ACIZI

SUBIECTUL 1. Definitia acizilor. Tipuri si surse de acizi in organism

Teoria protolitică (Bronsted – Lowry) a acizilor și bazelor:

-ACIZII = substante care, in solutie, cedeaza protoni (H+) unei alte molecule sau ion
 În functie de numarul de protoni pe care un acid ii poate ceda, avem:
acizi monobazici (HCl, HNO3, acid acetic) si acizi polibazici (H2SO4, H3PO4)
 în funcție de calea de eliminare:
 acizi VOLATILI (eliminati pe cale respiratorie): in plasma CO2 se hidrateaza si formeaza
acidul carbonic,
 in celulele care au anhidraza carbonica, hidratarea CO2 duce la formarea de HCO3- si H+
 acizi NEVOLATILI (eliminati pe cale renala):
ACIZI ANORGANICI:
 H2SO4 (din oxidarea AA de tip cisteina),
 H3PO4 (din oxidarea compusilor fosforilati, HCl (din oxidarea AA de tip arginina)
ACIZI ORGANICI
 acidul lactic (metabolizarea anaeroba a glucozei)
 cetoacizi (acidul acetil-acetic = rezultatul beta-oxidarii acizilor grasi)

DE INTERES!
Ecuația Henderson – Hasselbach: pH, pKa
 Ecuația Henderson-Hasselbach stabilește relația dintre pH și pKa.
 pH-ul este o măsură a concentrației ionilor de hidrogen într-o soluție apoasă.
 cu cât pH-ul este mai scăzut, cu atât este mai mare concentrația ionilor de hidrogen [H+].
 pKa = constanta de disociere a unui acid.
 pKa este mai specific pentru că arată comportamentul unei molecule la un anumit pH
 pKa arată care trebuie să fie pH-ul pentru ca o specie chimică să cedeze sau să accepte un
proton (adică să se comporte fie ca acid, fie ca bază).
 pKa – reprezintă valoarea pH-ului la care numărul de protoni cedați = cu numărul de protoni
acceptați de o specie chimică (este pH-ul la care molecula este electroneutră)

1
 cu cât pKa este mai mic, cu atât acidul este mai puternic și cu atât este mai mare capacitatea
de a ceda protoni într-o soluție apoasă
 pH-ul depinde de concentrația soluției. Această mențiune este importantă pentru că un acid
slab ar putea avea de fapt un pH mai scăzut decât un acid puternic diluat – de exemplu, oțetul
concentrat (acidul acetic, care este un acid slab) ar putea avea un pH mai scăzut decât o
soluție diluată de acid clorhidric (un acid puternic). Pe de altă parte, valoarea pKa este
constantă pentru fiecare tip de moleculă, nefiind afectat de concentrație.
 Chiar și o substanță chimică considerată în mod obișnuit o bază poate avea o valoare pKa,
deoarece termenii „acid” și „bază” se referă pur și simplu la proprietatea unei molecule de a
ceda (acid) sau de a accepta (bază) protoni
 Apă neutră este considerată o bază.

Menținerea homeostaziei acido – bazice este dependentă de trei mecanisme:

I. tamponare (acțiunea chimică a sistemelor tampon) = PRIMA LINIE DE INTERVENTIE IN
REGLAREA PH-ULUI
II. compensare (acțiunea sistemelor funcționale, în principal mecanisme respiratorii și renale)
III. corectare (rezoluția procesului fiziopatologic generator al dezechilibrului acido – bazic).

SUBIECTUL 2 :Sistemele tampon sanguine

-solutiile tampon = amestecuri formate din acid slab si baza sa conjugata sau dintr-o baza slaba si
acidul sau conjugat
-daca se adauga cantitati mici de acid sau baza => reactie de neutralizare, pH-ul solutiei se
modifica foarte putin
-sistemul tampon bicarbonat => tamponeaza acizii ficsi
-sistemul tampon hemoglobina => tamponeaza CO2
-sistemul tampon proteine plasmatice => importanta minora
-sistemul tampon fosfat => concentratie prea mica

2
Sistemele tampon au o viteză mare de intervenție (intervin rapid), dar au eficiență limitată în
refacerea pH-ului.
Eficiența unui sistem tampon este determinată de:
- cantitatea substanțelor sistemului tampon
- pKa
- pH-ul soluției
- tipul de sistem în care acționează (deschis – sisteme biologice sau închis – sisteme chimice).
Eficiența este maximă în soluții cu pH cât mai apropiat de pKa-ul sistemului tampon.
Pentru fiecare sistem tampon se aplică ecuația Henderson – Hasselbach:
pH = pKa + lg ([bază] / [acid])

SUBIECTUL 3 Sistemul tampon al bicarbonatului

 este format din acid carbonic si bicarbonat (bicarbonat de sodiu extracelular si bicarbonat de
potasiu sau magneziu intracelular
 în eritrocit, celulele tubului nefronian și în celulele alveolare, sub acțiunea catalitică a
anhidrazei carbonice, în urma reacției dioxidului de carbon cu apa, rezultă acidul carbonic,
care disociază în bicarbonat și protoni

3
 acumularea de acizi (H+) este tamponata prin reactia cu ionul bicarbonat => acid carbonic
care disociaza in CO2 si H2O => CO2 este eliminat pulmonar
 acumularea de baza este tamponata de acidul carbonic => HCO3
 Eficiența unui sistem tampon este maximă când pKa este apropiat de pH-ul mediului în care
acționează. Sistemul tampon HCO3/ H2CO3 este eficient în mediul extracelular,
 deoarece este un sistem deschis, fiind cel mai important sistem tampon EXTRACELULAR.
CO2 este reglat prin ventilația pulmonară, iar HCO3 prin reabsorbție și excreție renală.
- acționează extrem de rapid (secunde → minute).

SUBIECTUL 4. Sistemul tampon al proteinelor plasmatice

 proteinele conțin grupările –NH2 (amino-) și –COOH (carboxil) ale aminoacizilor
componenți, fiind substanțe amfotere → pot funcționa ca acizi (PrH) care eliberează H+ sau
ca baze (Pr-) care acceptă H+
PrH ↔ Pr- + H+
 deoarece valorile pKa ale acestor grupe funcționale sunt îndepărtate de pH-ul sanguin,
sistemul tampon al proteinelor plasmatice are importanță minoră
 importanță semnificativă au numai grupările imidazol ale histidinei, cu pKa apropiat de
pH-ul sanguin (pKa = 6,8)
 sistemul tampon al proteinelor este important în sectorul intracelular, unde proteinele
sunt în cantitate mai mare decât în plasmă, iar pH-ul citosolului este mai mic
 este principalul sistem tampon INTRACELULAR

SUBIECTUL 5. Sistemul tampon al hemoglobinei

 hemoglobina genereaza 2 sisteme tampon intraeritrocitare: hemoglobina acida/hemoglobinat
de potasiu si oxihemoglobina acida/oxihemoglobinat de potasiu
 capacitatea tampon mare a hemoglobinei este data de resturile histidinice
 hemoglobina deoxigenata este un tampon mai puternic decat hemoglobina oxigenata, care
fixeaza H+
 oxihemoglobina ceteaza O2 in tesuturi => hemoglobina deoxigenata (fixeaza H+)

4
 CO2 patrunde prin difuziune in eritrocit => genereaza H2CO3
sub actiunea anhidrazei carbonice, care disociaza in H+ si
HCO3-
 H+ sunt tamponati de hemoglobin,iar ionul bicarbonat
difuzeaza in plasma
 mentinerea electroneutralitatii este asigurata prin patrunderea
Cl- in eritrocite (fenomenul de membrana Hamburger)
 la nivel pulmonar este invers => patrunderea in eritrocite a
bicarbonatului genereaza CO2

SUBIECTUL 6. Sistemul tampon al fosfatilor

-este format din fosfat monobazic/fosfat dibazic

- desi pka este apropriat de ph-ul sanguine  importanta acestui sistem tampon in plasma este
nesemnificativa, deoarece are concentratii foarte mici si pentru ca actioneaza ca sistem inchis
-este important in compartimentul intracellular pentru ca concentrația fosfaților este mai mare
decât în plasmă, iar pH-ul citosolului este mai acid
-in tubul nefronian, sistemul tampon al fosfatilor este important in excretia de H+ = principalul
sistem tampon urinar
-Na2HPO4(fosfat disodic) este filtrat la nivel glomerular si fixeaza H+, generand
NaH2PO4(fosfat monosodic), care este eliminat in urina finala ca ACIDITATE TITRABILA

Dar ce inseamna ACIDITATE TITRABILA?

 ACIDITATEA TITRABILĂ se referă la cantitatea de H+ excretată renal prin acțiunea
substanțelor tampon urinare (altele decât NH3): sistemul tampon fosfat, dar în cantitate
redusă și sulfat, creatinină, acid uric, beta-hidroxibutirat. Aciditatea titrabilă se
determină colectând urina produsă în 24 h. Se măsoară cantitatea de hidroxid de sodiu
(exprimată în mmoli) necesară pentru a aduce urinar la pH 7,4
 după reabsorbția bicarbonatului, excesul de H+ intră în reacție cu HPO42-, rezultând H2PO4-
(H+ + HPO42- → H2PO4-). Procesul este cuplat cu generarea de HCO3- în celulele tubulare

5
SUBIECTUL 7. Fenomenul de transmineralizare de membrana – modificarea potasemiei
in acidoza/alcaloza
SISTEMUL DE SCHIMB TRANSCELULAR
-asigra transferul liber al H+ si K+ intre lichidul extracelular si lichidul intracelular
-in ACIDOZA => excesul de H+ din LEC intra in cellule(LIC) la schimb cu K+ si are 2 efecte:
 H+ este tamponat de proteinele intracelular,
 iesirea k+ din celule determina HIPERpotasemie
-IN ALCALOZA => in prezenta unui deficit de H+ in LEC, protonii ies din celule la schimb cu
K+, iar
 H+ este cedat de proteinele intracelulare,
 intrarea K+ in celule determina HIPOpotasemie

SUBIECTUL 8. Modificarea fractiunii ionice a calciului in acidoza/alcaloza

Albuminele, cele mai concentrate dintre proteinele serice, sunt molecule amfotere, care fac parte
din sistemele tampon, reprezentând un mecanism de intervenție în tamponarea excesului /
deficitului de H+ din dezechilibrele acido-bazice.
 Astfel, în condiții de ACIDEMIE, albuminele se comportă ca baze – acceptă H+ (se
protonează), tamponând astfel excesul de H+și se încarcă electropozitiv (acceptarea H+ se
face la grupările –COO-, așa încât sarcina electrică a moleculelor de albumine va fi
electropozitivă, dată de grupările –NH3+). Prin urmare, ionii de Ca2+ se dezleagă de pe
moleculele de albumine, ceea ce va determina creșterea concentrației ionilor liberi de Ca2+in
plasmă → ↑concentrația fracțiunii libere, nelegate de albumine, a Ca în plasmă = Ca ionic
(Ca2+), hipercalcemie ionică.
 Dimpotrivă, în ALCALEMII, albuminele se comportă ca acizi – cedează H+ (se
deprotonează), tamponând astfel deficitul de H+ și se încarcă electronegativ (cedarea H+ se
face de la grupările –NH3+, așa încât sarcina electrică a moleculelor de albumine va fi
electronegativă, dată de grupările–COO-). Prin urmare, ionii de Ca2+ se atașează pe
moleculele de albumine, ceea ce va determina scăderea concentrației ionilor liberi de Ca2+in
plasmă → ↓ concentrația fracțiunii libere, nelegate de albumine, a Ca în plasmă = Ca
ionic (Ca2+), hipocalcemie ionică.

6
 Consecința este hiperexcitabilitatea neuromusculară, cu posibila apariție a spasmelor
musculare (tetanie): spasm radiocarpian (mâna de mamoș), carpo-pedal, încleștarea
musculaturii feței, limbii, musculaturii respiratorii, desigur, în raport cu gravitatea alcalozei
și a hipocalcemiei ionice, putând evolua chiar către laringospasm cu asfixie mecanică. Pentru
restabilizarea rapidă a calcemiei ionice și, deci, a potențialului membranar celular de repaus
se procedează la corecția promptă a alcalozei respiratorii prin respirația unui aer concentrat in
CO2(respirația „în pungă”, adică reinhalarea aerului expirat, care e bogat în CO2). Această
procedură e bine să fie cunoscută pentru că e ușor de aplicat și extrem de eficientă în cazul
pacienților care hiperventilează, în crizele de anxietate, atacurile de panică, în care indivizii,
prin hiperventilație, elimină excesiv CO2 → ↓ paCO2 (hipocapnie) → alcaloză respiratorie.

SUBIECTUL 9. Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice simple: modificarile primare si

modificarile compensatorii

-dezechilibre acido-bazice respiratorii = rezultatul modificarii primare a PaCO2 => PaCO2

crescuta in acidoza respiratori si PaCO2 scazuta in alcaloza respiratorie
-dezechilibre acido-bazice metabolice = rezultatul modificarii primare a HCO3 => HCO3- scazut
in acidoza metabolica si HCO3- crescut in alcaloza metabolica

-acidoza respiratorie => PaCO2 crescuta si HCO3- crescut ca modificare compensatorie

-alcaloza respiratorie => PaCO2 scazut si HCO3- scazut ca modificare compensatorie
-acidoza metabolica => HCO3 scazut si PaCO2 scazut ca modificare compensatorie
-alcaloza metabolica => HCO3 crescut si PaCO2 crescut ca modificare compensatorie

Indicatori de laborator utilizaţi pentru diagnosticul dezechilibrelor acido – bazice:

 PH: limitele de variație normală a pH-ului sângelui arterial sunt: 7,35 – 7,45;
acidemie: pH < 7,35
alcalemie: pH > 7,45
 paCO2 (presiunea parțială a CO2 în sângele arterial): este componenta respiratorie a
sistemului tampon, reglată respirator (pulmonar)

7
- este rezultatul echilibrului stabilit între producția metabolică (VCO2) și eliminarea pulmonară a
CO2 – ventilaţia alveolară (VA)

 HCO3-(anionul bicarbonic, bicarbonatul):

 este componenta metabolică a sistemului tampon HCO3- / H2CO3, reglată renal
intervalul de variație normală: 22 – 26 mmol / L (valoarea medie = 24 mmol / L)
 bicarbonatul actual (HCO3- act.) reprezintă valoarea calculată pe baza ecuației
Henderson – Hasselbach, introducând în formulă valoarea paCO2 obținută prin
măsurare (actuală)
 bicarbonatul standard (HCO3- st.) reprezintă valoarea HCO3- calculată la pH-ul rezultat prin
aducerea probei de sânge arterial la paCO2 de 40 mmHg
 deficit de HCO3- → acidoză metabolică ([HCO3-] < 22 mmol / L)
 exces de HCO3- → alcaloză metabolică ([HCO3-] > 26 mmol / L)

8
SUBIECTUL 10. Gap-ul anionic – definitie si semnificatie fiziopatologica
=gaura anionică, deficitul anionic, diferența anionică,
 reprezinta concentratia anionilor plasmatici care participa la electroneutralitatea plasmei, dar
care nu sunt determinati in cursul analizelor curente
 conform principiului neutralitatii electrochimice a lichidelor biologice, suma cationilor
trebuie sa fie egala cu suma anionilor => diferenta indica prezenta unor anioni nemasurati
 principalii anioni nemasurati sunt: ANIONI ORGANICI ( protein plasmatice,acid lactic,
acid acetoacetic) si ANIONI ANORGANICI (sulfat, fosfat)
 Generațiile noi de analizoare point of care măsoară Ca2+ şi Mg2+
 Generațiile noi de analizoare măsoară lactatul → diagnosticul rapid de acidoză lactică.
 Albumina (un acid slab) reprezintă cea mai mare parte a anionilor nemăsurați și, prin urmare,
deficitul anionic trebuie ajustat în funcție de nivelul albuminemiei
 GA este un parametru teoretic. În realitate, conform principiului electroneutralității, suma
cationilor este egală cu suma anionilor
 valoarea normala a GA = 12-18 mmol/L
 valoarea GA trebuie ajustata la pacientii cu hipoalbuminemie (trebuie scazuta), : pentru
fiecare 1 g / L scădere a albuminemiei (sub 4 g / L), GA scade cu 2,5 mmol / L
 prezenta unei GA crescute = indicator puternic pentru prezenta unei acidoze metabolice
primare si un indicator util asupra cauzei acidozei metabolice (prezenta lactatului sau a
cetoacizilor)

9
SUBIECTUL 11 +12: Consecintele neuro-musculare, cardio-vasculare si bronho-
pulmonare ale alcalozelor si acidozelor

10
SUBIECTUL 13. Modificarea curbei de disociere a oxihemoglobinei in acidoze/alcaloze
 În clinică, paO2 ar trebui interpretată întotdeauna în contextul relației dintre paO2 și HbO2,
descrisă de curba de disociere a oxihemoglobinei descrie această relație
 Dacă saturația măsurată nu e în consens cu valoarea „așteptată” a paO2, aceasta poate indica
o schimbare / deviere / deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei. -PaO2 la care
saturatia este de 50% (P50) este folosita ca punct de referinta

-P50 este crecsut => curba se deplaseaza la dreapta

-P50 este scazut => curba se deplaseaza la stanga

-acidemie => curba se deviaza la dreapta => scade afinitatea Hb pentru O2 => O2 o sa fie cedat
cu mai mare usurinta tesuturilor
-alcalemie => curba se deviaza la stanga => creste afinitatea Hb pentru O2 => O2 o sa fie cedat
mai greu tesuturilor

 În practica clinică, saturațiile < 88–90% sunt considerate riscante, deoarece sub această
saturație afinitatea Hb pentru oxigen crește și conținutul de oxigen transportat de sângele
arterial și eliberat la nivel tisular scade substanțial la scăderi relativ mici ale paO2, riscând
hipoxia tisulara.

SUBIECTUL 14. Fiziopatologia hipocalcemiei din alcaloza – patogeneza si consecinte

clinice

-vezi punctul 8

SUBIECTUL 15. Acidoza respiratorie prin cresterea productiei de CO2

11
 Acidoza respiratorie = dezechilibru acido-bazic caracterizat prin :
 cresterea primara a PaCO2 (hipercapnie) : peste 45 mmHG
 instalarea acidemiei
 compensarea este cresterea HCO3-,
 iar pH-ul scade
 etiopatogeneza => cresterea PaCo2 este consecinta: cresterii productiei metabolice de CO2
sau scaderii eliminarii pulmonare a CO2 = hipoventilatie alveolara

Cresterea productiei de CO2. CAUZE:

• nutriție parenterală cu cantități mari de glucoză
• perfuzii excesive cu bicarbonat
• sepsis
• arsuri severe
• hipertermie malignă
• frison prelungit
• status convulsivant
• tireotoxicoză
• creșterea CO2 în aerul inspirat (malfuncție a circuitelor anestezice, ↑ spațiului mort cu
reinhalarea CO2).

SUBIECTUL 16. Acidoza respiratorie prin scaderea eliminarii de CO2

HIPOVENTILATIE ALVEOLARA = SCADEREA ELIMINARII DE CO2
A. HIPOVENTILATIA ALVEOLARA ACUTA
1) depresia centrilor respiratori: traumatism cranian, AVC, leziuni intracerebrale (infarct,
hemoragii, tumori), traumatism de coloana vertebrala, agenti farmacologici (anestezice
generale, opioide, benzodiapine)
2) obstructia cailor respiratorii: bronhospasm, aspiratie de corp strain, angioedem
3) patologie neuro-musculara: leziuni de maduva cervicala, toxice neuromusc: intoxicatie
cu organo-fosforice, venin de sarpe

12
 4) patologia cutiei toracice: volet costal,
5) patologie pleurala: pneumotorace, hemotorace
6) patologie pulmonara: pneumonie, edem pulmonar acut

B. HIPOVENTILATIA ALVEOLARA CRONICA

1) -depresia centrilor respiratori: tumori cerebrale
2) -obstructia caii respiratorii: astm bronsic, tumori, BPOC
3) -patologie neuro-musculara: distrofie musculara, scleroza multipla, scleroza laterala
amiotrofica, leziuni nervi frenici
4) -patologia cutiei toracice: cifoscolioza
5) -patologie pleurala: hidrotorax, fibroza pleurala
6) -patologie pulmonara: fibroza pulmonara
7) obezitate,
8) ascita,
9) mixedem

IN CAZ CA INTREABA!!!Mecanismele de compensare în acidoza respiratorie

În acidoza respiratorie acută compensarea se instalează rapid, dar este limitată. În primele 6 – 12
ore, CO2 este tamponat intraeritrocitar prin fixarea pe hemoglobină.
H+rezultați din disocierea H2CO3, pătrund în compartimentul intracelular la schimb cu K+
În acidoza respiratorie cronică intervin mecanismele compensatorii renale:
− creșterea reabsorbției tubulare a HCO3-
− ca rezultat al scăderii pH-ului, hipercapnia stimulează amoniogeneza și excreția renală de
NH4+ sub formă de NH4Cl
− aceste mecanisme compensatorii sunt tardive, intrând în acțiune după 12 – 24 ore și
ating maximul după 3 – 5 zile

SUBIECTUL 17. Etiopatogeneza alcalozei respiratorii

13
Definiţie – este dezechilibrul acido – bazic caracterizat prin scăderea primară a paCO2
(hipocapnie) și instalarea alcalemiei:
↓ paCO2 < 35 mmHg
↑ pH
compensare: ↓ [HCO3-]
Etio-patogeneză: condiții patologice asociate cu creșterea ventilației alveolare (stimularea
centrilor respiratori prin mecanism central și periferic), disproporționat în raport cu producția
metabolică de CO2

A.Stimularea centrilor respiratori prin mecanism nervos central (hiperventilatie):

 durere, anxietate, febra, AVC, tumori cerebrale, traumatisme craniene, infectii SNC
 angenti farmacologici: estrogeni, medroxiprogesteron, catecolamine, doxapam, intoxicatii cu
salicilati

B.Stimularea centrilor respiratori prin mecanism periferic (hiperventilatie indusa de

hipoxemie): hipoxemie (scaderea Pa a aerului inspirat), astm bronsic, pneumonie, embolie
pulmonara, insuficienta cardiaca, edem pulmonar, scăderea difuziunii membranei alveolo-
capilare ,alterarea raportului ventilație alveolară / perfuzie capilară, șunt intracardiac

C. Hiperventilatie iatrogena: ventilatie mecanica excesiva

D.Mecanisme complexe: sarcina, soc, sepsis, insuficienta hepatica
E. Scaderea productiei de CO2: hipotermie

IN CAZ CA INTREABA!!!!
Mecanismele de compensare în alcaloza respiratorie
Mecanismul compensator în alcaloza respiratorie este reprezentat de creșterea eliminării
renale de HCO3- (asociat cu pierderea renală de K+). Atingerea echilibrului compensator se
realizează în decursul câtorva zile.

SUBIECTUL 18. Acidoze metabolice cu GA mare

14
ACIDOZA METABOLICA = dezechilibru acido-bazic prin scaderea primara a concentratiei

plasmatice a HCO3- si instalarea acidemiei (compensare prin scaderea PaCO2), iar pH-ul scade
 ↓ [HCO3-] < 22 mmoli / L
 ↓ pH
 compensare: ↓ paCO2
Etio-patogeneză:
 acidoze metabolice cu gaură anionică mare
 acidoze metabolice cu gaură anionică normală (hipercloremice)
-cauze: acidoza lactica, cetoacidoza, ingestie de toxice, rabdomioliza, insuficienta renala

A. ACIDOZA LACTICA
În condiții de aerobioză, piruvatul rezultat din calea glicolitică este convertit la acetil-CoA și
intră în ciclul Krebs. În condiții de anaerobioză tisulară, sub cataliza lactat dehidrogenazei,
piruvatul este convertit în lactat:-acidoza lactica apare prin: cresterea productiei de acid L-lactic
si prin scaderea clearance-ului acidului lactic

15
Acidoza lactică apare prin:
 creșterea producției de acid L-lactic:
• acidoză lactică de tip A (scăderea aportului tisular de O2) și
• acidoză lactică de tip B (afectarea utilizării tisulare a O2)
 scaderea clearance-ul acidului lactic

Acizoza lactică de tip A apare în condiții de hipoxie tisulară, când metabolizare glucozei se
face anaerob, cu acumulare de acid lactic.
Acidoza lactică de tip B apare în diferite intoxicații (cu metformin, la diabetici, mai ales la
cei cu disfuncție hepatică sau renală severă) sau în glicogenoze (rare).
 În acidozele lactice e important și enantiomerul de acid lactic care se aculumează: L-lactat
sau D-lactat.
 În organismul uman, în mod normal, se sintetizează numai enantiomerul L – deci acidoza
lactică este cu acid L-lactic.
 Bacteriile de la nivelul tubului digestiv (microbiomul) sintetizează enantiomerul D. În
consecința, în dismicrobismele severe crește producția microbiană de acid D-lactic, care
difuzează în enterocite și ulterior în circulația generală. Analizoarele rapide de tip point of
care nu dozează decât acidul L-lactic (detectarea se face enzimatic, fiind restricționată la
enanatiomerul L), de aceea, de multe ori, acidozele metabolice lactice pot rămâne
nediagnosticate în situațiile acute. Trebuie deci acordată o atenție deosebită pacienților cu
sindroame diareice grave, cu dismicrobisme severe, pentru că pot face acidoză metabolică
cu acid D-lactic, nedozabil în point of care (urgențe).

B. CETOACIDOZA
 Corpii cetonici (acetoacetatul, beta-hidroxibutiratul și acetona) sunt substanțe produse la
nivel hepatocitar, în matricea mitocondrială a hepatocitelor (Fig. 11) prin β-oxidarea acizilor
grași.
 Acetona este un acid volatil și se elimină respirator.
 Așadar, acizozele metabolice care apar prin exacerbarea cetogenezei sunt acidoze
metabolice în care se acumulează acetoacetat și beta-hidroxibutirat.

16
 Ficatul nu poate metaboliza corpii cetonici, de aceea aceștia sunt deversați în circulația
generală și utilizați ca substrat metabolic în țesuturile extrahepatice (creier, miocard).
 Substratul metabolic pentru sinteaza corpilor cetonici este reprezentat prin acizii grași, care
prin beta-oxidare furnizează acetil-CoA.
 Plecând de la acetil-CoA, printr-o serie de reacții intermediare, se sintetizează aceto-acetatul.
 Acetona rezultă prin decarboxilarea spontanăa aceto-acetatului.
 Între aceto-acetat și beta-hidroxibutirat se menține un echilibru dependent de raportul
mitocondrial NAD+ / NADH + H+ (statusul redox mitocondrial).
 Pătrunderea acetil-CoA din citoplasmă în mitocondrie este mediată de carnitin-palmitoil-
transferaza I (CPT-I) (localizată în membrana externă mitocondrială).
 CPT-I este activata când scade raportul insulină / glucagon (inaniție, diabet zaharat).

C. ACIDOZA METABOLICA DIN INTOXICATII (METANOL)

 Este o acizoză metabolică cu GA mare, care apare în intoxicațiile cu substanțe care sunt
metabolizate la acizi: metanolul → acid formic, iar etilenglicolul → acid oxalic. Acești acizi
intră în reacție cu bicarbonatul → consum de bicarbonat → acidoză metabolică.
 In intoxicația cu etilenglicol, acidul oxalic interacționează cu Ca2+ → oxalat de Ca, cu două
consecințe importante pentru diagnosticul rapid:
- hipocalcemie
- oxalatul de Ca se elimină urinar → sediment urinar cu oxalat de Ca ↑
 Deci o acidoză metabolică cu GA mare, hipocalcemie și sediment urinar cu oxalat de Ca
poate susține, desigut într-un context clinic, diagnosticul de intoxicașie cu etilenglicol.

D. ACIDOZA METABOLICA DIN INSUFICIENTA RENALA

 Este rezultatul acumulării anionilor anorganici sulfat și fosfat (acumularea semnificativă a
acestor anioni se produce în momentul în care rata de filtrare glomerulară scade sub 20 – 30 mL /
minut).
 În progresiunea insuficienței renale, reducerea numărului de nefroni funcționali duce la
scăderea producției de NH4+, ceea ce face imposibilă eliminarea eficientă a acizilor organici

17
 și anorganici produși. Acizii acumulați sunt tamponați de sărurile alcaline din os →
demineralizarea osoasă.

E.Acidoza metabolică prin pierdere de bicarbonat

- în diareea severă → pierdere de bicarbonat, în condițiile în care există mecanisme renale
de recuperare a clorului
- de cauză renală, congenitale sau dobândite → defecte ale unor canale ionice sau transportori de
la nivelul celulelor tubulare = acidoze tubulare renale
 de tip 2 (proximală)
− mecanism: ↓ absorbției renale de bicarbonat (aprox. 85-90% din bicarbonat se reabsoarbe la
nivelul TCP)
− se asociază cu ↓ reabsorbției de glucoză, aminoacizi și Na+(sindroamele Fanconi)
 de tip 1 (distală)
− mecanism: ↓ excreției de H+, protonii redifuzând din celulele epiteliale tubulare distale (TCD)
în capilarul peritubular
 de tip IV
− mecanism: deficit de aldosteron
− acidoză metabolică hiperK+-emică, hipoNa+-emică
− hiperkaliemia → ↓ producția tubulară proximală de NH4+și
→ ↓ absorbția de NH4+ de la nivelul segmentului ascendent gros al ansei Henle → ↓
concentrației de NH3 interstițial medular.

Mecanismele de compensare în acidoza metabolică

Răspunsul compensator respirator la acidoza metabolică este hiperventilaţia.
Eficiența maximă este atinsă după 12 – 24 ore de la declanșarea acidozei metabolice.

SUBIECTUL 19. Etiopatogeneza ceto-acidozelor

-vezi punctul 18

SUBIECTUL 20.Etiopatogeneza acidozei lactice

-vezi punctul 18

18
SUBIECTUL 21. Etiopatigeneza alcalozelor metabolice clor-sensibile (hipovolemie si
hipokaliemie)
Definiţie – alcaloza metabolică este dezechilibrul acido – bazic caracterizat prin creșterea
primară a concentrației plasmatice a HCO3-și instalarea alcalemiei:
↑ [HCO3-] > 26 mmoli / L
↑ pH
compensare: ↑ paCO2

a. Cauze gastro-intestinale: varsatura, stenoza pilorica, aspiratie nazo-gastrica

b. Cauze renale: diuretice de ansa si tiazidice

Alcaloza metabolică evoluează în două faze:

A. FAZA DE GENERARE (3 MECANISME)
• pierderea de H+ (tub digestiv – vărsături severe, rinichi)
•acumularea de HCO3-(administrarea excesivă de soluții de bicarbonat pacienților cu
insuficiență renală sau prin metabolizarea unor substrate exogene la bicarbonat: citrat, lactat etc).
Exemple: alimentația parenterală sau în timpul efortului fizic susținut (glicoliză anaerobă → acid
lactic). Lactatul acumulat în țesutul muscular în timpul efortului fizic ajunge la nivel hepatic,
unde este metabolizat în glucoză (neoglucogeneză) cu generarea de bicarbonat.
• pierderea de lichide cu raport Cl- / HCO3-mai mare decât în plasmă (alcaloza metabolică
hipovolemică / de contracție).
De exemplu, pierderi disproporționate de Cl- în raport cu bicarbonatul la pacienții cu
hipovolemie (pierderi lichidiene importante digestive – vărsături, diaree în gastroenteritele virale,
de exemplu). Pe lângă instalarea dezechilibrului acidobazic caracteristic pierderii de lichide de la
nivelul tubului digestiv, hipovolemia determină activarea mecanismelor renale de conservarea a
apei și Na+ (sistemul renină-angiotensină-aldosteron-vasopresină) → reabsorbția de Na+
fiind asociatăcu reabsorbția de HCO3- (pentru menținerea electroneutralității) → alcaloză
metabolică hipovolemică sau de contracție.
Acest tip de dezechilibru acido-bazic poate apărea și în cazul pacienților cărora li se
administrează doze mari de diuretice de ansă (Furosemid).

19
B. FAZA DE MENTINERE
 autoperpetuarea alcalozei metabolice în condiții de hipovolemie și hipopotasemie – prin
continuarea reabsorbției de HCO3- și a excreției H+ la nivel renal.
 În situația dezechilibrelor acido-bazice apare fenomenul de transmineralizare a membranelor
celulare (fenomenul de shifting transmembranar al K+): variația pH-ului spațiului
extracelular are impact asupra membranelor celulare, se produce transmineralizarea de
membrană:
- în acidoză, ca urmare a excesului de H+ în spațiul extracelular, protonii H+ intră din spațiul
extracelular → în spațiul intracelular, asociat cu iesirea K+în spațiul extracelular ⇒
hiperpotasemie (asociată acidozelor metabolice)
- în alcaloză ca urmare a deficitului de H+ în spațiul extracelular, protonii H+ ies din spațiul
intracelular → în spațiul extracelular, asociat cu intrarea K+ în spațiul intracelular ⇒
hipopotasemie (asociată alcalozelor metabolice).

Mecanismele de compensare în alcaloza metabolică

Mecanismul compensator în alcaloza metabolică este respirator, prin hipoventilație →
↑paCO2 (hipercapnie).

SUBIECTUL 22. Etiopatogeneza alcalozelor clor-rezistente

-hipervolemie si hipokalemie: hiperaldosteronism primar, sindrom Cushing, hiperaldosteronism

secundar (insuficienta cardiaca)

20
21