Sunteți pe pagina 1din 25

FIZIOPATOLOGIA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE

1. Teoria protolitică (Bronsted - Lowry) a acizilor și bazelor

• acizii – sunt substanțe care, în soluţie, cedează protoni (H+) unei alte molecule sau
ion. În funcție de numărul de protoni pe care un acid îi poate ceda, aceștia se
clasifică în: monobazici (ex. acid clorhidric HCl, acid azotic HNO3, acid acetic CH3
– COOH) și polibazici (dibazici – ex. acid sulfuric H2SO4 și tribazici – ex. acid
fosforic H3PO4):
CH3 – CH(OH) – COOH (acid lactic) → CH3 – CH(OH) – COO- (lactat) + H+
• bazele – sunt substanțe care, în soluţie, acceptă protoni (H+); în funcție de numărul
de H+ acceptați, bazele pot fi: monoacide sau poliacide
NH3 (amoniac) (bază) + H+ → NH4+ (ion amoniu)
Astfel, în urma reacțiilor acido-bazice, prin transferul de H+, rezultă perechi de acizi și baze
conjugate:
B (bază) + AH (acid) ↔ BH+ (acid) + A- ( bază),
deci ionul amoniu (NH4+) este acidul conjugat al amoniacului (NH3), iar lactatul este baza
conjugată a acidului lactic.

2. Apa – amfolit acido-bazic

În reacția de autoprotoliză, două molecule de H2O reacționează între ele, una funcționând
ca acid, iar cealaltă ca bază: H2O + H2O ↔ H3O+ + OH-. Constanta de echilibru a acestei reacții
va fi: K = ([H3O+]·[OH-]) / ([H2O]·[H2O]). Introducând concentrația H2O în constantă, se obține
produsul ionic al apei K'w: K'w = ([H3O+]·[OH-]. Prin măsurători, s-a determinat că la 25°C, K'w =
10-14 (mol/ l)2. Produsul ionic al apei se aplică tuturor soluțiilor apoase, nu numai apei pure!
Apa pură este neutră, adică [H3O+] = [OH-] = 10-7 mol/ l
• în soluțiile acide, [H3O+] > 10-7 > [OH-]
• în soluțiile bazice (alcaline), [OH-] > 10-7 > [H3O+]
Caracterul acido – bazic al unei soluții apoase se exprimă obișnuit prin pH:
1
pH = - lg [H3O+]
În funcție de valoarea pH, soluțiile apoase sunt acide, neutre sau bazice:
• soluții acide: pH < 7
• soluții neutre pH = 7
• soluții bazice pH > 7

3. Soluții tampon

Soluțiile tampon sunt amestecuri (în anumite proporții) formate dintr-un acid slab și baza
lui conjugată sau dintr-o bază slabă și acidul său conjugat. La adăugarea unor cantități mici de acid
sau bază, ca rezultat al reacțiilor de neutralizare, pH-ul soluției tampon se modifică foarte puțin.
Exemple: H2CO3 / HCO3-; NH4+ / NH3; H2PO4- / HPO42-

4. Ecuația Henderson – Hasselbalch

Ecuația Henderson – Hasselbalch stabilește relația între constanta de aciditate a unui acid
aflat în soluție apoasă și concentrația ionilor de hidrogen din soluție. Astfel, rearanjând pentru
[H3O+] și logaritmând formula constantei de aciditate, se obține: lg [H3O+] = lg Ka + lg ([AH] / [A-
]). Înmulțind ecuația cu - 1, se obține: - lg [H3O+] = - lg Ka - lg ([AH] / [A-]); inversând ultimul
termen al ecuației se obține:
pH = pKa + lg ([A-] / [AH]) (ecuația Henderson – Hasselbalch)

5. Ecuația gazului alveolar

Compoziția aerului alveolar este diferită și variabilă față de cea a aerului atmosferic
inspirat. Factorii care contribuie la modificarea compoziției aerului alveolar sunt: presiunea
vaporilor de apă (pH2O) din alveole (pe măsură ce traversează căile respiratorii, aerul inspirat este
umidificat) și presiunea parțială a CO2 în aerul alveolar (dependentă de ventilația pulmonară și de
producția metabolică).
pAO2 = pIO2 – (paCO2/ R), unde

2
pAO2 – presiunea parțială a O2 în alveolă, paCO2 – presiunea parțială a CO2 în sângele
arterial, R este coeficientul respirator, pIO2 – presiunea parţială a O2 în aerul inspirat
Introducând presiunea vaporilor de apă din alveole, pAH2O, ecuația gazului alveolar
devine:
pAO2 = FIO2 (PB – pAH2O) – (paCO2/ R), PB – presiunea atmosferică

6. Surse de acizi și baze. Bilanțul H+

Catabolizarea substratelor metabolice (glucide, lipide, aminoacizi), produce sarcină acidă,


clasificată din punct de vedere fiziologic în: acizi volatili (CO2) și acizi nevolatili (organici și
anorganici).
Un individ adult produce zilnic aproximativ 15000 mmoli CO2, eliminați pulmonar (acizi
volatili). Producția netă zilnică de acizi nevolatili (metabolism, dietă, pierdere digestivă de baze)
este de aproximativ 1 mmol/ kg, cantitate eliminată renal:
➢ Surse metabolice de acizi nevolatili:
• metabolizarea aminoacizilor sulfurați (cisteină, metionină) → acid sulfuric
• metabolizarea fosfolipidelor și fosfoproteinelor → acid fosforic
• oxidarea incompletă a carbohidraților → acid lactic
• oxidarea incompletă a acizilor grași → corpi cetonici
• oxidarea aminoacizilor cationici (arginină, lizină)

➢ Surse metabolice de baze:


• metabolizarea aminoacizilor anionici (acid glutamic, acid aspartic)
• metabolizarea anionilor organici (lactat, acetat, citrat)

Menținerea homeostaziei acido – bazice este dependentă de trei mecanisme:


▪ tamponare (acțiunea chimică a sistemelor tampon)
▪ compensare (acțiunea sistemelor funcționale, în principal mecanisme respiratorii
și renale)
▪ corectare (rezoluția procesului fiziopatologic generator al dezechilibrului acido –
bazic).

3
7. Sisteme tampon în organismul uman

Sistemele tampon implicate în menținerea balanței acido – bazice sunt formate din acizi
slabi și sărurile lor cu baze tari. Sistemele tampon sunt distibuite în spațiile extra și intracelular.
Principalele sisteme tampon și distribuția lor este sintetizată în tabelul 1.

Tabelul 1. Sistemele tampon din organismul uman


Distribuția anatomică Sistemele tampon Caracteristici
sânge - bicarbonat - tamponează acizi „ficși”
- hemoglobină - tamponează CO2
- proteine plasmatice - importanță minoră
- fosfat - concentrație prea mică
compartimentul interstițial - bicarbonat - tamponează acizi „ficși”
- fosfat - concentrație prea mică
- proteine - concentrație prea mică
compartimentul - proteine - tampon important
intracelular - fosfați - tampon important
urină - fosfați - aciditate titrabilă
- amoniac - excreția H+ sub formă de
NH4+
os - carbonat de calciu - acțiune importantă în
acidozele metabolice
prelungite

Eficiența unui sistem tampon este determinată de: cantitatea substanțelor sistemului
tampon, pKa , pH-ul soluției și tipul de sistem în care acționează (deschis – sisteme biologice sau
închis – sisteme chimice). Eficiența este maximă în soluții cu pH cât mai apropiat de pKa-ul
tamponului.
Pentru fiecare sistem tampon se aplică ecuația Henderson – Hasselbalch:

pH = pKa + lg ([bază]/ [acid])

4
Sistemul tampon bicarbonat/ acid carbonic

▪ este format din acid carbonic și bicarbonat (bicarbonat de sodiu în spațiul extracelular și
bicarbonat de potasiu și magneziu în spațiul intracelular)
▪ în eritrocit, celulele tubului nefronian și în celulele alveolare, sub acțiunea catalitică a
anhidrazei carbonice, în urma reacției dioxidului de carbon cu apa, rezultă acidul carbonic,
care disociază în bicarbonat și protoni:

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+

▪ acumularea de acizi (H+) este tamponată prin reacția cu ionul bicarbonat, rezultând acidul
carbonic, care disociază în CO2 și H2O. CO2 este eliminat pulmonar.
▪ acumularea de baze este tamponată de H2CO3, rezultând HCO3-
▪ pKa H2CO3 = 6,1, deci ecuația Henderson – Hasselbalch pentru sistemul tampon HCO3-/
H2CO3 este: pH = 6,1 + lg ([HCO3-]/ [H2CO3]). Cunoscând coeficientul de solubilitate al
CO2 în plasmă la temperatura de 37°C, 0,03 mmoli/ l/ mmHg și presiunea parțială a CO 2
în sângele arterial, ecuația devine:
pH = 6,1 + lg ([HCO3-]/ 0,03 · paCO2)
Astfel, la pH arterial normal de 7,4, rezultă din ecuația de mai sus că:
[HCO3-]/ paCO2 = 20

▪ eficiența unui sistem tampon este maximă când pKa este apropiat de pH-ul mediului în care
acționează. Sistemul tampon HCO3-/ H2CO3 este eficient în mediul extracelular, deoarece
este un sistem deschis. CO2 este reglat prin ventilația pulmonară, iar HCO3- prin reabsorbție
și excreție renală.

Sistemul tampon al proteinelor plasmatice

▪ proteinele conțin grupele – NH2 și – COOH ale aminoacizilor componenți. Deoarece


valorile pKa ale acestor grupe funcționale sunt îndepărtate de pH-ul sanguin, sistemul
tampon al proteinelor plasmatice are importanță minoră

5
▪ importanță semnificativă au numai grupările imidazol ale histidinei, cu pKa apropiat de
pH-ul sanguin (pKa = 6,8)
▪ sistemul tampon al proteinelor este important în sectorul intracelular, unde proteinele sunt
în cantitate mai mare decât în plasmă, iar pH-ul citosolului este mai mic

Sistemul tampon al hemoglobinei

▪ hemoglobina generează două sisteme tampon intraeritrocitare (8, 9):


o hemoglobină acidă/ hemoglobinat de potasiu: HHb/ KHb
o oxihemoglobină acidă/ oxihemoglobinat de potasiu: HHbO2/ KHbO2
▪ capacitatea tampon mare a hemoglobinei este datorată reziduurilor histidinice
▪ hemoglobina deoxigenată este un tampon mai puternic decât hemoglobina oxigenată.
Astfel, în țesuturi oxihemoglobina cedează O2 rezultând hemoglobina deoxigenată, care
fixează H+.
▪ CO2 pătrunde prin difuziune în eritrocit, unde sub cataliza anhidrazei carbonice generează
H2CO3, care disociază în H+ și HCO3-. H+ sunt tamponați de Hb, iar HCO3- difuzează în
plasmă; menținerea electroneutralității este asigurată prin pătrunderea intraeritrocitară a Cl-
(fenomenul de membrană Hamburger). La nivel pulmonar, fenomenul este invers,
pătrunderea în eritrocit a bicarbonatului generează CO2 (fig. 1)

Fig. 1 Fenomenul de membrană Hamburger

6
Sistemul tampon al fosfaților
▪ sistemul tampon al fosfaților este format din fosfat monobazic/ fosfat dibazic: HPO42-/
H2PO4-
▪ deși pKa este apropiat pH-ului sanguin, importanța acestui tampon în plasmă este
nesemnificativă din cauza concentrației foarte mici și a faptului că acționează ca sistem
închis
▪ este important în compartimentul intracelular (concentrația fosfaților este mai mare decât
în plasmă, iar pH-ul citosolului este mai acid)
▪ în tubul nefronian, sistemul tampon al fosfaților este important în excreția H+ (aciditatea
titrabilă)

8. Mecanismele de compensare fiziologice

8.1. Compensarea respiratorie

paCO2 este o funcție a raportului producție metabolică/ ventilație pulmonară: paCO2 = k ·


VCO2 / VA.
Ajustarea ventilației pulmonare este rezultatul unor mecanisme inițiate la nivelul
chemoreceptorilor centrali și periferici:
• creșterea concentrației H+ în lichidul cefalorahidian stimulează chemoreceptorii
centrali, localizați la nivel bulbar. CO2 din sângele arterial difuzează prin
membrana hemato – encefalică și în urma reacției cu H2O formează H2CO3, care
disociază rapid în H+ și HCO3-. Efectul creșterii pCO2 în lichidul cefalo – rahidian
aspra scăderii pH-ului este mai puternic decât în sânge, deoarece capacitatea
tampon a lichidului cefalo – rahidian este mai redusă (pH-ul fiziologic al LCR este
7,32). Scăderea pH-ului sanguin are efect minor asupra chemoreceptorilor centrali,
deoarece difuzibilitatea H+ prin bariera hemato – encefalică este redusă. Deci,
activarea chemoreceptorilor centrali stimulează centrii respiratori bulbari,
producând hiperventilație. Creșterea cronică a paCO2 (bolnavul cu bronșită cronică)
resetează acest mecanism compensator, deoarece prin acumularea de bicarbonat în
LCR se pierde sensibilitatea chemoreceptorilor centrali la H+

7
• chemoreceptorii periferici, carotidieni (localizați la bifurcația carotidei comune,
inervată prin nervul glosofaringian) și aortici (localizați la nivelul crosei aortice,
inervată prin nervul vag) sunt stimulați de ↓ paO2 și ↑ paCO2

8.2. Compensarea renală

• rinichiul intervine în homeostazia acido – bazică prin trei mecanisme:


o secreția H+ cuplată cu reabsorbția HCO3-
o excreția H+ ca aciditate titrabilă
o sinteza NH3 și excreția H+ sub formă de NH4+

• Reabsorbția HCO3- filtrat și secreția H+


o în condiții fiziologice, aproximativ 4320 mmoli HCO3- sunt filtrați zilnic la
nivelul glomerulilor renali. Această cantitate este reabsorbită la nivelul
tubilor nefronieni: 85 – 90% (tubul proximal), 5 – 10% (tubul gros
ascendent al ansei Henle) și 5 – 10% (tubul colector cortical)
o la nivelul polului apical al celulei epiteliale a tubului proximal nefronian,
pH+ este secretat la schimb cu Na+
o în lumenul tubului proximal, HCO3- filtrat reacționează cu H+ secretat,
rezultând H2CO3, care disociază (sub cataliza anhidrazei carbonice tip IV)
în CO2 și H2O. CO2 difuzează în celula tubului proximal, unde sub cataliza
anhidrazei carbonice tip II generează H2CO3. Acidul carbonic disociază în
H+ (este secretat prin mecanismul descris anterior) și HCO3- , care este
reabsorbit la nivelul polului bazolateral al celulei, prin co-transportorul 3
HCO3-/ 1 Na+. Gradientul de Na+ este menținut prin pompa 3 Na+/ 2 K+ (fig.
2)

8
Fig. 2 Reabsorbția HCO3- în TCP

o bicarbonatul este resintetizat în celula epiteliului proximal, deci în sângele


capilarelor peritubulare nu ajung aceeași ioni filtrați la nivel glomerular
o acest proces nu conduce la pierderea efectivă de H+, ci la conservarea HCO3-
filtrat prin glomerulii renali
o anhidraza carbonică tip IV din lumenul tubular este inhibată de
acetazolamidă → reabsorbția bicarbonatului

• Excreția H+ ca aciditate titrabilă


o datorită limitelor energetice, urina poate fi acidifiată până la pH minim de
4,5. Pentru a permite excreția suplimentară a H+, această restricție impune
acțiunea sistemelor tampon urinare
o aciditatea titrabilă se referă la cantitatea de H+ excretată renal prin acțiunea
substanțelor tampon urinare (altele decât NH3): sistemul tampon fosfat, dar
în cantitate redusă și sulfat, creatinină, acid uric, beta-hidroxibutirat.
Aciditatea titrabilă se determină colectând urina produsă în 24 h. Se măsoară
cantitatea de hidroxid de sodiu (exprimată în mmoli) necesară pentru a
aduce urina la pH 7,4
o după reabsorbția bicarbonatului, excesul de H+ intră în reacție cu HPO42-,
rezultând H2PO4- (H+ + HPO42- → H2PO4-). Procesul este cuplat cu
generarea de HCO3- în celulele tubulare (fig. 3)

9
Fig. 3. Excreția H+ ca aciditate titrabilă

• Sinteza NH3 și excreția H+ sub formă de NH4+


o celulele tubilor renali proximali conțin glutaminază. Sub cataliza acestei
enzime, glutamina sintetizată la nivel hepatocitar este scindată la NH4+
(amoniogeneză) și alfa-cetoglutarat (metabolizat la HCO3-). Procesul este
stimulat în condiții de acidoză și inhibat în condiții de alcaloză.
Hiperpotasemia inhibă amoniogeneza (mecanism generator de acidoză
metabolică în condiții de hiperpotasemie). NH4+ este secretat în lumenul
tubular prin contra – transport cu Na+. NH4+ este absorbit în cantitate mare
în celulele segmentului gros al ansei ascendente Henle și ulterior secretat de
celulele tubului colector (fig.4.)

Fig. 4. Sinteza NH3 și excreția H+ sub formă de NH4+

10
8.3. Ficatul în mecanismele homeostaziei acido – bazice
o în hepatocite, amoniacul (NH3) rezultat din catabolismul aminoacizilor este
utilizat în:
- sinteza glutaminei
- sinteza ureei (ciclul ureogenetic) (cale metabolică generatoare de
H+)
- în acidoză sinteza glutaminei este accelerată și ureogeneza este
inhibată
- în alcaloză cele două procese sunt modificate în sens invers: este
inhibată sinteza glutaminei și este accelerată ureogeneza
o metabolismul aminoacizilor sulfurați generează acid sulfuric
o în condiții de inaniție, alcoolism, diabet zaharat tip 1 dezechilibrat,
catabolismul hepatic al acizilor grași conduce la formarea corpilor cetonici
o între fibrele musculare scheletale și hepatocite se derulează ciclul Cori,
acidul lactic fiind metabolizat la glucoză și bicarbonat
.
8.4. Tubul digestiv în mecanismele homeostaziei acido – bazice
o celula parietală gastrică sintetizează HCl, pierderea de H+ este acompaniată
de acumularea sanguină de HCO3-
o acinii pancreatici produc HCO3-. Pierderea de HCO3- în secreția exocrină
pancreatică este cuplată cu acumularea sanguină de H+

9. Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice simple (tabel 2)

• dezechilibrele acido – bazice respiratorii sunt rezultatul modificării paCO2:


➢ acidoză respiratorie: ↑ paCO2
➢ alcaloză respiratorie: ↓ paCO2

• dezechilibrele acido – bazice metabolice sunt rezultatul modificării [HCO3-]:


➢ acidoză metabolică: ↓ [HCO3-]
➢ alcaloză metabolică: ↑ [HCO3-]

11
Tabelul 2. Dezechilibrele acido-bazice simple
Dezechilibrul acido - bazic Modificarea inițială Modificarea compensatorie
acidoză respiratorie ↑ paCO2 ↑ HCO3-
alcaloză respiratorie ↓ paCO2 ↓ HCO3-
acidoză metabolică ↓ HCO3- ↓ paCO2
alcaloză metabolică ↑ HCO3- ↑ paCO2

Indicatori de laborator utilizaţi pentru diagnosticul dezechilibrelor acido – bazice

• pH: pH = - lg [ H+ ] este modul comun de exprimare a concentrației H+; fiind o


exprimare logaritmică, unor variații foarte mici de pH le corespund variații foarte
mari ale [ H+ ]
➢ limitele de variație normală a pH-ului sângelui arterial sunt:
7,35 – 7,45; pH = 7,35 ([ H+ ] = 45 nmoli/ l), pH = 7,35 ([ H+ ] = 45 nmoli/ l)
➢ acidemie: pH < 7,35
➢ alcalemie: pH > 7,45

• paCO2: este rezultatul echilibrului stabilit între producția metabolică (VCO2) și


eliminarea pulmonară a CO2 – ventilaţia alveolară (VA): paCO2 = k · VCO2 / VA

➢ intervalul de variație normală: 35 – 45 mmHg


➢ hiperventilație pulmonară → alcaloză respiratorie (paCO2 < 35 mmHg)
➢ hipoventilație pulmonară → acidoză respiratorie (paCO2 > 45 mmHg)
➢ raportul Δ/ Δ (ΔH+/ ΔpaCO2) – stabilește diagnosticul diferențial între
formele acute și cronice ale dezechilibrelor acido – bazice respiratorii:
▪ acidoză respiratorie acută: Δ/ Δ = 0,8
▪ acidoză respiratorie cronică: Δ/ Δ = 0,3
▪ alcaloză respiratorie acută: Δ/ Δ =0,8
▪ alcaloză respiratorie cronică: Δ/ Δ = 0,17

12
• HCO3-: este componenta metabolică a sistemului tampon HCO3-/ H2CO3
➢ intervalul de variație normală: 22 – 26 mmoli/ l (valoarea medie 24 mmoli/l)
➢ bicarbonatul actual (HCO3- act.) reprezintă valoarea calculată pe baza ecuației
Henderson – Hasselbalch, introducând în formulă valoarea paCO2 obținută prin
măsurare (actuală)
➢ bicarbonatul standard (HCO3- st) reprezintă valoarea HCO3- calculată la pH-ul
rezultat prin aducerea probei de sânge arterial la paCO2 de 40 mmHg

➢ deficit de HCO3- → acidoză metabolică ([HCO3-] < 22 mmoli/ l)


➢ exces de HCO3- → alcaloză metabolică ([HCO3-] > 26 mmoli/ l)

• BE (deficitul/ excesul de baze): reprezintă cantitatea de baze (exces sau deficit)


care trebuie adăugată sau îndepărtată dintr-o probă de sânge arterial adusă la 37°C
și paCO2 40 mmHg pentru a ajunge la pH neutru
➢ intervalul de variație normală: +/ - 3 mmoli/ l
➢ acidoză metabolică: BE < 3 mmoli/ l
➢ alcaloză metabolică: BE > 3 mmoli/ l
➢ în funcție de valoarea BE se calculează necesarul de soluție de bicarbonat
de sodiu care va fi administrată terapeutic unui bolnav cu acidoză
metabolică

• GA (gaura/ „gap” anionică) este un parametru calculat, util în diagnosticul


diferențial al formelor de acidoză metabolică ( cu GA normală/ cu GA mare):
GA = ( Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
➢ valoarea normală a GA este 12 – 18 mmoli/ l
➢ GA este un parametru teoretic. În realitate, conform principiului
electroneutralității, suma cationilor este egală cu suma anionilor. Generațiile
noi de analizoare point of care măsoară Ca2+ şi Mg2+. Principalii anioni
nemăsurați sunt: anioni organici (proteine plasmatice, acid lactic, acidul
acetoacetic, acidul beta-hidroxibutiric) și anorganici (SO42- și PO43-)

13
Generațiile noi de analizoare măsoară lactatul → diagnosticul rapid de
acidoză lactică.
➢ valoarea GA trebuie ajustată la pacienții cu hipoalbuminemie: pentru fiecare
1 g/ l scădere a albuminemiei (sub 4 g/ dl), GA scade cu 2,5 mmoli/ l
➢ calcularea GA serice este utilă în diagnosticul diferențial al acidozelor
metabolice: acidoză metabolică cu GA normală (hipercloremică) și acidoză
metabolică cu GA mare (fig. 6)

Fig. 6 Reprezentarea GA în acidozele cu GA normală și acidozele cu GA mare

➢ raportul Δ/ Δ (ΔGA/ Δ[HCO3-]) – se calculează pentru diagnosticul


dezechilibrelor acido – bazice mixte: pentru fiecare 1 mEq (1 mmol/ l) exces
de acid, bicarbonatul scade cu 1 mEq (1 mmol/l)
o dacă Δ/ Δ > 1,6 → acidoză metabolică plus alcaloză metabolică
(exemplu: cetoacidoză și vărsătură)
o dacă Δ/ Δ < 1 → acidoză metabolică cu GA normală plus acidoză
metabolică cu GA mare (exemplu: diaree și cetoacidoză diabetică)

Pe baza datelor prezentate mai sus se poate formula un algoritm de diagnostic al


dezechilibrelor acido – bazice (fig. 7)

14
Fig. 7 Algoritmul de diagnostic al dezechilibrelor acido-bazice

10. Consecinţele dezechilibrelor acido-bazice (tabelul 3)

Tabelul 3 Consecinţele dezechilibrelor acido-bazice


Sistemul funcţional Consecinţele acidozelor Consecinţele alcalozelor

Sistem nervos central vasodilataţie cerebrală vasoconstricţie cerebrală


↑ centrii respiratori ↓ centrii respiratori
↑ activitatea simpatică ↓pragul convusivant
Sistem muscular ↓excitabilitatea neuro-musculară ↑excitabilitatea neuro-musculară

15
Sistem cardio- ↓inotropismul cardiac ↑ inotropismul cardiac
vascular ↓debitul cardiac ↑excitabilitatea miocardică →
↑excitabilitatea miocardică → ↑aritmogeneza
↑aritmogeneza spasm coronarian
vasodilataţie coronariană vasoconstricţie sistemică
vasodilataţie sistemică
↓răspunsul vascular la catecol-
amine
Sistem bronho- vasoconstricţie în teritoriul vasodilataţie în teritoriul
pulmonar circulator pulmonar → agravarea circulator pulmonar
HTP
Echilibrul electrolitic hiperpotasemie hipopotasemie
hipercalcemie (fig. 8) hipocalcemie (fig. 8)
Metabolism deplasează curba de disociere a deplasează curba de disociere a
HbO2 la dreapta → ↓afinitatea Hb HbO2 la stânga → ↑ afinitatea Hb
pentru O2 → ↑cedarea de O2 la pentru O2 → ↓ cedarea de O2 la
ţesuturi (fig. 9) ţesuturi (fig. 9)
inhibă glicoliza stimulează glicoliza
insulino-rezisenţă
demineralizare osoasă

Fig. 8 Acţiunea dezechilibrelor acido-bazice asupra calcemiei

Fig. 9. Curba de disociere a oxihemoglobinei

16
11. Acidoza respiratorie

11.1 Definiție – este dezechilibrul acido – bazic caracterizat prin creșterea paCO2
(hipercapnie) și instalarea acidemiei:

o ↑ paCO2 > 45 mmHg


o ↓ pH
o compensare: ↑ [HCO3-]

11.2. Etio-patogeneză: creșterea paCO2 este consecința intensificării producției metabolice


a CO2 sau scăderea eliminării pulmonare a acestuia (hipoventilația alveolară). Din punct de vedere
al evoluției clinice, acidoza respiratorie poate fi acută sau cronică (tabelul 4).

Tabelul 4 Etiologia acidozei respiratorii


Creșterea producției de CO2 Hipoventilația alveolară

• nutriție parenterală cu cantități Hipoventilația alveolară acută:


mari de glucoză
• sepsis • depresia centrilor respiratori:
• arsuri severe ▪ traumatism cranian
• hipertermie malignă ▪ accident vascular cerebral
• frison prelungit ▪ agenți farmacologici (anestezice
• status convulsivant generale, opioide, benzodiazepine)
• tireotoxicoză ▪ traumatism de coloană vertebrală
cervicală cu interesare mielică
• obstrucția căii respiratorii:
▪ laringospasm
▪ bronhospasm
▪ aspirație de corp străin
• patologie neuro-musculară:
▪ criza miastenică
▪ sindrom Guillain – Barré
▪ intoxicație cu organo-fosforice
• patologia cutiei toracice
▪ volet costal
• patologie pleurală
▪ pneumotorace
▪ hemotorace
• patologie pulmonară
▪ edem pulmonar acut

17
▪ pneumonie
▪ sindrom de aspirație pulmonară

Hipoventilația alveolară cronică:

• depresia centrilor respiratori:


▪ tumori cerebrale
▪ sindrom Pickwick
• obstrucția căii respiratorii:
▪ bronhopneumopatie obstructivă cronică
▪ astm bronșic
▪ tumori
• patologie neuro-musculară:
▪ scleroza laterală amiotrofică
▪ scleroza multiplă
▪ distrofia musculară
▪ leziuni ale nervilor frenici
• patologia cutiei toracice:
▪ cifoscolioza
• patologie pleurală:
▪ hidrotorax
▪ fibroza pleurală
• patologie pulmonară:
▪ fibroza pulmonară
• obezitate
• ascită
• mixedem

11.3. Mecanismele de compensare în acidoza respiratorie

Compensarea în acidoza respiratorie acută se instalează rapid, dar este limitată. În primele
6 – 12 ore, CO2 este tamponat intraeritrocitar prin fixarea pe hemoglobină. H+ rezultați din
disocierea H2CO3, pătrund în compartimentul intracelular la schimb cu K+.
În acidoza respiratorie cronică intervin mecanismele compensatorii renale:
• creșterea reabsorbției tubulare a HCO3-
• ca rezultat al scăderii pH-ului, hipercapnia stimulează amoniogeneza și excreția
renală de NH4+ sub formă de NH4Cl
• acestea sunt tardive, intrând în acțiune după 12 – 24 ore și ating maximul după 3 –
5 zile

18
12. Alcaloza respiratorie

12.1. Definiţie – este dezechilibrul acido – bazic caracterizat prin scăderea paCO2
(hipocapnie) și instalarea alcalemiei:

o ↓ paCO2 < 35 mmHg

o ↑ pH

o compensare: ↓ [HCO3-]

12.2. Etio-patogeneză: condiții patologice asociate cu creșterea ventilației alveolare


(stimularea centrilor respiratori prin mecanism central și periferic) disproporționat în raport cu
producția metabolică de CO2 (tabelul 5).

Tabelul 5. Etio-patogeneza alcalozei metabolice


Stimularea centrilor respiratori prin ▪ durere
mecanism nervos central ▪ anxietate
▪ febră
▪ accident vascular cerebral
▪ tumori cerebrale
▪ infecții SNC
▪ agenți farmacologici: estrogeni, doxapram,
intoxicație cu salicilați
Stimularea centrilor respiratori prin ▪ hipoxemie
mecanism periferic ▪ hipobarism
▪ astm bronșic
▪ pneumonie
▪ embolie pulmonară
▪ insuficiență cardiacă
▪ edem pulmonar
Mecanisme complexe ▪ sarcina
▪ insuficiența hepatică
▪ sepsis
▪ șoc
Scăderea producţiei de CO2 ▪ hipotermia

12.3. Mecanismele de compensare în alcaloza respiratorie


Mecanismul compensator în alcaloza respiratorie este reprezentat de creșterea eliminării renale
de HCO3- (asociat cu pierderea renală de K+). Atingerea echilibrului compensator se realizează în
decursul câtorva zile.

19
13. Acidoza metabolică

13.1. Definiţie – acidoza metabolică este dezechilibrul acido – bazic caracterizat prin
scăderea primară a concentrației plasmatice a HCO3- și instalarea acidemiei:
o ↓ [HCO3-] < 22 mmoli/ l
o ↓ pH
o compensare: ↓ paCO2

13.2. Etio-patogeneză: acidoze metabolice cu gaură anionică mare (tabelul 6) și cu gaură


anionică normală (hipercloremice) (tabelul 7).

GA = ( Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)

Tabelul 6. Etio-patogeneza acidozei metabolice cu gaură anionică mare


acidoza lactică acid L-lactic (acidoză lactică tip A și B)
acid D-lactic
cetoacidoza diabetică
alcoolică
inaniție
ingestia de toxice metanol → acid formic
etilen glicol → acid oxalic
salicilați → acid lactic
toluen → acid hipuric
acetaminofen → acid piroglutamic
cianuri
monoxid de carbon
rabdomioliza traumă
statine
hipopotasemie
insuficiența renală

13.2.1. Acidoza lactică

În condiții de aerobioză, piruvatul rezultat din calea glicolitică este convertit la acetil-CoA
și intră în ciclul Krebs. În condiții de anaerobioză tisulară, sub cataliza lactat dehidrogenazei,
piruvatul este convertit în lactat:
piruvat + NADH + H+ → lactat + NAD+

20
Acidoza lactică apare prin:
o creșterea producției de acid L-lactic: acidoză lactică tip A (scăderea
aportului tisular de O2) și acidoză lactică tip B (afectarea utilizării
tisulare a O2)
o scaderea clearance-ul acestuia

13.2.2. Cetoacidoza

Corpii cetonici (acetoacetatul, beta-hidroxibutiratul și acetona) sunt substanțe produse la


nivel hepatocitar (fig. 10) și utilizate ca substrat metabolic în țesuturile extrahepatice.

Fig. 10 Cetogeneza

Substratul metabolic pentru sinteaza corpilor cetonici este reprezentat prin acizii grași, care
prin beta-oxidare furnizează acetil-CoA. Plecând de la acetil-CoA, printr-o serie de reacții
intermediare, se sintetizează aceto-acetatul. Acetona rezultă prin decarboxilarea spontană a aceto-
acetatului. Între aceto-acetat și beta-hidroxibutirat se menține un echilibru dependent de raportul
mitocondrial NAD+/ NADH + H+ (statusul redox mitocondrial). Pătrunderea acetil-CoA din
citoplasmă în mitocondrie este mediată de carnitin-palmitoil-transferaza I (CPT-I) (localizată în
membrana externă mitocondrială). CPT-I este activată când scade raportul insulină/ glucagon
(inaniție, diabet zaharat).

13.2.3. Acidoza metabolică din insuficiența renală


Este rezultatul acumulării anionilor anorganici sulfat și fosfat (acumularea semnificativă a
acestor anioni se produce în momentul în care rata de filtrare glomerulară scade sub 20 – 30 ml/

21
minut). În progresiunea insuficienței renale, reducerea numărului de nefroni funcționali duce la
scăderea producției de NH4+, ceea ce face imposibilă eliminarea eficientă a acizilor organici și
anorganici produși. Acizii acumulați sunt tamponați de sărurile alcaline din os → demineralizarea
osoasă.

Tabelul 7. Etio-patogeneza acidozei metabolice cu gaură metabolică normală


pierdere de bicarbonat ▪ pe cale digestivă:
o diaree
o fistulă biliară
o fistulă pancreatică
o fistulă intestinală
o uretero-sigmoidostomie
o administrare de colestiramină
▪ pe cale renală:
o acidoză tubulară renală tip 2 (proximală)
o administrare de acetazolamidă
scăderea excreției renale ▪ acidoză metabolică cu hipopotasemie
de acizi o acidoză tubulară renală tip 1 (distală)
▪ acidoză metabolică cu hiperpotasemie
o acidoză tubulară renală tip 4
(hipoaldosteronism)
administrarea ▪ nutriție parenterală cu soluții de aminoacizi
parenterală de acizi ▪ acidoză hipercloremică diluțională (perfuzii cu
volume mari de soluție salină NaCl 0,9%)
▪ administrare de soluții de clorură de amoniu,
arginină sorbitol hidroclorhidrică

13.3. Mecanismele de compensare în acidoza metabolică


Răspunsul compensator respirator la acidoza metabolică este hiperventilaţia. Eficiența
maximă este atinsă după 12 – 24 ore de la declanșarea acidozei metabolice.

13.4. Mecanismele acidozei metabolice conform teoriei fizico-chimice (Stewart)


Conform teoriei fizico-chimice, [HCO3-] este o variabilă dependentă de SID și ATOT (acizi
slabi totali, cel mai important este albumina).
SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl- + lactat-) (diferenţa ionilor tari)
Dacă SID scade, crește disocierea H2O; în consecință crește cantitatea de H+ eliberată în
soluție și se instalează acidemia. Această teorie explică patogeneza acidozei hipercloremice.

22
14. Alcaloza metabolică

14.1. Definiţie – alcaloza metabolică este dezechilibrul acido – bazic caracterizat prin
creșterea primară a concentrației plasmatice a HCO3- și instalarea alcalemiei:
o ↑ [HCO3-] > 26 mmoli/ l
o ↑ pH
o compensare: ↑ paCO2

14.2. Etio-patogeneză (tabelul 8)


Tabelul 8. Etiopatogeneza alcalozei metabolice
aportul excesiv de substanțe administrarea excesivă de bicarbonat la bolnavii cu
alcalinizante insuficiență renală
transfuzia masivă (aport de citrat → bicarbonat)
nutriția parenterală (soluții cu conținut mare de acetat
→ bicarbonat)
soluții perfuzabile cu conținut de lactat (lactat →
bicarbonat)
aportul excesiv de Ca2+ (sindrom lapte-alcaline,
distrucția osoasă prin metastaze)

alcaloze metabolice clor sensibile cauze gastro – intestinale:


(hipovolemie și hipokalemie) - vărsătură
- aspirație nazo-gastrică
- stenoză pilorică
- adenoame viloase
- diaree clorhidroreică
congenitală
cauze renale:
- diuretice de ansă și tiazidice
- alcaloza metabolică
posthipercapnică

alcaloze metabolice clor rezistente hiperaldosteronism primar


(hipervolemie și hipokalemie) hiperaldosteronism secundar (stări edematoase: insu-
ficienţă cardiacă)
sindrom Cushing
sindrom Bartter (mutația genei care codifică co-
transportorul Na+/ K+/ 2Cl- bumetanid-sensibil de la nivelul
segmentului ascendent al ansei Henle)

23
sindrom Gitelman (mutația genei care codifică co-
transportorul Na+/ Cl- tiazid-sensibil de la nivelul tubului
distal)

alte cauze de alcaloză metabolică hipopotasemia


hipoalbuminemia
rezoluția acidozei lactice și a cetoacidozei

Alcaloza metabolică evoluează în două faze:

• faza de generare – se realizează prin trei mecanisme:


▪ pierderea de H+ (tub digestiv, rinichi)
▪ acumularea de HCO3- (administrarea excesivă de soluții de bicarbonat
pacienților cu insuficiență renală sau prin metabolizarea unor substrate
exogene la bicarbonat: citrat, lactat, etc.)
▪ pierderea de lichide cu raport Cl-/ HCO3- mai mare decât în plasmă
(alcaloza de contracție)
• faza de menținere – perpetuarea alcalozei metabolice în condiții de hipovolemie și
hipopotasemie – prin continuarea reabsorbției de HCO3- și a excreției H+ la nivel
renal

14.3. Mecanismele de compensare în alcaloza metabolică

Mecanismul compensator în alcaloza metabolică este respirator prin hipoventilație →


↑paCO2.

14.4. Mecanismele acidozei metabolice conform teoriei fizico-chimice (Stewart)


↑ SID → alcaloză metabolică. Explică alcaloza metabolică generată de hipercalcemie şi
hipermagneziemie.

24
Nomograma Davenport

25