Bronşiolita acută

Introducere
 Bronşiolita acută
 este cea mai frecventă infecţie a tractului
respirator inferior la sugar
 spitalizările au crescut de 2,4 ori în 1996
faţă de 1980 în SUA
 mari variaţii în îngrijirea copiilor cu
bronşiolită neexplicate de severitatea bolii
 ghiduri de practică clinică bazate pe
dovezi
 Definiţie
 Bronşiolita = inflamaţia bronşiolelor

 Bronşiolita acută
 semne de infecţie virală (rinoree, tuse, ±
febră)
 afectarea tractului respirator inferior
(polipnee, tiraj, hiperinflaţie)
 nord-americani – wheezing
 britanici – raluri crepitante ± wheezing
 Etiologie
 Virusul respirator sinciţial (VRS)
 întreg parcursul anului 70%
 lunile de iarnă 80-100%
 V. paragripale
 Adenovirusurile 27%
 V. gripale
 Mycoplasma pneumoniae 3%
 Etiologie
 Rolul primar al bacteriilor (“tipice”)
 nu există dovezi
 Infecţiile mixte viro-bacteriene
(coinfecţie)
 2% cazuri - infecţie bacteriană asociată
 0,5% cazuri - infecţie asociată cu C.
trachomatis
 Suprainfecţia bacteriană pulmonară
 1,2% cazuri
 Etiologie

 CONCLUZII
 Marea majoritate a cazurilor de
bronşiolită acută sunt de etiologie
virală, virusul respirator sinciţial (VRS)
fiind cel mai frecvent implicat (III).
 Infecţia bacteriană este excepţională în
bronşiolita acută (III).
 Diagnostic
 RECOMANDARE
 1) Pentru diagnosticul bronşiolitei
acute se vor utiliza următoarele
criterii:
 a) elemente de infecţie virală respiratorie:
rinoree (asociată sau nu cu tuse, febră),
contact recent cu un subiect cu infecţie
respiratorie virală, epidemie cu VRS;
 b) semne de obstrucţie bronşică: expir
prelungit, wheezing, sibilante,
hiperinflaţie; şi
 c) primul episod bronhoobstructiv (D-IV).
 Diagnostic

 RECOMANDARE

 2) Prezenţa semnelor de detresă

respiratorie (bătăi ale aripioarelor

nazale, polipnee, tiraj, geamăt),

precum şi vârsta  2 ani nu sunt criterii

obligatorii pentru diagnostic (D-IV).

 Evoluţie
 Studiu pe 181 de copii < 2 ani cu
bronşiolită acută trataţi ambulator
 durata medie a bolii
 12 zile
 după 21 de zile de la debut
 18% din pacienţi continuau să prezinte
simptome
 după 28 de zile
 9%
 Diagnostic etiologic

 RECOMANDARE

 Deoarece identificarea etiologiei

rareori schimbă terapia bolii, testarea

de rutină pentru VRS nu este

recomandată în bronşiolita acută (D-

IV).
 Diagnostic de severitate
Severitate Uşoară Medie Severă
Alimentaţ Posibilă Dificilă Imposibilă
ia p.o.
Detresă Absentă Medie (tiraj, Severă
resp. sau bătăi ale (tiraj,
minim aripioarelo bătăi ale
arip.
ă r nazale,…) nazale,
geamăt)
Hipoxemi Nu Da Da (posibil
e (corectabil necorectab
(SpO2  ă prin ilă prin
oxigen.)
92%) oxigenoter
.)
Apnee Nu Posibil Posibil
(perioade
 Diagnostic de severitate
 RECOMANDARE
 În bronşiolita acută, următorii parametri
constituie factori de risc pentru forme
severe de boală:
 1) vârsta mică ( 3 luni);
 2) prematuritatea;
 3) alte comorbidităţi (displazia
bronhopulmonară, fibroza chistică,
cardiopatiile congenitale, imunodeficienţe);
 4) starea toxică;
 5) cianoza;
 6) polipneea; şi
 6) hipoxemia (C-III).
 Radiografia toracică

 Majoritatea experţilor - nu este

recomandată de rutină în evaluarea
bronşiolitei acute
 Radiografia  utilizarea inadecvată a
antibioticelor
 90% din sugarii cu opacităţi alveolare au
fost trataţi cu antibiotice
 44% din sugarii fără aceste modificări
 Radiografia toracică
 RECOMANDARE
 Radiografia toracică este indicată în
evaluarea bronşiolitei acute în
următoarele situaţii:
 (1) formă severă de boală;
 (2) deteriorare bruscă;
 (3) pneumopatie sau cardiopatie
subjacentă; şi
 (4) diagnostic incert de bronşiolită (C-
III).
 Hemoleucograma
 NU este utilă în diagnosticul sau
ghidarea terapiei în bronşiolita acută
 Caracteristici slabe (specificitate şi
valoare predictivă pozitivă mică)
pentru identifcarea infecţiei
bacteriene

 RECOMANDARE
 Hemoleucograma nu este indicată de
rutină în bronşiolita acută (C-III).
 Gazele sanguine

 Corectarea hipoxemiei

 obiectiv major al terapiei bronşiolitei

acute

 Evaluarea clinică

 acurateţe redusă în decelarea hipoxemiei

 Gazele sanguine
 RECOMANDARE
 Puls-oximetria este indicată la toţi
pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă
respiratorie (B-II).
 Se consideră hipoxemie valori ale
saturaţiei în oxigen de 92% determinate
prin puls-oximetrie (D-IV).
 Gazele sanguine (arteriale sau capilare)
sunt indicate la cazurile severe de boală
pentru diagnosticarea acidozei şi
hipercapniei (D-IV).
 Alte examinări paraclinice
 RECOMANDARE
 Hemocultura şi urocultura nu sunt
indicate de rutină în bronşiolita
acută (C-III).
 Ionograma serică este indicată în
formele severe de boală pentru
diagnosticarea sindromului de
secreţie inadecvată de ADH (C-III).
 Terapia bronşiolitei
acute
 Nu există consens în ceea ce
priveşte terapia bolii
 Principalele controverse
 medicaţia antivirală
 bronhodilatatoarele
 corticosteroizii
 Terapia bronşiolitei
acute
 Monitorizare
 detectarea apneei, hipoxemiei şi
oboselii respiratorii
 Terapie de susţinere
 corectarea hipoxemiei
 administrare de lichide
 prevenirea oboselii respiratorii
 înlăturarea hipoxemiei
 manipulare minimă a pacientului
 Spitalizarea
 RECOMANDARE
 Spitalizarea pacientului cu bronşiolită
acută este indicată în următoarele situaţii:
 1) vârstă  3 luni;
 2) prematuritate (gestaţie < 35 săpt);
 3) patologie subjacentă (pneumopatie,
cardiopatie, imunodeficienţă);
 4) stare generală alterată;
 5) detresă respiratorie care împiedică aportul
de lichide;
 6) apnee;
 7) hipoxemie (SpO2 < 92%); şi
 8) lipsa posibilităţii urmăririi atente (C-III).
Administrarea de lichide
 RECOMANDARE
 La bolnavii cu bronşiolită acută la care
aportul de lichide p.o. este insuficient,
hidratarea şi alimentaţia se vor realiza
pe sondă nazogastrică sau pe cale i.v.
(D-IV).
 Dacă introducerea sondei nazogastrice
amplifică detresa respiratorie se va
utiliza calea i.v. pentru hidratare (D-IV).
 În caz de sindrom de secreţie inadecvată
de ADH (hiponatremie fără
deshidratare) se va reduce volumul de
lichide administrate la 2/3 din necesarul
calculat (D-IV).
 Oxigenoterapia
 RECOMANDARE
 Oxigenoterapia este indicată la pacienţii
cu hipoxemie (SpO2  92%) sau cu detresă
respiratorie.
 Oxigenul se administrează cu izoleta,
cortul, masca sau canula nazală.
 Debitul şi concentraţia oxigenului se
reglează astfel încât saturaţia în oxigen să
fie  92% (D-IV).
Aspiraţia nazofaringiană
 RECOMANDARE
 Deoarece aproximativ 60% din rezistenţa
căilor respiratorii este dată de căile
respiratorii superioare şi întrucât sugarii
mici respiră în special pe nas, la pacienţii
care prezintă secreţii nazofaringiene se
recomandă aspiraţia nazofaringiană
înainte de alimentaţie, înainte de terapia
inhalatorie şi la nevoie (C-III).
 Înainte de aspiraţie se poate utiliza
instilaţia nazală cu “ser fiziologic” (D-IV).
 Fizioterapia toracică
 Majoritatea autorilor
 manipularea minimă a sugarului cu
bronşiolită acută
 Două studii randomizate controlate
 fără beneficii clinice

 RECOMANDARE
 Fizioterapia toracică nu este
indicată în terapia bronşiolitei
acute (A-Ib).
 Umidificarea atmosferei
(„mist therapy”)
 Un singur studiu randomizat controlat
 fără efecte benefice
 Umidificarea aerului inspirat
 poate să irite bronşiile producând
bronhoconstricţie reflexă
 vaporii de apă nu ajung de obicei în căile
respiratorii distale

 RECOMANDARE
 Nu există dovezi care să demonstreze
eficienţa umidificării atmosferei în
bronşiolita acută (A-Ib).
 Clorura de sodiu în
aerosoli
 Două studii randomizate controlate
 eficienţa soluţiei de clorură de sodiu 3%

 RECOMANDARE
 Administrarea de clorură de sodiu 3%
pare să fie benefică în bronşiolita
acută (A-Ia).
 Pentru evitarea bronhospasmului
această soluţie trebuie administrată în
asociere cu un bronhodilatator (A-Ia).
 Antibioticoterapia
 Două studii randomizate controlate
 nu modifică evoluţia bolii, chiar dacă
sunt prezente opacităţi alveolare pe
radiografia toracică
 Rata de suprainfecţie bacteriană
 Fără antibioticoterapie 0,6%
 Cu antibiotice 2,3%
 Antibiotice parenteral 4,5%
 Antibiotice parenteral  5 zile
11,4%
 Antibioticoterapia
 RECOMANDARE
 Suprainfecţia bacteriană pulmonară
este rară în bronşiolita acută (II).
 Antibioticoterapia de rutină nu este
indicată în bronşiolita acută deoarece
nu modifică evoluţia clinică a bolii
(A-Ib), chiar ar putea creşte rata de
suprainfecţie bacteriană (C-III).
 Indicaţiile absolute ale
antibioticoterapiei în bronşiolita
acută sunt apneea recurentă şi
tabloul clinic de septicemie.
 Antibioticoterapia
 RECOMANDARE
 Reprezintă indicaţii relative de
antibioticoterapie reapariţia febrei,
agravarea bruscă, manifestările atipice
de boală, leucocitoza, devierea la stânga
a formulei leucocitare, proteina C-
reactivă crescută, prezenţa de opacităţi
extinse pe radiografia toracică (D-IV).
 Se pot folosi cefuroxima, amoxicilina-
clavulanat sau alte antibiotice, asociate
sau nu cu un macrolid (eritromicină,
azitromicină, claritromicină) (D-IV).
 Beta-2-agoniştii
 Studiile randomizate controlate –
rezultate discordante:
 eficiente
 = placebo
 hipoxemie

 Două metaanalize
 efecte modeste pe termen scurt de
ameliorare a scorului respirator
 nu ameliorează SaO2
 nu reduc rata de internări
 Adrenalina

 Metaanaliză
 adrenalina pare să aibă efecte
benefice comparativ cu placebo sau
cu salbutamolul

 2 studii ulterioare
 Fără beneficii
 Bronhodilatatoare
 RECOMANDARE
 Nu se recomandă utilizarea de rutină a
bronhodilatatoarelor în bronşiolita acută (A-Ia).
 Deoarece există un subgrup de pacienţi cu
bronşiolită acută care răspund la
bronhodilatatoare, se recomandă administrarea
de bronhodilatatoare în cazurile mai severe, cu
vârstă peste 6 luni, sub monitorizare atentă (D-
IV).
 Dacă nu se înregistrează răspuns benefic (scor
clinic, SpO2) la 15-30 de minute de la
administrare, după primele două administrări,
medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată (D-IV).
 Brohodilatatorul preferat este adrenalina
administrată în aerosoli (A-Ia).
 Corticosteroizi (GCS)
administraţi pe cale
sistemică
 Metaanaliză 1
 NU par să aibă vreun efect semnificativ clinic
asupra evoluţiei bronşiolitei acute la sugari şi
copii mici
 Metaanaliză 2
 sugerează un efect benefic semnificativ statistic
în ceea ce priveşte scorul clinic, durata
spitalizării şi durata simptomelor
 Metaanaliză pe sugari ventilaţi mecanic (3
studii)
 Nu s-a observat reducerea duratei ventilaţiei
mecanice şi nici reducerea duratei spitalizării
 Corticosteroizi (GCS)
administraţi pe cale
sistemică
 RECOMANDARE
 GCS administraţi pe cale sistemică nu
se recomandă de rutină în terapia
bronşiolitei acute (A-Ia).
 Totuşi, formele severe de boală ar
putea beneficia de această terapie (A-
Ib).
 Mucoliticele şi
antitusivele
 Nu există studii cu privire la
utilizarea mucoliticelor sau
antitusivelor în bronşiolita acută
Medline 1966-ianuarie 2005

 Tratatele sau referatele recent

publicate nu menţionează nimic
despre acest gen de tratament
 Sedativele
 Agitaţia la un copil cu bronşiolită
acută
 prezenţa hipoxemiei
 anxietatea secundară spitalizării

 Sedativele
 pot să agraveze scorul clinic
 pot să scadă SaO2
 Sedativele
 RECOMANDARE
 Nu se recomandă utilizarea
sedativelor pentru combaterea
agitaţiei la copilul cu bronşiolită
acută (B-II).

 Excepţie - sugarii ventilaţi

mecanic
 Profilaxia infecţiilor
nozocomiale
 RECOMANDARE
 Pentru reducerea infecţiilor
nozocomiale cu VRS, pacienţii cu
bronşiolită acută vor fi izolaţi în
saloane separate (C-III).
 Personalul medical se va spăla pe
mâini înainte şi după contactul cu
pacientul (C-III).
 Monitorizare
 deglutiţia
 tusea în timpul alimentaţiei sugerează
aspiraţia
 aportul de lichide p.o.
 oboseala
 bătăile aripioarelor nazale
 tirajul
 frecvenţa respiratorie
 episoadele de apnee
 frecvenţa cardiacă
 saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie
(SpO2)
 Criterii de externare
 A. Status respirator
 1. Frecvenţă respiratorie  70/min la sugari
 2. Părintele este capabil să permeabilizeze fosele
nazale utilizând pompa
 3. Pacientul nu este oxigeno-dependent (SpO2 
92% în aerul atmosferic)
 B. Statul nutriţional
 1. Pacientul primeşte lichide şi alimente p.o.
 C. Modalităţi terapeutice
 1. Pacientul este cu medicaţie orală
 D. Social
 1. Este posibil tratamentul la domiciliu
 2. Părintele poate administra terapia
 3. Familia a participat la decizia externării
 E. Urmărire
 1. Este posibilă urmărirea prin medicul de familie
(toţi pacienţii externaţi vor fi consultaţi de medicul
de familie într-un interval de 7 zile)
 Profilaxia complicaţiilor
tardive
 10 studii cu corticosteroizi

inhalatori în prevenirea wheezing-

ului recurent postbronşiolitic

 5 - reducerea numărului de episoade

de wheezing
 Bronşiolita acută
Concluzii
 Diagnostic clinic
 Tratament
 Monitorizare
 detectarea apneei, hipoxemiei şi oboselii
respiratorii
 Terapie de susţinere
 corectarea hipoxemiei
 administrare de lichide

 prevenirea oboselii respiratorii

 înlăturarea hipoxemiei
 manipulare minimă a pacientului