Hepatita Viral acut B, C, D

Actualitatea temei. Hepatitele virale rmn a fi o problem de importan mondial, care atest creterea morbiditii prin hepatitele virale C,B i D, preponderent a celor cronice. Organizaia ondial a !ntii "O !# a declarat problema $n ca%z de o importan primordial, iar cercetrile efect%ate $n aceast patologie de o semnificaie ma&or. !it%aia epidemiologic $n 'ep%blica oldova privind morbiditatea prin hepatitele virale C, B

i D rmne a fi nefavorabil. (e fondal%l red%cerii morbiditii prin hepatitele virale C, B i D ac%te are loc creterea $n contin%are a n%mr%l%i de bolnavi c% hepatite cronice i ciroze hepatice. orbiditatea pop%laiei prin hepatite ac%te i cronice C, B i D cond%ce i la consecine economice s%bstaniale. Infecia cu virusul hepatic B. Din cele ),* miliarde de loc%itori ai planetei, + miliarde s,a% infectat $ntr-%n an%mit moment al vieii lor c% vir%s%l hepatic B, .//-*// milioane rmnnd infectai cronic 0*, ), 1/, 11, +1, 2., ./, .13. Dei $n an%l 1441 s,a elaborat %n vaccin eficient, infecia c% 5HB rmne %n impact biologic i social ridicat. 6stfel, ea este responsabil de %n milion de decese pe an $n l%mea $ntreag i de * - 1/7 din total%l transplantelor de ficat. 'isc%l cirozei hepatice "CH# i a cancer%l%i hepatic "CCH# rmne ridicat, incidena c%m%lativ la * ani a CH constit%ie 8 - +/7, iar incidena an%al a CCH prod%s de 5HB este de +,*7 (revalena infeciei c% 5HB $n pop%laie este variabil9 o zon c% endemicitate scz%t de /,*-17 - !:6, ;%ropa de <ord, Centr% i 5est, 6%stralia= o zon c% endemicitate medie de +->7 - ;%ropa de !%d, Orient%l constit%ie 127 . Infecia cu virusul hepatic C. Hepatita viral C ac%t "H5C6# constit%ie o problem ma&or de sntate p%blic. ?n $ntreaga l%me, 1>/ - +// milioane de persoane, circa 27 din pop%laia mondial, s%nt infectate c% vir%s%l hepatic C "5HC#, iar 2 - . milioane reprezint caz%rile noi $nregistrate an%al $n l%me. @ncidena infeciei simptomatice c% 5HC a fost estimat la nivel de 1-2 caz%ri la 1// /// persoane an%al . Infecia cu virusul hepatic D. @mpact%l biologic i social al hepatitei c% vir%s%l hepatic D n% este mai p%in important. !t%diile epidemiologice efect%ate $n diverse zone geografice a% demonstrat c asocierea dintre 5HB i 5HD este variabil, $n medie 2/7. 6ria de rspndire c%prinde $ntreg glob%l, dar c% mari diferene regionale. 6stfel, $n rile, %nde infecia c% 5HD este rar "!:6, ;%ropa de <ord i de ;st#, morbiditatea este red%s "/,*7#, fiind practic $ntlnit la toAicomani, care se drogheaz pe cale parenteral "profil epidemiologic 1- infecia sporadic#. 6l i&loci% i o zon c% endemicitate $nalt de 1*-+/7 - 6sia de !%d, ;st, oldova porta&%l c% 5HB $n medie 6frica de <ord i ;c%atorial 01/, 11, 1+, 12, +13. ?n 'ep%blica

@@,lea profil epidemiologic - infecia endemic c% 5HD este rspndit $n tot bazin%l mediteranian, 6frica de <ord, ;%ropa de !%d,;st, Orient%l i&loci%, 6merica de !%d i %nele regi%ni din 6merica de <ord. @ncidena $n aceste zone este de 8 - +/7 "chiar */7 $n @talia de !%d# dintre bolnavii c% H5B ac%t i cronic 0*, ), 1/, 11, +1, +., 2/, 21, 2>, ./3. ?n 'ep%blica c% D. oldova la donatorii de snge, anti,5HD s%m a fost depistat de la 1>,)7 pn la oldova este o zon endemic n% n%mai c% vir%s%rile C i B, dar i

+/,.7 0213. 6stfel, 'ep%blica

Hepatita viral B acut

Hepatita viral B ac%t "H5B6# este o maladie infecioas ac%t sa% cronic, antroponoz, determinat de vir%s%l hepatic B "5HB# care face parte din gr%p%l infeciilor c% transmitere parenteral, manifestnd%,se clinic prin simptome a trei sindroame9 dispeptic "inapeten, grea, vom, &en ori d%reri $n rebord%l costal drept i $n regi%nea epigastric#, astenic "insomnie ori somnolen, oboseal, fatigabilitate# i artralgic "d%reri $n artic%laii, preponderent $n artic%laiile mari# prec%m i alte organe i sisteme $nsoite frecvent de icter, %neori c% evol%ie f%lminant. Etiologie. Hepatita viral B ac%t este determinat de vir%s%l hepatic B. :n aport enorm $n st%dierea acest%i vir%s a ad%s,o B.Bl%mberg, care $n 14)2 $n sngele %n%i aborigen din 6%stralia a descoperit %n antigen no%, den%mit antigen%l a%stralian. (entr% aceast descoperire i pentr% aport%l ad%s de Bl%mberg $n st%dierea hepatitelor i s,a decernat $n 14>) (remi%l <obel. Ceva mai trzi% '.OBochi, 6.(rice, D.CocBe i (.Holland stabilesc independent c antigen%l a%stralian reprezint $nveli%l 5HB "6gHBs#. ?n 14>/ David Dane viz%alizeaz virion%l 5HB s%b forma %nor partic%le sferice c% diametr%l de .+ nm "partic%la Dane#. ?n an%l 14>+ agni% i ;spemarB a% p%s $n eviden $n capsida virion%l%i %n alt antigen denumit e. 5ir%s%l hepatic B face parte din familia Hepadnaviridae, gen%l Ortohohepadnavir%s, din care mai fac parte 2 vir%s%ri la animale c% caractere similare "hepatotropism i str%ct%r#9 vir%s%rile hepatice ale veveriei, marmotei i raei de Be&ing. 5HB, partic%la Dane este %n corp%sc%l sferic c% d%bl% cont%r c% diametr% de .+-.* nm, constit%it dintr,%n nveli extern i componena central a sa core, care este 6gHBs n%cleocapsida virion%l%i. nveliul viral este de nat%r glicolipoproteic i se n%mete "antigen%l de s%prafa al vir%s%l%i B# 6gHBs se gsete $n snge s%b form de partic%le sferice sa% filamentoase "+/-++ nm i */+*/ nm#. ;liberate $n eAces din $nveli%l eAtern, aceste partic%le se gsesc $n ser $n cantiti %neori mari "*/-*// mcgCmb#, p%tnd fi declarate prin diferite teste pentr% diagnostic%l specific al infeciei c% H5B. !tr%ct%ra antigenic este compleA, lipoglicoproteic. ;l conine %n determinant antigenic com%n, notat c% a, c%plat c% %n%l din cele do% perechi de s%bdeterminante antigenice9 d i D= r i E, rez%ltnd astfel . fenotip%ri antigenice9 adE, aDE, adr, aDr. Determinarea serotip%rilor are o importan epidemiologic, ele avnd o distrib%ie geografic diferit. 6gHBs apare $n snge, hepatocite, sperm, secret%l vaginal, lichid%l cefalorahidian, lichid%l sinovial, laptele mamei, saliv, %rin c% 1,*-+ l%ni $naintea bolii clinice, meninnd%,se $n perioada de boal mai m%lt de +-8 sptmni. (ersistena l%i peste 2 l%ni de la deb%t prezint semnificaia fie a trecerii $n stare cronic, fie acea de p%rttor aparent sntos "cronic# de antigen. !,a demonstrat prezena de AgHB "$n caz%l gravidei infectate#, $n */7 din probele de snge recoltate din cordon%l ombilical, $n 227 $n lichid%l amniotic i $n >+7 $n s%c%l gastric al no%,nsc%t%l%i. Fa de 6gHBs apar anticorpii respectivi anti!AgHB , $ns mai trzi%, $n convale cen i n%mai la acei bolnavi care fac o in"ecie autolimitat, prezena lor semnificnd vindecare sig%r a

bolii i im%nitatea postinfecional "sing%rii anticorpi din c%rs%l acestei infecii c% aci%ne protectiv#. ?n ma&oritatea caz%rilor, anticorpii anti,6gHBs, apar d%p trecerea %n%i an%mit interval de timp de la dispariia "negativarea# 6gHBs "d%p +-. l%ni#, rez%ltnd astfel "pentr% diagnostic# o Gfereastr serologicH. b# Componena central "n%cleocapsida virion%l%i# c%prinde %rmtoarele componente9 capsida, 6D<,polimeraza i genom%l viral. Cap ida este comp%s din 18/ de capsomere i conine %n sing%r polipeptid. ;ste den%mit $n mod c%rent antigen%l central al vir%s%l%i9 AgHBc. !e deceleaz $n cel%lele hepatice prin im%nofl%orescen, prec%m i $n compleAe im%ne "partic%le de antigen i %n $nveli de anticorpi#. Fa de 6gHBc apar anticorpii respectivi, specifici @g i @gI. @g reprezint indicator%l cert de infecie "boal ac%t#. 6nti,HBcor @g se deceleaz $n titr%l semnificativ, de reg%l, la a >,a zi de boal i apoi se depisteaz pn la a 2-. l%n de la deb%t la pensoanele care se vor vindeca. 6nti,HBcor @gI, de reg%l, se depisteaz la a 2,a sptmn de boal i $n titre mici se menin toat viaa. Ja .7 din mat%ri i 1*7 din copii $n perioada precoce de boal a fost depistat n%mai anti, HBc @g , fr a fi depistat 6gHBs, partic%laritile lor clinice fiind o evol%ie $n form foarte grav la toi ad%lii i la >*7 din copii, deci $n necroz ac%t hepatic c% o mortalitate mare. 6gHBe intr $n componena 6gHBc, rez%lt din proteoliza intracel%lar a l%i, fiind %n polipeptid sol%bil, care apare $n snge, spre deosebire de 6gHBc, ce este absent $n snge. 6ntigen%l e apare la bolnavii de hepatit B $n mod timp%ri%, odat c% 6gHBs i c% activitatea AD#! polimera$ei, indeA al replicrii virale, are 2 s%btip%ri. (rezena antigen%l%i e este, $n mod %z%al, tranzitorie $n ser "1-+ sptmni de la deb%t%l bolii#. D%p dispariia antigen%l%i e se prod%ce seroconversia, prin apariia, $n caz de evol%ie favorabil, de anticorpi anti!e circ%lani, cel mai devreme la .,a sptmn d%p apariia icter%l%i. Dimpotriv, prezena antigenului e constit%ie %n indici% al evol%iei bolii ctre cronicizare, a %n%i proces activ "valoare predicativ nefavorabil#. !,a mai demonstrat c prezena antigen%l%i e $n ser confer acest%ia o mare infectivitate, constit%ind %n marBer al infeciozitii sngel%i, care conine partic%le Dane. ?n contrast, apariia i persistena anticorpilor anti!e constit%ie %n semn favorabil, pentr% vindecarea bolii "dei n% de valoare obin%it#. D%p %nele cercetri, n%mai sngele c% AgHB , care conine i antigenul e, este infecios, avnd aceeai semnificaie $n transmiterea transplacentar a vir%s%l%i.

%igura &.

#ucleocap ida conine + enzime9 AD#!polimera$a i rever tran cripta$a. Irad%l de activitate a 6D<,polimerazei indic intensitatea replicrii virale i grad%l de infectivitate a ser%l%i respectiv. 'eplicarea VHB este prevalent hepatic, dar prezent i $n splin, rinichi, pancreas i md%va osoas. 5ir%s%l se ataeaz la hepatocit prin intermedi%l sit%s%l%i de la nivel%l pre,!1. ?n hepatocit genom%l este completat de 6D<,( endogen, iar lan%l l%ng $nchis covalent. !e obine %n 6D< circ%lar, covalent, $nchis, care servete drept matri pentr% sinteza 6'<. Cel mai mare dintre cele 2 6'<,%ri, pregenom%l, servete revers,transcrierii lan%l%i negativ al 6D< $n interior%l partic%lelor core. D%p lan%l negativ se transcrie cel pozitiv, incomplet. (artic%lele core incapsidate c% 6gHBs s%nt eAportate din hepatocit. Varia(ilitatea genetic. Ienom%l 5HB este relativ stabil, $ns secvenierea 6D<,%l%i mai m%ltor vir%s%ri hepatice din diverse regi%ni ale glob%l%i a confirmat eAistena mai m%ltor genotip%ri, care difer d%p str%ct%r i f%ncie i a% o distrib%ie geografic distinct. ?n prezent s%nt c%nosc%te 8 genotip%ri9 "6=B=C=D=;=F=I=H#, care pot fi difereniate pe baza secvenei de 6D<. 5ir%s%l 5HB, 6gHBe,negativ "pre,core m%tant# este com%n pentr% genotip%rile B,C i D. Ienotip%l de asemenea poate determina rsp%ns%l la tratament%l antiviral, deoarece genotip%rile 6 i B a% o rat mai mare de rsp%ns la alfa,interferon dect D i C. Via(ilitatea viru ului B. Ja aci%nea gl%taraldehDdei apoase la temperat%ra camerei piere $n timp de * min, la 48KC - + min= la fierbere 1//KC piere peste 2/ min= la a%toclavare 1+8KC piere $n 2/ min= la 1+/KC - .* min= $n p%pinel 18/KC piere $n 1 or= la aci%nile cloraminei 1-+7 piere $n + ore= hipoclorit%l%i de sodi% /,*-17 piere peste 2/ min= alcool%l%i isopropilic >/7 i alcool%l%i etilic 8/7 la L11KC timp de + min= temperat%rii )/KC rezist 1/ ore= formalinei 1)7 rezist 1+ ore= este distr%s de raze %ltraviolete= $n condiii de camer rezist ) l%ni= $n stare congelat rezist 1*,+/ ani, $n plasma liofilizat - +* ani. %a$ele de evoluie ale in"eciei Din p%nct de vedere evol%tiv, infecia c% 5HB rec%noate . stadii9 + stadii replicative i + stadii integrative. D%rata fiecr%i stadi% este variabil i poate fi infl%enat de factori genetici individ%ali predispozani, seA, vrst la care are loc infectarea, stat%s%l im%n al individ%l%i, coinfecii virale i, implicit, de apariia m%tantelor 5HB. 6stfel, $n tadiul ) "faza replicativ de toleran im%n#, tolerana im%n a gazdei fa de 5HB permite o replicare viral contin% fr manifestri clinice evidente9 6JM este $n limite normale. 6cest stadi% se descrie la pacieni anterior sntoi i este asociat c% perioada de inc%baie. Ca atare, stadi%l @ d%reaz aproAimativ +-. sptmni, premergtor $nceperii clearance,%l%i viral "stadi%l +#. *a nou!n cui ace t tadiu poate evolua de!a lungul mai multor decade, $nsoind%,se de inflamaia hepatic minim i, dest%l de rar, se constat progresia spre ciroz. ?n tadiul + "faza replicativ a clearance,%l%i im%n#, rsp%ns%l sistem%l%i im%n al gazdei este direcionat, prin stim%larea JM,citotoAice "CD8L#, $mpotriva proteinelor virale 5HB,$n special fa de 6gHBc prezent pe s%prafaa membranelor hepatocitare. (rincipala problem este reprezentat de inflamaia hepatic $n der%lare. 6t%nci cnd este de d%rat i de intensitate mare, pacient%l asociaz %n risc cresc%t de ciroz i carcinom hepatocel%lar. Ja pacienii ce se $ndreapt spre clearance viral, stadi%l + d%reaz 2-. sptmni, la p%rttorii cronici acest stadi% poate d%ra peste 1/ ani. ,tadiul - "faza integrativ, faza de replicare scz%t# deb%teaz at%nci cnd replicarea viral $ncepe s scad semnificativ, drept rsp%ns la amorsarea rsp%ns%l%i im%n al gazdei. 6gHBe dispare, apar 6cHBe, nivel%l 6D<,5HB scade rapid, iar 6JM revine la normal, $n timp ce 6gHBs rmne pozitiv m%lt timp. ,tadiul . "faza integrativ# este asociat c% rsp%ns%l total im%n al gazdei fa de 5HB, ceea ce cond%ce la clearance,%l 6gHBs i la apariia 6cHBs. 6D<,5HB devine nedetectabil $n ser, rmnnd detectabil $n ficat. :n l%cr% deosebit de important este reprezentat de fapt%l c 5HB

poate fi reactivat $n caz de9 terapie c% citostatice, transplant de organ, infecie c% H@5. 6pare o inflamaie hepatic rec%rent i risc de hepatit cronic N ciroz N carcinom hepatocel%lar. *ocali$area extra/epatic onon%cleare circ%lante, incl%siv monocite, limfocitele M. i M8, ne%trofile, md%va osoas, cel%lele pancreatice, cel%lele renale, cel%lele teg%mentare Epidemiologie Hepatita viral c% vir%s%l hepatic B la ora act%al prezint o problem mondial de sntate p%blic. !e apreciaz c $n secol%l OO peste + miliarde de oameni a% contractat infecia c% vir%s%l hepatic B. 6ct%almente c% vir%s%l hepatic B s%nt infectai peste *// mln oameni "porta& cronic, hepatit cronic#. (revalena infeciei c% vir%s%l hepatic B $n pop%laie este variabil, eAist 2 zone9 o zon c% endemicitate scz%t - /,* - 17, !:6, ;%ropa de <ord, Centr% i 5est, 6%stralia= o zon c% endemicitate medie - +->7, ;%ropa de !%d, ;st, 6merica Central i de !%d, Orient%l i&loci%= o zon c% endemicitate $nalt - 1*-+/7 6sia de !%d,;st, 6frica de <ord i ;c%atorial ?n 'ep%blica oldova <ord - 2,.7, Centr% - >,87, !%d - 1*,+/7. ?n medie porta&%l c% vir%s%l hepatic B $n 'ep%blica oldova constit%ie 127 "C. 6ndri%, PBolile infecioase i parazitareH, Chiin%, +///#. 5accinarea obligatorie a no%,nsc%ilor iniiat $n ' $n an%l 144* i contin%at i act%almente la copii pn la vrsta de 18 ani a ad%s la o micorare considerabil a morbiditii i porta&%l%i c% vir%s%l hepatic B la copii. ?n an%l +/11 - sa% $nregistrat 1/8 de caz%ri, $n an%l +/1+,)2 caz%ri, din care n%mai + la copii. ,ur a de in"ecie e te omul "bolnavii c% diferite forme de hepatit B ac%t i cronic, p%rttor c% 6gHBs#. (%rttorii de 6gHBs i formele asimptomatice "latente# de hepatit cronic viral B prezint rezervor%l principal de infecie c% vir%s%l hepatic B. :n pericol deosebit de infectare prezint p%rttorii 6gHBs i hepatitele virale B cronice la care concomitent $n snge se depisteaz 6gHBe. 5ir%s%l hepatic B este prezent $n n%meroase lic/ide (iologice0 1nge, perm, ecreii vaginale, lic/idul ce"alora/idian, lapte matern, aliv, (il, urin. Cantitatea de material infectat, s%ficient pentr% prod%cerea infeciei prin 5HB, poate fi de /,////* ml, iar vol%m%l medi% de snge inoc%lat $n timp%l %nei $nept%ri c% ac%l este de aproAimativ de /,///1 ml i poate conine pn la 1// doze infecioase de 5HB. Concentraia $n secreiile menionate este de 1//1/// ori inferioar celeia din snge. ecanism%l principal de transmitere este parenteral "orizontal# vertical "de la mam la ft# i nat%ral "habit%al#. Cile de transmitere9 , parenteral= prin intermedi%l instr%mentari%l%i medical ins%ficient sterilizat "manopere stomatologice, chir%rgicale, ginecologice, %rologice, endoscopice, angiografii, bronhoscopie, ac%p%nct%r#= prin in&ectare de drog%ri i.v., folosirea repetat sa% $n colectiv a acelorai ace i seringi. Ja narcomanii care %tilizeaz drog%ri i.v., infectarea are loc $n 4/7 din caz%ri. ?n !:6 la adolesceni i tineri pn la 2/ ani H5B ac%t se depisteaz $n 4/7 din toate caz%rile de hepatit c% vir%s%l hepatic B= infecia profesional c% vir%s%l hepatic B este frecvent la stomatologi, chir%rgi, reanimatologi, ginecologi, asistente medicale= infectarea pacienilor prin contact direct c% personal%l medical infectat= sngele i derivatele l%i "plasm, mase eritrocitare, trombocitare, le%cocitare, fibrinogen, trombin, factorii antihemolitici, concentrarea de factori 5@@@ i @O#, frecvena hepatitelor posttransf%zionale a scz%t considerabil d%p obligativitatea control%l%i sngel%i de la donator la 6gHBs= , transmiterea seA%al pn la 2/7. Ja prostit%ate $n *)7 din caz%ri a% fost depistate manifestri de hepatit ac%t ori a% fc%t o hepatit viral i dac ele %tilizeaz drog%ri i.v., marBerii hepatitei virale B a% fost depistai pn la >*7 din caz%ri. Ja homoseA%ali infectarea c% vir%s%l hepatic B are loc pn la >/7 din caz%ri. , 2ran miterea vertical de la mam la "t, 5HB poate fi transmis de la mam la ft prin trei modaliti9

 antepart%m "prin pasa&%l transplacentar al vir%s%l%i#= @ntrapart%m "$n timp%l travali%l%i, contraciile %terine prod%c microtrasf%zii de aproAimativ 2 ml snge de la mam la ft i $n timp%l eAp%lziei, prin contact%l teg%mentelor i m%coasei con&%nctivale a no%,nsc%t%l%i c% snge i secreiile genitale materne infectate sa% ingestia de snge matern i alte fl%ide infectate $n timp%l naterii#= postpart%m "prin alaptarea la sn#. 5HB trece gre% prin placent, infecia fiind rar "*-1/7# $n primele trimestre de sarcin, mamele c% 6gHBe pozitiv transmit infecia la 4/7 din copii, c% viremii confirmate d%p + l%ni de la natere i stare de porta& d%p +-2 l%ni de via. 6ceti copii pot rmne asimptomatici c% risc%l dezvoltrii %lterioare de hepatite ac%te sa% cronice. Calea de tran mitere natural 3/a(itual4 , transmiterea $n familie "intrafamilial# sa% colectiviti, prin contact c% %n p%rttor de 6gHBs sa% hepatit cronic viral B, prin folosirea $n com%n a instr%mentelor de brbierit, peri%e de dini, folosirea obiectelor de igien personal pentr% machiat manichi%r, pedichi%r, pe cale seA%al. Ja soi, %nde %n%l este p%rttor 6gHBs, la */7 din cei contactai se determin marBerii hepatitei virale B i modificri biochimice, pe cnd la ali membrii ai familiei n%mai la 1>7. ?n caz%rile cnd de rnd c% 6gHBs se depisteaz i 6gHBe i 6D<,polimeraza, reaciile serologice s%nt pozitive $n >87. Ja acei c% 6gHBs i 6gHBe abseni $n snge dar c% prezena anti,HBcor@g , infectarea are loc $n +*7 din caz%ri. Mransmiterea prin artropode hematofage "tnati i alte insecte# constit%ie o event%alitate posibil pentr% care pledeaz detectarea de 6gHBs $n diferite probe de nari din Qri din 6frica "RenDa, :ganda# din Irecia, din 6merica Central. 'eceptivitatea e te general, constatnd%,se mai frecvent la ad%li, persoanele c% risc sporit de infectare s%nt9 bolnavii de hemofilie, pacienii centrelor de hemodializ, c% maladii cronice, care necesit m%ltiple investigaii i manopere medicale, toAicomani, contacte seA%ale m%ltiple neprote&ate i profesional $n instit%iile medicale "stomatologi, chir%rgi, obstetricieni,ginecologi, medici laborani, asistente medicale care vin $n contact c% sngele#. 5munitatea. @m%nitatea postinfecioas se formeaz la 8*-4/7 din persoanele, care a% contractat 5HB i este d%rabil. Durata imunitii po tvaccinale 6 p1n la & ani. 7atogenia i imunopatologia !edi%l primar de replicare este ficat%l i sec%ndar monocitele, limfocitele, fibroblatii, epiteli%l biliar, cel%lele splenice, cel%lele m%sc%lare netede, acinii pancreatici, ganglionii limfatici, es%t%l renal, tiroidele etc. 5iremia apare din sptmna a 5@-a de la infectare, iar activarea mecanismelor im%nitare %morale i cel%lare se face $nainte de prod%cerea lezi%nii hepatocel%lare "c% 2/ de zile#. @nfecia c% 5HB se realizeaz frecvent, pe cale parenteral sa% prin contact c% secreii i m%coase infectate. D%p intrarea 5HB $n snge, acesta a&%nge $n ficat, %nde se fiAeaz pe receptorii specifici ai hepatocitelor "sa% ai altor cel%le#. 5ir%s%l ptr%nde apoi $n hepatocit, virogeneaz, $ncepnd $n n%cle%l hepatocitar i se completeaz $n citoplasm. Cicl%l de replicare a 5HB d%reaz 1/-1+ zile, d%p care %rmeaz eliberarea eAtracel%lar a vir%s%l%i, invazia celorlalte hepatocite i a $ntreg%l%i parenchim hepatic, %rmat de viremie. 5HB n% determin direct citoliza hepatic, ci prin intermedi%l reaciilor im%nitare ale organism%l%i, p%tnd fi normale sa% patologice. 6ci%nea citopatic direct a 5HB as%pra hepatocitelor n% a fost dovedit= 6stfel, $n prod%cerea lezi%nilor hepatocitare i a eliminrii hepatocitelor infectate c% 5HB %n rol important $l &oac im%nitatea cel%lar, care prin limfocitele Mh rec%nosc antigenele virale de pe s%prafaa hepatocitelor aflate $n compleAe com%ne c% compleA%l ma&or de histocompatibilitate clasa @ i S+-microglob%line i activeaz limfocitele B pentr% sinteza de anticorpi, c% formarea de compleAe antigenLanticorp. 'ez%lt, prin %rmare astfel, o aci%ne citotoAic "care coreleaz c% HJ6 clasa @# dependent de anticorpi "formai fa de proteina hepatocit%l%i i de membrana acest%ia#, %rmat de distr%gerea concomitent a 5HB i a hepatocitelor infectate. ?n mod normal, proces%l este controlat de limfocitele Ms, c% aci%ne s%presoare, $n caz%l formrii eAcesive de anticorpi i a%toanticorpi.

!istem%l im%n cel%lar intervine $n citoliza hepatocitelor i prin limfocitele R i <R. 6ctivarea limfocitelor <R mrete secreia de T,@F<, fiind activate monon%clearele periferice i a altor mediatori ai im%nitii cel%lare "limfoBine#. CompleAe im%ne circ%lante "C@C#, formate din 6gHBs $n eAces, 5HB i cantiti mici de anticorpi anti,HBs "@g , @gI, @g6# eAplic apariia de er%pii, edeme, artralgii, artrite alergice i manifestrile eAtrahepatice din H5B estimate la 1/-+/7 din caz%ri, i an%me9 glomer%lonefrite membranoase, c% dep%neri de C@C pe membrana glomer%lar i C2 $n glomer%l, poliartrite nodoase, acrodermatite pap%loase infantile, crioglob%linemie, anemii aplastice. anifestrile eAtrahepatice ale infeciei c% vir%s%l hepatic B s%nt dovada m%ltiplicrii virale $n alte sit%s%ri "monon%cleare circ%lante, incl%siv monocite, limfocite M,CD. i CD8, ne%trofile, md%va osoas, la p%rttorii de 6gHBs, cel%le pancreatice, teg%mentare etc#. Cla i"icarea clinic a /epatitei virale B acute D%p form 5. 2ipic0 1.@cteric. 6. C% sindrom%l de colestaz. B. Colestatic. 1. 6nicteric. +. Fr%st. 2. !%bclinic. .. @naparent. *. (orta&. D%p gravitate 1. :oar. +. oderat. 2. !ever. .. Foarte sever "f%lminant, necroza hepatic ac%t#.

II. Atipic:

D%p evol%ie

1. Acut (pn la 3 luni). 2. Trenant (4- luni). 3. Cr!nic (cu "ra# #e activitate.) 6. 6ctivitate absent. B. 6ctivitate minim. C. 6ctivitate moderat. D. 6ctivitate sever. .. Ciroz hepatic de etiologie viral 6. icronod%lar. B. acronod%lar. C. iAt. $.Carcin!% hepatic.

2a(loul clinic %orma icteric. Perioada de incubaie dureaz 50-120-180 zile. Perioada preicteric. D%rata ei este de la 1 pn la . sptmni, $n medie 1-+ sptmni. Deb%t%l maladiei este lent c%9 , pierderea poftei de mncare, grea, vom 1-+ ori pe zi, , d%reri $n rebord%l costal drept ori $n regi%nea epigastric "sindrom%l dispeptic#, , oboseal, cefalee, indispoziie general "sindrom%l astenic#, , d%reri $n artic%laii fr modificri f%ncionale i organice "sindrom%l artralgic#. 6rtralgiile se $ntlnesc $n +*-2/7 din caz%ri, fiind moderate i mai accent%ate seara. D%rerile apar $n diverse

artic%laii, %neori fiind simetrice, se prezint drept o manifestare alergic, constnd din formarea de compleAe im%ne circ%lante. Drept o mani"e tare alergic e pre$int i erupiile c%tanate s%b form de %rticarie i er%pii p%rp%rice. Memperat%ra, de reg%l, este normal, mai rar se $ntlnete "2/-./7 din caz%ri# febra moderat pn la 2>,*KC i foarte rar "1*7# pn la 28,*KC. D%rata febrei e de cteva zile. ?n aceast perioad $n %nele caz%ri maladia se manifest prin pr%rit c%tanat "semn clinic al sindrom%l%i de colestaz#. Frecvent maladia deb%teaz printr,%n sindrom miAt. 8nul din emnele precoce ale (olii e te modi"icarea culorii urinei, care devine br%n,cen%ie, ca berea i se observ c% 1-+ zile $nainte de apariia icter%l%i, sca%n%l "mai rar# poate cpta o c%loare cen%ie. Ja eAaminarea bolnav%l%i $n aceast perioad se determin hepatomegalie $n 1//7 din caz%ri, %neori splenomegalie "2/7#. 7erioada icteric se $ncepe c% %n s%bicter scleral, al m%coasei s%blingvale, al palatin%l%i d%r i moale, apoi pe teg%mente. ;a are aceleai stadii ca i $n H569 de cretere a icter%l%i, de plato% "de stare# i de declin. Ja $ncep%t pielea are o c%loare galben - deschis, treptat c%loarea se intensific, atingnd maAim%m%l la a do%a sptmn de la apariie. C% apariia icter%l%i starea general n% se amelioreaz, ci dimpotriv, semnele clinice de intoAicaie general "anoreAie, grea permnanent, vom repetat, cefalee, oboseal, d%reri $n rebord%l costal drept etc# se intensific. :neori, mai ales $n caz%ri grave, apar semne hemoragice "peteii, hemoragii nazale, gingivale, menstr%aii ab%ndente#. D%rata perioadei icterice este de 2-. sptmni, iar %neori se menine *-) i peste. A"ectarea altor organe i i teme 9ani"e trile dige tive s%nt eApresia %nei inflamaii gastrointestinale c% t%lb%rri de ton%s i secreie "confirmate prin biopsii, t%ba&e, eAamen radiologic i endoscopic#. 9ani"e trile din partea cilor (iliare s%nt de tip f%ncional "Binetic i ton%s# i inflamatorii "coledocite, papilite, oddite#. A"ectarea pancrea ului constit%ie o manifestare frecvent $n cadr%l hepatitei virale B ac%te, att $n ceea ce privete f%ncia eAocrin, ct i cea endocrin. 9ani"e tri cardiace s%nt prezente "*/->/7 din caz%ri# s%b form de modificri electrocardiografice pasagere "modificri ale %ndei (, t%lb%rri de cond%cere atrioventric%lar aplatizri i chiar negativri ale %ndei M!, bradicardie, hipotonie c% eApresie clinic discret. 9ani"e tri renale. @nflamaia de tip interstiial, discret i reversibil, iar $n %nele caz%ri glomer%lonefrit membranoas. 9ani"e trile neurologice se manifest prin9 apatie, astenie, stare depresiv sa% irascibilitate. eningite, nevrite, mielite - apar eAcepional. 9ani"e trile p i/ice "encefalopatie hepatic# $n formele severe c% ins%ficien hepatic ac%t. 9ani"e trile cutanate9 er%pii scarlatiniforme, %rticariene sa% p%rp%ricee. 7erioada de declin a icterului se caracterizeaz prin %rmtoarele9 icter%l scade, hepatomegalia se retrage, pofta de mncare revine. 7erioada de convale cen se caracterizeaz prin ameliorarea strii generale9 icter%l dispare, c%loarea %rinei i a sca%n%l%i devin normale. !e mai pot pstra asemenea semne clinice c%m ar fi9 d%reri ori senzaie de gre%tate $n rebord%l costal drept, slbici%ne general moderat. %orma icteric cu indromul de cole ta$ "se depisteaz $n *-1/7 din caz%ri#. !e caracterizeaz prin prezena simptomelor de colestaz "icter pron%nat, pr%rit c%tanat chin%itor, s%bfebrilitate# i modificarea indicilor biochimici de colestaz "bilir%bina, colesterol%l, fosfataza alcalin, * n%cleotidaza, IIM, S,lipoproteidele#. 6ctivitatea 6J6M 1+-1. mmolChCl. %orma icteric cole tatic se $ntlnete rar, la 1,*7 din pacieni. @cter%l "determinat de bilir%binemie $nalt# se menine peste 2/-./ zile. !e caracterizeaz prin prezena simptomelor de colestaz clinice i biochimice "ca i $n forma c% sindrom%l de colestaz#. 6ctivitatea 6J6M, 6!6M n% se modific ori se micoreaz, %neori se normalizeaz. HVB acut "orma trenant "proces%l infecios se menine peste 2 l%ni pn la ) l%ni#. ;a se $ntlnete $n >,8 - 1* - +/7 din caz%ri manifestnd%,se prin trei forme clinice9 - forma trenant manifest, ce se manifest prin simptomatologie clinic i biochimic caracteristic perioadei ac%te9 icter, hepato i splenomegalie, hipertransaminazemie=

- forma trenant persistent ce se caracterizeaz prin simptome caracteristice perioadei de convalescen, icter%l este absent, se constat hepatomegalie, %neori splenomegalie, testele biochimice c% o regresi%ne lent= ! forma trenant ondulant "recidivant, c% recr%descene# evol%eaz c% mai m%lte intensificri i regresi%ni clinice i biochimice, %neori n%mai biochimice. %orme clinice %orma "ru t. !e caracterizeaz prin s%bictericitatea sclerelor. !imptomatologia clinic este mai srac i simptomele prezente s%nt de o d%rat mai sc%rt dect $n forma %oar a maladiei. Bilir%binemia n% depete +2-+* mBmolCl, fracia general c% prezena fraciei directe pn la 4/-487. Ficat%l, de reg%l, este mrit la toi bolnavii. %orma anicteric se caracterizeaz prin lipsa complet a icter%l%i. Celelalte simptome se $ntlnesc mai rar c% o intensitate mai mic i o d%rat mai sc%rt dect $n forma fr%st. @ndicele bilir%binei n% depete limitele normale, coninnd $n */-)/7 fracia direct. Ficat%l este mrit $n 4*-487. %orma u(clinic. Mablo%l clinic este absent. Ficat%l are dimensi%ni normale. Bilir%bina e normal. (rin p%ncie,biopsie se depisteaz modificri pasagere ale ficat%l%i "hepatocitelor# i, deci, se deceleaz o cretere moderat i de sc%rt d%rat a activitii enzimelor "1-+ sptmni# i dereglri im%nologice. ;ste confirmat prin modificri biochimice "6J6M, 6!6M#, vir%sologice i serologice %orma inaparent. <% n%mai tablo%l clinic este absent, dar i modificrile morfologice i, deci, indicii sindrom%l%i de citoliz s%nt normali. Forma inaparent va fi confirmat prin teste vir%sologice i serologice. Formele s%bclinice i inaparente, de reg%l, se depisteaz $n focare la persoanele, care a% fost $n contact direct sa% indirect c% bolnavii c% infecia prin vir%s%l hepatic B. 7orta: de AgHB acut i cronic. Ja p%rttori simptomatologia clinic, modificrile morfologice i biochimice s%nt absente, pentr% medic%l clinician este foarte important de a diferenia pe adevraii p%rttori Pporta& sntosH de bolnavii de hepatit viral B cronic, %nde manifestrile clinice s%nt neevidente. %recvena "ormelor clinice Forma icteric - 2/,./7= Forma anicteric - 2/,./7= Forma s%bclinic i inaparent , 1/-+/7 Dup gravitate0 Forma %oar - +/7= Forma moderat - )/7= Forma sever - +/7= Forma f%lminant - 17. Diagno ticul Diagno ticul de HVB u pectat pe (a$a datelor clinice i epidemiologice nece it preci$are prin te te de la(orator. Datele clinice, care pledeaz $n favoarea H5B, s%nt9 perioada l%ng de inc%baie, perioada preicteric prel%ngit, ce se eAprim prin astenie, artralgie, grea i vom, pierderea poftei de mncare, d%reri moderate $n hipocondr%l drept, %rina de c%loare $nchis i sca%n s%ri%, febr discret, mrirea ficat%l%i $n vol%m. 6ceste fenomene se accent%eaz progresiv pn la instalarea fazei de stare. Din anamne$a epidemiologic e va con tata 9 contacte c% bolnavi de H5B, contacte profesionale, posibiliti de inoc%lare parenteral "manopere medicale c% risc de transmitere a vir%s%l%i hepatic B, hemodializ, in&ecii c% seringi de frecvent %tilizare, intervenii stomatologice, ginecologice, %rologice, transf%zii de snge sa% derivatele l%i etc.#. ?n interval%l de */-18/ zile, frecventarea frizeriilor, a cabinetelor cosmetologice, contact habit%al, seA%al c% bolnavi cronici ori p%rttori de 6gHBs. 2e tele (ioc/imice de la(orator incl%d determinarea bilir%binei, care $n H5B crete considerabil. Mestele enzimatice p%n $n eviden lezi%nile cel%lare hepatice "citoliza#, care elibereaz $n snge o serie de enzime9 6J6M, 6!6M, F1F6, %rocaninaza, !DH, izoenzimele JDH *, DH2,., 62, teste de coag%lare, care a% valoarea de a aprecia severitatea bolii "protrombina, S, lipoproteidele, proba c% s%blimat etc.#= testele %z%ale $n diagnostic%l diferenial c% icter%l mecanic "fosfataza alcalin, *,n%cleotidaza, colesterol%l, S,lipoproteidele#. 2e tele peci"ice pun n eviden numeroi mar;eri ai prezenei infeciei c% vir%s%l hepatic B i an%me9 6gHBs, 6gHBe i anti,HBe, anti,HBcor @g i anti,HBcor @gI. ?n evol%ia normal a H5B 6gHBs este depistat din perioada de inc%baie c% .-8 sptmni $nainte de deb%t%l clinic al bolii. Obinerea %nor rez%ltate negative pentr% 6gHBs n% $nseamn i

infirmarea diagnostic%l%i de H5B. ?n aceste caz%ri numai decelarea de anti!HBcor 5g9, %nic%l indicator al infeciei ac%te, permit de a confirma diagnostic%l de hepatit viral ac%t. Depistarea de 6gHBs i 6gHBe are o deosebit importan n% n%mai pentr% prezena %nei infecii c% H5B, dar i pentr% infeciozitatea sngel%i "bolnavi, p%rttori# i de test de prognostic. Determinarea 6D<,5HB reprezint marBer%l cel mai fidel al infeciei c% H5B. (rezena de 6D< viral $n ser permite eval%area adecvat a replicrii vir%s%l%i hepatic B.

6'R;'@@ VHB U@ !; <@F@C6Q@6 JO' 2a(elul < &ar'erul 6g HBs 6g HBe 6g HBA 6g HBc "$n es%t# 6D<,polimeraza 6nti,HBc @g (e%nificaia #ia"n!stic (%rttor 5HB= n% $ntotdea%na infectiv 5HB $n stare replicativ= infectivitate 5HB $n stare replicativ= infectivitate. :til $n caz%rile 6g HBe negative. 5HB $n stare replicativ= infectivitate 5HB $n stare replicativ= infectivitate ?n titr% ridicat eAprim persistena infeciei. ?n titr%ri mici i asociat anticorpilor anti,HBs eAprim instalarea im%nitii. 6nti,HBs ?n titr%ri mici i izolat eAprim dispariia anticorpilor anti,HBs. @m%nitate

anti , HBc @g HB Ag anti , HBc @gI

anti , HBe Mitrele HBeAg

anti , HBs6g

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

%igura <. 9ar;erii erologici ai HVBA

7rogno ticul i ec/ele 1. 5indecare "$n dec%rs de 1,*-+ l%ni# 8*-4/7. +. Consecine9 a. convalescen prel%ngit= b. hepatomegalie= c. manifestarea postviral a sindrom%l%i Vilbert= d. afectarea cilor biliare "inflamatorie, disBinezie#= 2. Contin%area proces%l%i infecios9 a. forma trenant "2-) l%ni#= b. stare de p%rttor cronic asimptomatic - *,87= c. hepatita cronic c% activitate /, minim, moderat, sever-2,*7= d. ciroza hepatic /,*-17= e. carcinom hepatocel%lar /,.-+,+7. Complicaii - ins%ficien hepatic ac%t= - glomer%lonefrit membranoas sa% proliferativ= - sindrom gianoffi,crosti= - miocardit i vasc%lit= - anemie aplastic c% pancitopenie i trombocitopenie izolat= - cocecistite, colangite. 2ratamentul 1.'epaos la pat. +.'egim dietetic. ?n linii generale tratament%l hepatitei virale B treb%ie s fie mai atent, mai compleA i mai prel%ngit dect $n hepatita viral 6 i adaptat formelor clinice. C% cel mai b%n tratament eAistent n% pot fi controlate, $n mod satisfctor, cele do% manifestri ma&ore ale hepatitei virale9 hepatita c% evol%ie $n necroz ac%t i hepatit c% evol%ie spre hepatit cronic. 2ratamentul va "i e"ectuat pe (a$a urmtoarelor principii0 a# Orice caz de hepatit viral B treb%ie considerat drept potenial sever i $n primele +-2 sptmni se va respecta o cond%it foarte atent9 eAamen clinic de + ori pe zi, teste de laborator repetate, pentr% determinarea precoce a %nei necroze ac%te hepatice. b# Mratament%l treb%ie individ%alizat $n f%ncie de forma clinic, de starea de n%triie, de prezena de noAe hepatice. c# Mratament%l treb%ie $ncep%t ct mai precoce. d# Moate ms%rile terape%tice vizeaz9 prote&area ficat%l%i de solicitri f%ncionale mari i de noAe hepatice s%praad%gate, spri&inirea regenerrii cel%lelor hepatice, corectarea reaciilor inflamatorii intense, a icter%l%i intens i a altor dezechilibrri f%ncionale. 2ratament patogenic Merapia de detoAifiere va fi indicat $n formele moderate i severe prin perf%zie intravenoas9 sol. gl%coz *7, sol. clor%r de sodi% /,47, sol. ringer lactat, lactosol, trisol, acesol, deAtran,, hepasol, arginin,sorbitol, alb%min *-1/-+/7. 5ol%m%l de lichide pentr% +. ore $n forma moderat va fi egal c% 2/-*/ mlCBg, $ar $n formele severe - >/,1// mlCBg. 7ro"ilaxia peci"ic se face prin vaccinare "im%nizare activ# i prin administrare de im%noglob%lin specific "im%nizare pasiv#. 5accinarea este indicat9 no%,nsc%ilor= t%t%ror copiilor i adolescenilor, care n% a% fost vaccinai= contacilor din focar, $n absena contraindicaiilor= s%biecilor aflai $n gr%pe de risc cresc%t de infectare9 1. (ersonal%l medico,sanitar, st%denii la medicin= +. (acienii cronici ai seciilor de hemodializ= 2. Bolnavii c% hemofilie sa% alte patologii, care frecvent a% transf%zii ale derivatelor sang%ine=

.. 'eceptorii de transplant $nainte de transplant= *. (artenerii seA%ali, persoanele de contact c% s%bieci c% 6gHBs i 6gHBe pozitivi, depistai c%r$nd= ). @ndivizii c% parteneri seA%ali m%ltipli= >. (acienii c% patologii seA%al transmisibile, diagnosticate recent= 8. (ersoanele H@5 infectate= 4. Bolnavii s%ferinzi de boli cronice de ficat fr marBerii 5HB= 1/. (acienii, care a% s%ferit lezi%ni c% potenial infectant= 11. ;migranii i cltorii din arii geografice c% endemicitate $nalt $n infecia c% 5HB. !e %tilizeaz vaccin%l hepatic B - E#=E'5> B care este o s%spenzie steril, ce conine antigen%l ma&or de s%prafa "6gHBs#, p%rificat, al vir%s%l%i, prod%s prin tehinica 6D<,%l%i recombinat, absorbit pe hidroAid de al%mini%9 - o doz de vaccin de +/ mcg "$n 1 ml s%spenie# conine +/ mcg 6g HBs= - o doz de vaccin de 1/ mcg "$n /,* ml s%spenie# conine 1/ mcg 6g HBs= - doza de +/ mcg este destinat administrrii la ad%li i copii c% vrsta de peste 1* ani= - doza de 1/ mcg este destinat administrrii la copii c% vrsta de pn la 1* ani, incl%siv i no%, nsc%ilor. ,c/eme de vaccinare0 , 5accinarea no%,nsc%ilor se $ncepe de la natere "maternitate#, $n primele +. ore /,+,.,) l%ni conform calendar%l%i de vaccinare pentr% anii +/11,+/1* din 'ep%blica oldova. , 5accinarea copiilor nsc%i din mame p%rttoare de 6gHBs, sa% c% hepatit viral cronic B se vaccineaz d%p o schem rapid c% vaccinarea la /-1-+ l%ni i o doz de rapel la 1+ l%ni. , 5accinarea no%-nsc%ilor din mame c% 6gHBe prezent9 li se administreaz im%noglob%linele %mane specifice anti,H5B "/,* ml#, la 1+ ore de la natere "protecie >/-8/7# %rmat de /,* ml vaccin anti,H5B sim%ltan i apoi do% doze la 1,+ l%ni i o doz de rapel la 1+ l%ni de la prima doz , o schem c% interval mai mare $ntre a + i a 2 doz la /-1-) l%ni i o doz de rapel peste * ani, pentr% persoanele care n% a% fost anterior vaccinate. , o schem $n sit%aii eAcepionale "caz%l persoanelor, care cltoresc $n zone c% endemicitate cresc%t, lezi%ni c% ace contaminate etc# /->-+1 zile. O doz de rapel la 1+ l%ni de la prima doz "%tilizat $n Federaia '%s#. 9od de admini trare. ;ngeriA B se administreaz i.m. $n regi%nea deltoidian la ad%li i copii i $n pori%nea antero,lateral a coapsei la no%,nsc%i i copiii mici. ?n mod eAcepional, vaccin%l poate fi administrat s%bc%tan, la pacienii c% trombocitopenie sa% alte t%lb%rri hemoragipare. E"ecte adver e. Ja loc%l inoc%lrii9 d%reri tranzitorii, eritem, ind%raie. 'are0 fatigabilitate, febr, indispoziie, simptome pse%dogripale, verti&, cefalee, parestezie, gre%ri, vrst%ri, diaree, d%reri abdominale, artralgii, mialgii, er%pii, pr%rit, %rticarie. %oarte rare. 6nafilaAie, boala ser%l%i, sincop, hipotensi%ne, paralizie, ne%rit, encefalit, meningit, artrit, eritem m%ltiform. 7ro"ilaxia peci"ic pa iv se obine prin administrarea de im%noglob%line %mane specifice hiperim%ne anti,H5B, c% titr%ri de anticorpi anti,HBs 1C1/////, din plasma %nor donatori selectai. ?n doze de /,/*-/,/8 mlCBg "maAim%m * ml#, se asig%r protecia anti,5HB de .-* sptmni. (rofilaAia d%p eAp%nere la infecie se face c% im%noglob%linele %mane specifice hiperim%ne anti, H5B, $n primele > zile "sa% d%p .8 ore, $n caz%l $nept%rii c% %n ac contaminat#, c% o doz de /,/> mcCBg. D%p contact seA%al c% %n partener 6gHB,pozitiv se administreaz $n doze de /,/) mlCBg, fiind prote&at $n primele 1. zile. 7ro"ilaxia ne peci"ic a /epatitelor virale B,C i D acute 9 urile "a de ur a de in"ecie 9 Bolnavii c% hepatit ac%t viral B,C i D se izoleaz "spitalizare obligatorie $n seciile sa% spitalele de boli infecioase#. (ersoanele, care a% fost $n contact c% bolnav%l, vor fi eAaminai clinic, biochimic "bilir%bina, 6J6M, 6!6M, protrombina, proba c% timol#, serologic "determinarea marBerilor 6gHBs, anti,HBcor @g , anti,HBcor s%m, anti,H5D @g , anti,H5D s%m, anti,H5C @g , anti,H5C s%m# i instr%mental "eAamen %ltrasonor al organelor cavitii abdominale#.

9 urile "a de cile de tran mitere0 :tilizarea %tila&%l%i medical "seringi, pipete, scarificatoare etc.# de %nic folosin "&etabile#. 'espectarea normelor de sterilizare a instr%mentar%l%i medico,chir%rgical. Organizarea corect a lichidrii inofensive a instr%mentar%l%i medical %zat. (rotecia efectiv a teg%mentelor, m%coaselor personal%l%i medical la loc%l de m%nc prin asig%rarea c% trei set%ri de echipament personal, $n f%ncie de specific%l activitii profesionale. ! n% %tilizeze obiecte de igien personal9 lamCaparat de ras, peri%a de dini, tr%s de manichi%r i pedichi%r, pe care le folosesc alte persoane, evitarea contaminrii &%criilor, biberoanelor. Jimitarea transf%ziilor de snge i derivatele l%i, $n sit%aii de strict necesitate. Dac doresc s,i fac tat%a&e sa% piercin", s apeleze la %n specialist a%torizat, care s garanteze %tilizarea instr%mentar%l%i steril. 'ed%cerea pn la maAim%m $n instit%iile medicale a practicrii investigaiilor parenterale i in&eciilor nearg%mentate. ;vitarea $nept%rilor accidentale c% ace contaminate $n caz%l %n%i astfel de accident, este recomandat ca persoana respectiv s $i fac test%l pentr% depistarea anticorpilor anti,5HB. Folosirea prezervativ%l%i pentr% prote&area infectrii c% 5HB pe cale seA%al. Mestarea la prezena 6gHBs, anti,HBs a donatorilor de s$nge i plasm, sperm, es%t%ri, cornee, organe. ;d%caia sanitar a pop%laiei pentr% informarea privind simptomatologia H5B6, a risc%l%i de infectare i ms%rilor de profilaAie. Femeile infectate c% vir%s%rile hepatice B,C i D treb%ie s tie c risc%l de transmitere a acest%ia de la mam la ft, dei red%s "pn la 1/7#, eAist. ?n sit%aia nedorit a cons%m%l%i de drog%ri in&ectabile treb%ie evitat %tilizarea $n com%n a seringilor. @nstit%iile nemedicale "frizerii, cabinete de manichi%r, pedichi%r, cosmetice# s fie asig%rate c% aparata& necesar pentr% sterilizarea garantat a instr%mentar%l%i i mai eficace %tilizarea acest%ia de o sing%r folosin. ?n caz de accidentare prin $nepare sa% stropire se recomand9 favorizarea sngerrii, splarea ab%ndent c% ap, aplicare de dezinfectante, timp de * min%te s%b form de comprese sa% $n ploaie, c% clorheAidin /,/*7, alcool etilic >/7, ap oAigenat 27.

Hepatita viral C acut

Hepatita viral C este o boal infecioas ac%t sa% cronic, antroponoz, provocat de vir%s%l hepatic C "5HC# c% mecanism%l de transmitere parenteral, care se caracterizeaz prin afectarea ficat%l%i i a altor organe i sisteme "hematologice, renale, endocrine, dermatologice, ne%ro,m%sc%lare, artic%lare, oc%lare i salivare#, manifestnd%,se clinic prin simptomele a trei sindroame9 dispeptic "scderea poftei de mncare, &en ori d%reri $n rebord%l costal drept, grea, vom#, astenie "somnolen ori insomnie, cefalee moderat, oboseal, fatigabilitate#, artralgic "d%reri $n artic%laii#. Hepatita viral c ac%t "H5C6# constit%ie o problem ma&or de !ntate (%blic. ?n $ntreaga l%me, circa 1>/ milioane de persoane, aproAimativ 27 din pop%laia mondial s%nt infectate c% vir%s%l hepatic C "5HC#, iar 2-. milioane reprezint caz%rile noi $nregistrate an%al $n l%me. @ncidena infeciei simptomatice noi c% vir%s%l C a fost estimat la 1-2 caz%ri la 1//./// persoane an%al. ;vident, incidena real a infeciei noi c% 5HC este m%lt mai mare "ma&oritatea caz%rilor fiind asimptomatice#. !,a constatat c la 8/7 din cei care a% contractat vir%s%l hepatic C, maladia evol%eaz $n form asimptomatic, amanifest "adic din 1// de persoane care a% contractat vir%s%l C forma ac%t se $ntlnete $n +/7 din caz%ri#. H5C6 pe parc%rs%l a mai m%ltor ani era incl%s $n hepatita P<on 6 non BH, care %lterior d%p depistarea $n 1488 de o echip de cercettori de la firma Chiron a %n%i no% vir%s c% tropism hepatic specific 5HC. Etiologie. 5ir%s%l hepatic C a fost clonat $n 1488 din plasma cimpanzeilor infectai c% acest vir%s. 5HC este %n hepacivir%s 6'< "monocatenar# mic c% diametr%l de ./-)/ nm din familia "laviviridae. Cele mai apropiate vir%s%ri %mane de 5HC s%nt9 vir%s%rile IB "IB,6 i

IB,B# i I "5HI#, vir%s%l febrei galbene i denga vir%s.

strat lipidic 2)->+ nm

proteina str%ct%ral

A'# *W %igura ?. ,tructura viru ului /epatic C 6nvelopa viral c%prinde %n strat lipidic i proteinele anvelopei, care $ncon&oar capsida "GcoreH#, str%ct%r, care incl%de acid%l n%cleic viral. ,tructura VHC 2a(elul @ 'egi%ni str%ct%rale < *W C C ' 'egi%ni nonstr%ct%rale ;1 ;+ <!1 <!+ <!2 <!. 6 <!. B <!* 6 <!* B < ! ' 2W 2W

<C' - regi%ne noncodant C - miez%l ;1 - $nveli E2/NS1 nveli <!+ - proteaz <!2 - proteaz helicaz <!. - replicaz <!* - polimeraz =enomul VHC este reprezentat de %n lan 6'< - pozitiv. J%ngimea 6'<,HC5 este de 4,. Rb "Rilobaze# i c%prinde o regi%ne *W non,codant "<C'# o sing%r str%ct%r deschis de citire "O'F# de aproAimativ 4/// n%cleotide # 4/2-4/44 baze#, i o regi%ne sc%rt 2W <M'. ;Atremitatea *W noncodant este conservant i c% cele 2+. baze n%cleotidice ale ei intervine $n replicarea 5HC i $n patogenia infeciei c% H5C. Ja acest nivel s%nt codificate + proteine str%ct%rale glicozilate de anvelop ";1 i ;+# ca i proteina de capsid "C# , asemntoare c% proteina core a 5HB.

;Atremitatea op%s terminal 2W este sc%rt i conine proteine nonstr%ct%rale "<!1, <!+, <!2, <!.6, <!.B, <!*6, <!*B# i genele coresp%nztoare9 gena <!+ pentr% o metaloproteinaz "XnL+#, gena <!2 pentr% proteaze i helicaze "care intervin $n replicare sa% formarea de proteine nestr%ct%rale dintr,%n prec%rsor# i genele <!.,*, codate pentr% 6'<,polimeraza 6'<,dependent. 5HC este heterogen, iar secvenializarea regi%nii <!* a difereniat ) genotip%ri "gr%p%ri ma&ore 1-)#, c% s%btip%rile filogenice a,b,c pentr% care eAist + clasificri9 , serotip%rile 1a i 1b apar $n )/7 din infeciile c% 5HC= , serotip%l + - $n 1.7= , serotip%l 2 - $n )7= , asocieri de serotip%ri - .7. OBamoto a clasificat 5HC $n gr%p%ri, s%bgr%p%ri, s%btip%ri, izolate i Y%asispecii. ;l descrie 4 gr%p%ri, +2 s%bgr%p%ri, *+ izolate $n revista @ntervirologD, 144.. =enotipurile condiioneaz severitatea bolii i face posibil infectarea s%ccesiv c% mai m%lte t%lpini virale, infl%eneaz rsp%ns%l la terapia c% interferoni i $mpiedic preparaea de vaccin%ri eficiente. ,u(tipurile. 6% fost constatate peste 4/ de s%btip%ri, difer prin +/-+27 $n secvena n%cleotidic c% diferene importante, $n f%ncie de regi%nea genomic i s%nt desemnate c% litere mici din alfabet%l latin9 1a, 1b, etc. 5$olatele. Desemneaz m%taii, care prezint o variaie a secvenelor $ntre +-1*7 la pacienii c% acelai s%btip. Cva i peciile. 'eprezint %n pol de variante virale, genetic distincte, dar strns $nr%dite, eAistente la %n pacient infectat, care a% grad de divergen de 1-*7 $n secvena n%cleotidic. (rezena cvasispeciilor indic fapt%l c %n s%biect infectat n% prezint o pop%laie viral omogen, ci %n spectr% heterogen de variante genomice, care confer vir%s%l%i %n avanta& de s%pravie%ire, prin selecia m%tantelor cele mai bine adaptate condiiilor de medi%. !t%dii de Ainetic viral a% relevat potenial%l replicativ ridicat al 5HC9 zilnic se prod%c .A1/ 1/ - 1A1/12 copii c% M 1C+ Z 1,*.,* ore i t%rnover,%l de 4>-44,47, ceea ce $nseamn c $ntr,o sing%r zi $ntreaga pop%laie a 5HC se re$noete. ?n comparaie c% vir%s%l H@5 "n%mr%l noilor virioni apr%i depete 1/ miliarde zilnic. Circa 2/-*/7 dintre virionii eAisteni la %n moment dat provin din cel%lele infectate $n zi%a precedent. D%rata medie a %n%i cicl% replicativ al H@5 in vivo este de 1,+ zile. Mimp%l necesar formrii %nei noi generaii virale este pentr% H@5 de +,) zile#. 5HB are o rat de replicare $nalt, zilnic prod%cnd%,se 1/1/-1/12 virioni. M%rnover,%l "MC+ pool,%l%i seric# 5HB este de 1-+ zile. !e apreciaz c diversificarea rapid a genotip%l%i 1 i a s%btip%rilor 1a i 1b este rez%ltat%l timp%l%i recent de eApansi%ne, sit%at $n %rm c% aproAimativ 1// ani i se leag $n principal de transf%ziile de snge i administrarea de derivate de snge pentr% genot%p%l 1b i de cons%m%l de drog%ri pentr% genotip%l 1a. ?ncepnd c% an%l 14)/, genotip%l 2 c%noate o rapid i larg rspndire la cons%matorii de drog%ri pe cale i.v. De asemenea tendina de diversificare este diferit. ?n timp ce pentr% genotip%l 1b evol%ia genetic s,a $ncetinit, prin control%l transmiterii pe cale transf%zional, pentr% genotip%rile 1a i 2a se $nregistreaz o evol%ie genetic rapid i diversificat, datorit %nei adevrate epidemii prin transmitere la cons%matorii de drog%ri pe cale i.v. Mabel%l 4 'epartiia geografic a genotip%rilor 5HC ;%ropa de 5est i !:6 ;%ropa de !%d i ;st i 'ep%blica oldova Vaponia i Maivan Mailand, !ingapore, Bangladesh, @ndia de ;st ;gipt, Orient%l i&loci%, 6frica Central 6frica de !%d Hong Rong 1a,1b,+a,+b i 2a 1b 1b,+ i +b 2 . * )a

!erotip%l 1b ">+7# este cel mai frecvent pentr% ;%ropa, !:6 i 6%stralia i determin infecii posttransf%zionale, infecii rec%rente la persoane c% transplant hepatic i c% viremii $nalte, modificrile citopatice favoriznd evol%ia cirogen. 5ariabilitatea genomic este modalitatea prin care 5HC, re%ete s persiste $n organism%l %man, scpnd de aci%nea sistem%l%i im%n i determinnd evol%ia cronic a bolii. 5iabilitatea vir%s%l%i hepatic C $n medi%l ambiant la aci%nea factorilor termici i s%bstanelor dezinfectante este aceeai ca i la 5HB. Epidemiologie Hepatita viral c% vir%s%l C constit%ie o problem de sntate p%blic mondial. ?n $ntreaga l%me, circa 1>/ milioane de persoane, aproAimativ 27 din pop%laia mondial, s%nt infectate c% vir%s%l hepatic C, iar 2-. milioane reprezint caz%rile noi $nregistrate an%al $n l%me. @ncidena infeciei simptomatice noi c% vir%s%l C a fost estimat la 1,2 caz%ri la 1//./// persoane an%al. ;vident, incidena real a infeciei noi c% 5HC este m%lt mai mare "ma&oritatea caz%rilor fiind asimptomatice#. 'ep%blica oldova este o zon endemic n% n%mai pentr% hepatitele B i D, dar i C. ?n %ltimii ani $n ' s,a constatat o scdere lent a morbiditii prin infecia ac%t c% vir%s%l hepatic C. ?n an%l +/11 a% fost $nregistrate )+ "2# caz%ri, $n an%l +/1+ - >) "+#. (revalena anticorpilor anti,5HC la donatorii vol%ntari de snge este de9 /,/1-/,/*7 $n Canada, nord%l ;%ropei i nord%l !:6= /,*-1,*7 $n Vaponia, bazin%l rii editerane i s%d%l !:6= 2,*-),.7 $n %nele regi%ni din 6frica= .,27 $n 'ep%blica oldova, $n cercetrile din %ltimii ani ai secol%l%i OO. ,ur a de in"ecie - om%l bolnav "forme asimptomatice,cronice, ac%te# @nfecia 5HC se transmite9 , parenteral= , habit%al= , seA%al= , vertical "de la mam la ft#. 9odalitatea de tran mitere e te ca n /epatita cu viru ul /epatic B cu unele excepii0 , Calea exual &oac %n rol sec%ndar $n transmiterea 5HC datorit nivel%l%i red%s al 5HC $n sperm i secreia vaginal "*,1/#= 2ran miterea vertical de la gravidele cu viremii nalte c% 5HC este rar "1/7#9 infecia perinatal poate fi posibil "2-47#= alaptarea este mai p%in riscant. , 5HC se transmite prin organele transplantate. 6stfel 8*-1//7 din recipienii %n%i organ 6'< 5HC pozitiv transplantat fac infecia 5HC. n +B6.BC din ca$uri calea de tran mitere a infeciei 5HC rmne nec%nosc%t. 'eceptivitatea este general. !%nt considerate receptive la infecia c% 5HC toate persoanele, care n% a% s%portat hepatita viral C $n nici %na din formele sale. 5munitatea dup in"ecia acut este tranzitorie, strict specific i c% slab efect protector. 7atogenie 5HC provoac lezi%ni hepatice direct, prin mecanism citopatic i indirect, mediat im%nologic. 2a(loul clinic Clasificarea clinic e identic c% acea din H5B6. D%p form se disting forme9 tipice "icteric c% sindrom%l de colestaz i colestatic, atipice "anicteric, fr%st, s%bclinic, inaparent i porta&#= d%p gravitate "%oar, moderat, sever i f%lminant#= d%p evol%ie - ac%t "pn la 2 l%ni#, trenant ".-) l%ni#, cronic "peste ) l%ni#, ciroz hepatic i hepatocarcinom.

Forma ac%t se $ntlnete $n 1/-+/7 din caz%ri. ai frecvent se depisteaz formele anicterice. H5C ac%t forma icteric $n ' oc%p de la 2,.7 pn la 1>,87 din str%ct%ra morbiditii totale prin hepatitele virale. 7erioada de incu(aie variaz de la >-1./ zile i peste. ?n H5C ac%t posttransf%zional >-*/ zile. 7erioada prodromal 3preicteric4 d%reaz de la 2-. pn la 1/-1* zile i peste. !e manifest prin deb%t lent c%9 , senzaie de disconfort digestiv= , astenie i indispoziie general= , artralgii= , hepatomegalie, ficat%l sensibil la palpare= , splenomegalie "mai rar#= , %rin $nt%necat= , sca%n aholic= , %neori poate s fie ascensi%ne termic= , pr%rit izolat ori asociat c% alte simptome. 7erioada de tare 3icteric4 se caracterizeaz9 , prin apariia icter%l%i c% o intensitate variabil de la s%bictericitate pn la icter franc i intens, c% o d%rat de la cteva zile, pn la 1-+ l%ni= , %rina hipercrom c% aspect de Gbere br%nH= , sca%n decolorat= , simptome de intoAicaie general c% o manifestare moderat ca i $n H5B ac%t= , hepatomegalie de reg%l= , splenomegalie "mai rar#. 5cterul are o perioad de intensitate de * -1/ zile, meninnd%,se $n plato% cteva zile, mai rar, sptmni, d%p ce scade $n dec%rs de 1/-+/ zile. ?n formele %oare icter%l d%reaz cteva zile, $n cele severe i colestatice se poate prel%ngi peste 2/ de zile. Formele icterice pot evol%a c% colestaz ori c% sindrom%l de colestaz, %oare i moderate mai frecvent, forma sever mai rar i forma foarte sever foarte rar. Formele atipice a% aceeai simptomatologie ca i $n H5B6. 9ani"e trile extra/epatice anifestrile eAtrahepatice a% %n mecanism a%toim%n, c% formarea de compleAe im%ne circ%lante "C@C#, formate din vir%s i anticorpi specifici, dep%se i $n alte diferite localizri9 hematologice "crioglob%linemie miAt, anemie aplastic, limfoame nonhodgBiniene, trombocitopenie idiopatic#= , renale "glomer%lonefrit, nefropatii t%b%lointerstiiale, sindrom hepato,renal#= , endocrine "hipo sa% hipertirioidism, tirioidit Hashimoto, diabet%l zaharat#= , dermatologice "vasc%lit necrotizant c%tanat, porfiria c%tanea tarda, lichen%l plan, eritem m%ltiform, eritem nodos, malacoplaBia, %rticarie, pr%rit izolat#= , oc%lare i salivare "sialadenit, %veit, %lcer cornean ooren#= , ne%rom%sc%lare "ne%ropatii periferice#= , artic%lare "artrite re%matoide, artriteCartralgii#= , altele "osteodistrofia hepatic, fibroza p%lmonar, vasc%lit p%lmonar, cardiomiopatie hipertrofic, sindrom antifosfolipidic, gran%loame, hepatite a%toim%ne tip@ i @@#. Diagno ticul in"eciei c% 5HC se face pe date clinice, epidemiologice i investigaii de laborator "molec%lar biologice i biochimice#. Date clinice deb%t lent, c% simptome de oboseal, fatigabilitate, grea, %neori vom, d%reri $n rebord%l costal drept, d%reri $n artic%laii. Datele epidemiologice s%nt semnificative, dac eAist o anamnez parenteral etc. odificrile biochimice c% hipertransaminazemie de 1/-1* ori fa de norm, testele de disproteinemie, concentraia protrombinei i altele dernd c% investigaiile molec%lar biologice i serologice confirm diagnostic%l de H5C6.

Diagnosticul de laborator Diagno ticul molecular!(iologic incl%de determinarea 6'<,5HC "viremia# 6'<,5HC se determin prin9 , tehnica de amplificare b,6D< "branched,chain#= , tehnica (C' "polDmerase chain reaction#. 6mplificarea prin hibridizare b, 6D< "sa% c,6D<# poate fi corelat c% modificrile histopatologice, dar este mai p%in sensibil nedetectnd viremiile &oase. Mest%l (C' evideniaz 6'<,5HC, confirmnd infeciozitatea la persoanele c% anticorpi anti,5HC. A'#!VHC poate "i detectat $n snge d%p )-+ ptm1ni de la in"ectare, metoda fiind foarte sensibil "evideniaz +/// copii genomiceCml (C' poate fi i cantitativ "nested# sa% 'M,(C', care amplific eAtremitatea *W a genom%l%i, secvenele n%cleotidice ale regi%nii fiind conservate la ma&oritatea t%lpinilor virale izolate. Hibridizarea prod%selor 'M,(C' pe benzi c% oligon%cleotide specifice de tip permite diferenierea tip%rilor i s%btip%rilor de 5HC. 6'<,5HC poate fi capt%rat c% 6D<,oligomeri complementari regi%nii genomice *W i amplificate %lterior prin b,6D< sensibilitatea metodei, fiind de 2*/ /// echvaleni genomiciCml. 7C' e te indicat pentru diagno ticul hepatitelor ac%te la seronegativi, la no%,nsc%i din mame infectate sa% pentr% monitorizarea tratament%l%i antiviral= pentr% diagnostic%l infeciei c% 5HC la im%nodeprimai, hemodializai sa% c% transplant hepatic, pentr% diagnostic%l HC. , 7rin E*5,A determinarea antigenului core al VHC. Diagno ticul erologic. ;Aamen%l serologic evideniaz anticorpi specifici virali, care s%nt capt%rai pe proteinele recombinate ale 5HC. !eroconversia apare d%p > -21 sptmni de la infectare prin transf%zii de snge "Pfereastra im%nologicH# ori la a +/ -1*/-a zi "$n medie la a */,a zi 0MoDoda H, F%c%da [, HaDBaEa M et ol. 6m. V. Iastroenterol, 1444, 6%g3, anticorpii fiind p%i $n eviden prin teste E*5,A 3en$Dme lin;ed immuno or(ent a aD4 c% confirmarea prin '5BA 3recom(inant immuno(lot a aD4. Mestele ;J@!6 s%nt specifice i sensibile pentr% determinarea anticorpilor anti,5HC coresp%nztor proteinelor str%ct%rale "C++,2# i nestr%ct%rale "C 22 c C 1//#, anti,5HC @g i anti,5HC @gI. Determinarea pectrului anti!VHC 2a(elul )B

!pectr%l anti,5HC la pacienii c% H5C ac%t la spitalizare i peste ) l%ni de la eAternare a convalescenilor Ja spitalizare "nZ2*# !pectr%l anti,HC5 <r E1 E2(NS1) NS2 NS3A NS3B NS4A NS4B NS5 / +) +8 +> ++ . . / Densit. optic /,/ 1,..8/,1/ 1,.++ /,/4 1,.2. /,/4 1,.+2 /,11 1,/*> /,1. /,>8. /,1+ /,/ % /,/ >.,+ 8/,/ >>,1 )+,8 11,. 11,. /,/ <r / 18 +. +/ 1+ 8 8 * Densit. optic /,/ 1,**4 /,18 1,*.1 /,1* 1,*+/ /,1) 1,>4* /,+2 1,+)) /,+> 1,1>+ /,+* /,81* /,1) % /,/ *1,. )8,) *>,1 2.,2 ++,8 ++,8 1.,2 (este ) l%ni "nZ2*#

Din tabel e evident c la 8/,/7 dintre pacienii investigai la spectr%l anti,5HC fa de proteinele str%ct%rale i nestr%ct%rale "preponderent anti,<!1,<!2 6 i B# a% fost pozitive, iar fa de proteinele <!.6 i B n%mai la . "11,.7# i fa de <!* anticorpi n% s,a% format. @nvestigaiile efect%ate peste ) l%ni a% demonstrat c la pacienii la care proces%l infecios a av%t o evol%ie "avora(il pre vindecare anti!#,.A i B i anti!#,& nu !au "ormat , iar titr%l anti,<!1,<!26LB a fost $n descretere. (rezena anticorpilor $n regi%nea <!.6 i B $n titre mai mari peste ) l%ni de la eAternare fa de titrele de la deb%t%l maladiei semnific formarea %n%i proces infecios cronic. 6bsena anti,<!* la deb%t%l maladiei i pozitivarea l%i d%p ) l%ni de la eAternarea convalescenilor prezint %n prognostic nefavorabil indicnd evol%ie spre cronicizare. Diagno ticul (ioc/imic , indicii sindrom%l%i de citoliz directe i indirecte "6J6M, 6!6M, bilir%bina, monofosfatfr%ctozaldolaza, difosfatfr%ctozaldolaza, sorbitdehidrogenaza, DH., JDH*, 62, protrombina#= , indicii sindrom%l%i de colestaz "fosfataza alcalin, IIM(, S,lipoproteide, *,n%cleotidaza, colesterol%l= , indicii sindrom%l%i mezenchimal inflamator "proba c% timol, c% s%blimat, T,glob%lina etc#. Diagno ticul di"erenial att )n peri!a#a preicteric* ct +i )n cea icteric se va face cu acelea+i %ala#ii ca )n hepatita viral B acut.

6J6M mmolCJ. O"media# 1/

5ncu(aia

7erioade clinice

Acuti$ri 6nti,HC5 @gI 1// 6nti,HC5 @g , @gI

8 6nti,HC5 @g ) . 6J6M + / ./ )/ 8/ 1+/ 1)/ +// 2// .// 6J6M

8/ )/ ./ +/ Xilele

maladiei i!ura "# $inamica activitii %&%' (i a frecvenei mar)erilor anti-*C+ I!, (i I!- .n /epatita viral C acut cu cronicizare

7rogno ticul i ec/elele !t%dii prospective controlate histologic a% demonstrat c9 - 1/-2/7 dintre bolnavii infectai c% 5HC se vindec= - >/-4/7 - evol%eaz spre cronizare $ntr,%n ritm mai lent dect $n caz%l infeciei 5HB. !,a observat o rat mai mare a cronici$rii infeciei la pacienii care achiziioneaz infecia la o vrst mai avansat. ?ntr,%n st%di% recent s,a demonstrat c rata cronici$rii la indivizii s%b +/ ani a fost de 2/7, $n timp ce s%biecii peste +/ ani a% av%t o evol%ie cronic $n >)7 din caz%ri "Hoofnagle !H Co%rse and a%t come of hepatitis C. HepatologD +//+= 2)9 ! +1,* +4# ,exul. Femeile a% o evol%ie spre cronicizare mai scz%t dect brbaii. ;strogenii inhib sinteza citoBinei MIF,S implicat $n proces%l de fibrogenez. 'a a. @nfecia cronic este mai frecvent la pop%laia afro,african. 6ceti pacieni prezint i %n rsp%ns mai slab la terapia antiviral c% @F<. 6stfel interval%l medi% de timp sc%rs de la deb%t%l infeciei c% 5HC pn la apariia9 hepatitei cronice "HC# - este de 1.-18 ani= cirozei hepatice "CH# - de +/-++ ani= carcinom hepatocel%lar "CCH# - +*-+8 ani. D%p %n interval medi% de %rmrire de 1+ ani HC 5HC evol%eaz ctre9 - CH $n 1/-+/7 de caz%ri= - CCH $n 1*7 de caz%ri. Complicaiile0 , anemii severe de tip aplastic= , crioglob%linemie tip%l + @g monoclonale i factor re%matic de tip%l 2 @gI policlonale= , ins%ficiena renal ac%t= , afectarea cilor biliare "colecistit, colangit, disBinezia cilor biliare#. 2ratamentul 'egim la pat, dietetic i tratament%l patogenic ca i $n H5B6. J%nd $n considerare c procent%l de cronicizare este mare "*/-4/7# tratament%l de elecie treb%ie s fie cel antiviral. Mratament%l formelor trenante la fel ca $n H5B6. Mratament%l precoce antiviral al infeciei ac%te c% 5HC are scop%l de a scdea risc%l trecerii spre cronicizare. Ca i $n forma cronic a hepatitei c% 5HC, tratament%l combinat interferonLcopeg%s "ribavirin, rebetol# este de elecie. 7ro"ilaxia peci"ic este o problem $nc nerezolvat. ;ste preparat vaccin c% 5HC "preparat din glicoproteinele de anvelop ;+ i ;+#, dar efect%l protector a fost pasager i inconstant.

6feci%ne Mransplant hepatic hepatic terminal

Carcinom hepato,cel%lar Deces

Hepatita viral D acut

Hepatita viral D ac%t "H5D6# este o boal infecioas ac%t sa% cronic, antroponoz, provocat de vir%s%l hepatic D "5HD# c% mecanism de transmitere parenteral, care se caracterizeaz prin afectarea ficat%l%i i a altor organe i sisteme "ne%ro,endocrine, artic%lare, hematologice, renale#, manifestnd%,se clinic prin simptome a trei sindroame9 dispeptic, astenic i artralgic. H5D6 este dereminat de 5HD. Den%mirea hepatitei D $i are origine $n limba greac Pal patr%leaH $nseamn PdeltaH, deoarece .'izzeto i coa%torii, care a% depistat agent%l patogen, la $ncep%t credea%, c a% descoperit sistem%l al patr%lea de antigen,anticorpi $n H5B. Etiologie. 5ir%s%l hepatic D a fost descoperit $n 14>> de ario 'izzeto $n n%cle%l hepatocitelor bolnavilor c% hepatit B. Considerat iniial ca o r%pt%r a 5HB, %lterior s,a constatat c este vorba de %n no% vir%s 6'< monocatenar asemntor compleAelor 6'<s viroide, vir%soide sa% sateliilor 6'<s. ,tructura. 5HD este de form sferic, format din $nveli i n%cleocapsid. ?nveli%l deriv din 6gHBs i asig%r protecia eAterioar a 5HD. <%cleocapsida "miez%l# are %n diametr% de 18 nm i este format din antigen%l vir%s%l%i hepatic D "6g5HD# i genom%l 6'< monocatenar circ%lar, fiecare deinnd %n rol cheie $n replicarea i patogenitatea 5HD. 6socierea 5HD i 5HB se prezint s%b do% forme9 , evol%ie paralel a hepatitei B i D "coinfecie#, c% + creteri de transaminaze serice, care coresp%nd, i evol%ie spre vindecare "8/7# conform st%diilor noastre i 2,*7 din datele prezentate de M. aestr%p et al, 1482 i *,.7, !. Ienesca et al, 148>. , s%prainfecia c% 5HD, la pacienii c% hepatite cronice B, la p%rttori de 6gHBs c% evol%ii clinice severe "1+,+/7#, cronicizarea fiind semnalat la >/,487 din caz%ri.

Fig%ra 1+.

Epidemiologie !t%dii epidemiologice efect%ate $n diverse zone geografice a% demonstrat c asocierea dintre 5HB i 5HD este variabil, $n medie 2/7. Dependena epidemiologic este fireasc, $ntr%ct 5HD $mpr%m%t $nveli%l 5HB. 6ria de rspndire c%prinde $ntreg glob%l, dar c% mari diferene regionale. 6stfel, $n Qrile, %nde infecia 5HD este rar "!:6, ;%ropa de <ord i de 5est# morbiditatea este red%s "/,*7#, fiind practic $ntlnit la toAicomanii, care se drogheaz pe cale parenteral "profil epidemiologic @ - infecia sporadic#. 6l @@ profil epidemiologic, infecia endemic c% vir%s%l D este rspndit $n tot bazin%l mediteran, 6frica de <ord, ;%ropa de !%d,;st, Orient%l i&loci%, 6merica de !%d i %nele regi%ni din 6merica de <ord. @ncidena $n aceste zone este de 8-+/7 "char */7 $n @talia de !%d# dintre bolnavii c% hepatit viral B "ac%t sa% cronic#. ?n ' la donatori de snge anti,H5D s%m a fost depistat de la 1>,) pn la +/,.7 "C.6ndri% 1442#. Ja nord%l ' V.Drobeni%c la donatorii de snge "1488# anti,5HD s%m a% fost depistai la ),47 iar la s%d%l ' la 2/,27 din cei eAaminai. 6.6ndri% a constatat c la gravidele 6gHBs pozitive anti,H5D s%m se depisteaz $n +*7 din caz%ri. 6adar, ' este o zon c% endemicitate $nalt a 5HD. orbiditatea $n %ltimii ani a scz%t , $n +/11 $nregistrnd%,se *> "/# caz%ri, $n +/1+, )., din care n%mai 1 la copii. ,ur a de in"ecie este reprezentat de bolnavii c% H5D ac%t sa% cronic i p%rttorii 5HD, drept care s%nt considerate persoanele c% persistena 6gHBs i anti,5HD total "s%mar#. Mransmiterea este similar ca i $n H5B c% %nele partic%lariti9 calea seA%al are %n rol minor $n transmiterea infeciei c% 5HD= pe cale vertical "materno,fetal# infecia c% 5HD se transmite mai rar. 'eceptivitatea este general. (entr% coinfecia c% 5HB i 5HD s%nt considerate receptive toate persoanele care n% a% s%portat hepatita viral D iCsa% B $n %na din formele ei la care n% s,a% depistat marBerii hepatitei virale B9 6gHBs, anti,HB cor @g i anti,HB cor @gI. (entr% s%prainfecia c% 5HB i 5HD s%nt considerai receptivi bolnavii c% hepatit cronic viral B, porta& c% 6gHBs i c% H5B6. 5munitatea. ?n coinfecie se formeaz im%nitate d%rabil $n 8/-4*7 din caz%ri, care a% s%portat coinfecie H5DLH5B, $n s%prainfecie, care evol%eaz spre cronicizare, im%nitate n% se formeaz. Cla i"icarea clinic. D%p form9 tipic "icteric c% sindrom%l de colestaz i colestatic#, atipic "anicteric, fr%st, s%bclinic, inaparent, porta&#= d%p gravitate "%oar, moderat, sever i f%lminant#= d%p evol%ie9 ac%t "pn la 2 l%ni#, trenant ".-) l%ni#, cronic, ciroz hepatic, carcinom hepatic. Coin"ecie, ta(loul clinic Perioada de incubaie este ca i $n H5B c% o d%rat de la */-1+/-18/ zile Perioada prodromal 0preicteric1 este de la 1 pn la 1. zile, - deb%t ac%t c% febr pn la 28-24KC "ca i H56#, - sindrom%l dispeptic, - sindrom%l astenic, - sindrom%l artralgic "mai frecvent ca $n H5B#, - hepatomegalie, splenomegalie "mai rar# s%nt mrite chiar de la deb%t%l maladiei, avnd o importan $n diagnostic%l precoce a maladiei, - %rina br%n, - sca%n aholic "mai rar#. Perioada de stare 0icteric1 - febra se menine s%bfebril ori pn la 28KC >-1+ zile, - simptomele sindrom%l%i dispeptic i astenic vor fi mai accent%ate9 greaa va persista, voma va fi repetat, anoreAie, - d%rerile $n rebord%l costal drept devin mai violente, - d%rerile $n artic%laii se intensific,

- icter%l crete. 2na din particularitile H5D6 coinfecie este evol%ia bifazic a maladiei "c% ac%tizare clinic i biochimic#, care apare mai frecvent la +/-2/ zile de boal i se caracterizeaz prin intensificarea simptomelor clinice9 , perioada icteric este de mai l%ng d%rat ca H5B "*-) sptmni#= , forma sever se $ntlnete mai frecvent dect $n H5B i se caracterizeaz prin prezena, de rnd c% simptomele de intoAicaie general, a sindrom%l%i hemoragic, care se manifest prin hemoragii nazale, gastrice, intestinale, edem $n regi%nea plantar i a gambelor. Perioada de convalescen e de mai l%ng d%rat dect $n H5B, fiind %rmat de vindecare c% o frecven de 8/-4*7. ,uprain"ecie, ta(loul clinic Perioada de incubaie este de 1-+ l%ni. Perioada prodromal 0preicteric4 D%rata acestei perioade este de 2-* zile9 - deb%t ac%t c% febr 28-24KC, - sindrom%l dispeptic, - sindrom%l astenic, - sindrom%l artralgic, - hepatomegalie "ficat%l d%r la palpare# - 1//7, - splenomegalie - 1//7, %neori mai evident dect hepatomegalia, ce n% este caracteristic pentr% H5B i coinfecie, ascit. O partic%laritate clinic a s%prainfeciei este evol%ia ond%lant, care se manifest c% agravare m%ltipl clinic i biochimic, $nsoit de intensificarea simptomelor de intoAicaie general, a icter%l%i, creterii temperat%rii, apariia sindrom%l%i edemo,ascitic. Ja bolnavii c% s%prainfecie mai frecvent dect $n H5B i coinfecie s%nt prezente simptomele9 grea permanent, vom repetat, d%reri $n abdomen i rebord%l costal drept, verti&%ri, cefalee, meteorism, sindrom%l hemoragic. ;vol%ia spre vindecare este rar, de reg%l, spre cronicizare ">/-487#, $n %nele caz%ri c% simptome de ciroz hepatic. Diagno ticul po$itiv va fi stabilit $n baza datelor clinice, epidemiologice i confirmate prin teste de laborator specifice necesare "molec%lar biologice i serologice# i nespecifice "biochimice#. HVDA coin"ecie, diagno ticul peci"ic. ?n perioada preicteric se determin 6gHBs, 6gHBe i 6g5HD "mai rar#. 6g5HD antigen%l 5HD se evideniaz prin test%l im%noblot $n ficat i $n ser%l sang%in. ?n perioada icteric se determin 6gHBs, 6gHBe, anti,HBe, anti,HBcor @g , apoi anti, HBcor @gI, anti,H5D @g , apoi anti,H5D,@gI. 6'<,5HD va fi evideniat $n snge i es%t%l hepatic, prin tehnici de hibridizare molec%lar sa% (C' i 'M,(C'. (rezena de 6gHD i de 6'<,5HD $n snge semnific replicarea 5HD. ?n faza de hepatit ac%t, apariia acestor marBeri este pasager, dar este persistent $n hepatitele cronice c% 5HD. HVDA uprain"ecie, diagno ticul peci"ic Ja p%rttorii de 6gHBs se va decela anti,5HD @g i anti,H5D @gI i 6gHBs. Ja bolnavii c% H5B cronic $n snge se va decela 6gHBs, rar 6gH5D, anti,H5D @g , apoi anti,H5D @gI. ; posibil determinarea $n diverse titre a anti,HBcor @g i anti,HBcor @gI. Confirmarea diagnostic%l%i de hepatit ac%t viral de tip D este posibil prin9 - evidenierea $n ser a 6g5HD, a 6'<,5HD, anticorpilor anti,H5D @g i anti,H5D @gI= - prezena $n ficat a 6g5HD i a 6'<,5HD.

%nti *3c I!,

Anti IgM

Anti HBc IgG

6nti \ @gI HB Ag E 6g Mitrele

Anti - HBs Ag

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

%igura )+. Coin"ecia acut DE*2A

anti \ @gI

HB Ag anti \ @g \ 6g Mitrele

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

%igura )-. ,uprain"ecia acut DE*2A la purttorii de HB Ag

anti E 5g= HBs 6g 6nti- HBc @gI 6nti- \ @g Titrele \ 6g anti - HBc @g

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

%igura ).. ,uprain"ecia acut DE*2A la (olnavii de HE7A252F C'G#5CF B

Diagno ticul (ioc/imic ca i $n H5B6. Diagno ticul di"erenial se va face c% aceleai maladii ca $n H5B6. 7rogno tic i ec/ele 5indecare "$n dec%rs de 1-+ l%ni# 8/-4*7 $n H5D6 coinfecie i pn la 2/7 $n H5D6 s%prainfecie. Consecine9 , , , , , , , , , , , , , convalescen prel%ngit= hepatomegalie= manifestarea postviral a sindrom%l%i Vilbert= stare de p%rttor sntos= forma trenant= hepatit cronic - *,+/7 $n H5D6 coinfecie i >/-487 $n H5D6 s%prainfecie= ciroz hepatic - )/->/7 din hepatita cronic s%prainfecie, din care 1*7 c% evol%ie rapid i 8*7 c% evol%ie lent "1/,+/ ani# spre ciroz= hepatocarcinom - +/-./7 d%p ciroz H5BLH5D. Complicaii0 afectarea cilor biliare "colecistit, colangit, disBinezia cilor biliare#= com hepatic= ins%ficien renal= glomer%lonefrit= pancreatit.

Contin%area proces%l%i infecios9

2ratamentul. 5a fi respectat regim%l de pat i dietetic ca i $n H5B6. ?n tratament%l patogenic, partic%laritile terapiei formelor colestatice i trenante vor fi aceleai abordri terape%tice ca i $n H5B6. Mratament%l etiologic va fi indicat de reg%l $n H5D6 s%prainfecie pornind de la procent%l mare de cronicizare >/-487. !,a $ncercat foscarnet%l $n formele f%lminante, c% cteva rez%ltate pozitive. ;ste gre% de descifrat mecanism%l de aci%ne al foscarnet%l%i c% aci%ne disc%tabil as%pra replicrii 5HD, dar care $n mod sig%r inhib replicarea 5HB. 2ratamentul de elecie ar "i utili$area inter"eronilor pegilai 9 (egasDs i peginterferon 18/ mcg i 1,* mcgCBgCzi s.c oriCsa% i.m. o dat pe sptmn timp de .8 sptmni monoterapie.

5n"ecia acut cu VHD

Coinfecie +*$

4uprainfecie +*$

Vindecare 805"56 p9n la 806

%orma "ulminant 1586 256 15

Hepatit cronic D 55206 "86 (rogresie rapid spre ciroz 15+ ani 705

Hepatit cronic c% progresie lent

Hepatocarcinom +/5.+7

%igura )&. Evoluia in"eciei cu VHD