Curs ORL

V. Patologie vestibulara
 “PUNCTE CHEIE” IN TB. DE ECHILIBRU:
Atentie la diferenta: AMETELI sau VERTIJ?

https://www.mdedge.com/clinicianreviews/article/82705/neurology/dizziness-and-vertigo-recognizing-vestibular-migraine/page/0/2
 VERTIJ=“se invarte”=afectare RVO=SD.VERTIGINOS!
...”restul”=AMETELI (DEZECHILIBRU) alte organe
(Cauze de vertij…probabil SD. VESTIBULAR: PERIFERIC sau CENTRAL)

EVALUARE MINIMA IN CABINET:

1. Auditiv (otoscopie +diapazoane)
2. Vestibular: Nistagmus sp. + Ng. positional
3. HINTS examen
CAUZE DE SD. VESTIBULAR:
◼ SV Periferic: origine otologica (ORL)
◼ SV Central: origine neurologica (NEURO)

VERTIJUL=URGENTA MEDICALA!
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI MODERN IN SD.VESTIBULARE
PERIFERICE
FAZA ACUTA <30zile = MEDICATIE (SIMPTOMATICA+ETIOLOGICA)
+REABILITARE VESTIBULARA (KTV “PRECOCE”)
+MEDICATIE FACILITATOARE A COMPENSARII VESTIBULARE

FAZA CRONICA> 30 zile = MEDICATIE FACILITATOARE A COMPENSARII

VESTIBULARE +REABILITARE VESTIBULARA (KTV “DE CONSOLIDARE”)
+REGIM DE VIATA“ADAPTAT” POST-AFECTIUNE

SCOPUL: VINDECAREA ORGANULUI (+/-) si INSTALAREA COMPENSARII

VESTIBULARE!!!
 Cele mai frecvente etiologic 6 tipuri de tb.de echilibru:

1. VPPB (vertijul pozitional paroxistic benign) 40%

3. Sd. Mènière
4. Nevrita n.vestibular
5. Labirintitele ac.
6. Sd Migrena Asociata Vertijului (sd. MAV)
7. Vertijele “vasculare”(neurologice)
➔ Aceste 6 afectiuni acopera peste 80%
din intreaga patologie generatoare de vertij!
 1. VPPB:
Cea mai frecventa afectiune vertiginoasa a omului
(>40% dintre vertije).
Nu prezinta Ng. Spontan in repaus, doar ng.provocat
pozitional!

Cum se produce?
Cauzele desprinderii otolitilor:
(microcristale de “os”, carbonati de
calciu)
VPPB primare si secundare
◼ Traumatice:TCC clasice,traumatisme minore
“microtraumatisme” tuse,stranut, Valsalva
◼ Ischemia maculei utriculare (sd Lindsay Hemmenway,
nevrita vestibulara, b.hematologic, sd.migrenoase???)
◼ Hidrops lab.repetat: in sd Meniere vechi (lez.
membrana reticulara)➔desprindere otoliti
◼ Fiziologice (turnover normal, degenerare de
varsta)=VPPB “primar”
◼ Endocrinopatii: osteoporoza, deficit de vit D,
b.tiroida-paratiroide,boli metab. Ca
P,digestive,renale…➔modificari calitate otoliti
◼ Modificari densitate gel de sustinere otoliti/cupula
(b. autoimune, intoxicatii, alcool..)
◼ Antibiotice,medicatie???(➔otoliti “casanti”)
 Tb. Otolitice : VPPB
=cea mai frecventa cauza de vertij la om!

https://hearinghealthmatters.org/dizzinessdepot/files/2017/03/reuniting-duct.jpg
 Diagnosticul+ in VPPB de CSP
(90%) si CSA
(1%) prin
“DIX HALLPIKE TEST”
https://www.youtube.com/watch?time_continue=30&v=MndZ3CEsGqw

Diagnosticul+
in VPPB
de CSO(9%)
prin
“ROLL TEST”
 Caractere clinice ale VPPB:
◼ Vertijul (senzatia subiectiva de rotire) si/sau ng.(miscarile oculare spontane obiective) sunt/
este declansat numai de miscarile bruste ale capului.
◼ Intre accesele de VPPB poate exista o stare permanenta de “instabilitate” si maleza (dar
fara prezenta Ng spontan!!!)
◼ Ng. din VPPB, are debut dupa o perioada de latenta scurta de cca. 2-5 sec de la miscarea
capului
◼ Ng.din VPPB este tranzitor (durata 5 sec- 1 minut), nu este permanent, nu apare in repaus
(nu este un Ng. spontan!!!) se poate reproduce, cu epuizarea sa in timp= “fatigabilizare”
◼ Auzul nu este afectat de VPPB, dar poate fi afectat de afectiunea de baza sau preexistent!
◼ Ng. este declansat (patognomonic) de manevrele diagnostice Dix Hallpike (pt ng. din VPPB de
CSP sau CSA) si respectiv de Roll Test (pt. ng. din VPPB de CSO)
◼ VPPB nu se insoteste de: semne neurologice de focar, pierdere de constienta sau cefalee
foarte intensa!
◼ Se insoteste fecvent de cervicalgii “post acces” (contractura musculara reflexa)
◼ Poate produce caderea persoanei, dar fara leziuni post-traumatice majore si cu “semne de
aparare” prezente!
……..Recomandam examinarea Ng.
Pozitional din VPPB numai sub VNS
sau ochelari Frenzel!!!
 TRATAMENT in VPPB:

MANEVRE DE REPOZITIONARE OTOLITICA (=MRO)

2.SD. MIGRENA VERTIJ (sd. MAV)
 3. SD. MENIERE
Vertij in accese>20 min. plus…
◼ Pierdere de auz (HNS) unilaterala pe frecvente grave!
◼ Acufene unilaterale, de aceeasi partea
TIPS: “urechea surda” indica sediul leziunii si nu sensul Ng.sp,
a carui directie se schimba in timpul crizei!
◼ Senzatie de presiune otica dureroasa in urechea bolnava
(simuleaza “durere”!)
AUDIOMETRIA,VNS, P.CALORICE , RMN
Tratamentul crizei menierice
(*sd vestibular periferic ac.)
Betahistina
Corticoizi
Antiemetice/sedative (max 3 zile)
+/-Diuretic
2009…
noul concept in
tratamentul cr. al vertijului
menieric!
4.NEVRITA VESTIBULARA
◼ Etiologie virala : herpes, ZZ
◼ Uneori prezente aspecte de “polinevrita” de n. cranieni
◼ Dg .Dif. cu patologia vasculara cerebrala (sd PICA)
◼ Afectarea vestibulara este strict unilaterala
◼ Frecventa maxima la varste tinere si medii
Simptomatologie brutala, caracteristica:

◼ Vertij intens: 1-7 zile!!!, “non-stop” (Dg dif cu VPPB!)

◼ Voma si tulburari neurovegetative +++
◼ “Cadere” spre labirintul afectat…ortostatiune dificila dar posibila!!!! (Dg dif
cu SVC)
◼ Nistagmus sp.+++ intens, oriz.-rotator, cu bataie spre urechea sanatoasa.
◼ Nu afecteaza auzul !!!
◼ Hipofunctie/lipsa de activitate in labirintul afectat,uneori toata viata
(la pr. calorice vestibulare➔hipo sau areflexie unilaterala) HIT, NIV si HST
modificate (NIV si HST+++, toata viata!➔dg retrospectiv)

compensarea vestib.eficace , apare dupa cca 3-6 luni!

 TRATAMENTUL NEVRITEI VESTIBULARE
Corticosteroizi+Betahistina+Sedare (max 3 zile) apoi KTV
 5. Labirintitele ac. (=inflamatia urechii interne)
Etiologie si simptome: vertij+HNS unilaterala, in context INFECTIOS
TRATAMENT: ANTIBIOTICE+CORTICOSTEROIZI+/- Trat. bolii de baza
6. VERTIJELE “VASCULARE”
=patologie vasculara cerebrala
=NEURO!

Ce sunt “vertijele vasculare”?

=sd. vestibulare cu etiologie vasculara cerebrala (“Sd.vestibulare Centrale”)
Cauza…… clasica “ICVB” (…de fapt AIT sau AIC in teritoriile a.vertebrale, tr.bazilar sau a
ramurilor sale! Originea afectarii: cardiovasculara si ATS!)
De ce merita o atentie deosebita? …in aceste cazuri, vertijul poate fi semnul inaugural al unui
AIT/AIC care pune viata pacientului in pericol!

Elemente de topografie vasculara cerebrala:

Vascularizatia sistemului vestibular provine din “Circulatia posterioara cerebrala”.
Aceasta este destinata tr. cerebral, cerebelului si urechii interne, fiind reprezentata de a.vertebrale unite in tr. Bazilar cu
ramurile sale emergente:
1. PICA (a. Cerebeloasa post.-inf) provine din a. Vertebrala si iriga marea parte a nc.vestibulari, tr.cerebral
2. AICA (a.cerebeloasa ant.-inf.)-provine din a.bazilara si iriga: radacina de intrare a n.VIII, partial
nc.vestibulari, tr. cerebral, vestibulo-cerebelul si vestibulul+cohleea (prin a. Auditiva int)
➔3. A. Auditiva interna are origine in AICA (f. rar direct din trunchiul bazilar)
Este artera terminala pt. cohlee si vestibul! Obstructia sa produce necroza totala/partiala a organului
terminal irigat.
 Forme clinice dupa teritoriile vasculare afectate:
I.) sd.vasculare extra-labirintice:
ram a.nc.vestibular,ram a.cerebeloase, PICA, AICA, a.vertebrala

II.) sd. vasculare intra-labirintice: ramuri din AICA=

“accidente vasculare ale urechii interne” =a.auditiva interna,
a.vestibulara ant., a.cohleovestibulara
II.Sd.vasculare intra-labirintice (ramuri din AICA) :
1. sd.a.auditiva int.(sd.labirintic total)
2. sd.a vestibulare ant.(➔sd.Lindsay-Hemenway)
3. sd.a cohleara comuna (vestibulo-cohleara)

1. 2.

3.
OPTIUNI TERAPEUTICE ACTUALE IN TRATAMENTUL
DIVERSELOR SD.VESTIBULARE
 VERTIJELE cu RISC VITAL
1.SEMNE DE ALARMA SI RECUNOASTERE A ACESTOR VERTIJE :
◼ Cefalee intensa, neobisnuita, prezente la un vertiginos
◼ “Lateropulsiuni” bruste, cu cadere brutala (Tullio fen.)
◼ Pierdere de constienta
◼ Semne neurologice evidente: sd. cerebelos, diplopie, disartrii, parestezii
hemicorporale sau de hemifata…
◼ HINTS examen « + »

2.CARE SUNT PATOLOGIILE “VERTIGOGENE” CU RISC VITAL:

◼ Patologie vasculara cerebrala: infarct/hematom cerebelos, tromboze in TAVB
(sd.Walenberg)…
◼ Traumatism cervical: cu risc disectie artere cervico-encefalice
« un sd.Claude Bernard-Horner dureros este o disectie de a.carotida interna
homolaterala pana la proba contrara »
◼ Accidente de scufundare (aeroembolism)
◼ Abcesele fosei cerebrale posterioare (dupa oto sau neuro-chirurgie)
◼ TCC cu fracturi temporale si/sau FPL (prin risc meningitic)