfera calda, umeda
Bronsiolita acuta = inflamatia bronsiolelor
(tahipnee, tiraj, wheezing)

• cauza majora de internare in spital < 1 an

• cel mai frecvent 2-6 luni
• Etiologie:RSV (oct-iunie)80%
Adenovirus, rinov, metapneumo
parainfl, infl, enterovirus
• Factori de risc:
titru scazut de Ac la nastere
luna nasterii
alim naturala<
aglomeratii
frati
fumat matern
• transmisibilitate crescuta din tract respirator
• produce raspuns imun f de varsta
• severitate f de varsta
Clinic Fiziopatologie
•infectie virala: rinoree, tuse, Temperatura~ •edem perete cai aeriene
•1-2 zile tahipnee, retractii toracice, wheezing •acumulare de mucus
•iritabilitate, alimentatie dificila, varsaturi •spasm muscular
atelectazie parc/hiperdistensie
Examen fizic: tulb de ventilatie/perfuzie
•FR> (50-60/min) - sat O2<96% acidoza metabolica/alcaloza~
•TN/>
•conjunctivita, faringita, otita
•ronhusuri/sibilante/wheezing
Dg +
•tulburari gaze sanguine~
• prezentare clinica
Radiologic - nespecific • varsta
•hiperinflatie difuza • epidemiologic RSV comunitar
•aplatizarea diafragmelor •identif virala secr nazale )imfluoresc)
•prominenta spatiului retrosternal •rg
•largirea spatiilor intercostale
•hiperleucocitoza/N
•infiltrate peribronsice
Dg diferential Tratament
cauze de wheezing* forme usoare - acasa I resp - spitalizare
obstructie CRS • observatie atenta • tratament suportiv
laringita • hidratare oxigen
hipotermizare
corp strain izolare
intoxicatia ciu salicilati spalare pe maini
miocardita virala hidratare
iv prudenta
fibroza chistica
• tratamentul complicatiilor
• tratament specific antiviral
• Bronhodilatatoare controversate - trial ter (HRB, wheezing rec)
• CST fara semnificatie clinica
• Ribavirin - inh sinteza prot virale ind pt risc crescut: NU SE FOL!
BPD
b pulm cr (FC)
imunodeficienta
b cong de cord
toxici
riscuri crescute pt boala de baza
• Preventie • Relatia cu astmul
imunizarea activa/pasiva 50% inf cu RSV - epis rec de wheezing
wheezing recurent persistent/tranzitoriu
• Evolutie, complicatii factori favorizanti:
vindecare 3-4 zile - 2 saptamani astm in familie
20% wheezing persistent - luni de zile teste cutanate pozitive
deteriorare brusca - apnee
tahicardie
IOT< :
deteriorare status respirator • Sechele
AV>200/min functie pulmonara afectata
perfuzie periferica alterata incidenta crescuta de astm
apnee/bradicardie BPCO - wheezing tranzitoriu in copilarie?
hipercarbie
sat O2<