4.

8 STOPUL CARDIORESPIRATOR N SARCINA

DATE GENERALE Mortalitatea legat direct de sarcina n sine este relativ mic (aproximativ 1 deces la 30000 nateri). Particularitatea abordrii oricrei urgene cardiovasculare la femeia gravid const n consecinele directe asupra ftului din uter. Apariia unei afeciuni cardiovasculare severe la femeia gravid presupune obligatoriu, luarea n discuie a situaiei ftului. Decizia privind operaia cezarian de urgen, dei dramatic, mai ales n lipsa specialistului, trebuie luat rapid, deoarece ea reprezint uneori cea mai mare ans n salvarea mamei, ftului, sau chiar a ambelor viei. n perioada sarcinii, la o femeie apar schimbri fiziologice importante. Debitul cardiac, volumul sangvin, frecvena respiratorie i consumul de oxigen cresc. n plus, uterul gravid poate produce compresie important asupra vaselor iliace i abdominale cnd mama se afl n decubit dorsal avnd ca rezultat scderea debitului cardiac i hipotensiune. CAUZE DE STOP CARDIAC ASOCIAT SARCINII Exist numeroase cauze de stop cardiac la femeia gravid. Cel mai frecvent, instalarea stopului cardiorespirator este legat de modificrile i evenimentele ce se petrec n timpul travaliului, cum ar fi: embolia cu lichid amniotic eclampsia toxicitatea dat de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural) Stopul cardiorespirator poate fi determinat i de schimbrile fiziologice complexe asociate cu sarcina n sine, cum ar fi: cardiomiopatia congestiv disecia de aort embolia pulmonar hemoragia legat de condiiile patologice asociate sarcinii Un alt aspect, tragic, l reprezint acele situaii cu care femeia gravid se confrunt, la fel ca restul populaiei, semne ale unei societi moderne: accidente de main, cderi, agresiuni, tentative de suicid, precum i leziuni penetrante provocate de arme de foc sau arme albe. INTERVENII IMPORTANTE PENTRU PREVENIREA STOPULUI CARDIAC ntr-o situaie de urgen, cea mai simpl manevr poate fi adesea ignorat. Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt consecina interaciunii dintre anatomia specific a gravidei i gravitaie. Uterul femeii gravide, mrit datorit copilului, comprim vena cav inferioar, reducnd sau blocnd astfel ntoarcerea venoas. Ca urmare a scderii ntoarcerii venoase poate apare hipotensiune i chiar oc. 137

Managementul femeii gravide aflate n suferin include: poziionarea gravidei n decubit lateral stng sau mpingerea blnd, manual, a uterului spre stnga administrarea de O2 100% administrarea de fluide cu debit mare reevaluarea permanent pentru administrare de medicament

MODIFICRI ALE SUPORTULUI VITAL DE BAZ (SVB) LA FEMEIA GRAVID Exist cteva manevrele simple de SVB care pot fi efectuate: Diminuarea compresiei aorto-cave prin mpingerea manual, blnd, spre stnga, a uterului gravid; Nu exist un consens privind locul optim de aplicare a compresiilor sternale, acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului n timpul efecturii compresiilor. Oricum, acestea trebuie efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra apendicelui xifoid, pentru a compensa deplasarea cranial a coninutului pelvin i abdominal. Compresiile sternale sunt ineficiente cnd femeia gravid n ultimul trimestru este ntins n decubit dorsal deoarece uterul gravid mpiedic ntoarcerea venoas prin vena cav inferioar. Se vor ncepe compresiile sternale dup ce se aaz femeia pe partea stng, cu spatele nclinat la 30 450 fa de podea. A se reine necesitatea nclinrii oblic lateral stnga a toracelui pentru a preveni compresia parial sau total asupra venei cave inferioare. Pernele n form de pan (triunghiular) sunt optime deoarece realizeaz o suprafa nclinat mare i ferm pentru a susine toracele n timpul compresiilor sternale. n circumstane obinuite acest echipament nu este de obicei disponibil. Exist dou metode alternative : folosirea ctorva scaune cu sptar (figura 59) sau a coapselor salvatorilor (figura 60). Prima metod presupune utilizarea a 2-3 scaune cu sptar, rsturnate, astfel nct partea superioar a sptarelor s ating podeaua. Se va aeza femeia gravid pe partea stng, sprijinind spatele acesteia pe planul fcut de sptarele scaunelor i apoi se vor ncepe compresiile sternale.

Figura 59: Se ncep compresiile sternale dup ce se pune un plan nclinat sub partea dreapt a gravidei (astfel nct s se sprijine pe partea stng)

138

Figura 60: Resuscitatorii ngenunchiai sprijin pe coapse femeia gravid aezat pe partea stng ; unul dintre ei mping uor uterul spre lateral pentru a elibera vena cav inferioar de sub presiunea uterului

MODIFICRI ALE SUPORTULUI VITAL AVANSAT (SVA) LA FEMEIA GRAVID Nu exist modificri ale algoritmilor SVA n ceea ce privete medicaia, intubaia i defibrilarea. Este cunoscut c uterul gravid mpinge cranial diafragmul, ceea ce duce la scderea volumelor ventilatorii i ngreunarea realizrii ventilaiei cu presiuni pozitive. Nu exist un transfer semnificativ al curentului la ft n urma defibrilrii mamei, astfel nct aplicarea ocurilor electrice externe se va face dup protocolul standard. De asemenea, administrarea medicamentelor necesare n resuscitare se va face urmnd protocolul ALS standard. n timpul efecturii manevrelor de RCP trebuie luate n considerare i, dac este posibil, corectate cauzele specifice de stop cardiorespirator la gravid: embolia cu lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de magneziu i a altor medicamente, accidentele legate de folosirea anesteziei peridurale, abuzul de droguri, cauze iatrogene etc. Resuscitarea cardiorespiratorie la femeia gravid trebuie completat cu o decizie important: alegerea momentului optim pentru efectuarea operaiei cezariane de urgen. Cnd manevrele standard de BLS i ALS eueaz i exist anse ca ftul s fie viabil, trebuie luat n considerare operaia cezarian perimortem de urgen. Scopul este acela de a scoate ftul n 4 5 minute dup intrarea mamei n stop; dac este posibil, echipa va include un obstetrician i un neonatolog. Cnd mama se afl n stop cardiorespirator, fluxul sangvin spre ft se oprete, determinnd suferin fetal sever prin hipoxie i acidoz. Condiia esenial pentru reuita resuscitrii este reluarea ntoarcerii venoase a mamei, 139

blocat de presiunea exercitat prin compresia uterului gravid pe vena cav inferioar. Prin urmare, cheia resuscitrii ftului este reprezentat de resuscitarea mamei. Resuscitarea mamei nu poate fi fcut dect dac este restabilit fluxul sangvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaia de ncepere imediat a operaiei cezariene i scoatere a copilului i placentei n cazul n care stopul cardiorespirator survine la femeia aproape de termen; intervenia permite acces i la ft, astfel nct poate fi nceput resuscitarea acestuia. De asemenea, operaia cezarian corecteaz imediat unele din modificrile fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaia cezarian efectuat la timp poate salva viaa ftului sau viaa mamei sau poate salva ambele viei. Att viaa mamei ct i a ftului pot fi pierdute dac nu este restabilit circulaia sangvin spontan a mamei. Sunt muli factori ce trebuie luai n considerare ntr-un interval de timp extrem de scurt, pe care medicul l are la dispoziie pentru a salva mama i ftul, pe parcursul unui eveniment cu o ncrctur dramatic i emoional unic (tabelul). De aceea, Departamentele de Urgen trebuie s conceap un protocol pentru rezolvarea acestui tip de situaie grav (cunoaterea localizrii materialelor i echipamentelor suplimentare, metodele de obinere rapid a asistenei de specialitate) Factori luai n consideraie pentru decizia de operaie cezarian de urgen n timpul stopului cardiorespirator Factori legai de SCR : Ct timp a trecut de la instalarea SCR (mai mult de 3 4 minute)? Mama rspunde adecvat la manevrele de BLS i ALS? Poziia mamei n timpul resuscitrii este corect?

Comentarii

Poziia sondei traheale? Medicaia i.v.?

Factori legai de SCR: Timpul pentru luarea deciziei efecturii operaiei cezariene este extrem de scurt. Creterea anselor de supravieuire a mamei sau ftului depinde de extragerea rapid a ftului din uter. Decizia trebuie luat n 4-5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator la mam. Nu exist un standard privind un timp maxim permis nainte de a lua o decizie. Exist multe motive justificate i n a ntrzia luarea unei astfel de decizii. Trebuie verificat corectitudinea efecturii manevrelor de resuscitare a mamei ; ea nu poate fi declarat nonresponsiv la BLS i ALS pn cnd toate msurile de resuscitare nu au fost aplicate corect. Factori ce in de mam i ft :

Factori ce in de mam i ft:

Nu trebuie pierdut din vedere scopul Mama a suferit vreo leziune acestei intervenii eroice: salvarea mamei inevitabil fatal? i copilului, neurologic intaci. Trebuie Vrsta ftului este singurul factor 140

ce influeneaz supravieuirea? Ftul e prea mic pentru a supravieui? Supravieuirea mamei n urma cezarienei de urgen este singura problem de luat n calcul ? Extragerea copilului i a placentei poate fi benefic pentru mam chiar dac ftul este prea mic ca s comprime vena cav inferioar? A trecut prea mult timp de la instalarea SCR pn la extragerea ftului? Supravieuirea mamei sau ftului este improbabil sau imposibil? Dotri i personal: Exist materiale i echipamente disponibile? Exist personal disponibil calificat n probleme pediatrice care s aib grij de ft, mai ales dac ftul nu e la termen? Exist personal calificat n obstetric-ginecologie pentru a efectua sau a asista mama dup operaia cezarian? Aceast msur eroic are susinerea i aprobarea staff-ului? n afara spitalului, exist personal nemedical care s ajute?

cntrite cu mare atenie viitorul acestora i limitele supravieuirii.

Chiar dac ansele de supravieuire a ftului sunt extrem de mici, pentru mam poate fi benefic efectuarea operaiei cezariene de urgen.

Diagnostic diferenial: Dac stopul cardiorespirator este Exist obstetricieni care pledeaz consecina unor cauze imediat pentru efectuarea empiric a operaiei reversibile (ex: anestezice n exces, cezariene la orice femeie gravid cu reacii adverse la analgezice, SCR, indiferent de cauz. bronhospasm sever) atunci nu trebuie efectuat operaia cezarian. Dac stopul cardiorespirator este consecina unor cauze fatale, netratabile (ex embolie masiv cu lichid amniotic), operaia cezarian trebuie efectuat pentru salvarea copilului, considernd c acesta este viabil.

141