EXPLORAREA FUNCTIEI RESPIRATORII A PLAMANULUI

PRESUPUNE:
1.Explorarea functiei de pompa de aer a plamanului( ventilatia pulmonara)
volumele pulmonara : CV, VR , CRF, CPT

_ debitele ventilatorii maxime: VEMS , VIMS

_ debitele medii expiratorii maxime medii: FEF25-75; FEF50-75

_debite expiratorii maxime instantanee :PEF; MEF50;MEF25;
PIF ; MIF50
_proprietatile mecanice ale plamanului
-elasticitatea pulmonara-complianta pulmonara statica Cl,st
-elastanta pulmonara Pl,st

-rezistenta la flux :Raw ; R perif
_distributia intrapulmonara a aerului ventilat


VENTILATIA

La fiecare inspir aprox 500ml de aer intra in plaman =VT si frecventa
respiratorie este de aprox 15 cicli/minut.


Volumul total ce intra si iese din plaman in fiecare minut este
VT x Fr =500x15=7500 ml/min =ventilatia totala sau debitul
ventilator de repaos ( in conditii de effort poate ajunge
pana la 240 l/ min



Din cantitatea de aer ce intra in plaman la un inspir 500 ml raman
in spatiul mort anatomic ; astfel vol de aer proaspat ce ajunge
la zona respiratorie , in fiecare minut este ( 500-150) x 15=
5250 ml/min -acest debit este numit ventilatie alveolara.
SPATIUL MORT

VD = Dead space
Spatiul mort fiziologic = volumul de aer continut de aparatul
respirator, care nu participa la schimbul gazos
-spatuil mort anatomic
-aerul continut in caile aeriene de conductie
- apox 150 ml ( VD / VT = 0.2 0.35 )
- spatiul mort alveolar
- aerul continut in teritoriile alveolare ventilate dar
prost perfuzate
DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE
-Investigarea functiei pulmonare incepe cu determinarea volumelor
pulmonare

Volumele pulmonare pot fi subdivizate in alte parti componente,
sumarea volumelor determina capacitati

-Volumele si capacitatile se pot masura-spirografic
-pletismografic
-dilutia gazelor
-Se exprima in litri

Se corecteaza BTPS
DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE
-Investigarea functiei pulmonare incepe cu determinarea volumelor
pulmonare

Volumele pulmonare pot fi subdivizate in alte parti componente, sumarea
volumelor determina capacitati

-Volumele si capacitatile se pot masura-spirografic
-pletismografic
-dilutia gazelor
Volumele mobilizabile se determina prin spirometrie sau
pneumotahografie.
Volumele si capacitatile nemobilizabile- VR,CRF,CPT =

pletismografie corporala
-VR= dilutia He
-Se exprima in litri , se corecteaza BTPS


VOLUMELE PULMONARE
CAPACITATEA VITALA ( CV)
CV reprezinta volumul maximal de aer ce poate fi expirat dupa inspir
maximal sau inspirat dupa un expir maximal (sau altfel spus variatia
volumului pulmonar intre pozitia inspiratorie maxima si pozitia expiratorie
maxima)

CV se poate exprima ca:-volum maxim de aer inspirat dupa o expiratie
completa =CVI
-volum maxim de aer expirat dupa o inspiratie
completa = CVE

Se poate determina printr-o manevra fortata =CVF sau lent =CVL

La sanatosi diferenta este neglijabila, dar la obstructivi CVF este
semnificativ mai mica ( de aceea optim parortul VEMS/CV ar trebui sa aiba
la munitor CVL pt a aprecia mai exact gradul obstructiei
SUBDIVIZIUNILE CV
VOLUMUL CURENT (VT)
Volumul curent (VT ) =volumul de aer inspirat sau expirat in cursul
unui ciclu respirator ,deci variatia de volum pulmonar intre pozitiile
inspiratorie si expiratorie de repaus

Marimea VT variaza cu: -postura =scade in clinostatism
-activitatea fizica =creste la effort
-creste in acidoze

Deoarece nici o respiratie nu este identica ,marimea VT se apreciaza
ca o valoare medie pe mai multe cicluri respiratorii si este de 500 ml
SUBDIVIZIUNILE CV
-Volumul inspirator de rezerva (VIR )=volumul maxim de aer ce mai
poate fi inspirat dupa un inspir normal ( variatia de volum pulmonar
intre pozitia inspiratorie de repaus si cea inspiratorie maxima
-valoare teoretica
-marimea = 2500 ml

-Volumul expirator de rezerva (VER) = volumul maxim de aer ce poate
fi expirat dupa un expir de repaus
-incepe la nivelul CRF si se sfarseste la VR
-variaza cu postura mai mic in clinostatism
-marimea = 1500ml
-scade in obezitate


SUBDIVIZIUNILE CV
Capacitatea inspiratorie = variatia volumului pulmonar din pozitia
expiratorie de repaus in pozitia inspiratorie maxima
subdiviziunile CI sunt VT si VIR
CI =VT+VIR
nu variaza cu postura

Masurarea CV ,a volumelor si capacitatilor pulmonare in
general,este esentiala pt interpretarea unor parametri functionali
dependenti de volumul pulmonar debite ventilatorii
-rezistenta la flux
-elasticitatea pulmonara
-transferul gazos
TEHNICA DETERMINARII CV
CV si subdiviziunile ei se masoara de rutina prin spirografie,
pneumotahografie si exceptional pletismografic
Spre deosebire de spirograma, care inseamna inregistrarea
volumului in functie de timp, pneumotahograma reprezinta
inregistrarea unei curbe flux-timp. Pe aceasta curba se pot
determina debite instantanee in orice moment al respiratiei.
Deoarece, debitul este un volum intr-o unitate de timp,prin
inregistrarea tuturor debitelor instantanee in inspir sau expir se
paote det volumul de aer deplasat in acea faza
respiratorie.Pneumotahografele au un integrator de volum ce
transforma semnalul fluxului in semnal de volum.Astfel se
inregistreaza concomitent debite si volume = curba flux-volum
SEMNIFICATIA VALORILOR CV
CV la adult variaza -direct proportional cu inaltimea
-invers proportional cu varsta
-este in general mai mica la femei
-cu rasa sau originea etnica

Variatia de la normal-variatii intraindividuale(la acelasi subiect la
masuratori diferite ) pot fi de +/-200 ml (0.3- 11.4%)
-variatia cu pozitia cu 300 ml mai mica culcat
decat in picioare
variatii interindividuale la sanatosi cu aceleasi
caracteristici(varsta,sex talie rasa) cu pana la 20% fata de valoarea
medie prezisa -se calculeaza LIN
SEMNIFICATIA VALORILOR VOLUMELOR PULMONARE
Volumele pulmonare descriu geometria pompei pulmonare
Sunt mai curand masuratori anatomice decat functionale
Abaterile de la normal nu sunt patognomonice unei anumite
afectiuni
Mai mult , alterarile volumelor nu se insotesc obligatoriu de
afectarea respiratiei pulmonare(nu afecteaza schimbul gazos la
m\nivelul MAC)
Exista si situatii in care volumele sunt normale dar schimbul gazos
intrapulmonar este afectat
Determinarea volumelor este utila cand este efectuata concomitent
cu masuratori ale mai multor parametri
SEMNIFICATIA VALORILOR CV
CV se considera scazuta cand valoarea obtinuta este < LIN
-si o valoare actual normala poate fi
scazuta, la un pacient care inantea instalarii afectiunii avea o CV
peste media prezisa
Cauzele scaderii CV Factori pulmonari

1.Pierderea de tes pulm distensibil (NBP ,tbc ,edem pulmonar
alveolar ,atelectazie, chiste, abcese ,chirurgie-lobectomie
2.Cresterea reculului elastic pulm care limiteaza expansiunea
plamanului = FID ,edem interstitial (plaman de staza) ,anomalii de
surfactant( SARD)
3.Cresterea VR in afect pulm obstructive = obstructie difuza de cai
aeriene ( BPOC , astm) , emfizem ,plaman polichistic
SEMNIFICATIA VALORILOR CV
Cauzele scaderii CV Factori extrapulmonari
1.Limitarea expansiunii toracice = cifoscolioza, sclerodermie,
spondilita, morb Pott, fracturi costale sau vertebrale, obezitate,
osificarea cartilajelor condrocostale, durere
2.Diminuarea spatiului intratoracic disponibil =pleurezii, PNO,
cardiomegalie, hernie hiatala
3.Limitarea miscarilor diafragmatice = ascita , tumori abdominale,
sarcina, chirurgia abdominala inalta
4.Disfunctie nervoasa sau musculara = a) afectiuni neuromusculare
difuze( poliomielita, miastenia gravis, botulism, curara) ;b)scaderea
fortei de contr a musc respir (malnutritie, miopatii endocrine, miozite,
hipoK, atrofie musculara progresiva
5.Lipsa de cooperare din partea pacientului
SEMNIFICATIA SCADERII CV
CV scazuta semnifica teoretic diminuarea amplitudinii miscarilor
ventilatorii. Practic, daca permeabilitatea bronsica este
pastrata,ventilataia se poate pastra la un nivel normal atat in repaus
cat si la efort , chiar la scaderea CV la 50% din prezis (acestea se
real prin cresterea frecventei respiratorii
Scaderea CV, chiar cu 50% din prezis, se poate insoti de schimburi
gazoase normale prin MAC (ex pneumonectomie) cat timp interstitiul
pulmonar nu este afectat ( ex PID, plaman de staza)
Valoarea CV ca predictor de insuficienta pulmonara este
semnificativa doar cand este< de 40% din prezis ,sau < de 1 l in
valoare absoluta
SEMNIFICATIA SCADERII CV
Scaderea CV se intalneste atat in sindromul restrictiv cat si in cel
obstruvtiv


Sindromul restrictiv semnifica scaderea CV insotita de scaderea
CPT


In sindromul obstructiv CV scade ca urmare a procesului de
hiperinflatie pulmonara, ce se obiectiveaza functional prin cresterea
VR. CV este cu atat mai mica cu cat VR este mai mare, iar in acest
caz CPT este normala sau crescuta

VOLUME PULMONARE NEMOBILIZABILE
CRF = volumul de aer ce se gaseste in plamani si caile aeriene la
sfarsitul unei expiratii de repaus


VR = volumul de aer ramas in plamani la sfarsitul unui expir maxim


CPT = este volumul de aer ce se gasesete in plaman la sfarsitul
unui inspir maxim
CAPACITATEA REZIDUALA FUNCTIONALA
SI VOLUMUL REZIDUAL
In practica se masoara CRF si se calculeaza VR
VR = CRF VER

Se pot utiliza trei tehnici pentru masurarea CRF:

-dilutia unui gaz strain = Heliu

-eliminarea unui gaz rezident = azotul

-pletismografic metoda de referinta pentru masurarea volumelor
pulmonare
SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR
Det CRF este importanta deoarece reprezinta vol de aer in care
patrunde, se amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a
participa la schimbul gazos

Variatiile fiziologice tin de varsta, sex, talie, rasa

Variatiile patologice = cresteri sau scaderi peste LSN sau sub LIN
1. Cresterea CRF si VR
-cuantificarea cresterii VR LSN -180 % =moderata
>180 % fata de prezis =severa
CRF >120 % fata de prezis =
=hiperinflatie
- -de regula VR si CRF cresc impreuna

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR
Cresterea CRF >120% fata de prezis este considerata hiperinflatie
pulmonara si apare in = emfizem, astm ,bronsiolita obliteranta,
expansiunea plamanului restant dupa chirurgie, sau expansiune
pulmonara datorata unei deformari toracice


Cresterea CRF genereaza lucru mecanic crescut si oboseala
musculaturii respiratorii si scade posibilitatea de a mari ventilatia in
caz de cerere crescuta (effort) si astfel apare dispneea
MECANISMELE DE APARITIE ALE HIPERINFLATIEI
1.Stenoza intrinseca a cailoe aeriene: ingustarea conductelor cu
diam < 2 mm prin edem , infiltratie a mucoasei, secretii in lumen,
spasm al musculaturii, remaniere fibroasa a peretelui

2.Scaderea reculului elastic pulmonar:ruptura peretilor alveolari(
emfizem), rearanjarea spatiala a fibrelor de elastina si colagen

3.Tractiuni anormal crescute pe acinii pulmonari cu imobilizarea
spatiilor alveolare in pozitie inspiratorie :
-procese pulmonare retractile( tbc, silicoza)
-interventii chirurgicale sau deformari toracice
HIPERINFLATIA
Se asociaza de cela mai multe ori cu scaderea debitelor ventilatorii
(DVO) si uneori cu scaderea Pa O2

Hiperinflatia din astm, mai ales la tineri, este reversibila la BDI , spre
deosebire de cea din emfizem in care VR nu se modifica
semnificativ la BD si nici la masuratori repetete.

VR atinge valori maxime in emfizemul primitiv atrofic si in AAG.

Hiperinflatia poate fi uneori singurul element de diagnostic al
sindromului obstructiv distal (SOD) -BCRM
SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR
Variatii patologice

2.Scaderea CRF si VR si consecutiv CPT apare in afectiuni
restrictive asociate cu :
-fibroza pulmonara extinsa:sarcoidoza, PID, silicoza, azbestoza
-afectiuni ale cutiei toracice( pectus excavatus)
-afectiuni neuromusculare
-obezitate :CRF scade prin scaderea VER ,ca urmare a scaderii
compliantei toracice
-suprimarea unui nr mare de spatii alveolare (BrPn, alveolita,
atelectazie, exereza chirurgicala)
-obliterarea unor conducte pulmonare mari

CAPACITATEA PULMONARA TOTALA
CPT
CPT = volumul de aer ce se gaseste in plaman la sfarsitul unui
inspir maxim
CPT se calculeaza prin a) sumare CPT=VR+ CVI
CPT=CRF+CI
b)metoda dilutiei cu Heliu
Raportul VR/CPT se calculeaza VR X100/CPT
La subiecti de acelasi sex - CPT variaza doar cu inaltimea
-VR/CPT variaza doar cu varsta
CPT nu se modifica cu varsta :
CV creste pana la 25 ani, apoi scade constant
VR creste paralel cu scaderea CV

SEMNIFICATIA VALORILOR CPT DI VR/CPT
1.Scaderea CPT Gradul LIN- 60% = usoara
59 40% =medie
>40% = severa
Scaderea CPT are o utilitate clinica importanta, fiind indispensabila
in dg disfunctiilor restrictive si mixte
Scaderea CPT se face in aceleasi conditii cu scaderea CV sau VR
2.Cresterea CPT apare in afectiuni cu DVO
valori > de 120% din prezis semnifica hiperinflatie
severa
De cele mai multe ori insa cresterea VR creste pe seama scaderii
CV , iar CPT ramane in limite normale.
SEMNIFICATIA VR/CPT
VR/CPT creste fiziologic cu varsta, ceea ce este important in interpretarea
valorilor
La adultul sanatos VR/CPT variaza de la 20 35 %
Valori patologice mai mari de 35 % rezulta din:
-fie cresterea VR (hiperinflatie)
-fie scaderea CPT care poate fi data de:
-scaderea CV cu VR nemodificat
-fie in situatii in care unele spatii alveolare sunt
imobilizate in pozitia deschis( pahipleurita , toracoplastii , deformari
toracice)
Valorile peste 35% nu semnifica disfunctie dar au valoare cand sunt
corelate cu valorile absolute ale VR si CPT
VR/CPT >35% - a) CPT > :hiperinflatie
-b) CPT normala : air trapping
Scaderi ale VR/CPT apar in DVR