ABORDAREA

DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA A ITU

FEBRILE LA SUGAR SI COPILUL MIC

Prof. Dr. Mihaela Balgradean

ITU ETIOLOGIE

GERMENI GRAM NEGATIVI (Enterobacteriacee)

E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Enterococ, Proteus
sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella

GERMENI GRAM POZITIVI

Stafilococ auriu, Streptococ gr. B,etc.

De ce trebuie corect diagnosticate / tratate

ITU la sugar?
* ITU febril, boal grav care poate lsa sechele renale,
dac este tratat incorect sau tardiv
* ITU asociaz frecvent malformaii reno-urinare
* ITU este de multe ori recurent, tratamentul fiind
problematic:
(alegerea antibioticului,compliana,durata,profilaxia,etc.)

CICATRICE RENALE

Scintigrafie 99m Tc DMSA

PNF: FORMA DE PREZENTARE CLINIC

La copilul de vrst mic, nou nscut, sugar, PNF este

o infecie sistemic, se manifest ca o septicemie
(bacteriemie) = urosepsis
Este o form sever de nefrit, punctul de plecare fiind o
pielit; procesul inflamator intrarenal cuprinde tubii i
papilele renale = nefrit tubulo interstitial
Boal grav, febril, care necesit adesea spitalizare

FIZIOPATOLOGIA

PIELONEFRITEI

ACUTE

ITU FACTORI FAVORIZANI

ITU este rezultatul actiunii intricate

ITU: FACTORI BACTERIENI

Anumite tipuri de E Coli conin Pfimbria (pili) = structuri de suprafa

de origine proteic ce mediaz
fixarea E Coli la nivelul celulelor
uro-epiteliale
- impiedic golirea adecvat a
vezicii
- modific peristaltica ureteral
Hemolizina = protein citolitic ce
distruge
membrana
proteinelor
plasmatice
Siderofore = proteine chelatoare de
Fe, ce prelungesc viaa bacteriilor i
conin polizaharide capsulare care
interfer cu calea alternativ de
activare a complementului

FAVORIZANTI

ITU :FACTORI FAVORIZANTI LEGATI DE GAZDA

Colonizarea masiv peri uretral / prepuial la sugar

Anomaliile reno urinare de tip obstructiv: refluxul
vezico - ureteral, stenoze jonctionale, duplexuri
complicate, valve de uretr posterioar
Vezica neurogen, disfunciile vezicale i constipaia

- golirea incomplet a vezicii

- staz vezical
presiuni crescute (n amonte) la nivelul tractului
urinar

pentru
aceeasi
categorie de
varsta

Cuvintele cheie reiesite din aceste lucrari

si din foarte multe altele (aduceri la
zi/puneri la punct anuale legate de ITU)

Sugar
ITU febrila diagnostic
Imagistica
Terapie

Prevedea pentru copiii 0-3 ani, diagnosticati cu o

prima ITU febrila ( pielonefrita acuta)
Ultrasonografia
Scintigrafii (DMSA, DTPA)
Uretrocistografia mictionala
Scop:
depistarea RVU/gradul RVU si
impactul acestuia asupra corticalei renale
(nefropatia de reflux)

Toti acesti copii primeau profilaxie ITU

Toti copiii cu ITU febrila erau spitalizati pentru
tratament AB adiministrat IV

CAND SUSPECTAM O ITU?

AAP

NICE

Ambele asociatii admit ca pentru aceasta categorie de varsta

simptomatologia ITU febrile ( PNF ac) este nespecifica,
in special la copilul foarte mic (nou-nascut 2-3 L)
Obligatoriu examen sumar de urina
SE INSISTA asupra modalitatii de recoltare a urinei pentru CULTURI.
Devine obligatorie recoltarea urinei prin
punctie
suprapubiana/cateterism vezical.
Culturile recoltate cu recipiente sterile atasate la perineu devin
inacceptabile considerat a fi FALS POZITIVE.

DIAGNOSTIC (1)
Examen urina sugerand bacteriurie/piurie
si
cultura de urina pozitiva
Se insista asupra dificultatii diagnosticului in cazul copiilor cu
bacteriurie asimptomatica in antecedente (adesea necunoscuta)
si o infectie febrila concomitenta, de alta cauza decat ITU.

AAP

In cazul pacientilor cu
bacteriurie, leucocitele
in urina sunt
putine/absente
comparativ cu pacientii
AAP si NICE

Nu este necesara scintigrafie

cu
ITU
simptomatica
renala)

Important semn
diagnostic
nesubliniat de
NICE
(observat de
cu DMSA (morfologie
noi!)

pentru a demonstra afectarea renala (PNF) in aceste cazuri!

ULTRASONOGRAFIA (2)

AAP subliniaza limitele diagnosticului US in

anomaliile renourinare (in special RVU) legate de
faptul ca majoritatea anomaliilor obstructive severe
sunt DEJA DIAGNOSTICATE PRIN ECOGRAFIE
FETALA
Ambele ghiduri recomanda ca US sa fie rapid
efectuata, in primele zile, in cazul copiilor cu
ITU severe si atipice.
In celelalte cazuri, US poate fi efectuata intr-un
interval de pana la 6 saptamani.
NICE recomanda aceste intervale de timp din motive
practice in timp ce AAP subliniaza ca US efectuate
US imagini
cat deinselatoare
repedece se vor
precoce Noi:
pot oferi
rezolva
spontan cu
tratamentul
ITU.nefiind
posibil,
ECO
fetala

metoda screening

 De cateva decade se accepta in ITU,

diagnosticul prin culturi de urina, la
valoarea de >105 bacterii/mL
Acest prag a fost coborat la
5 x 104 bacterii/mL
pentru a creste sensibilitatea probelor cu
pretul scaderii specificitatii acestora

Atat AAP cat si NICE sunt de acord ca:

In cazul sugarilor/copiilor, ce nu se afla in stare
septica si accepta terapia orala, tratamentul antibiotic
poate fi initiat atat IV cat si po
In cazul initierii IV, tratamentul va fi schimbat pe cale
orala cat de repede posibil (si atitudinea clinicii).
Nici unul dintre cele 2 ghiduri nu precizeaza tipul AB
ce va fi utilizat empiric; recomanda a se tine cont de
paternurile locale de sensibilitate corelate cu
rezultatele bacteriologice.
NICE 10 zile de tratament
AAP 7, 10, 14 zile de tratament
Noi 7-14 zile, mai lung cu cat varsta este mai mica

ULTRASONOGRAFIA (1)
AAP

NICE
(mai selectiv)

Toti copiii cu ITU febrila

Toti sugariii <6L si

Toti copiii > in cazul unei
ITU atipice sau recurente

Ce inseamna ITU atipica

conform NICE?
Copil

ce

apare

grav

bolnav

la

examenul clinic
Sugar cu jet urinar slab/intrerupt
Masa abdominala palpabila
Retentie azotata
Sepsis

(cu

toate

definitiile

deja

cunoscute: SIRS etc)

Lipsa de raspuns la tratament AB timp

ULTRASONOGRAFIA (2)
AAP subliniaza limitele diagnosticului US in
anomaliile renourinare (in special RVU) legate de
faptul ca majoritatea anomaliilor obstructive severe
sunt DEJA DIAGNOSTICATE PRIN ECOGRAFIE
FETALA
Ambele ghiduri recomanda ca US sa fie rapid
efectuata, in primele zile, in cazul copiilor cu ITU
severe si atipice.
In celelalte cazuri, US poate fi efectuata intr-un
interval de pana la 6 saptamani.

NICE recomanda aceste intervale de timp din

motive practice in timp ce AAP subliniaza ca US
efectuate precoce pot oferi imagini inselatoare
USspontan
cat de
ce se vorNoi:
rezolva
cu repede
tratamentul ITU.

posibil, ECO fetala nefiind

ALTE INVESTIGATII
IMAGISTICE (1)
(AAP)
(NICE)

reducerea drastica a numarului

investigatiilor imagistice in ITU
AAP nu recomanda alte investigatii, exceptand US,
la prima ITU febrila decat daca:
Hidronefroza
Semne sugestive de cicatrice renale (cele
cunoscute US
legate de dimensiunile rinichiului, alte modificari
corticale)

ALTE INVESTIGATII IMAGISTICE

(2)
Uretrocistografia mictionala
(AAP)
(NICE)

Recomanda

O recomanda numai

in cazul
sugarilor < 6L, in cazul ITU
reevaluarea
atipice conform definitiilor
cazurilor copiilor cu
anterioare
ITU recurente
Nu o recomanda copiilor
>6L cu ITU atipice
necesitatea
Subliniaza
efectuarii
uretrocistografiei
mictionale numai in ITU
Noi de la caz la caz sirecurente
in ITU atipice
in recure
la copiisi
<6L

ALTE INVESTIGATII IMAGISTICE

(3)
Scintigrafii (renal-scan) DMSA etc.
(AAP)
(NICE)

AAP

este mai putin

impresionata
de
aceasta investigatie si nu
o
recomanda
ca
investigatie de rutina
dupa prima ITU febrila

Recomanda

efectuarea
acestor investigatii, la 46L distanta de la ITU
acuta, tuturor copiilor
<3 ani cu ITU febrile,
atipice sau recurente

Noi In ITU recurente/atipice malformative

(indiferent de tipul malformatiei)

AAP si NICE nu recomanda profilaxia de

rutina nici in cazul copiilor cu RVU

Sunt multe studii in acest sens (si al nostru) din

care reiese ca incidenta ITU este aceeasi la
copiii

cu

anomalii

malformative

si

ITU

indiferent de prezenta/absenta profilaxiei

Obs: profilaxia ar trebui sa vizeze agresivitatea
bacteriana
din colonul terminal (vaccinuri, pre/probiotice
etc.)

PEDIATRIE/NEFROLOGIE
De la inceputul anilor `90 suntem la curent cu
multitudinea informatiilor noi legate de dg si
abordarea terapeutica a ITU febrile la sugar
si copilul mic, le aplicam in clinica si suntem
extrem de selectivi cu imagistica (nu numai
cele mentionate) ci si UIV, CT, cistoscopii etc.