SETAREA APARATULUI DE VENTILATIE MECANICA

DR.RODICA GAVRUS

Scopul ventilatiei mecanice

Sa ajute pacientul sa depaseasca cu succes un episod de insuficienta respiratorie acuta Refacerea homeostaziei organismului in conditiile in care acesta nu mai poate fi mentinuta prin respiratia spontana a pacientului

 Setarea aparatului de ventilatie mecanica trebuie sa fie un proces individualizat si dinamic pentru fiecare pacient in parte. Parametrii setati depind de: -cauza si modul de instalare a insuficientei respiratorii acute -patologia asociata -interactiunea pacient-ventilator -datele antropometrice

Instituirea ventilatiei mecanice

Stabilirea indicatiei de ventilatie mecanica Alegerea modului de ventilatie Stabilirea targetului Setarea initiala Urmarirea interactiunii pacientventilator si reajustarea parametrilor Considerente etice

Stabilirea indicatiei de ventilatie mecanica

Este o decizie importanta! -indicatie -moment Ventilatia se instituie atunci cand capacitatea pacientului de a-si mentine schimburile gazoase este atat de redusa incat decesul este iminent -apnee(indicatie absoluta) -insuficienta respiratorie acuta, in ciuda unui tratament maximal -hipoxemie severa -protectia caii aeriene

Ventilatie mecanica noninvaziva posibila?

Avantaje -nu instrumenteaza calea aeriana -nu necesita sedare -poate evita VM de lunga durata Dezavantaje -retentie de CO2 -nu la pacient necooperant,stomac plin,etc

Alegerea modului de ventilatie

-in prima faza, ventilatie maximala -pune centrul respirator in repaus -pune musculatura respiratorie in repaus -oxigenare rapida -la pacient curarizat:ventilatie controlata cu FiO2 100% -reducem FiO2 treptat sub controlul pulsoximetriei -ulterior se trece in regim asistat-controlat in functie de patternul respirator al pacientului

Alegerea modului de ventilatie

Inainte de a incepe ventilatia verificam obligatoriu -racordul la O2 si aer comprimat -tubulatura sterila,corect racordata -apa in umidificator -calibrari initiale

Parametrii ce trebuie setati in diverse moduri de ventilatie

FiO2 FR VT PI Flow I:E I pause PEEP

IPPV * * *
* * * *

PC * *
*

PS *

*
* *

SIMV&PS * * * * * *
*

Alegerea modului de ventilatie

Imediat dupa initierea VM urmarim efectele -clinice 1. se ventileaza? 2. culoarea tegumentelor? 3. murmur egal bilateral? 4. stabilitate hemodinamica? -monitorizare:SaO2,paO2,paCO2,pH, lactat

Stabilirea targetului
Obiectivele ventilatiei mecanice trebuie sa fie individualizate Deseori valorile normale nu pot sau nu trebuie sa fie atinse In mod normal parametrii tinta trbuie sa fie cei pe care ii avea pacientul inainte de acutizare O ventilatie inadecvata poate fi cauza de complicatii severe -leziune pulmonara -activarea mediatorilor inflamatiei -insuficienta multipla de organ -barotrauma,pneumotorace

FiO2 target
In ventilatia de lunga durata sunt considerate sigure valori de 50-60% Valori mai mari doar durate scurte de timp -imediat dupa intubatie si institurea ventilatiei - la pacient la care nu poate fi crescut PaO2 prin alte mijloace Va fi mentinut cat mai redus cu putinta ! Astfel incat paO2 60-90% SaO2 90-98%

Volumul target
Istoric 10-15ml/kg Valoare inacceptabila la pacientul cu plaman patologic datorita riscului de hiperdistensie localizata Valori orientative 8-10ml/kg la pacient cu plaman normal 6-8ml/kg la BPOC 4-6ml/kg la ARDS Limitare- presiune de platou mai mica de 30 cm H2O

Presiunea alveolara target

Cea mai semnificativa este presiunea de platou la sfarsitul inspirului Se masoara prin aplicarea unei pauze de 0,5-1sec la sfarsitul inspirului Valoarea maxima admisa 30 cmH2O in situatia in care complianta toracica este normala

Presiunea alveolara target

Presiunea medie-masurata ca medie a presiunilor pe durata unui ciclu respirator Este folosita ca surogat pentru presiunea alveolara Prin cresterea Pmean putem ameliora oxigenarea Valori crescute ale Pmean apar si in cresterea rezistentei in caile aeriene

Presiunea alveolara target

Vrem sa amelioaram oxigenarea? Crestem presiunea alveolara prin - Vt - PI - timp de inspir - PEEP

Frecventa respiratorie
Frecventa aleasa depinde de volumul tidal,mecanica pulmonara si PaCO2 target Valori orientative-plaman normal 812/min -boala pulmonara obstructiva 8-10/min evita auto-PEEP -boala pulmonara restrictiva 15-25/min

Frecventa respiratorie
Ciclul respirator - timp inspir+timp expir - este egal cu 60/FR Raport I:E Timp inspir -inspir activ (flux activ) -pauza inspiratorie

Frecventa respiratorie
Importanta pauzei inspiratorii -nu exista flux activ -plamanul este destins in inspir -asigura o mai buna distributie a gazului in diferite zone pulmonare deci o mai buna oxigenare Nu poate fi setat in orice mod de ventilatie

Frecventa respiratorie
Raportul I:E - un raport 1:2 este cel mai apropiat de situatia fiziologica asigurand un bun sincronism pacientventilator - un raport inversat asigura o mai buna oxigenare (creste Pmean) insa necesita sedare profunda si favorizeaza air trapping

Frecventa respiratorie
Setarea ciclului respirator - se seteaza doar timpul de inspir durata expirului fiind timpul ramas in cadrul ciclului respirator - timpul de inspir poate fi setat 1. direct - in valoare absoluta - ca proportie prin I:E 2. indirect prin ajustarea Vt si flux in cadrul raportului Tinsp=Vt/flux

PEEP target
Valoarea fiziologica 5 cmH2O ARDS in faza precoce 10-20 cmH2O valoarea se determina prin punctul de inflexiune a curbei volumpresiune BPOC se determina autoPEEP PEEP minim sau zero la -debit cardiac scazut -hipertensiune intracraniana -fistula bronhopleurala

PEEP target
Aplicarea unui PEEP crescut pe o durata de timp limitata poate ameliora shuntul pulmonar La aplicarea de valori mari de PEEP atentie la echilibrul hemodinamic Atentie la complianta pulmonara, se poate ameliora,insa valori prea mari de PEEP duc la scaderea acesteia prin streeching

PaO2 target
Masura a oxigenarii Valori orientative normal 80-100mmHg leziune usoara >70mmHg leziune moderata>60mmHg leziune severa >50mmHg PaO2 target 50 mmHg cu conditia -functie CV normala -lactat normal -consum redus de O2 (sedat+/-curarizat) -normotermie Doar in cazul in care pentru a creste PaO2 ar trebui crescute FiO2 sau PIP la valori mult prea mari

PaCO2 target
Masura a ventilatiei Valori-normal 35-45 mmHg -BPOC valoarea la care se mentinea inainte de acutizre Hipercapnia permisiva 50-100 mmHg -se admite la pacient la care ventilatia este deja maximala -nu trebuie depasita val de 100 mmHg

PaCO2 target
Efectele hipercapniei deplasarea curbei de disociere a Hb la dreapta PaO2 scade cu 1mmHg pentru fiecare crestere a PaCO2 cu 1mmHg vasoconstrictie pulmonara si vasodilatatie cerebrala si splanhnica depresia SNC la >150 mmHg scade fluxul renal extravazarea K din celula la >200 mmHg narcoza hipercapnica Contraindicatiile hipercapniei-HTIC -acidoza metab marcata

Echilibrul acido-bazic
Normal pH 7,35-7,45 In hipercapnia permisiva se accepta un pH de 7,207,30 cu conditia -instalarii lente -functie CV si renala normala La pH<7,2 obligatorie monitorizare CV si renala amanuntita Indicatiile corectarii-bicarbonatul creste CO2! -THAM Nu exista studii despre efectul hipercapniei de durata asupra SNC

Alte setari
Nivelul de trigger -de flux 2l/min -de presiune -2 -3mmHg Nivele inadecvate de trigger duc la asincronism pacient ventilator -prea mic trggereaza excesiv -prea mare,vor fi eforturi respiratorii netriggerate Timpul de apnee reprezinta intervalul de timp in care daca nu exista

PIP crescut cu platou constant

Indica o crestere a rezistentei in caile aeriene E generat de:sdr de apiratie bronhospasm secretii in calea aeriana obstructie (circuit respirator)

Valori ale PIP si platou crescute

Indica complianta scazuta Este generata de: pneumotorace atelectazie lobara EPA ARDS pneumonie auto-PEEP

Volum Tidal scazut

Poate fi cauzat de : 1.crestrea rezistentei in circuit : Bronhospasm, secretii,etc 2.Scaderea compliantei : pneumotorace ,auto-PEEP 3.Ventilatia cu presiuni inadecvate (prea mici)

Reajustarea VM
Indicator pentru calitatea oxigenarii este PaO2 si poate fi influentata prin:FiO2 PEEP Indicator pentru calitatea ventilatiei este :CO2 si poate fi influentat prin: FR VT Intre CO2 si FR exista urmatoarea relatie de interdependenta: PCO2actualFRactuala =PCO2targetFRtarget

1.SaO2>94%
PaO2>100mmH g

Reducem FiO2

DacaFiO2<50%redu cem PEEP cu cate 2,5 cmH2O la 12ore pana la PEEP fiziologic Se ia in considerare ventilatia controlata cu sedare si curarizare

2.SaO2<90% PaO2<60mmHg

Crestem Fio2 pana la 60-100% apoi crestem PEEP cu cate 2,5cmH2O pana PaO2 sau PCO2

1.pH<7,33 (acidoza respiratorie)

Crestem FR sau Vt pana PCO2 scade ,mentinem PIP<40cmH2O

mentinem PIP<40cmH2O

2.pH>7,48 (alcaloza respiratorie)

Scadem FR sau VT

Daca pacientul hiperventileaza,ve ntilatie controlata cu sedare,curarizare eventual

Considerente etice
Inainte de a institui VM trebuie luat in considerare potentialul de reversibilatate a procesului patologic In cazul in care nu exista posibilitate de reversibilate avem 2 optiuni -VM de lunga durata cu sanse reduse de sevraj -nu initiem ventilatia cu risc de deces Exista posibiliatea de initiere a VMNIprovizoriu pana la luarea unei decizii