Sunteți pe pagina 1din 62

BOLILE

PULMONARE
INTERSTITIALE
TERMINOLOGIE SI DEFINITII(1)

• Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu


vasele adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile
de schimb gazos (acini, structuri alveole-capilare).
TERMINOLOGIE SI DEFINITII(2)

• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, de


etiologie variata, localizate predominant la nivelul interstitiului pulmonar.
• Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie dominant restrictiva si conduc
progresiv la insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune.
EPIDEMIOLOGIE

• Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la


barbati.
• In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei).
• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID).
CLASIFICAREA BOLILOR PULMONARE INTERSTITIALE(1)

• Pneumopatiile interstitiale idiopatice


• Fibroza pulmonara idiopatica
• Pneumonia interstitiala nespecifica
• Pneumonia condensanta idiopatica
• Pneumonita interstitiala descuamativa
• Bronsiolita asociata bolii pulmonare intersitiale
• Pneumonia interstitiala acuta
• Pneumonia cu limfocite
CLASIFICAREA BOLILOR PULMONARE
INTERSTITIALE(2)

• Pneumoniile de hipersensibilizare
• Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice, vasodilatatoare,
antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina, metadona,
interferon alfa, iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).
• FID asociate colagenozelor
• Sclerodermia
• LED
• Artrita reumatoida
• Dermatomiozita
• Sd. Sjogren
• Sd. Sharp
• Spondilita anchilozanta
CLASIFICAREA BOLILOR PULMONARE
INTERSTITIALE(3)

• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare


• Sd. Goodpasture
• Proteinoza alveolara
• Hemosideroza pulmonara
• Hemoragia alveolara
• Pneumonia cronica cu eozinofile
CLASIFICAREA BOLILOR PULMONARE
INTERSTITIALE(4)

• Vasculitele pulmonare
• Granulomatoza Wegener
• Sd. Churg-Strauss

• Neclasificate
• Sarcoidoza
• Histiocitoza X
• Limfangioleiomiomatoza
• Boli genetice
PATOGENIE
Agent etiologic
Neutrofile

Celule inflamatorii activate Limfocite


Mediatori inflamatori/factori de crestere Eozinofile

Inflamatie/necroze Interstitii bronhiolo-vasculare


Unitatile de schimb

Fibroza colagenica extensiva

Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune

INSUFICIENTA RESPIRATORIE Cord pulmonar cronic


MANIFESTARI CLINICE GENERALE(1)

• Dispnee progresiva
• Fatigabilitate
• Tuse seaca
• Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)
• Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd.
Goodpasture).
• Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:
MANIFESTARI CLINICE GENERALE(2)

• Auscultatie negativa sau


• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.
• Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate alergica
(pneumonie cu eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss).
• In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de
insuficienta respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar
cronic.
DIAGNOSTICUL FID

• Anamneza/examen clinic
• Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie
• Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)
• ECG
• Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^,DLCO
• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal.
EXAMENUL RADIOLOGIC

• Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a modificarilor


radiologice.
• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID
• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ
specifica pentru diverse categorii de FID:
• Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de hipersensibilizare
• Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul reumatoid si din
sclerodermie.
• Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.
• Adenopatii
• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in fagure”.
CT DE INALTA REZOLUTIE(1)

• Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila.


• Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce.
• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj
bronho-alveolar.
• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID
idiopatice.
CT DE INALTA REZOLUTIE(2)

• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei:


• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care
conduce la aspectul de “fagure”.
• In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu
limfocite, fibroza ia aspectul de “sticla mata”.
FID IDIOPATICA
TESTELE FUNCTIONALE PULMONARE

• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii


mecanice (restrictia si nivelul disfunctiei obstructive).
• Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu
supravietuirea pacientilor cu FID.
• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat
(Sd. Churg-Strauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la
pacientii cu boli non-pulmonare asociate (miozite, sclerodermie).
CAPACITATEA DE EFORT

• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul


de fibroza la pacientii cu FID idiopatica.
• Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.
INVESTIGATII INVAZIVE

• Biopsia trans-toracica ghidata CT


• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar
• Identificarea etiologica
• Identificarea tipului de inflamatie
• Acces la biopsie
• Diagnostic diferential
• Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN FID(1)

• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata


• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu
limfocite, in pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere,
leziunile induse de medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor.
• Citotoxice
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN FID (2)

• FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti


fara alta patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-
pulmonara.
• Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a
cordului pulmonar cronic.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

FIBROZA INTERSTITIALA
IDIOPATICA
Pneumoniile interstitiale idiopatice

GENERALITATI

• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice.


• Apare la adulti in decada VI-a de viata, dominanta la barbati (2:1).
• Incidenta: 10.7%000 la barbati; 7.4%000 la femei
• Prevalenta: 20,0%000 la barbati; 13.2%000 la femei
• Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de
efort, sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant
subpleural, in lobii mediu/inferiori.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN FIBROZA PULMONARA


IDIOPATICA

• Majore
• Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala (medicamente, factori
de mediu, colagenoze).
• Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare)
• Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de
“sticla mata”, cu aspect de “fagure”.
• Biopsie: lavaj – neutrofile.

Fishman
Pneumoniile interstitiale idiopatice

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN FIBROZA PULMONARA


IDIOPATICA

• Minore
• Varsta > 50 ani
• Dispnee progresiva de efort, neexplicata
• Durata acuze > 3 luni
• Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.

Fishman
FID
Pneumoniile interstitiale idiopatice

TRATAMENT(1)

• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea


pacientilor cu FID idiopatica.
• Tratamntul farmacologic:
• Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2 mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi
3 – 4 luni, plus
• Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus
• N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

TRATAMENT(2)

• Studii in derulare:
• Interferon gama-1B*
• Etanercept (inhibitor TNF)*
• Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)*
• N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)*

• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata.


• Nintedanib

•Pirfenidona
Pneumoniile interstitiale idiopatice

TRATAMENT(3)

• Profilaxia infectiilor
• Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene.
• Evaluare oportunitatii transplantului cardio-pulmonar.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

PROGNOSTIC

• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 – 5 ani,


indiferent de tratament.
• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu
functie pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare
usoara-medie a capacitatii de efort.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

PNEUMONIA
INTERSTITIALA CRONICA
NESPECIFICA
Pneumoniile interstitiale idiopatice

PNEUMONIA INTERSTITIALA NESPECIFICA(PIN)

• Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare


vasculara si pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca
entitate separata.
• Are doua forme
• PIN celulara
• PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)
• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.
• Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

PNEUMONIA INTERSTITIALA NESPECIFICA -


DIAGNOSTIC

• Criterii clinice si biologice comune FID


• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial.
• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si arii
de condensare.
• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia acuta
de hipersensibilizare.
• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala banala.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

PNEUMONIA INTERSTITIALA NESPECIFICA -


TRATAMENT

• Boala raspunde la tratament cortizonic.


• Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison,
similar FID idiopatica)
• Forma fibrozanta are evolutie mai severa; tratamentul cu corticoizi este mai
putin eficace
• Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica
Pneumoniile interstitiale idiopatice

PNEUMONIA CU
LIMFOCITE
Pneumoniile interstitiale idiopatice

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom


Sjogren).
• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei.
• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect
de sticla mata. Poate asocia kiste si infiltrate reticulare.
• Lavaj: limfocite.
• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% - evolutie
nefavorabila.
PNEUMONIILE DE
HIPERSENSIBILIZARE
Pneumoniile de hipersensibilizare

• Sinonim: alveolita alergica extrinseca


• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul
fermierului, al crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.)
• La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica
peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule
epiteliode dispersate in interstitiile parenchimului.
Pneumoniile de hipersensibilizare

PNEUMONIILE DE HIPERSENSIBILIZARE (CLINIC)

• Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii.


• Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)
• Tuse, sd. pseudogripal.
• In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia
progresiva a dispneei si reducerea tolerantei la efort.
Pneumoniile de hipersensibilizare

PNEUMONIILE DE HIPERSENSIBILIZARE -
DIAGNOSTIC

• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze


a transparentei, sau
• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau
• Aspect de pulmon “in fagure”.
• Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea.
Pneumoniile de hipersensibilizare

PNEUMONIILE DE HIPERSENSIBILIZARE -
DIAGNOSTIC

• HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone hiperaerate


secundar air-trapping prin procesele de bronsiolita asociata.
• In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt diferentiabile de
aspectele din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.
• Lavaj: limfocite, plasmocite
Pneumoniile de hipersensibilizare

PNEUMONIILE DE HIPERSENSIBILIZARE - DIAGNOSTIC

• Histologia:

• a. celulara;
• b.bronhiolita inflamatorie;
• c. granuloame
Pneumoniile de hipersensibilizare

TRATAMENT

• Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal.


• Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni.
• Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.
BOALA PULMONARA INTERSTITIALA PRIN EXPUNEREA
LA DROGURI

• Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza


pulmonara acuta sau cronica, de severitate variabila.
• Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10%
din cazuri.
• Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre
tratati.
• Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare
fibroasa interstitio-alveolara cronica cu evolutie severa.
• Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza
severa, ireversibila.
Boli pulmonare cu depuneri alveolare

PNEUMONIA CRONICA CU EOZINOFILE

• Afecteaza predominant femei tinere.


• Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta respiratorie.
• Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea tolerantei
la efort.
• Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.
• Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare
superioare si mijlocii, fugace.
• Lavaj: eozinofile > 40%
• Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la recaderi
necesita tratament de durata nedeterminata.
GRANULOMATOZA WEGENER(1)

• Este o vasculita sistemica granulomatoasa necrozanta, cu determinare


pulmonara frecventa.
• Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina
• Rino-sinuzita
• Ulceratii oro-faringiene
• Hiperplazie gingivala, fisuri
• Distructie de cartilaj nasal
• Otita
GRANULOMATOZA WEGENER(2)

• Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari


• Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar
• Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie
• Determinare renala (GN necrozanta focala)
• Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a neutrofilelor
(ANCA)
GRANULOMATOZA WEGENER(3)

• Tratament
• Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg
• Prednison 10 – 40 mg

• Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de


tratament.
• Rata recaderilor: ~ 30%.
ANGEITA ALERGICA – CHURG STRAUSS

• Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita


necrotizanta.
• Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice
variabile.
• Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj. ANCA
pozitivi.
• Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare.
• Histologic: vasculita granulomatoasa
• Tratament: cortizoni