EXPLORAREA FUNCTIONALA A RESPIRATIEI

Respiraia este un proces fiziologic complex, realizat n 4 etape integrate i perfect coordonate printr-un mecanism de reglare umoral i nervoas. Aceste etape sunt: ventilaia pulmonar care asigur vehicularea gazelor respiratorii de la i spre membrana alveolo-capilar, unde are loc urmtoarea etap; hematoza pulmonar care presupune strbaterea de ctre O2 i respectiv CO2 a membranei alveolo-capilare; transportul O2 i CO2 realizat pe cale sanguin, presupune vehicularea celor dou gaze respiratorii dup combinarea lor labil cu molecula de Hb, de la nivel alveolar pn la esuturi pentru O2 i invers pentru CO2; respiraia tisular - scopul procesului de respiraie este faza de utilizare a O2 i de eliminare a CO2 rezultat din metabolismul tisular. Aceast faz constituie raiunea de a exista a celorlalte trei faze anterioare, care apar astfel ca mecanisme subordonate.

Analiza micrilor cutiei toracice (pneumografia)

Pneumografia sau toracografia este metoda cu care se face nregistrarea micrilor respiratorii. Principiul care st la baza acestei metode const n modificarea presiunii ntr-un sistem nchis sub aciunea deplasrii pereilor cutiei toracice i nregistrarea pe un kimograf a acestor variaii de presiune. Material necesar: pentru efectuarea nregistrrii este nevoie de un pneumograf, un dispozitiv format din dou capsule unite ntre ele printr-un tub inextensibil. Una din capsule se aeaz pe torace, ea se numete capsul exploratoare, cealalt se numeste capsul nregistratoare, i este n legtur cu un kimograf prin intermediul unei penie.

Tehnica de lucru:

Capsula exploratoare se aplic pe stern printr-o banda inextensibila care trece pe sub mameloane i pe sub vrfurile omoplailor. Aplicarea trebuie s fie ct mai strnsa, fr a stnjeni micrile respiratorii. Deplasrile cutiei toracice vor determina variaii de presiune n sistemul celor dou capsule ce se vor transmite peniei i se vor nscrie pe kimograf. Graficul nscris se numete pneumograma.

Analiza pneumogramei Pneumograma se prezint sub forma unei succesiuni de linii ascendente i descendente, succesiune ritmic, fr intervale ntre ele, avnd o frecven de 14-18/min. Inspiraia va apare sub forma unei linii descendente. Se caracterizeaz printr-o vitez constant, ceea ce se traduce grafic printr-o linie ce are n ntregime aceeai nclinaie, cu o mare tendin la verticalitate din cauza bruscheei inspiraiei.

Expiraia apare sub forma unei linii frnte care, n prima parte, de durat mai scurt, este mai apropiat de vertical, iar n a doua, din cauza vitezei mai sczute, se orizontalizeaz. Acest aspect grafic al expiraiei se datoreaz revenirii cutiei toracice n doi timpi - la nceput are loc revenirea brusc a tuturor esuturilor elastice puse sub tensiune n timpul inspiraiei, apoi continu retractarea doar a plmnului, care trage dup sine cutia toracic.

Urmrind raportul dintre durata inspiraiei i a expiraiei, se constat c este de 1: 2 ; frecvena este de 11-13/min la brbat, 15-18/min la femei i 20-30/min la copii. nregistrarea pneumogramei se realizeaza n scop didactic, pentru ilustrarea caracterului expiraiei, a pauzelor, a raportului dintre inspiraie i expiraie. n practic se folosete mai mult observarea subiectului, prin care ne putem da seama de frecven, ritmicitate, amplitudine, prezena sau absena pauzelor i putem aprecia aproximativ raportul dintre durata expiraiei i a inspiraiei.

Determinarea forei respiratorii

Fora respiratorie traduce diferena de presiune ce se realizeaz ntre aerul atmosferic i cel din interiorul alveolelor n timpul inspiraiei i al expiraiei. ntr-o inspiraie simpl, aceast diferen de presiune este de 1-2 mm Hg, ntr-o inspiraie forat, presiunea din interiorul plmnului poate scdea cu 60-80 mm Hg sub cea atmosferic (inspiraie cu glota nchis). n expiraie, presiunea din interiorul plmnului o depete pe cea atmosferic, cu 2-4 mmHg ntr-o expiraie simpl si cu cu 80-120 mm Hg ntr-o expiraie forat, cu glota nchis (proba Valsalva). Determinarea acestei fore respiratorii se face expirnd n sau inspirnd dintr-un manometru, ce prezint gradaii n ambele pri ale punctului 0, ceea ce permite nregistrarea de valori pozitive (n expiraie) sau negative (n inspiraie).

Determinarea volumelor pulmonare

Volume pulmonare sunt cunoscute sub urmtoarele denumiri: Volum respirator curent (VCR), care reprezint cantitatea de aer ce ptrunde, apoi prsete plmnul ntr-o respiraie de repaus. Valoarea sa medie este n jurul a 500 ml. Volumul inspirator de rezerv (VIR) este aerul ce ptrunde n plmni n timpul unei inspiraii forate, precedat de o inspiraie de repaus, n medie 3000 ml. Volumul respirator curent i volumul inspirator de rezerv alctuiesc capacitatea inspiratorie (CI) aprox. 3500 ml Volumul expirator de rezerv (VER) este reprezentat de volumul de aer ce prsete plmnul ntr-o expiraie forat ce are loc dup o inspiraie i o expiraie de repaus, n medie 1200 ml.

 Aceste 3 volume VRC, VIR i VER formeaz capacitatea vital (CV) care poate fi definit ca i volumul de are eliminat din plmni n timpul unei expiraii forate precedat de o inspiraie forat. Aprox. 4600 ml. n cadrul capacitii vitale, circa 15% i revine VRC, 60% - VIR i 25% - VER. Volumul rezidual (VR) reprezint cantitatea de aer care rmne n plmni la sfritul unei expiraii forate, n medie 1100 ml. Volumul rezidual mpreun cu volumul expirator de rezerv alctuiesc capacitatea rezidual funcional (CRF) aprox. 2300ml, iar mpreun cu capacitatea vital - capacitatea pulmonara total a plmnilor (CPT) aprox. 5800 ml. Capacitatea total variaz n funcie de CV i de volumul rezidual. Acesta din urm crete cu vrsta, reprezentnd ntre 20 i 35% din capacitatea total.

Determinarea volumelor respiratorii

Capacitatea vital i componentele sale se determin prin spirometrie sau spirografie. Pentru VR i CRF se folosesc metodele indirecte ce utilizeaz gaze greu solubile deci care, practic, trec greu prin membrana alveolo-capilar n snge (He, N2). Capacitatea vital i componentele sale se determin prin msurarea direct a volumului de aer inspirat dintr-un recipient sau expirat in acest recipient. Aparatele utilizate n acest scop sunt spirometrele i spirografele. Spirometrele sunt de dou feluri: umede i uscate. Spirometrul umed este format din doi cilindri: unul extern umplut cu ap, cel de al doilea introdus cu gura n jos n primul. Spirometrul uscat este format dintr-un recipient metalic n care se gsete un sac de cauciuc, ale crui variaii de volum acioneaz o tij metalic gradat. Sacul comunic cu exteriorul printr-un tub de cauciuc. Introducerea aerului pe acest tub umfl sacul, deplasnd tija n lateral, iar capacitatea de aer se citete direct pe tij.

Spirometru umed

Spirometru uscat

Spirograful este compus i el din doi cilindri, doar c cel din interior are n centrul suprafeei sale superioare legat un fir, ce trece peste un scripete i se termin printr-o peni situat n faa unui kimograf cruia i se pot imprima turaii cu diferite viteze, reglabile. Spirograful se poate folosi ca aparat cu circuit deschis (se inspir din aer, se expir n aparat) sau cu circuit nchis (se inspir din i se expir n cilindrul intern). Micrile cilindrului se transmit peniei care le nscrie sub forma unui grafic numit spirogram.

Tehnica de lucru: Se inspir sau se expir pe gur, cu nasul pensat, din sau n aparatele deschise, cu amplitudinea necesar determinrii unui anume volum pulmonar. Astfel, pentru VC se utilizeaz respiraia de repaus, pentru VER se expir forat dup o inspiraie i o expiraie de repaus, pentru VIR se inspir forat dup o inspiraie de repaus, iar pentru CV se expir forat dup o inspiraie forat. n cazul spirometrelor, valorile sunt citite direct pe banda sau tija gradat, iar n cazul spirografului se face transformarea amplitudinilor graficului n volume dup o prealabil etalonare. n explorarea funciei pulmonare se folosete doar determinarea CV, celelalte volume se determin pentru a ilustra noiunile teoretice, deoarece n practic variaiile lor sunt greu de interpretat.

Interpretarea rezultatelor n mod normal, se admit abateri de la valorile standard de 10-15%. Scderea CV ne arat c , n caz de solicitri suplimentare (efort fizic), creterea amplitudinii respiratorii este limitat. Cum practic, n asemenea condiii, paralel cu creterea amplitudinii are loc i o cretere a frecvenei care limiteaz creterea amplitudinii, niciodat nu se ajunge la utilizarea ntregii CV, nici chiar la oamenii sntoi. Se constat c scderea CV chiar pn la 40% din valoarea standard poate fi compensat prin creterea frecvenei respiratorii, debitul maximal putndu-se menine normal. Utilitatea determinrii CV rezid mai ales n cazul determinrilor seriate, repetate, la acelai subiect, cu care ocazie se poate urmri evoluia unei afeciuni pulmonare (congestie pulmonar) sau se poate preciza eficacitatea unui tratament (cu bronhodilatatoare). n aceste condiii, variaii ale CV de 200-250 ml sunt considerate semnificative.

Determinarea debitelor respiratorii

Debitele ventilatorii sunt volumele de aer care ventileaz plmnii n unitatea de timp (1 minut) n diferite condiii: bazale (debit ventilator de repaus), de efort fizic (debit ventilator de efort) sau de respiraie maxim (debit ventilator maxim). a. Debitul ventilator de repaus este deci cantitatea de aer ce trece prin plmni ntr-un minut, n condiii bazale (repaus muscular i digestiv, echilibru termic, inaniie de proteine de 24 de ore). Ele se pot determina:
prin metoda spirografic, calculndu-se din produsul dintre frecvena respiratorie pe minut i volumul respirator curent; MV=VCxFR; MV=500 mlx12resp/min=6L/min prin metoda cu sac a lui Duglas. n acest caz, subiectul respir printr-o pies bucal prevzut cu dou ventile care dirijeaz aerul n sensul inspiraiei din aerul atmosferic i al expiraiei ntrun sac cauciucat cu care piesa bucal este n legtur printr-un tub de cauciuc. Recoltarea aerului expirat n sac se face un timp anume, cronometrat, apoi coninutul sacului se trece printr-un gazometru msurndu-i volumul.

De exemplu: recoltarea s-a fcut timp de 5 min, iar volumul aerului din sac e de

b. Debitul ventilator de efort. n efortul fizic debitul ventilator crete proporional cu intensitatea efortului. Cnd aceast cretere a debitului este nsoit de o cretere excesiv a frecvenei (peste 40/min) reprezint un indiciu al limitrii capacitii organismului de adaptare la efortul respectiv i are semnificaie cu att mai mare cu ct apare la eforturi mai mici. c. Volumul expirator maxim pe secund, denumit n practic VEMS, reprezint cantitatea de aer ce poate fi eliminat din plmni n prima secund a unei expiraii forate, fcut cu maximum de vitez, care a fost precedat de o inspiraie forat. Determinarea se face spirografic, pe un kimograf cu o vitez de 30mm/sec.

VEMS

Indicele Tiffeneau = indice de permeabilitate bronsica VEMS IT = --------------- x 100 CV Normal : 70 85 %

d. Debitul respirator maxim este volumul maxim de aer ce poate ventila plmnii ntr-un minut. Determinarea lui se poate face indirect, nmulind valoarea VEMS - ului cu 30 (dup Tiffeneau) sau direct, punnd subiectul s respire cu maximum de frecven i de amplitudine ntr-un sistem cu rezisten sczut. Un asemenea sistem poate fi reprezentat de un spirograf sau de un sac Douglas, msurndu-se apoi volumul. Aceast respiraie se face permind subiectului s-i aleag frecvena (40-70/min) i amplitudinea respiraiei (cca. 50% din CV) i rezultate corecte se obin doar dup mai multe ncercri, fiind necesar colaborarea din partea subiectului. Determinarea se face timp de 15-20 sec. valorile obinute att n cazul determinrii directe ct i n cel al determinrii indirecte se raporteaz la valori standard. Aceste valori standard se calculeaz nmulind CV standard cu 24. n medie, variaz ntre 75-170 l/min.

Scderea debitului ventilator maxim pledeaz pentru o tulburare de ventilaie. Este o prob care obosete subiectul, este ns un test de mare utilitate pentru explorarea capacitii funcionale a musculaturii respiratorii (necesar n miastenie). De importan practic este corelarea rezultatelor obinute la determinarea CV, cu cele ale VEMS - ului. - Dac ambele determinri arat valori normale = mecanica respiratorie se desfoar normal. - Dac CV este sczut, dar VEMS exprimat n procente fa de CV este normal, exist o disfuncie restrictiv. - Dac CV este normal, iar VEMS - ul e sczut, avem de-a face cu o disfuncie obstructiv.