LP1_Explorarea funcțională a aparatului respirator

Obiectivele temei: după parcurgerea temei veţi fi capabili să:

1. Interpretaţi valorile volumelor pulmonare statice şi dinamice
2. Recunoaşteţi existenţa disfuncţiilor ventilatorii obstructive şi restrictive
3. Enumeraţi principalele afecţiuni ce determină disfuncţii ventilatorii
4. Interpretaţi modificările debitului expirator maxim instantaneu de vârf (PEFR)
5. Înțelegeți importanța recunoașterii disfuncțiilor ventilatorii pentru medicina dentară

Deși explorarea funcțională a aparatului respirator are o importanță deosebită în diagnosticul și monitorizarea
pacienților cu afecțiuni respiratorii, ea nu are valoare diagnostică pentru o anumită afecțiune. Explorarea funcţiei
ventilatorii, în diagnosticul de rutină include determinarea volumelor pulmonare statice şi determinarea vitezei de
expulzare a aerului din plămân (determinarea debitelor pulmonare).
Explorarea funcțională a aparatului respirator este indicată la pacienții cu:
- simptome respiratorii (tuse, dispnee, wheezing)
- sindroame obstructive, restrictive sau mixte: diagnostic, prognostic, monitorizare, răspuns la terapie
- screeningul afecțiunilor respiratorii cronice la fumători sau cei expuși profesional la noxe respiratorii

1. Determinarea volumelor pulmonare statice

1.1. Măsurarea capacităţii vitale (CV) şi a componentelor sale
Se face pe înregistrarea spirografică obţinută cu ajutorul spirometrului. Acesta este un aparat în care subiectul
respiră prin intermediul unei piese bucale, iar volumele de aer inspirate şi expirate de către subiect sunt
înregistrate ca o funcţie de timp. Spirometrele moderne realizează automat corecţia acestor volume la condiţiile
de temperatură, presiune şi saturaţie cu vapori de apă de la nivelul plămânilor.
Determinarea se face dimineaţa, pe nemâncate, pacientul neavând voie să fumeze cu cel puţin o oră înainte de
investigaţie. Subiectului i se aplică o clemă nazală (prin care se previne respiraţia pe nas), după care este cuplat
la spirometru şi lăsat să respire normal timp de 1 min, determinându-se volumul curent (VT). Apoi este solicitat
să execute un inspir maxim urmat de un expir cât mai lent şi mai complet posibil. Înregistrarea grafică a
volumelor de aer vehiculate de plămâni arată ca în figura de mai jos (figura 1).

Figura 1. Înregistrarea spirografică

Tabelul 1. Volumele pulmonare

Denumire Definiție
Volumul curent (VT) Volumul de aer vehiculat în cursul respiraţiei de repaus
Capacitatea vitală forțată (CV) Volumul de aer expulzat din plămâni în cursul expirului maxim
forțat, care urmează unui inspir maxim
1
 Volumul inspirator de rezervă (VIR) Volumul de aer ce poate fi introdus suplimentar în plâmâni
printr-un inspir maxim, pornind din poziția inspiratorie de
repaus
Volumul expirator de rezervă (VER) Volumul de aer ce poate fi expulzat suplimentar în plâmâni
printr-un expir maxim, pornind din poziția expiratorie de
repaus
Capacitatea inspiratorie (CI) VT + VIR
Capaciatea reziduală funcțională (CRF) Volumul de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unui expir
normal, când toţi muşchii respiratori sunt relaxaţi
Volumul rezidual (VR) Volumul de aer existent în plămân la sfârșitul unui expir
maxim
Capacitatea pulmonară totală (CPT) Volumul de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unui inspir
maxim
Volumul expirator maxim pe secundă Volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
(VEMS) expiraţiei maxime forţate care urmează unui inspir maxim
Ventilația maximă Volumul maxim de aer care poate fi ventilat într-un minut.

Se pot determina prin spirometrie, pe lângă VT, și CV, VIR, VER (tabelul 1, figura 1).
Se ia în considerare cea mai mare valoare a CV obţinută după trei determinări, aceasta reprezentând valoarea
actuală sau reală a pacientului (exprimată în litri sau mililitri). Datorită variabilităţii interindividuale foarte mari, se
preferă exprimarea procentuală a valorii reale faţă de valoarea ideală a CV (aceasta este o valoare teoretică,
calculată cu ajutorul unor formule de regresie în funcţie de rasă, sex, vârstă şi înălţime; formulele de regresie
derivă din curbele de regresie obţinute pe baza datelor de la subiecţi normali, nefumători şi fără semne
clinice/paraclinice de boli pulmonare)
Valori normale: CV = 80-120% din CV ideal
Modificări patologice: scăderea CV semnifică de obicei SINDROM RESTRICTIV (excepţie: obstrucţiile cu “aer
captiv” când CV scade datorită creşterii VR şi nu datorită scăderii CPT ca în sindromul restrictiv). În funcţie de
valoarea CV, sindromul restrictiv (și gradul de dispnee) pot fi cuantificate, după cum urmează:
- uşor: CV = 65-80% din CV ideal
- moderat: CV = 50-65% din CV ideal
- sever: CV = 35-50% din CV ideal
- foarte sever: CV < 35% din CV ideal

1.2. Determinarea capacităţii reziduale funcţionale (CRF), a volumului rezidual (VR) şi a capacităţii
pulmonare totale (CPT)
Aceşti parametrii statici necesită mijloace de investigaţie mai complexe decât simpla spirometrie deoarece în
componenţa lor intră volumul rezidual, care nu poate fi expulzat din plămâni nici după un efort expirator maxim.
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) reprezintă volumul de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unui expir
normal, când toţi muşchii respiratori sunt relaxaţi. Măsurarea CRF se face prin mai multe metode dintre care
cele mai folosite sunt: metoda diluţiei heliului şi metoda pletismografică.
Metoda pletismografică este mai corectă deoarece măsoară întreg volumul de aer din plămâni, incluzând şi
teritoriile excluse de la ventilaţie (bule de emfizem), precum şi teritoriile hipoventilate. Metoda de determinare se
bazează pe o aplicaţie a legii lui Boyle (P x V = constant). Subiectul este închis într-o cabină etanşă şi respiră
prin intermediul unei piese bucale prevăzută cu un întrerupător de flux. La sfârşitul unei expiraţii normale este
acţionat întrerupătorul. În cursul mişcării inspiratorii care urmează nu pătrunde aer în plămâni, astfel că aerul din
plămâni este decomprimat (volumul plămânilor creşte fără să pătrundă aer), iar cel din cabină este, într-o
anumită măsură, comprimat (datorită expansiunii cutiei toracice). Modificările de presiune ce survin în plămâni şi
în cabină sunt invers proporţionale cu cele două volume de gaz. Cunoscând că volumul cabinei este de 600 l şi
măsurând cele două variaţii de presiune (din plămâni şi din cabină) putem calcula volumul de gaz din plămâni.

2
Odată măsurată CRF putem calcula:
- volumul rezidual; VR = CRF -VER
- capacitatea pulmonară totală reprezintă volumul de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unui inspir maxim,
se poate calcula după formula: CPT = VR + CV.
Se admit variaţii ale valorilor obţinute faţă de valorile ideale de + / - 20% pentru CPT şi CRF, şi chiar de +
50% pentru VR.

2. Determinarea volumelor pulmonare dinamice

2.1. Determinarea volumului expirator maxim pe secundă (VEMS) şi a altor debite expiratorii forţate medii
Se face pe expirograma forţată obţinută cu ajutorul spirometrului.
Subiectul, în aceleaşi condiţii ca la determinarea CV, este instruit să efectueze un inspir maxim după care să
expire cu toată forţa şi rapiditatea posibilă întreaga capacitate vitală (expir maxim forţat). Înregistrarea grafică se
prezintă ca în fig. 2.

Figura 2. Expirogramă forţată

(modificat după Cristescu et al. Fiziopatologie. Lucrări practice. 2005)

Volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a expiraţiei maxime forţate care urmează unui inspir
maxim reprezintă volumul expirator maxim pe secundă (VEMS).
Scăderea VEMS-ului cu mai mult de 20% faţă de valoarea sa ideală, obţinută cu ajutorul formulelor de
regresie, este considerată patologică şi semnifică reducerea calibrului căilor aerifere. Această reducere apare nu
numai în sindromul obstructiv, dar şi în cel restrictiv deoarece calibrul căilor aerifere este direct proporţional cu
volumul pulmonar, fiind mai mare la nivelul CPT şi scăzând progresiv spre VR.
De aceea se preferă exprimarea procentuală a VEMS-ului din CV. Raportul procentual poartă numele de indice
de permeabilitate bronşică (IPB) sau indice Tiffneau, are valoarea normală de 70-85%, iar scăderea sa este
un semn sigur de SINDROM OBSTRUCTIV. Sindromul obstructiv (și gradul de dispnee) poate fi:
- uşor: IPB > 60%
- moderat: IPB = 45-60%
- sever: IPB < 45%

În clinică pentru a aprecia performanţa maximă a pompei toraco-pulmonară şi implicit capacitatea de adaptare la
efort este utilizată ventilaţia maximă, care reprezintă volumul maxim de aer care poate fi ventilat într-un minut.
Datorită dificultăţilor de obţinere a unor rezultate reproductibile prin determinări directe (vezi mai jos) este
obţinută indirect prin calcul:

Vmax.ind = VEMS x 30

3
Scăderea Vmax.ind. cu mai mult de 20% din valoarea ideală este patologică, semnifică limitarea adaptării la efort
şi se întâlneşte atât la bolnavii cu disfuncţie ventilatorie restrictivă, cât şi la cei cu disfuncţie ventilatorie
obstructivă sau mixtă. Gradul limitării adaptării la efort se poate aprecia orientativ pe baza scăderii VEMS-ului
(similară cu scăderea Vmax.ind.)

3. Clasificarea disfuncțiilor ventilatorii

Prin determinarea CV şi a VEMS precum şi prin calcularea IPB şi Vmax.ind. se poate stabili diagnosticul şi tipul
de disfuncţie ventilatorie:

 DISFUNCŢIE VENTILATORIE RESTRICTIVĂ

• CV scăzută

• IPB normal sau chiar crescut (în disfuncţiile restrictive parenchimatoase)

• VEMS şi Vmax.ind scăzute, de obicei doar la scăderi mai importante ale CV

Cauze mai frecvente:
- parenchimatoase (pneumoconioze, sarcoidoze, tuberculoză pulmonară, alte pneumopatii interstiţiale
difuze fibrozante)
- extraparenchimatoase (cifoscolioze, obezitate, spondilită anchilozantă, paralizie a diafragmului,
miastenia gravis, distrofii musculare)

 DISFUNCŢIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ

• VEMS şi Vmax.ind. scăzute

• CV normală (în obstrucţiile severe, în special ale căilor aerifere distale, CV poate fi scăzută, dar nu
datorită scăderii CPT ca şi în sindromul restrictiv, ci datorită creşterii VR = “air trapping”)

• IPB scăzut
Cauze mai frecvente:
- astmul bronşic, BPCO (broşita cronică, emfizemul pulmonar), bronşiolita acută, mucoviscidoza, tumori
sau corpi străini intrabronşici.

- creşterea importantă a VR, creşterea concordantă a CRF, cu o creştere în mai mică măsură a CPT
caracterizează sindromul obstructiv cu hiperinflaţia pulmonară şi emfizemul pulmonar.
- în boala căilor aerifere mici poate să apară o creştere a VR şi a CRF.
- scăderea marcată a CPT, scăderea CRF şi scăderea în mai mică măsură a VR apare în sindromul restrictiv
de natură parenchimatoasă. În sindromul restrictiv de natură extraparenchimatoasă VR este normal sau
chiar crescut, dacă pe lângă limitarea inspiraţiei apare şi o limitare a expiraţiei.

 DISFUNCŢIE VENTILATORIE MIXTĂ (DVM)

• CV scăzută

• VEMS şi Vmax.ind mult scăzute (sub 30% din valorile teoretice)

• IPB scăzut

4
 • Scăderea CPT: diagnosticul de DVM nu este cert decât dacă este demonstrată scăderea CPT
(componenta restrictivă).
Cauze mai frecvente:
- TBC pulmonar asociat cu bronşită cronică, pneumoconioze.

4. Teste bronhomotorii
În clinică se utilizează frecvent testele bronhomotorii, prin care se apreciază efectul bronhomotor indus de
diferite substanţe administrate sub formă de aerosoli pe baza modificărilor VEMS-ului.
Testele bronhoconstrictoare (de provocare a obstrucţiei) sunt efectuate cu acetilcolină, methacolină, histamină
sau diverşi alergeni la indivizii asimptomatici la care suspectăm anamnestic un astm bronşic; testul este
semnificativ dacă VEMS-ul scade cu mai mult de 15 - 20%.
Testele bronhodilatatoare sunt efectuate cu medicamente -adrenergice cu acţiune rapidă sau cu
parasimpaticolitice inhalatorii, la pacienţii cu sindrom obstructiv deja constituit, fie în scop diagnostic
(evidenţierea originii spastice a obstrucţiei şi reversibilitatea ei), fie în scop terapeutic (aprecierea eficacităţii
medicaţiei bronhodilatatorii); testul este semnificativ dacă VEMS-ul creşte cu mai mult de 10 -15%.

5. Determinarea debitelor ventilatorii instantanee maxime

Se poate face cu ajutorul buclei flux-volum determinată cu ajutorul spirometrelor prevăzute cu traductor de flux.
Înregistrarea se face în cursul unui ciclu respirator maxim şi forţat (inspiraţie maximă urmată de expiraţie
maximă, ambele cât mai rapid posibil). Bucla flux-volum reprezintă analiza grafică a fluxului de aer generat în
funcţie de volumul de aer mobilizat (figura 3).

Pe bucla flux-volum se pot măsura:

- debitul expirator maxim instantaneu de vârf (PEFR = peak expiratory flow rate), adică valoarea cea mai
mare a fluxului atinsă în cursul expiraţiei forţate şi care apare foarte curând de la începutul ei (2 msec). Valorile
PEFR se corelează bine cu cele ale VEMS. Scăderea PEFR cu mai mult de 35% faţă de valoarea de referinţă
apare în sindromul obstructiv dar şi în cel restrictiv (calibrul căilor aerifere este direct proporţional cu volumul
plămânilor).
- debitul expirator maxim instantaneu la 50% din CV (VEmax 50%), care reprezintă debitul expirator
instantaneu din momentul în care a fost eliminată 50% din CV forţată. Este independent de efortul ventilator
depus, prezentând valori reproductibile la acelaşi individ, iar mărimea lui este determinată doar de
permeabilitatea căilor aerifere distale și de reculul elastic pulmonar. Scăderea sa cu mai mult de 35% faţă de
valoarea de referinţă relevă un sindrom obstructiv distal chiar înainte ca alţi parametrii (VEMS) să fie modificaţi.

Figura 3. Bucla flux – volum

(modificat după Cristescu et al. Fiziopatologie. Lucrări practice. 2005)

- debitul inspirator maxim instantaneu la 50% din CV (VImax 50%) este corespondentul precedentului dar
pentru inspiraţia forţată. Asemeni tuturor debitelor inspiratorii este dependent de efortul ventilator, fiind mai

5
 mare decât VEmax 50%, deoarece în inspiraţie nu există compresiune dinamică a căilor aerifere. Valoarea
sa este şi valoarea de vârf a debitelor instantanee din cursul inspiraţiei. Scăderea lui cu mai mult de 35% din
valoarea teoretică semnifică obstrucţie a căilor aerifere superioare.
Analiza debitelor instantanee maxime se poate face nu numai cantitativ ci şi calitativ prin aprecierea
aspectului buclei flux-volum. În mod normal porţiunea inspiratorie a buclei are o forma simetrică şi convexă
(forma literei U), iar cea expiratorie după ce este atins rapid PEFR prezintă o pantă descendentă relativ
liniară.

Există, în diferitele disfuncţii respiratorii, aspecte variate ale curbei flux-volum:

- în bolile restrictive bucla apare îngustată datorită relaţiei disproporţionate dintre debitele ventilatorii
instantanee relativ conservate şi volumele pulmonare mult diminuate (VR este scăzut în sindromul restrictiv
de natură parenchimtoasă şi crescut în cel de natură extraparenchimtoasă)
- în bolile obstructive tipice (BPOC, AB) toate debitele instantanee sunt diminuate.
- în stenozele fixe ale căilor aerifere superioare (laringe şi trahee) vârful şi baza buclei sunt mult turtite astfel
încât aspectul său se apropie de acela al unui dreptunghi.

Monitorizarea PEFR cu ajutorul debitmetrelor de vârf („peakflowmeter”) este o metodă de investigaţie care
s-a impus în ultimii ani în evaluarea ambulatorie a stării funcţionale pulmonare a bolnavului cu astm bronşic,
datorită simplităţii sale şi a costului redus.
Subiectul este instruit să execute un inspir profund până la nivelul CPT, după care să expire cu toată forţa şi
viteza posibilă prin piesa bucală (buzele trebuie să fie strâns lipite în jurul acesteia) a aparatului portativ ţinut în
poziţie orizontală. Măsurătorile repetate ale PEFR în diferite momente ale zilei (cu calcularea variabilităţii zilnice),
precum şi după administrarea medicaţiei bronhodilatatorii permit aprecierea severităţii astmului şi ajustarea
tratamentului.

La persoanele asimptomatice variabilitatea zilnică este sub 10%, pe când în astm valorile acesteia sunt mai mari
de 15%, crescute proporţional cu severitatea astmului:
• astm intermitent: variabilitatea PEFR < 20%, PEFR care este mai mare de 80% din valoarea estimată;

• astm persistent uşor: variabilitatea PEFR 20%-30%, PEFR care este aproximativ 80% din valoarea estimată
revine la normal după administrarea de bronhodilatator;

• astm persistent moderat: variabilitatea PEFR 30%, PEFR care este aproximativ 60-80% din valoarea
estimată poate reveni la normal după administrarea unui bronhodilatator;

• astm persistent sever: variabilitatea PEFR > 30%, PEFR care este < 60% din valoarea estimată nu revine la
normal după administrarea de bronhodilatator.

6. Importanța cunoașterii afecțiunilor respiratorii și disfuncțiilor ventilatorii pentru

medicina dentară
Multe afecțiuni respiratorii pot compromite manevrele efectuate de rutină în medicina dentară și pot necesita un
tratament special pentru pacienții afectați. Medicul stomatolog trebuie să asigure soluții terapeutice adecvate
afecțiunilor respiratorii coexistente.
Pacienții cu astm bronșic și BPCO pot să nu tolereze decubitul, astfel încât va fi necesară menținerea unei poziții
verticale în timpul manevrelor stomatologice. Diferite dispozitive pot provoca senzație de sufocare, ceea ce
presupune precauții suplimentare. Medicul stomatolog trebuie să recunoască o criză de astm bronșic, să
aprecieze severitatea astmului și să cunoască factorii declanșatori ai crizelor de astm, medicamentele care
trebuie administrate în criză și pe cele care trebuie evitate la acești pacienți (antiinflamatoarele non-steroidiene,

6
antibioticele macrolide la pacienții sub tratament cu teofilină, opiacee, anestezice locale cu adrenalină sau
levonordefrină). La copii astmatici pot apărea modificări dentofaciale (boltă palatină înaltă) și malocluzie.
Medicația inhalatorie utilizată de pacienții astmatici poate determina xerostomie, candidoză oro-faringiană,
creșterea prevalenței cariilor și gingivită (datorită respirației orale).
Aspirarea de microorganisme în contextul parodontozei, poate determina complicații infecțioase pulmonare.
Pacienții cu tuberculoză pot avea manifestări și la nivelul cavității bucale (ulcerații neregulate cu margini
poligonale), glandelor parotide sau mandibulei. La acești pacienți se vor asigura doar urgențele, amânându-se
alte manevre stomatologice până când pacientul nu mai este infecțios. Pentru a evita inhalarea unor picături de
salivă infectată, este necesară purtarea unei măști faciale protectoare de către medicul dentist.
Există și cauze extrarespiratorii de obstrucție a căilor respiratorii, cum ar fi: tumori ale capului și gâtului, deviația
septului nazal, malocluzia, aspirarea de obiecte, dimensiunile mari ale limbii sau orofaringelui și apneea
obstructivă din cursul somnului. Este posibilă aspirarea sau inhalarea accidentală de obiecte mici în cursul
manevrelor stomatologice, situație în care este necesară intervenția de urgență.

Cazuri clinice:
Interpretaţi următoarele buletine ventilometrice:

1. 2. 3.
CV= 88%, CV = 61%, CV = 53%
VEMS = 70%, VEMS = 63%, VEMS = 28%
IPB = 66%, IPB = 88%, IPB = 46%
VR = 201%, VR = 98%, VR = 70%
CPT = 128% CPT = 64% CPT = 75%

Întrebări grilă:
1. Un VR de 170%:
A. Este în limite normale
B. Semnifică un sindrom restrictiv de natură parenchimatoasă
C. Poate apărea în emfizemul pulmonar
D. Este scăzut
E. Apare în sindromul restrictiv de natură extraparenchimatoasă.

2. Testele bronhoconstrictoare:
A. Sunt efectuate în scop terapeutic
B. Sunt efectuate cu histamină sau diverşi alergeni
C. Sunt semnificative dacă VEMS-ul scade cu 35%
D. Pot fi utilizate pentru monitorizarea ambulatorie a pacienţilor cu disfuncţii ventilatorii restrictive
E. Sunt semnificative dacă VEMS-ul creşte cu mai mult de 10 -15%.

3. Care din următoarele afecţiuni determină disfuncţie ventilatorie obstructivă?

A. Astmul bronşic
B. Corpii străini intrabronşici
C. Tuberculoza pulmonară
D. Emfizemul pulmonar
E. Obezitatea

4. Care din următoarele afecţiuni determină disfuncţie ventilatorie restrictivă?

A. Distrofiile musculare
B. Cifoscolioza
C. BPCO
D. Corpii străini intrabronşici
E. Obezitatea.

7
5. PEFR:
A. Permite monitorizarea ambulatorie a stării funcționale pulmonare la pacienții cu astm bronșic
B. O valoare de 50% poate fi datorată unui emfizem pulmonar
C. Calcularea variabilității sale zilnice permite aprecierea severității unui astm bronșic
D. Are aceași valoare cu VEMS
E. Reprezintă debitul expirator instantaneu din momentul în care a fost eliminată 50% din CV forţată.

6. Indicele Tiffneau:
A. De 25% semnifică disfuncție ventilatorie restrictivă
B. Este VEMS/CVX100
C. De 80% este normal
D. Este scăzut în emfizemul pulmonar
E. Poate fi determinat cu ajutorul buclei flux-volum.

7. Care din următoarele sunt cauze extrarespiratorii de obstrucție a căilor respiratorii?

A. Emfizemul pulmonar
B. Malocluzia
C. Obezitatea
D. Deviația septului nazal
E. Pneumoconiozele.

8.Care dintre următoarele afirmații despre astmul bronșic sunt adevărate?

A. Determină disfuncție ventilatorie obstructivă
B. Determină ulcerații neregulate cu margini poligonale la nivelul cavității bucale
C. Poate fi necesară menținerea unei poziții verticale în timpul manevrelor stomatologice deoarece, e posibil, ca
pacientul să nu tolereze decubitul
D. Este definit de o variabilitate zilnică de sub 10% pentru PEFR
E. Impune evitarea anestezicelor locale cu adrenalină

9. Care din următorii pacienți au indicație de explorare funcțională respiratorie?

A. Pacienții cu episoade de dispnee expiratorie
B. Pacienții cu cifosciolioză
C. Fumătorii
D. Pacienții care nu tolerează decubitul
E. Pacienții care vor fi supuși manevrelor stomatologice.