DEPARTAMENTUL III - ȘTIINȚE FUNCȚIONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timişoara

LP FIZIOPATOLOGIE – ANUL II MEDICINĂ DENTARĂ

LP. 7. EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
La sfârşitul acestei lucrări veți:
1. Cunoaște parametrii serici ai echilibrului acido-bazic
2. Recunoaște existenţa unei acidoze sau alcaloze
3. Precizați tipul de acidoză sau alcaloză: metabolică, respiratorie, mixtă, compensată/necompensată
4. Enumerați principalele cauze de acidoze şi alcaloze respiratorii şi metabolice și relația lor cu pH-ul salivar

I. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC - Scurt rapel fiziologic

Echilibrul acido-bazic (EAB) explorează unde:

concentraţia ionilor de hidrogen (H+) în diferite
compartimente ale organismului. pH-ul reprezintă
logaritmul negativ la puterea a zecea a concentraţiei H+
(adică pH-ul este invers proporțional cu aciditatea).
1 Dacă substituim valorile, obţinem ecuaţia:
pH-ul = - log[H+] = log ------
[H+]
Valorile normale ale concentraţiei H+ în sânge şi
lichidul extracelular sunt 36 – 44 nmol/l la care
corespunde un pH de 7,35 – 7,45. Limitele între care
pH-ul este compatibil cu viaţa sunt 6,8 – 7,8.
Păstrarea pH-ului în limite normale este posibilă
datorită intervenției următoarelor sisteme:
− sistemele tampon (prima linie de apărare)
− plămânul (a doua linie de apărare)
− rinichiul (a treia linie de apărare)
Sistemele tampon – reprezintă un amestec între
un acid slab şi baza sa conjugată sau între o bază
slabă şi acidul său conjugat. Rolul unui sistem tampon
este de a interveni rapid pentru a preveni variațiile
mari ale pH-ului. Principalul sistem tampon extracelular
este sistemul bicarbonat/acid carbonic (HCO3-
/H2CO3). Acidul carbonic disociaza în medii apoase,
rezultând H+ şi bicarbonat (H2CO2  H+ + HCO-3).
Reacţia este reversibilă.
Ecuaţia Henderson-Hasselbach descrie relaţia
între raportul bicarbonat/acid carbonic şi pH:
[HCO3 − ]
pH = pKa + log
[H2CO3]
1
pKa = constanta de disociaţie a acidului carbonic (VN:
6,1)
H2CO3- = concentraţia de bicarbonat plasmatic (VN: 24
mEq/l)
H2CO3 = concentraţia de acid carbonic (VN: 1,2 mEq/l)
[HCO3 − ]
pH = pKa + log
[0,03 x PaCO 2]
24
pH = 6,1 + log = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,30 = 7,4
1,2
Procesele de compensare reduc amplitudinea
modificărilor de pH rezultate din tulburările echilibrului
acido-bazic, prin mecanisme ce restaurează raportul
[HCO3-/H2CO3] care are o valoare normală de 20/1,
indiferent de valorile absolute ale parametrilor săi.
PaCO2 CO2 + H2O  H2CO3  H + HCO-3 → rinichi
(plămâni)
Perturbările metabolice, care afectează pH-ul prin
modificarea concentraţiei de HCO-3 (numit astfel
factorul metabolic), determină un răspuns
compensator respirator. Chemoreceptorii carotidieni
şi de la nivelul crosei aortei sunt sensibili la modificările
de pH.
Un pH acid ([HCO3-] și raport [HCO3]/[H2CO3]
20) va stimula receptorii ce vor determina o
hiperventilaţie alveolară cu hipocapnie consecutivă
(eliminarea CO2 cu scăderea consecutivă a
concentraţiei de H2CO3 considerat astfel factorul
respirator) şi cu revenirea raportului [HCO3-/H2CO3] la
valoarea normală de 20/1.
Un pH alcalin ([HCO3-] și raport
[HCO3]/[H2CO3]22) va avea efectul opus. Acest
reflex intră în acţiune rapid, în decurs de câteva minute.
Perturbările respiratorii, care afectează pH-ul prin
modificarea concentraţiei de PaCO2 și [H2CO3]
(numit astfel factorul respirator), determină un
răspuns compensator metabolic. Compensarea
renală (metabolică) intră în acţiune, ceva mai lent (12-
24h) şi are un efect maxim după 3-5 zile. Rinichiul are
şi capacitatea de a excreta la nivel tubular H+ şi ioni de
amoniu, precum şi capacitatea de a reasorbi
bicarbonat, realizând astfel compensarea metabolică a
unui dezechilibru respirator.
Un pH acid (PaCO2 și [H2CO3] și raport
[HCO3-]/[H2CO3]20), va determina creșterea
compensatorie a reabsorbției/ producției de HCO3- și a
excreției de H+ cu eliminarea de urini acide și revenirea
raportului [HCO3-]/[H2CO3] la valoarea normală de 20.
II. CLASIFICAREA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
Modificarea primară a bicarbonatului (HCO3-) -
factorul metabolic - determină dezechilibre
metabolice:
- acidoza metabolică – scăderea primară a
bicarbonatului
- alcaloza metabolică – creşterea primară a
bicarbonatului
Modificarea primară a presiunii parţiale a dioxidului
de carbon (PaCO2) – factorul respirator – determină
dezechilibre respiratorii:
- acidoza respiratorie – creşterea primară a PaCO2
- alcaloza respiratorie – scăderea primară a PaCO2
1. ACIDOZA METABOLICĂ
Definiție:
− pH  7,35
−  primară a [HCO3-]  22 mmol/L
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- creşterea producţiei de ioni de hidrogen,
- ingestie de medicamente care sunt metabolizate în
acizi,
- afectarea excreţiei renale de ioni de hidrogen,
- pierderea de bicarbonat la nivelul tractului
gastrointestinal (diaree) sau urinar.
Acidozele metabolice se clasifică în funcție de
valoarea anionilor nedeterminați (AN):
Anionii nedeterminaţi (AN) sau gaura anionică
(„anionic gap”, AG) reprezintă anionii plasmatici care
participă la menținerea electroneutralității acesteia, dar
care nu sunt determinaţi în cursul analizelor curente de
2
Un pH alcalin (PaCO2 și [H2CO3] și raport
[HCO3]/[H2CO3]22) va determina scăderea
compensatorie a reabsorbției/producției de HCO3- și a
excreției de H+ cu eliminarea de urini alcaline și
revenirea raportului [HCO3-]/[H2CO3] la valoarea
normală de 20.
De reținut !
Un DAB total compensat (pH adus la normal)
înainte de intervenția terapeutică este întotdeauna un
DAB mixt. Cu alte cuvinte, compensarea totală a unui
DAB primar NU este niciodată expresia eficienței
mecanismelor compensatorii pulmonare sau renale, ci
este consecința unei intervenții terapeutice adecvate.
laborator. Ei includ anionii organici (cetoacizii, lactatul,
proteinele anionice) şi anionii anorganici (fosfat,
sulfat). Anionii nedeterminaţi (AN) se calculează făcând
diferenţa dintre concentraţia principalilor cationi
plasmatici (sodiu şi potasiu) şi concentraţia principalilor
anioni plasmatici (clor şi bicarbonat). În practică,
concentraţia potasiului este exclusă de obicei din
formulă deoarece este extrem de mică. Astfel:
AN = [Na+] – ( [Cl-] + [HCO3-] )
Valori normale: 10-12 mEq/l (12  4 mmol/L)
Valoare clinică: clasificarea acidozelor metabolice
(AM) în:
 AM cu anioni nedeterminați crescuți, în
care scăderea [HCO3-] este consecința
utilizării acestuia pentru tamponarea H+
rezultați prin disocierea acizilor prezenți în
cantitate crescută în plasmă (cetoacizii şi
lactatul):
AN crescuți = [Na+] – [Cl- + HCO3- ]
 AM cu anioni nedeterminați normali, în
care scăderea [HCO3-] este consecința
pierderilor digestive sau renale de HCO3- și în
aceste situații electroneutralitatea plasmei este
asigurată de creșterea compensatorie a
reabsorbției renale de Cl-:
AN normali = [Na+] – [Cl-  + [HCO3-]
Acidozele metabolice pot fi clasificate pe baza
valorilor anionilor nedeterminați (tabelul 1).
Tabel 1. Clasificarea acidozelor metabolice - deficitul de potasiu (în depleţia de K+ ionii de
Acidoze metabolice hidrogen intră în celule pentru a înlocui ionii de
potasiu)
Tipul Cauze - Creșterea reabsorbției renale de HCO3-:
Cu anioni Boli renale – IRA, IRC hiperaldosteronism.
nedeterminaţi crescuţi Cetoacidoză diabetică, din
inaniție 4. ALCALOZA RESPIRATORIE
Acidoză lactică Definiție:
- insuficienţă respiratorie − pH  7,45
- stop cardiac −  primară a PaCO2  35 mmHg (determină
Acidoze toxice (salicilaţi, creşterea raportului HCO3-/H2CO3 şi a pH-lui)
metanol, etilenglicol) Se clasifică în funcție de tipul de hiperventilaţie
Cu anioni Diaree cronică alveolară:
nedeterminaţi normali Hipoaldosteronism Alcaloza respiratorie acută este consecința
hiperventilației acute, fără posibilitatea de compensare
2. ACIDOZA RESPIRATORIE renală. Cele mai frecvente cauze sunt:
Definiție: - hiperventilaţia spontană (atacul de panică, durere,
− pH  7,35 febră),
−  primară a PaCO2  45 mmHg (cu formare de - presiune intracraniană crescută sau hipoxie, cu
H2CO3 în exces [CO2 + H2O  H2CO3] şi stimularea centrului respirator (embolia pulmonară
scăderea pH-lui) la debut, criza moderată de astm bronșic).
Se clasifică în funcție de rapiditatea instalării: Alcaloza respiratorie cronică este consecința
Forma acută se instalează prin hipoventilație acută hiperventilației cronice, compensată prin creșterea
în minute sau ore şi rămâne necompensată (nu este eliminării renale de bicarbonat. Cea mai frecventă
suficient timp pentru intervenția mecanismelor de cauză este sarcina (trim. III).
compensare renală). Dezechilibrele acido-bazice metabolice și
Cauze de acidoze respiratorii acute sunt: respiratorii determină și modificarea pH-ului salivar
- obstrucţia căilor aeriene (corpi străini, (tabelul 2).
laringospasm),
- afecţiuni pulmonare (astm bronşic în criză) Tabelul 2. Relația pH salivar-pH sanguin
- deprimarea acută centrilor respiratori din intoxicația
medicamentoasă (ex, barbiturice)
- afectări ale cutiei toracice și ale mușchilor
respiratori.
Forma cronică se instalează prin hipoventilație
cronică, apare de obicei în suferinţele îndelungate şi
este însoţită de compensare renală maximă.
Cauze de acidoze respiratorii cronice sunt:
- bronşită cronică,
- emfizem pulmonar,
- BPCO.

3. ALCALOZA METABOLICĂ
Definiție: 5. DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE MIXTE
− pH  7,45 Un pacient poate prezenta acidoză atât
−  primară a [HCO3-]  26 mmol/L (cu creşterea respiratorie, cât şi metabolică. Dacă PaCO2 este
raportului HCO3-/H2CO3 şi a pH-lui). crescută, iar concentraţia de bicarbonat scade, va fi
Cauzele de alcaloză metabolică sunt: vorba despre o acidoză respiratorie şi metabolică, adică
- pierderea ionilor de hidrogen din fluidele gastrice în despre acidoză mixtă.
cursul vărsăturilor, Un pacient cu PaCO2 scăzută şi [HCO3-] crescută
- ingestia de substanţe alcaline cum este prezintă alcaloză respiratorie şi metabolică, adică
bicarbonatul de sodiu, alcaloză mixtă.

3
 I. DETERMINAREA GAZELOR SANGUINE
Principiu: determinarea pH-ului, PaCO2 și PaO2 în
sângele arterial și calcularea automată a parametrilor
care definesc starea echilibrului acido-bazic
1. pH-ul reprezintă logaritmul negativ al concentraţiei
ionilor de hidrogen (H+).
Valori normale: 7,35-7,45 în sângele arterial.
2. PaO2 reprezintă presiunea parţială a oxigenului.
Valori normale: 70-95 mmHg în sângele arterial.
3. PaCO2 reprezintă presiunea parţială a dioxidului de
carbon.
Valori normale: 38-42 mmHg în sângele arterial.
4. CO2 total reprezintă concentraţia totală de dioxid de
carbon liber şi sub formă de HCO3- .
CO2 total = pCO2 + HCO3- + H2CO3 + CO2 combinat
5. Bicarbonatul este cea mai importantă fracţiune care
contribuie la CO2 total.
Valori normale în plasmă: 23-28 mEq/l (sau mmol)
6. Bicarbonatul standard – concentraţia de bicarbonat
prezentă în sânge la o temperatură de 37C,
echilibrat la un PaCO2 de 40 mmHg, sângele fiind
total oxigenat.
Valori normale în sângele arterial: 21-24 mEq/l
sau mmol
7. Bazele tampon reprezintă suma tuturor anionilor
tampon capabili să accepte protoni (bicarbonat,
hemoglobină, proteine, fosfat) prezenţi într-un litru de
sânge.
Valori normale: 40-50 mEq/l. Sau mmol
VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE
1. Care afirmație despre DAB este adevărată?
A. Determină întotdeauna variaţii ale pH-ului peste
limitele normale
B. Pot fi total compensate fără intervenție terapeutică
C. Sunt total compensate dacă raportul HCO3-/H2CO3
este egal cu 20
D. Presupun mecanisme compensatorii pulmonare în
dezechilibrele respiratorii primare
E. Presupun mecanisme compensatorii metabolice în
dezechilibrele metabolice primare
2.Un bărbat de 23 de ani cu pneumonie severă şi
hiperventilaţie, prezintă următorii parametri ai
echilibrului acido-bazic:
pH = 7,55, pCO2 = 19 mmHg, HCO3 = 24,2 mEq/l
4
8. Bazele în exces (BE) reprezintă concentraţia bazelor
din sângele integral în cazul titrării cu un acid
puternic la un pH de 7,4 şi o PaCO2 de 40 mmHg.
Valori normale: 0  2 mEq/l.
Valoarea BE are o importanţă clinică fiind utilizată în
calcularea necesarului de lichide din tratamentul
dezechilibrelor acido-bazice conform formulei:
necesar HCO3- (mEq/l) = 0,3  Gc (kg)  BE
9. Saturaţia O2 în sângele arterial
Valori normale: 95-98%
10. Rezerva alcalină - în unele servicii medicale singura
investigaţie disponibilă pentru explorarea echilibrului
acido-bazic este determinarea rezervei alcaline.
Aceasta se obţine prin titrarea sângelui cu un acid,
proces prin care bicarbonatul este transformat în
dioxid de carbon, care este apoi captat şi exprimat în
volume CO2.
Valori normale: 25 - 30 mEq/l.
De reținut !
BE definesc DAB metabolice după cum urmează:
− valori pozitive definesc excesul de baze și deficitul de
acizi nevolatili
− valorile negative definesc deficitul de baze și excesul
de acizi nevolatili și sunt utilizate pentru aprecierea
necesarului de HCO3- în acidozele metabolice:
Ce dezechilibru acido-bazic prezintă pacientul?
A. Alcaloză respiratorie necompensată
B. Alcaloză respiratorie total compensată
C. Acidoză respiratorie necompensată
D. Acidoză respiratorie total compensată
E. Alcaloză respiratorie parţial compensat
3. Care dezechilibru acido-bazic corespunde
următorilor parametri rezultați din analiza gazelor
arteriale: pH = 7,55, PaCO2 = 66 mmHg, HCO3- = 56
mmol/L?
A. Alcaloză metabolică necompensată
B. Alcaloză metabolică parțial compensată
C. Alcaloză respiratorie parțial compensată
D. Alcaloză respiratorie necompensată
E. Alcaloză mixtă
4.Care dezechilibru acido-bazic corespunde cel mai C. Corespunde unui raport HCO3-/ H2CO3 > 22
probabil următorilor parametri rezultați din analiza D. Exprimă o acidoză metabolică total compensată, dacă
gazelor arteriale la un pacient cu BPOC și vărsături, PaCO2 şi [HCO3-] sunt scăzute
care prezintă: pH = 7,40, PaCO2 = 50 mmHg, HCO3-_ = E. Exprimă o acidoză respiratorie total compensată, dacă
30 mmol/L? PaCO2 şi [HCO3-] sunt crescute
A. Acidoză metabolică total compensată
B. Alcaloză respiratorie total compensată 9. În acidoza respiratorie necompensată cronică
C. Acidoză respiratorie parțial compensată sunt posibile următoarele modificări:
D. Alcaloză metabolică parțial compensată A. pH = 7,4
E. DAB mixt B. pH = 7,28
C. PaCO2 = 65 mmHg
5.Un bărbat cunoscut cu bronşită cronică, prezintă D. [HCO3-] = 30 mEq/L
următoarele rezultate ale gazelor sanguine: E. Raport [HCO3-]/[H2CO3]  22
pH = 7,31, pCO2 = 48 mmHg, HCO3 = 27 mEq/l
10.Dacă pH = 7,10, PaCO2 = 52 mmHg, HCO3- = 13
Ce dezechilibru acido-bazic prezintă pacientul?
A. Acidoză respiratorie necompensată mmol/L, cel mai probabil, este vorba despre:
B. Acidoză metabolică parţial compensată A. Acidoză metabolică primară necompensată
C. Acidoză mixtă B. Acidoză respiratorie primară necompensată
D. Acidoză respiratorie total compensată C. Acidoză mixtă
E. Echilibru acido-bazic normal D. Acidoză metabolică primară parțial compensată
E. Acidoză respiratorie primară parțial compensată
6. O femeie în vârstă de 22 de ani cu febră, frisoane,
11. Despre ce tulburare a echilibrului acido-bazic
dureri la nivelul hipocondrului drept şi frecvenţă
respiratorie crescută prezintă următorii parametri ai este vorba dacă:
gazelor sanguine: pH = 7,542, pCO2 = 22 mmHg, HCO3 pH = 7,58, HCO3 = 44 mEq/l, pCO2 = 28 mmHg
= 18,5 mEq/l. Ce dezechilibru acido-bazic prezintă A. Alcaloză mixtă
pacienta? B. Alcaloză respiratorie total compensată
A. Alcaloză respiratorie necompensată C. Acidoză respiratorie necompensată
B. Alcaloză respiratorie parţial compensată D. Acidoză respiratorie total compensată
C. Alcaloză mixtă E. Acidoză mixtă
D. Alcaloză metabolică total compensată
E. Echilibru acido-bazic normal 12. O valoare a anionilor nedeterminaţi de 14 mEq/l
apare în:
7. Care din următoarele afirmaţii privind A. Diareea cronică
dezechilibrele acido-bazice sunt corecte? B. Intoxicaţia cu metanol
A. Cetoacidoza determină acidoză metabolică cu anioni C. Cetoacidoza diabetică
nedeterminați normali D. Acidoza lactică
B. Insuficienţa renală determină alcaloză metabolică E. Insuficienţa renală acută
C. BPOC determină acidoză respiratorie cronică
D. Diareea cronică determină acidoză metabolică cu 13. Care dintre următoarele determină un pH salivar
anioni nedeterminați crescuți acid?
E. Durerea intensă determină alcaloză respiratorie A. Acidoza metabolică
B. Alcaloza metabolică
8. O valoare a pH –ului egală cu 7,40: C. Acidoza respiratorie
A. Corespunde unui raport HCO3-/ H2CO3 = 20 D. Alcaloza respiratorie
B. Corespunde unui raport HCO3-/ H2CO3 < 18 E. Nivelul redus al acidului carbonic plasmatic