Bronsiolita acuta

virala
Curs postuniversitar 2019
Generalitati (1)

• Injurie acuta inflamatorie a bronsiolelor, de cauza virala ce

duce la obstructia CA mici
• Apare la orice varsta
- la prescolari se suprapune cu wh recurrent indus viral
• Simptome severe la sugari mici <2l, FR
• Varsta uzuala <2 ani, incidenta maxima:3-6l
• Autolimitata
• Dg: CLINIC: trebuie recunoscut de catre clinician
Generalitati (2)

• 70% din sugari infectati in primul an de viata

• 22% dezvolta boala simptomatica
• 2-3% internati in spital in primul an de viata
• 2% necesita TI (IOT, VM)
• Cauza principala VSR (ani buni, ani rai)
• Alte virusuri
31 ghiduri pentru bronsiolita intre 2000-2017
- 13 Europa
- 2 America de Nord
- 7 America Centrala/Sud
- 7 Asia , Australia
- 1 Africa
- 1 Orientul Mijlociu
Controverse si lipsa de informatii legate de
managementul bronsiolitei

• Definitie
• Investigatii in scop diagnostic
• Indicatii de internare
• Diagnostic diferential
• Tratament
• Criterii de externare
• AAP: boala a sugarului <2a cauzata de infectie virala
a TRI caracterizata de wheezing

• Ghiduri europene: boala virala a CAI sub 12 luni

caracterizata de rinoree, tuse, tahipnee, retractii
costale, raluri bilaterale
Evidente: despre definitie

• Bronsiolita pare sa reprezinte un continuum de

afectiuni care au mecanisme biologice similare
(endotipuri) si se prezinta cu manifestari clinic
similare (fenotipuri)

• O definitie precisa va a avea impact asupra:

- interpretarii trialurilor clinic
- cercetarii fundamentale
- tratamentului individualizat
Caracteristici: ghiduri
Etiologie

• Virusuri (studii diverse, rezultate asemanatoare)

- RSV 61%

- RV 16%

- hMPV 6%

- Infl A 6%

- Parainfl A, B
Reprezentarea “umbrela” a bronsiolitei

Hasegawa et al. Expert Rev Respir Med 2016; 10(8):891-899

RSV infecteaza cellule
epiteliale respiratorii
prin legarea de proteinei
G de receptori

Actiune directa
citotoxica a
virusului
Ciclul de replicare este
integral
intracitoplasmatic
Fiziopatologie
INFECTIA VIRALA RESPIRATORIE

Necroza Cresterea RA
epiteliala
Scaderea compliantei
Pierderea epiteliului
pulmonare
ciliat

Infiltrare limfoida,
neutrofilica br term. LM pulmonar >
Atelectazie
Air trapping
Edem al CA

Alterarea V/Q
BRONHOSPASM Deshidratare
Hipoxemie
Acidoza metabolica
Cresterea CO2
Evaluarea clinica, evolutie

• Transmisibilitate mare interpersonala

• Contact direct (secretii), atingere cu mainile a
suprafetelor infectate
• Incubatie 5 zile

• Simptome de IACRS 1-3 zile

• Simptome respiratorii maxime, SDA 3-5 zile
• Tusea dispare la 90% din sugari in 3 saptamani
Evolutia tipica a bronsiolitei
Simptome clinice

• Febra
- inalta, necaracteristica (numai 30%)
• Febra inalta: motiv de investigatii pt alte cauze
• Dispnee
• Tiraj subcostal, intercostal, supraclavicular (3-5 zile),
frecvent
• Alimentatie dificila
• Frecvent motiv de internare (3-5 zile)
Cand suspectam complicatii?

Pneumonie
• Febra persistenta peste 39 gr
• Varsta<30 zile (nn)
• Focar persistent de raluri
• Imagine radiologica ??

Pneumotorax
• Agaravare brusca a sdr functional, cianoza, saturatii O2
scazute
• FR (prematuritate, VM anterioara, alte afectiuni)
 Factori de risc pentru boala severa

Varsta sub 3 luni Atopie

Comorbiditati Factori sociali
semnificative • Lipsa alaptarii
• Prematuritate (<35 sapt) • Fumat matern
• BCC cu modificari • Numar de frati care sunt in
hemodinamice colectivitate
• B cronica pulmonara Deprivare socioeconomica
• Boala neuromusculara
• Imunodeficienta
Ghiduri clinice in bronsiolita: investigatii

Pulsoximetrie Radiografie

NICE (UK), 2015 intermitent NU

AAP (USA), 2014 numai daca primeste O2 NU
CANADA, 2014 intermitent NU
_____
ITALIA, 2014 NU
_____
FRANTA, 2013 NU
SPANIA, 2010 intermitent NU
_____
AUSTRALIA, 2008 NU
SCOTIA, 2006 intermitent NU
 Ghiduri clinice in bronsiolita: investigatii

 
Testare HLG Gaze Culturi

Virala sanguine
NICE (UK), 2015 NU NU IRA severa NU
AAP (USA), 2014 NU NU _____ _____
IRA severa
CANADA, 2014 NU NU NU

IRA severa
ITALIA, 2014 cohorte NU NU

FRANTA, 2013 NU NU _____ Sugari<1luna

IRA severa
SPANIA, 2010 cohorte NU NU

IRA severa
AUSTRALIA, 2008 NU NU NU

IRA severa
SCOTIA, 2006 cohorte NU NU
Criterii de internare

• Saturatii O2sub 92%, persistente

• Saturatii O2 92-94%, in functie de
- evaluarea clinica
- faza bolii
- factori sociali
• Aport oral inadecvat (50-75% din volumul uzual)
• I Resp persistenta, severa (tiraj, FR>70/min)
• Apnee observata/raportata
• FR pt evolutie severa
 Scor de severitate in bronsiolita

Omar et al. Scandinavian trauma, resuscitation & Emergency medicine 2014;22:23

Scor de severitate in bronsiolita
Criterii de internare ATI

• Esecul mentinerii saturatiilor O2 peste 92% cu

oxigenoterapie

• Status respirator deteriorat, cu semne de IRA

severa si/sau epuizare

• Apnee recurenta
Spitalizarea in bronsiolita in functie de varsta
Studiu prospectiv (5ani), observational, populational la copii spitalizati,
varsta < 24 luni
RSV confirmat, 2000-2005

25

18
OR

Prematurii mari (<30 s VG) au reprezentat numai 3% cazuri, cu rate de

spitalizare de 3x mai mari ca cei la termen

Breese Hall, Pediatrics 2013;132;e341

Tratamentul in bronsiolita: ce s-a schimbat?

• TRATAMENT SUPORTIV
- rehidratare, mentinerea balantei de fluide (in caz de
dificultati de alimentatie)
- suport respirator
• In forme usoare/medii, familie cooperanta, fara FR-
tratament ACASA/AMBULATOR, CONTROL
- sfaturi clare, se insista pe control (MF!)
• INTERNARE: monitorizare cardioresp
- sub 6 luni
- FR pt infectie, IR, apnee
Tratamentul in bronsiolita: ghiduri

GuGuidelines
Tratamentul in bronsiolita: ghiduri
Tratamentul in bronsiolita: ghiduri
Oxigenoterapia

• mentinerea saturatiilor 92-94%

• copilul febril, in acidoza are sat O2<
• canula nazala/masca faciala 2-4l/min
• flux crescut umidificat scade efortul respirator si are
efecte de CPAP
• flux 2l/kg/min (max 20l/min)-> PEEP 4-8cm,
imbunatateste CRF
• cazuri grave: sedare, IOT, VM (spitale regionale->
transfer)
 - HFWHO nu a redus semnificativ timpul petrecut sub oxigen comparativ cu
terapia standard

- Folosirea precoce a HFWHO nu modifica procesul fp al bolii in formele

moderate/severe

- HFWHO poate a vea un rol ca terapie salvatoare la copiii cu risc crescut pt

terapii costisitoare in TI

Comparatie a duratie terapiei cu Comparatie a duratei pana la

oxygen intre grupuri esecul tratamentului intre grupuri
Hidratarea

• Susceptibilitate pt SIADH& hiponatremie

• IMPORTANT: sa nu suprahidratam!
- 2/3 din cantitatea de mentinere a hidratarii este
suficienta pt un copil care nu mananca
- SF 0.9% sau glucoza 5%
- cazuri usoare/medii: alimentatie frecventa cu cantitati
mici
- IR: sonda NG continuu/bolus+ iv
Alte terapii

• Evidente mai multe in favoarea sol HT 3%

• Fara antibiotic
• Salbutamol: nu modifica cursul evolutiv!
- trial (peste 6 luni!) in caz de istoric de wh rec, astm&boli
atopice in familie
- evaluarea raspunsului la salbutamol
• Mit: “nu sunt destui beta-receptori”
Solutia HT salina 3%
• 22 trialuri pt meta-analiza (ambulator n=7)
- rate scazute de spitalizare
- la pacientii internati (studii n=15), durate scazute de spitalizare
Exista suficienti beta-receptori la sugarul mic?

• Beta-receptorii: prezenti din sapt 16 VIU!!

• Probe functionale la copii cu GFMN, ventilati
- 25% raspuns la beta-agonisti, demonstrata prin
scaderea rezistentei>30%

• RECOM: beta agonistii se vor folosi in forme severe,

amenintatoare de viata
Exista suficienti beta-receptori la sugarul mic?

• AAP: nu se vor folosi de rutina la copilul sub 2 ani,

nici chiar in wh recurrent

• Cochrane 2014:
- nu imbunatatesc saturatia O2
- nu reduc rata internarii dupa tratament ambulator
- nu scurteaza durata spitalizarii
- nu scurteaza durata vindecarii
Dg diferential

• Pneumonia & alte infectii • RGE

pulmonare (mycoplasma, - asociere cu tuse cronica
pertussis)
- semne de focar (raluri), Rg • Astmul bronsic
• Wheezingul recurrent indus • Boala pulmonara cronica
viral • Mase mediastinale
- prezentare similara
• Fistula traheoesofagiana
- istoric de IACRS, urmat de
wheezing • BCC, IC
- episode repetate, copil cu FR • Inele vasculare,
• Aspiratia de corp strain emfizemul lobar
- sdr de penetratie, lipsa de raspuns congenital, chist
la tratament, scopie bronhogenic
Complicatii

• ARDS
• Bronsiolita obliteranta
• I cardiaca congestiva
• Infectii secundare
• Miocardite
• Aritmii
• Boala cronica pulmonara
Criterii de externare

• Stabil clinic
• Aport oral adecvat (75%)
• Mentine sat O2>94% fara oxygen 4h si in timpul
somnului
 Studiu observational prospectiv, 68 sugari<18l care necesita
oxigenoterapie
Durata pana la obtinerea SatO2 ≥90% sau≥94%, si timpul de restabilire al
alimentatiei>75% normal

Timpul pana la obtinerea sat O2≥90% a fost cu o medie (val

mediana) de 22 h mai devreme decat cea necesara pt sat O2
stabile ≥94%

Cunningham, Arch Dis Child 2012;97:361

Profilaxia bronsiolitei

• Igiena personalului, spalarea pe maini!

• Izolare
• Prematuri: Palivizumab (Synagis)
- Ac monoclonali neutralizanti impotriva unui epitop al
proteinei F
- aprobat de catre EMA si FDA dupa studiul IMPACT
- reducere a spitalizarilor (55%) la premature (<35s) sau la
cei cu BDP
• Experti RSV Canada, Europa au revizuit evidentele ultimilor
5 ani
• Review a >400 publicatii
• Recomandari:
- intre 29s-31s VG si sub 9-6l, respectiv
- risc crescut la cei cu VG 32-35s
-prematuri< 24l cu BCP/BDP
- sugari<24l cu BCC semnificativa, sau altii cu FR>
- <24l cu sdr. Down, b neuromusc/pulmonare, imunocompromisi,
FC
• ADMINISTRARE: pana la 5 doze in timpul sezonului RSV
(noi-dec, lunar 15mg/kg im)
N Engl J Med 2016; 374:62-72
• De citit pentru completarea informatiilor!!