Bolile pulmonare interstitiale

Terminologie si definitii(1) Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu vasele adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri alveole-capilare). Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata, localizate predominant la nivelul interstitiului pulmonar. Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie restrictiva si conduc progresiv la insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune. Epidemiologie Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la barbati. In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei). Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID, 50% din FID idiopatice). Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale Pneumopatiile interstitiale idiopatice Fibroza pulmonara idiopatica Pneumonia interstitiala nespecifica Pneumonita interstitiala descuamativa Pneumonia interstitiala acuta Pneumonia cu limfocite Pneumoniile de hipersensibilizare Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice, vasodilatatoare, antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa, iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc). FID asociate colagenozelor Sclerodermia LED Artrita reumatoida Dermatomiozita Sd. Sjogren Sd. Sharp Spondilita anchilozanta Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare Sd. Goodpasture Proteinoza alveolara Hemosideroza pulmonara Hemoragia alveolara Pneumonia cronica cu eozinofile

Vasculitele pulmonare Granulomatoza Wegener Sd. Churg-Strauss Neclasificate Sarcoidoza Histiocitoza X Limfangioleiomiomatoza Boli genetice

Patogenie

Manifestari clinice generale(1) Dispnee progresiva Fatigabilitate Tuse seaca Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza) Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture). Clinic examenul poate fi paucisimptomatic: Auscultatie negativa sau Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare. Wheezing rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate alergica (pneumonie cu eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss). In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de insuficienta respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar cronic. Diagnosticul FID Anamneza/examen clinic Probe biologice investigatii uzuale, calcemie Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)

ECG Gaze sanguine hipoxemie, CO2~ Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal.

Examenul radiologic Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a modificarilor radiologice. Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ specifica pentru diverse categorii de FID: Lobi superiori sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de hipersensibilizare Lobii mediu/inferiori fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul reumatoid si din sclerodermie. Imagini nodulare sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile. Adenopatii In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de pulmon in fagure. CT de inalta rezolutie(1) Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila. Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce. Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar. Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID idiopatice. Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei: In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care conduce la aspectul de fagure. In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia aspectul de sticla mata. Testele functionale pulmonare Spirometria arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si nivelul disfunctiei obstructive). Scaderea factorului de transfer, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu supravietuirea pacientilor cu FID. Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat (Sd. Churg-Strauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare asociate (miozite, sclerodermie). Capacitatea de effort Magnitudinea cresterii raportului PAO2 PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de fibroza la pacientii cu FID idiopatica. Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

Investigatii invasive Biopsia trans-toracica ghidata CT Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar Identificarea etiologica Identificarea tipului de inflamatie Acces la biopsie Diagnostic diferential Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare. Principii generale de tratament in FID(1) Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata Tratamentul cortizonic are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere, leziunile induse de medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor. Citotoxice FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti fara alta patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-pulmonara. Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a cordului pulmonar cronic.

Pneumoniile interstitiale idiopatice Fibroza interstitiala difuza idiopatica Generalitati Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice. Apare la adulti in decada V-a de viata, echilibrata pe sexe. Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de efort, sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant subpleural, in lobii mediu/inferiori. Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica Majore Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala (medicamente, factori de mediu, colagenoze). Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare) Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de sticla mata, cu aspect de fagure. Biopsie: lavaj neutrofile. Minore Varsta > 50 ani Dispnee progresiva de efort, neexplicata

Durata acuze > 3 luni Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.

Tratament(1) Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea pacientilor cu FID idiopatica. Tratamntul farmacologic: Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 0.2 mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 4 luni, plus Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 150 mg/zi), plus N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi. Studii in derulare: Interferon gama-1B Etanercept (inhibitor TNF) Bosentan (antagonist de receptori de endotelina) N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?) Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata. Profilaxia infectiilor Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene. Evaluare oportunitatii transplantului cardio-pulmonar. Prognostic Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 5 ani, indiferent de tratament. Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu functie pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare usoara-medie a capacitatii de efort.

Pneumonia interstitiala cronica nespecifica Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare vasculara si pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate separata . Are doua forme PIN celulara PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice) Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata. Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta. Diagnostic Criterii clinice si biologice comune FID Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial. Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si arii de condensare. Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia acuta de hipersensibilizare. PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala banala.

Tratament Boala este responsiva la tratament cortizonic. Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison, similar FID idiopatica) Forma fibrozanta are evolutie mai severa si raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi. Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica

Fibroza interstitiala bronhiolitica FI- B Diagnostic Asociata fumatului Frecventa in decada 4 5 de viata, posibil si la tineri fumatori. Asociaza disfunctie ventilatorie externa obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari semnificative ale volumelor pulmonare totale. Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu aspect de sticla mata, dominant catre lobii superiori. Histologic: Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant peribronsiolar Fibroza peribronsica/interstitiala Neutrofile (reduse numeric) Zone de emfizem FI-B Tratament Oprirea fumatului Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.

Pneumonia idiopatica condensanta Diagnostic Boala fara etiologie, manifestata prin debut acut pseudo-infectios, urmat de reducerea tolerantei la efort. Rx. Opacitati alveolare confluate, uni sau bilaterale, in lobii inferiori, cu aspect de consolidare. Spirometrie: restrictie Lavaj: nespecific Histopatologic: tesut de granulatie la nivelul cailor mici si infiltrat inflamator cronic perialveolar. Tratament Boala se vindeca complet in 5-6 luni sub tratament cortizonic. Are tendinta la recaderi la oprirea tratamentului. Necesita cortizoni pe durata nedeterminata sau asocierea cu tratament imunosupresor. Un procent mic de pacienti evolueaza nefavorabil.

Pneumonia cu limfocite Diagnostic si tratament Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom Sjogren). Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei. Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect de sticla mata. Poate asocia kiste si infiltrate reticulare. Lavaj: limfocite. Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.

Pneumoniile de hipersensibilizare Sinonim: alveolita alergica extrinseca Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul fermierului, al crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.) La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica peribronhioloalveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule epiteliode dispersate in interstitiile parenchimului. Clinic Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii. Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag) Tuse, sd. pseudogripal. In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a dispneei si reducerea tolerantei la efort. Diagnostic Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze a transparentei, sau Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau Aspect de pulmon in fagure. Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea. HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone hiperaerate secundar airtrapping prin procesele de bronsiolita asociata. In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale. Lavaj: limfocite, plasmocite Histologia: a. celulara; b.bronhiolita inflamatorie; c. granuloame Tratament Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal. Corticosteroizi 10 20 mg/zi 4 6 luni. Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.

Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza pulmonara acuta sau cronica, de severitate variabila. Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10% din cazuri. Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati. Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare fibroasa interstitioalveolara cronica cu evolutie severa. Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza severa, ireversibila. Hemosideroza pulmonara idiopatica Afecteaza copilul si adultul tanar. Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii alveolare difuze ne-inflamatorii, in absenta leziunilor granulomatoase, necrotizante sau vasculitice. Asociaza anemie si hepato-splenomegalie. Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina. Evolutia este nefavorabila, fiind influentata pozitiv de tratamentul cortizonic. Pneumonia cronica cu eozinofile Afecteaza predominant femei tinere. Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta respiratorie. Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea tolerantei la efort. Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri. Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii, fugace. Lavaj: eozinofile > 40% Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la recaderi necesita tratament de durata nedeterminata. Granulomatoza Wegener Este o vasculita sistemica necrozanta, cu determinare pulmonara frecventa. Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina Rino-sinuzita Ulceratii oro-faringiene Hiperplazie gingivala, fisuri Distructie de cartilaj nasal Otita Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie Determinare renala (GN necrozanta focala) Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)

Tratament Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg Prednison 10 40 mg Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de tratament. Rata recaderilor: ~ 30%.

Angeita alergica Churg Strauss Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita necrotizanta. Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice variabile. Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj. Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare. Histologic: vasculita granulomatoasa Tratament: cortizoni

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat, predominanta la barbatii tineri. Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID, uneori cu simptome acute (febra, frisoane, scadere ponderala). Pneumotorax pts. Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet insipid asociat. Diagnostic Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste mici, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii, cu dispozitie subpleurala. HRCT: sticla mata + fibroza reticulonodulara + kiste in LS, subpleural = ~patognomonic. Spirometrie: restrictie severa si obstructie Dlco scazuta Lavaj: Histiocite atipice cu corpi in X Dianosticul histologic: biopsie transbronsica: peribronhiolar histiocite, eozinofile si limfocite si kiste fibrozate. Tratament: Oprire fumat Cortizoni cu/fara citotoxice Evolutie: favorabila