VENTILATIA MECANICA CURBE SI BUCLE

DR. GABRIELA CSIPAK

Curbe si bucle
1. 2. 3. 4. Constanta de timp Ecuaia de micare n sistemul respirator Rezistena Compliana

Constanta de timp
Funcia exponenial - expresie matematic ce descrie un eveniment n care rata schimbrii unei variabile este proporional cu mrimea ei Ex - expir fluxul expirator este mai mare la nceputul expirului fa de sfrit, odat ce volumul pulmonar scade spre capacitateta funcional rezidual (CFR) ntr-o funcie exponenial rata modificrii nu este constant n timp Funcia exponenial poate fi: cresctoare - accelerat descresctoare - decelerat

Constanta de timp

Constanta de timp
Constanta de timp () = caracterizeaz rata variaiei unei funcii n unitatea de timp reprezint un interval de timp T pentru un pacient ventilat este de 0,78s Pentru a evita autopeepul la un pacient ventilat durata expirului va fi de 3T, adica 2.34s La un sugar T este de 0.17s T in ventilatia mecanica= C><R

Constanta de timp
corespunde unui interval de timp Sistemele cu reacioneaz rapid la stimul, iar un sistem cu reacioneaz lent

Ambele sisteme ating aceeai valoare final dar n intervale de timp diferite

Constanta de timp
VM dpdv practic un eveniment se consider complet dup 3 n fiziologia respitaiei = RC Unitatea pulmonar cu R/C - necesit timp crescut pentru insuflare sau exuflare Unitatea pulmonar cu R/C - necesit timp mai scurt Utilitatea pentru a preveni auto-PEEP i air trapping timpul expirator trebuie s fie >3

Ecuaia de micare
n ventilaie, pentru a disloca un volum, fora generat trebuie s inving fora elastic i rezistiv rezultate din interaciunea pacient ventilator. Deci este necesar un gradient presional pentru a disloca un volum i determina un flux de gaze. Pentru a disloca un volum presiunea trebuie s depeasc fora elastic de la nivelul esutului pulmonar i a peretelui toracic Pentru a genera un flux presiunea trebuie s depeasc rezistena caii aeriene Airway pressure=F><R+V/C+PEEP

Ecuaia de micare
Rolul ecuaiei de micare este de facilita nelegerea principiilor ventilaiei mecanice, setarea presiunii, fluxului, volumului T

Ecuaia de micare
In pressure control ventilation presiunea inspiratorie este constanta - curba volum-timp este exponentiala si VT creste dependent de C si R - Curba flux-timp este exponentiala si descreste dependent de C si R

Ecuaia de micare
Daca setam un mod de ventilatie cu flux constant curbele presiune-timp si volum timp vor creste linear dependent de C si R Daca setam un mod de ventilatie cu VT presetat curba presiune timp se va modifica in functie de C Expirul este pasiv in ventilatia mecanica si durata expirului se poate modifica, expirul fiind dependent de C si R sistemului

Ecuaia de micare

Interpretarea curbelor
Curba presiune-timp: - arata daca este un mod de ventilatie setat in volum sau presiune - arata daca inspirul este determinat de ventilator sau de pacient ( inflexiune negativa precede inspirul ) - arata efortul pacientului pentru a declansa inspirul marimea inflexiunii negative: efortul poate fi crescut de prezenta autopeepului, pneumotoracelui, - durata inspirului si al expirului - flux adecvat sau nu - presiunea in caile aeriene si daca modificarile sunt date de crestera rezistentei sau scaderea compliantei - ajuta la interpretarea undelor in monitorizarea invaziva hemodinamica

Interpretarea curbelor
Curba flux-timp: -fluxul inspirator si expirator - tipul de ventilatie volum sau pressure control -tipul fluxului in volum control - daca timpul inspirului este adecvat in pressure control -prezenta autopeepului -prezenta R crescute in caile aeriene si raspunsul la bronhodilatatoare -prezenta si gradul pierderilor aeriene

Interpretarea curbelor
Curba volum-timp -air trapping - pirderile din circuit Curba de capnograf - bronhospasm - scaderea ETco2 hiperventilatie - hipovolemie, hipotensiune, embolie pulmonara, sunt anatomic cand PaCO2 este mare - cresterea ETco2 in hipoventilatie, hipertermie maligna, hipercatabolism

Interpretarea buclelor
Bucla volum-presiune presiunea este reprezentata pe axa x, volumul pe axa y - portiunea inferioara reprezinta inspirul si portiuea superioara expirul - se pot evidentia modificarile in R si C - se poate determina daca fluxul e adecvat in volum control - supradistensia pulmonara - efortul depus de pacient pentru a declansa inspirul exista o bucla in stanga jos la inceputul inspirului

Interpretarea buclelor
Bucla flux-volum pe axa x este reprezentat volumul si pe axa y este reprezentat fluxul - expirul pe aceasta bucla arata raspunsul la bronhodilatatoare, modificarile in rezistenta cailor aeriene, prezenta autopeepului, prezenta pierderilor din circuit

Rezistena
Se refera la rezistenta la flux in aparatul respirator este formata din rezistenta cailor aeriene si cea tisulara (20% din R totala) - rezistenta din caile aeriene = ( peak pressure-plateau pressure)/flow - depinde de lungimea cailor aeriene, de diametrul cailor aeriene ( vezi grosimea sondei de intubatie ) , de flux si de VT

Rezistena
VM in mod de ventilatie pressure control pe curba flux-timp gradul de scadere a fluxului depinde de rezistenta in caile aeriene - curba presiune-timp in acest mod de ventilatie nu ne ajuta in detectarea modificarilor de rezistena VM cu volum control modificarile in rezistenta se pot observa pe curba presiune-timp - modificarile care apar in inspir sunt date de cresterea rezistentei in caile aeriene ( presiunea peak creste in timp ce presiunea de platou nu se modifica) sau de scaderea compliantei ( cresc in paralel presiunea peak cat si presiunea de platou )

Rezistena
-modificari ale rezistentei pot fi legate de pacient bronhoconstrictie, secretii bronsice, edem al mucoasei bronsice ( injurie termica ) - legate de sonda IOT obstruata, tubulatura obstruata, filtru umed, apa in tubulatura

Rezistena
Rinsp = (PIP Pplat)/insp Rexp = (PIP PEEPtot)/exp PIP = Peak Insp Pressure = vf pres dinamice Pplat = presiunea la sfritul pauzei inspiratorii reprezint presiunea static n cile respiratorii presiunea alveolar PEEPtot = PEEP + autoPEEP Condiiile necesare pentru msurarea acestor valori: 1. VT pasiv n inspir i expir 2. = ct pentru Rinsp 3. Pplat trebuie s existe o pauz inspiratorie de 1 sec cu o presiune stabil de 0,5 cmH2O pe perioada a dou masurtori la cel puin 10ms distan

Rezistena
n intervalul PIP-Pplat se pot calcula Rmax i Rmin Rmax = (PIP-Pplat)/insp max Rmax reprezint rezistena total din sistemul respirator, determinat de sonda IOT, circuitul respirator, esutul pulmonar i torace la volum pulmonar

Adult
normal ARDS BPOC EPA

Rmax (cm H2O/L/s)

7 12-15 26 7-18

Rmin (cm H2O/L/s)

2,5 8 15 4-12

Rezistena
Rmin =(PIP-Pz)/insp max Pz =Presiunea din timpul pauzei inspiratorii cnd =0, nu se cunoate valoarea exact Valoarea Pz>Pplat, iar Pz-Pplat reprezint redistribuia aerului la nivelul unitilor pulmonare cu diferit Rmin reprezint rezistena din calea aerian i este dificil de calculat deoarece nu se poate preciza exact valoarea Pz Rmax-Rmin indic ventilarea zonelor pulmonare cu diferit, cu ct aceast diferen este mai mare cu att discrepana dintre zone este mai mare

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Rezistena

Compliana
Se refer la distensibilitatea plamanului C=V/P Csist resp=Ctorace+Cpulm se ztilizeaz pentru evaluarea i ajustarea diverilor parametrii: VT, PEEP, necesarul de curar, poziia pacientului

Compliana
Ctorace nu se calculeaz de rutin, necesit evaluarea presiunii intrapleurale se monitorizeaz presiunea esofagian - pacientul trebuie s fie curarizat - se estimeaz la 4% capac vital/cmH2O - VN= 200ml/cmH2O

Cpulm nu se calculeaz de rutin, reflect modificarea VT raportat la presiunea transpulmonar (Pplat - Peso) - se poate monitoriza la pacient n respiraie spontan sau curarizat

Compliana
Cst - se monitorizeaz n VM, reprezint presiunea necesar pentru a depi fora elastic a sistemului respirator pentru un anumit VT n condiii statice =0 - reflect proprietiile elastice ale sistemului respirator - condiii de monitorizare: 1. VT pasiv n inspir i expir 2. Corecia aplicat volumului tubulaturii 3. Platoul necesit pauz end-inspiratorie de 1 sec, cu o presiune stabil 0,5 cm H2O pe parcursul a dou masurtori la distan de 10ms Cst = VT /(Pplat - PEEPtot) reflect VT raportat la presiunea din calea resp n condiii statice Variaii ale Cst se asociaz cu modificri ale elasticitii pulmonare

Compliana
Valoarea Cst este influenat de gradul de relaxare al pacientului, volumul pulmonar, flux i necesit cele 3 condiii pentru evaluare

aduli weaning

60-100 ml/cmH2O >25ml/cmH2O

Cst are valoare mare prin urmrirea ei n dinamic i nu ca valoare unic

Compliana
Caracteristicile dinamice Nu Cdyn relaia V/P n dinamic este dependent i de elementele rezistive ale sistemului respirator n inspir i expir fluxul de gaze reprezint un element rezistiv caracteristicile dinamice sunt dependente de i R Chardyn = reflect proprietiile rezistive i elastice ale sistemului respirator Chardyn = VT /PIP PEEP adult weaning 50-80ml/cmH2O >30ml/cmH2O

Diferena dintre Cst i Chardyn poate fii utilizat ca indice indirect al proprietiilor rezistive ale fluxului din cile respiratorii

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Compliana

Air leaks
Pot sa apara in inspir sunt date de ventilator; in pressure control presiunea setata nu este atinsa iar in volume control VT presetat nu este obtinut in expir sunt legate de pacient pierderi in jurul traheostomei, a sondei IOT, pe tubul de dren toracic, pneumotorace; VT exp nu este egal cu VT inspir;

Auto peep
- se poate evidentia pe curba flux-timp unde fluxul nu ajunge la 0 in expir - este rezultatul timpului de expir scurt, cresterea rezistentei in caile aeriene - consecintele autopeepului sunt compromiterea hemodinamica, hiperinflatia plamanului - pentru a reduce autopeepul se creste fluxul pentru a reduce timpul de inspir, se reduce frecventa respiratorie, se pune peep care sa fie pana la 85% din autopeep

Modificarile de R si C
- R fluxul expirator este prelungit si descreste, Ppeak este crescut, faza expiratorie pe curba volum-timp este prelungita - C modificarile se pot observa pe bucla volum-presiune la care pentru a obtine acelasi volum creste presiunea - overdistention poate determina volu sau barotrauma; in aceste conditii presiunea creste fara a creste sau creste putin volumul T; este necesar sa se scada VT sau P inspiratorie

Dissincronism
Se va evidentia clinic ulterior se cauta cauza - flux inadecvat pacientul face un efort inspirator pe inspirul dat de ventilator; se creste fluxul sau se trece pe pressure control unde fluxul este variabil - trigger dissincronism trigger inadecvat sau prezenta autopeepului; pe curba de presiune inflexiunea negativa nu este urmata de inspir, pe curba flux-timp pe expirul aparatului unde unda de flux e negativ apare unda pozitiva determinata de pacient dar care nu este urmata de inspir; sensitivitate prea mare orice modificare este perceputa de aparat ca effort inspirator si determina hiperventilatie iar o sensitivitate prea mica efortul pacientului este prea mare sau nu se sincronizeaza aparatul cu pacientul - dissincronism de ciclare timp de inspir prea scurt pacientul nu este asistat corespunzator, timp de inspir prea lung pacientul incearca sa expire in timp ce aparatul este inca pe inspir

Tipuri de unde
1. VCV unde /t, P/t, V/t n ventilaia cu = ct

Tipuri de unde

Tipuri de unde
n VCV flux decelerat este maxim la nceputul inspirului i scade spre sfritul acestuia Datorit mare paret a VT este insuflat la nceputul inspirului, iar unda P/t capt aspect rectangular

Tipuri de unde
Fluxul decelerat: Complet =0 la sfritul inspirului 50% - = iniial Parial se stabilete o anumit valoare la sfritul inspirului (5l/min sau 25% iniial)

Tipuri de unde
2. PCV

Tipuri de unde
PCV + inversare raport I:E PC inverse ratio ventilation (PCIRV) se poate utiliza la pacienii cu oxigenarea alterat Efectul fiziologic este de Pmedie , se asociaz cu auto-PEEP Practic, flux decelerat cu pauz inspiratorie (=0 sf inspir) se poate utiliza n PCV sau VCV. Inversarea raportului I:E de asemenea poate fi utilizat n ambele moduri VM. Rezultatele clinice sunt determinate de tipul fluxului i nu de modul de ventilaie. PCIRV beneficiile nu sunt demonstrate - alterarea funiei hemodinamice

Tipuri de unde
3. PSV

Tipuri de unde
Trigger pacientul fluxul crete pn atinge presiunea setat Rise time poate fi ajustat n funcie de viteza cu care se dorete atingerea presiunii setate se termin cnd scade pn la valoarea presetat (25 % PIFR sau 5 l/min) Pentru a evirta prelungirea inspirului exist setari pentru terminarea inspir funcie de timp sau presiune Inspirul se termin dac criteriul timp sau presiune se ndeplinete naintea fluxului important n anumite afeciuni (BPOC) sau cnd exist leak

Efectul fiziologic al manipulrii undelor

Utilitatea clinic este controversat 1. Pmed este mai mare n fluxul decelerat i mai mic n fluxul constant 2. PIP este mai mic n fluxul decelerat i mai mare n fluxul constant 3. Distribuia gazelor este superioar n fluxul decelerat mbuntete oxigenarea i ventiliia 4. Pplat mbuntete distribuia ventilaiei n perioada Pplat gazul din zonele pulmonare cu R () se redistribuie n zonele cu R () efectul pendulrii aerului - pendelluft

Efectul fluxului asupra rap I:E

VCV ct se trece la decelerat pentru meninerea VT se modific fie PIFR, fie Tinsp Modificare PIFR Tinsp i rap I:E ct Modificare Tinsp PIF devine fluxul iniial

Raportul I:E
Reprezint relaia dintre Tinsp i Texp Texp > Tinsp Tinsp = 1-2 sec Tinsp - se poate utiliza la pacienii n resp spontan Tinsp Pmed amelioreaz oxigenarea, dar poate s scad Dc Poate determina auto-PEEP, n special dac apare inversarea rap I:E Tinsp > 2sec necesit:- monitorizarea auto-PEEP i a Dc - sedarea i/sau curarizarea pacientului

CONCLUZII
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. = CR insp poate s fie ct sau decelerat PCV insp este determinat de R i C sistemului respirator PSV - insp este iniial mare i apoi scade pn la o valoare presetat Rise time se poate modifica n PC i PSV Exist posibilitatea modificrii fluxului la care se termin inspirul n PSV decelerat determin Pmed mai mare, PIP mai mic i favorizeaz distribuia gazelor Pauza end-inspiratorie crete Pmed VCV se trece de la ct la ventilatorul modific PIF sau Tinsp pentru a menine VT dorit Rap I:E afecteaz Pmed i astfel oxigenarea i Dc