PNEUMOPATIILE

INTERSTITIALE DIFUZE
Disciplina
Pneumoftiziologie II
Departamentul Clinic IV

04.01.17

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Definitie/ epidemiologie

Pneumopatiile interstiiale difuze (PID) sunt un grup larg

de afeciuni de cauze variate, care au n comun afectarea
difuz a parenchimului pulmonar (inflamatorie)
PID fiind termenul generic pentru un grup larg de
afeciuni diferite,
prevalena n ansamblu este dificil de estimat, mai ales c
un numr important rmn nediagnosticate.
prevalena PID se situeaz ntre 4,1 i 12 la 100.000
locuitori.
04.01.17

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Morfopatologic
Infiltraie difuz a esutului conjunctiv
pulmonar de ctre celule inflamatorii i/sau
fibroz, mai rar de ctre alte elemente (ex.
celule tumorale).
Infiltraie a interstiiului, cu ngroarea
pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare
i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare.
04.01.17

Leziune epiteliala

Miofibroblasti
activati

Producerea leziuni
epiteliale : activarea
cascadei coagulrii, factori
de crestere .
Apoptoza miofibroblastilor
Degradarea ECM
Retractia cicatricelor
Re-epitelializare

Modificari ale matricei

extracelulare (ECM)

Fibroza
pulmonara

04.01.17

Vindecare
aberanta a
leziuni

Fibroza
renala

Fibroza
hepatica

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Cauze de PID

Medicamente amiodarona, metotrexat, bleomicina, aur

Alergeni alveolita alergic extrinseca puf (boala crescatorilor de pasari) praf

(plamanul de fermier),

Pulberi azbest, siliciu, beriliu

Boli sistemice colagenoze ( LES, PR, Scleroza sistemica, miopatii) , vasculite

(Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)

Boli autoimune Sarcoidoza, Histiocitoza X, Limfangioleiomiomatoza

Alte afectiuni pulmonare plaman eozinofilic, proteinoza alveolara, sindromul de

hemoragie alveolara,

Teren imunodeprimat Sarcom Kaposi, herpes, toxoplasmoza, CMV,

tuberculoza, micobacterioza

04.01.17

Fibroza pulmonara idiopatica criptogenica

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Factori de risc

Varsta
Genetici

3-20% of IPF cases

familial

Genetic risk
factors very
similar between
sporadic and
familial

Sexul

Mediul
fumatul
praf
Poluarea aerului
asociata cu
exacerbarea
acut
Virusuri/Bacterii

Boala de reflux
gasto-esofagian

Hodgson
2002; Fernandez 2012; Garcia-Sancho 2011; Loyd 2003;
04.01.17
9
Coghlan 2014; Hubbard 2001; Baumgartner 1997; Steele et al

Pulmonary Fibrosis - example IPF

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Factori de risc genetici
In formele rare de fibroz si in fibrozele pulmonare familiare
(3-20%) pot fi implicati urmatorii factori geneticii:

SPC surfactantul proteinei C

Nogee LM, Dunbar AE, Wert SE, Askin F, Hamvas A, Whitsett JA. A Mutation in the Surfactant Protein C
Gene Associated With Interstitial Lung Disease. N Engl J Med 2001;344:573-79.

MUC5B
Seibold MA et al. A common MUC5B promoter polymorphism and pulmonary fibrosis.
N Engl J Med 2011 Apr 21;364(16):1503-12.

Gena asociata telomerazei (TERT, TERC)

Armanios MY et al. Telomerase Mutations in Families with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J
Med 2007, Mar 29;356(13):1317-26.

04.01.17

10

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Varsta factor major de risc

04.01.17

Lee and Collard

2013

11

Boli
pulmonare
parenchimato
ase difuze
(DPLD)
Pneumopatii
Boli
interst
granulomatoase
idiopatice
(sarcoidoza, PN
(PII)
HSb)

De cauza
cunosc.
(medicam)/
Colagenoze
(PR) /LIP
Non-familiale
Familiale
(>80%)
Fibrozante
cronice
Fibroza
pulm.
Idiopatica
- FPI (UIP)
PII nonspecifica
04.01.17
(NSIP)

Alte forme
(LAM,
Histiocitoza
cu cel
Langerhans),
Pneumonia
eozinof.

(2-20%)

Fibrozante
acute/subac
ute
Pneumoni
a
criptogeni
ca in
organizare
(BOOP/CO
P)
Pneumoni

Legate de
fumat
Pneumonia
interstitiala
asociata
bronsiolitei
resp. (RB-ILD)
Pneumonia
interstitiala
descuamativa

12

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

Manifestri clinice n PID
semne clinice evocatoare:
Dispnee de efort, simptomul cel mai caracteristic, se
instaleaza progresiv in 2-4 luni, la eforturi tot mai mici,
Tuse seac,
Scadere ponderal
Semne generale:
dureri articulare difuze,
cianoz,
semne de insuficien cardiac dreapta

inspecie: hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz pulmonar primitiv;

auscultaia pulmonar : raluri crepitante
semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare;
se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic.
04.01.17
13

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

I: Radiografie toracic:

Poate fi normal n 3% din

cazuri

Modificri sugestive:

reticulare fine
reticulomicronodulare
exsudative

Caracteristici ale
modificrilor radiologice:

04.01.17

Opaciti
Opaciti
nodulare
Opaciti
Opaciti

Dispoziie bilateral,
difuz
Vizibile mai ales n baze
Modificri lente n timp

14

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

CT toracic
-

Informaii despre
- localizarea predominant a leziunilor (caracteristic
anumitor entiti), de exemplu:

PID idiopatic determin predominant leziuni situate

subpleural, bazal
sarcoidoza: opaciti nodulare peribronhovasculare

- evolutivitatea leziunilor

ex: prezena aspectului de sticl mat

sugereaz un proces inflamator activ
aspectul de fagure de miere (honeycombing):

04.01.17

se caracterizeaz prin microchiste aerice (de la civa

mm pn la peste 1 cm) delimitate de opaciti liniare
intense.
Corespunde cu o distorsionare sever a structurii
parenchimului pulmonar, dovada unei evoluii
ndelungate, ireversibile, a procesului fibros pulmonar;
se nsoete de alterarea sever a schimburilor
gazoase.
15

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
CT toracic n seciuni fine (milimetrice) de nalt rezoluie:

-precizeaz sindromul interstiial,

- tipul de afectare (micronodular, reticular, chistic),
-caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz,
-caut leziunile asociate
- permite evocarea unor diagnostice n funcie de aspect:

fibroz pulmonar primitiv: opaciti

lineare care deseneaz o reea cu ochiuri
mici, predominant la baze uneori cu aspect
de fagure de miere;

04.01.17

16

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

FPI
Afectiunea debuteaza
la baza plamanului si
progreseaza central
si superior

04.01.17

dup Leslie 2012

17

Pulmonary Fibrosis - example IPF

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

Usual Interstitial Pneumonia- UIP

Fagure de miere
Fibroblasti

04.01.17

Fibroza pulmonara idiopatica

Boala de tesut conjunctiv
Pneumonie cronica de hipersensibiitate
Azbestoza

Katzenstein AL, Myers JL. State of the Art: Idiopathic

pulmonary fibrosis: Clinical Relevance of pathological
classification. AJRCCM Vol 157. pp 1301-1315, 1998.

18

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

histiocitoz X: imagini chistice care predomin

n lobii superiori;

limfangit carcinomatoas: imagini

reticulonodulare, triangulare, uneori
asociate unor adenopatii mediastinale
tumorale;

sarcoidoz: distribuie peribronic

predominant, asociat afectare interstiial
i adenopatii hilare bilaterale i simetrice.
04.01.17

19

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

Leziunile alveolare recurente de la periferia plamanului varstnic

au efect de tractiune

04.01.17 Leslie

2012

Regiunea posterioara si bazala este

mai predispusa la colaps alveolar
In inspir alveolele deschise, cresc
forta mecanica care actioneaza la
suprafata pleurei si la periferia
lobulului
Fortele de forfecare produc secretii
exudative
la nivelul epiteliului,
urmate de procese de reparare
fibroblastica
Alveolele vor fi obliterate
de
cicatrici, iar bronhiolele respiratorii
si ductele alveolare se dilat pentru a
forma chiste pline cu mucus.
20

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

Odat cu creterea tensiunii de suprafa , apare

stabilizarea i colapsul alveolelor, urmat de colaps si
induraie

AE epiteliu alveolar hipertrofiat

Membrana bazala- denudata, patrunde in tesutul interstitial
Col-colaps
Air aer
Cap- capilar
04.01.17

21
Lutz et al AJRCMB
2

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE

Gazometrie sanguin:
Hipoxemia (scderea PaO2)
apare iniial numai la efort,
nefiind prezent n repaus.
Pe msur ce boala se
agraveaz i se dezvolt fibroza
pulmonar, hipoxemia poate fi
prezent i n repaus.
Hipercapnia este neobinuit n
PID, ea fiind prezent n stadii
avansate, preterminale ale bolii.
04.01.17

22

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Spirometrie
Probele funcionale
respiratorii (PFR):
Volume pulmonare: Caracteristic:
sindromul restrictiv adevrat, definit
prin scderea CV dar i a CPT.
VEMS va scdea paralel cu scderea
CV, indicele Tiffenau este normal.
Particular: indicele Tiffneau poate fi
crescut, ca semn indirect de rigiditate
pulmonar (complian pulmonar
sczut).
04.01.17

CV si CVF
IPB N /
VEMS / N
DLCO/VA
-
23

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Pletismografie
Teste de difuziune:
caracteristic n PID
apare scderea precoce a TLCO,
chiar
nainte
de
apariia
sindromului restrictiv.
Tulburrile de difuziune apar
datorit
afectrii
membranei
alveolo-capilare att pe versantul
alveolar (remaniere cuboidal a
epiteliului alveolar) ct i pe
versantul vascular (prin procese
de vasculit), aceste modificri
genernd inegaliti ale raportului
ventilaie-perfuzie.
04.01.17

24

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Fibroscopia bronic
Lavaj bronhoalveolar (LBA)

LBA este singurul examen care permite explorarea plmnului

in profunzime i care permite orientarea diagnosticului in
funcie de celularitatea obinut.
LBA normal: aproximativ 11-13 x 10 6 celule/ml, cu 90%
macrofage, 5-10% limfocite i mai puin de 2% PNN.
n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu
predominan net a limfocitelor CD4, responsabile de o
cretere a raportului CD4/CD8);
pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic
extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de limfocite
(50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8,
responsabile de o diminuare a raportului CD4/CD8);
limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
04.01.17

25

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Fibroscopia bronic
Lavaj bronhoalveolar (LBA)

Alveolit cu neutrofile:

fibroz pulmonar primitiv,

sclerodermie,
poliartrit reumatoid.

Alveolit cu hipercelularitate major:

histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.

Alveolit cu polinucleare eozinofile:

fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor

n LBA = factor de prognostic negativ, cu absena
rspunsului la corticoizi,
histiocitoz X,
pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile.

Prezena particulelor minerale n LBA: de

exemplu, azbestoz n cazul prezenei corpilor
azbestozici n cantitate semnificativ
04.01.17

26

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Biopsia pulmonara
Reprezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu
a putut fi stabilit altfel.
Biopsiile pulmonare prin:
fibroscopie -(biopsii transbronice, n care acul de
biopsie traverseaz peretele bronic i recolteaz
din parenchimul pulmonar: risc de hemoptizie i de
pneumotorax) sau prin
toracoscopie chirurgical
biopsie chirurgical cu torace deschis.

04.01.17

27

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Diagnostic diferenial

- tuberculoza pulmonar: poate avea un aspect radiologic similar

(opaciti nodulare cu tendin la confluen, infiltrate, micronoduli).
De regul, LBA evideniaz prezena bacililor acido-alcoolo-rezisteni.
- pneumonia cu Pneumocistis carinii poate avea aspect
radiologic reticulo-micronodular extins bilateral. Apare de regul la
infectaii HIV. Identificarea Pn. carinii n lichidul LBA necesit
coloraie special.
- aspergiloza pulmonar invaziv este o maladie sever, apare
de obicei la imunodeprimai, n LBA se identific aspergillus; necesit
tratament antimicotic agresiv
- carcinomatoza pulmonar, n care se realizeaz o invazie n
limfaticele pulmonare a esutului tumoral, poate avea un aspect
radiologic similar PID. Bronhoscopia poate evidenia tumora
primitiv, sau n lichidul de LBA se pot gsi celule carcinomatoase.
Examenul CT toracic poate fi de asemenea util, evideniind aspectul
specific carcinomatozei pulmonare.
- limfoamele au rar manifestri exclusiv pulmonare. De obicei se
poate identifica afectarea ganglionilor limfatici, iar lichidul de LBA
evideniaz elemente limfoide.

04.01.17

28

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

INVESTIGATII PARACLINICE
Complicaii

Insuficiena respiratorie cronic hipoxemic.

Este prezent iniial doar la efort, dar n timp poate deveni
permanent,
necesitnd oxigenoterapie de lunga durat.
Hipoxemia este consecina alterrii schimburilor gazoase alveolare,
mai ales n cazurile cu distorsionri severe ale arhitectonicii pulmonare.
Hipercapnia este necaracteristic PID, poate apare n stadiile avansate
de boal, mult timp dup instalarea hipoxemiei.

Hipertensiunea pulmonar apare datorit :

reflexului hipoxic vasoconstrictor,
proceselor fibroase care afecteaz microcirculaia pulmonar.
n timp, poate conduce la cord pulmonar cronic.

Complicaii infecioase:
infeciilor nespecifice sau tuberculozei.

04.01.17

29

Boli
pulmonare
parenchimato
ase difuze
(DPLD)
Pneumopatii
Boli
interst
granulomatoase
idiopatice
(sarcoidoza, PN
(PII)
HSb)

De cauza
cunosc.
(medicam)/
Colagenoze
(PR) /LIP
Non-familiale
Familiale
(>80%)
Fibrozante
cronice
Fibroza
pulm.
Idiopatica
- FPI (UIP)
PII nonspecifica
04.01.17
(NSIP)

Alte forme
(LAM,
Histiocitoza
cu cel
Langerhans),
Pneumonia
eozinof.

(2-20%)

Fibrozante
acute/subac
ute
Pneumoni
a
criptogeni
ca in
organizare
(BOOP/CO
P)
Pneumoni

Legate de
fumat
Pneumonia
interstitiala
asociata
bronsiolitei
resp. (RB-ILD)
Pneumonia
interstitiala
descuamativa

30

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.1.Fibroza pulmonara idiopatic
Barbat varstnic, fumator
Fibroza pulmonara progresiva
Produce 5,000 decese/an in Marea Britanie
Perioada medie de supravietuire din momentul diagnosticului
este de 3-5 ani,
variabilitate mare in cursul bolii

04.01.17

31

A - evolutie rapida
B - evolutie mixta
C si D evolutie lenta

Ley et al AJRCCM 2011

04.01.17

32

 Fibroza
pulmonara
idiopatic

Cicatrizare aberanta
Proliferare mezenchimala
04.01.17

NSIP idiopatica si
alte pneumopatii
interstitiale
Boala de tesut
conjunctiv cu ILD
Pneumonie de
hipersensibilitate
a
Altele
Inflamaie
Activarea sist. imunitar
33

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.1.Fibroza pulmonara idiopatic
Debut insidios,
Clinic:
tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de
cteva luni.
dispnee de efort cu agravare progresiv.
Intervalul ntre primele simptome i diagnostic este n
medie de 2 ani.

Rar semne extrarespiratorii;

hipocratism digital n 40-50% din cazuri;

Ex. Obiectiv - raluri crepitante bazal bilateral

04.01.17

34

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.1.Fibroza pulmonara idiopatic

Paraclinic
Bronhoscopie LBA

alveolit neutrofilic, cu creterea proporiei de neutrofile la 20-40%.

sau patern mixt, cu creterea similar a proporiei limfocitelor,
eozinofilelor i neutrofilelor n lichidul de LBA.

CT toracic:

leziunile predomin n prile inferioare i posterioare ale celor dou

cmpuri pulmonare, predominant subpleural si de-a lungul scizurilor,
Opacitati liniare si reticulare , cu formare de chisturi in fagure de miere
bronsiectazii de traciune, distorsiuni scizurale,
reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici).
Fara aspect de STICLA MATA (specific NSIP)sau peribronhovasculara

Biopsie pulmonar chirurgical:

rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic atipic;

04.01.17

35

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.1.Fibroza pulmonara idiopatic
supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%,
Evoluie spre insuficien respiratorie, hipertensiune arterial pulmonar
sever, conducnd la deces;
IPF

04.01.17

36

Ryerson et al Chest

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.1.Fibroza pulmonara idiopatic
Tratament:
oxigenoterapie,
- iniial la efort,
- permanent

1.0
0.9
0.8

Probability

0.7
0.6

Trat. boli de reflux 0.5

Corticoterapie oral 0.4

Ciclofosfamida/Imuran.
0.3

Combination therapy

Placebo

0.2
Trat. Antifibrozant
Pirfenidone
Inhibitor
de tirozinkinaza
Nintedanib

04.01.17

0.1
0.0

15

30

45

60

Weeks Since Randomization

No. at Risk
Combination therapy77
10
Placebo
78

40

29

23

55

42

26

37

04.01.17

38

04.01.17

39

Boli
pulmonare
parenchimato
ase difuze
(DPLD)
Pneumopatii
Boli
interst
granulomatoase
idiopatice
(sarcoidoza, PN
(PII)
HSb)

De cauza
cunosc.
(medicam)/
Colagenoze
(PR) /LIP
Non-familiale
Familiale
(>80%)
Fibrozante
cronice
Fibroza
pulm.
Idiopatica
- FPI (UIP)
PII nonspecifica
04.01.17
(NSIP)

Alte forme
(LAM,
Histiocitoza
cu cel
Langerhans),
Pneumonia
eozinof.

(2-20%)

Fibrozante
acute/subac
ute
Pneumoni
a
criptogeni
ca in
organizare
(BOOP/CO
P)
Pneumoni

Legate de
fumat
Pneumonia
interstitiala
asociata
bronsiolitei
resp. (RB-ILD)
Pneumonia
interstitiala
descuamativa

40

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.2.Alveolit alergic extrinsec sau Pneumonita de hipersensibilitate

Cauza - inhalare de particule organice 5.

Diagnosticul
evidenierea precipitinelor serice,
a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA ( peste 50%)
a unui context compatibil expunere

Tratament = inlaturarea factorului cauzal.

forme acute i subacute,
corticoterapie oral.

Evolutie
leziuni pulmonare ireversibile

04.01.17

41

Boli
pulmonare
parenchimato
ase difuze
(DPLD)
Pneumopatii
Boli
interst
granulomatoase
idiopatice
(sarcoidoza, PN
(PII)
HSb)

De cauza
cunosc.
(medicam)/
Colagenoze
(PR) /LIP
Non-familiale
Familiale
(>80%)
Fibrozante
cronice
Fibroza
pulm.
Idiopatica
- FPI (UIP)
PII nonspecifica
04.01.17
(NSIP)

Alte forme
(LAM,
Histiocitoza
cu cel
Langerhans),
Pneumonia
eozinof.

(2-20%)

Fibrozante
acute/subac
ute
Pneumoni
a
criptogeni
ca in
organizare
(BOOP/CO
P)
Pneumoni

Legate de
fumat
Pneumonia
interstitiala
asociata
bronsiolitei
resp. (RB-ILD)
Pneumonia
interstitiala
descuamativa

42

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.3.1.Histiocitoza Langerhans (histiocitoza X)
Granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea esuturilor de
ctre celule Langerhans.
Fumatori, barbati, ntre 20 i 40 ani,
Clinic

tuse,
dispnee de efort,
semne generale (febr, astenie, pierdere n greutate),
pneumotorax (10% din cazuri);

Paraclinic
CT toracic:

iniial, noduli stelati centrai n lumenul bronic,

opacitati reticulare si chistice LS si mediu
examinari seriate evolutia nodulilor spre microchiste cu pereti subtiri

Bronhoscopie
- LBA: peste 5% celule Langerhans ( CD1a pozitiv);
04.01.17

43

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.3.1.Histiocitoza Langerhans (histiocitoza X)
Biopsie pulmonar:
-prin toracotomie minima sau videoasistata
-biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea repartizrii leziunilor anatomice,
care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie puin
eficiente);

Tratament:

Medical
- oprirea fumatului++++.
- Bronhodilatatoare
- Reabilitare
- De discutat administrarea: corticoizilor orali, imunosupresoare
(ciclofosfamida).
Chirurgical
Tratamentul complicatiilor pneumotoraxul
Transplant pulmonar pentru formele care evolueaz spre o insuficien
respiratorie severa, n ciuda diferitelor tratamente.

04.01.17

44

Microchiste in HS X

04.01.17

Histiocitoza cu cel.
Langerhans

45

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.3.2.Limfangioleiomiomatoza
Proliferarea nonmaligna a fibrelor musculare netede din vase
limfatice, vase sanguine si cai aeriene mici si proliferarea
celulelor epiteliale
Femei, varsta fertila 20-40 ani,
Clinic dispnee de efort, pneumotorax recurent, colectii chiloase
Radiografia toracica normala / imagini chistice, revarsat
pleural/pneumotorax

CT

torace chiste 2-40 mm, sferice, distribuite uniform, cel

putin 10 chiste,

distorsionate atunci cand sunt foarte mari, cu tendinta la confluare

Biopsia pulmonara transbronsic sau chirurgical are scop

diagnostic - IHC pozitiva pentru HMB45 sau actina

Tratament inhibitor al proliferarii f. musculare netede - Sirolimus

04.01.17

46

LAM

limfangioleiomiomatoza

04.01.17

47

Boli
pulmonare
parenchimato
ase difuze
(DPLD)
Pneumopatii
Boli
interst
granulomatoase
idiopatice
(sarcoidoza, PN
(PII)
HSb)

De cauza
cunosc.
(medicam)/
Colagenoze
(PR) /LIP
Non-familiale
Familiale
(>80%)
Fibrozante
cronice
Fibroza
pulm.
Idiopatica
- FPI (UIP)
PII nonspecifica
04.01.17
(NSIP)

Alte forme
(LAM,
Histiocitoza
cu cel
Langerhans),
Pneumonia
eozinof.

(2-20%)

Fibrozante
acute/subac
ute
Pneumoni
a
criptogeni
ca in
organizare
(BOOP/CO
P)
Pneumoni

Legate de
fumat
Pneumonia
interstitiala
asociata
bronsiolitei
resp. (RB-ILD)
Pneumonia
interstitiala
descuamativa

48

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.4.1.Pneumoconioze
la subiecii expui prin natura profesiei
(topitorie, industria sticlei, mineri, industria ceramic...).

Examen radiologic:
opaciti nodulare bilaterale predominnd n jumtatea
superioar a cmpurilor pulmonare, uneori confluente
(ajungnd la formarea de mase pseudotumorale).
hiperclariti predominante la baze, determinate de
emfizem.
adenopatii hilare bilaterale, uneori cu calcificri fine n
coaj de ou

NU exist tratament specific pentru silicoza cronic

necomplicat;
04.01.17

49

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.4.2.Pneumopatii medicamentoase
Anamneza rol in diagnostic
Fr hipocratism digital.
Peste 60 de cauze medicamentoase
amiodaron;
nitrofurantoin;
sruri de aur;
D-penicilamin;
bleomicin.

04.01.17

50

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.4.3.PID in cadrul unor boli de colagen

PR
LES
Sclerodermia
Dermatomiozita si polimiozita

04.01.17

51

LES

Pneumonie lupica bazala dreapta si pleurezie stanga

04.01.17

LES cu pleurezie bilaterala

52

 Aspect inalt sugestiv-numerosi

noduli parenchimatosi bilaterali

Plaman reumatoid
04.01.17

53

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE
DIFUZE
I.4.5.Proteinoza alveolara

Radiografie opacitati localizate

in zona medie si inferioara
pulmonara,
- aspect de aripi de liliac

04.01.17

Proteinoza

Aspect CT de geam mat

crazy paving
Bronhoscopie LBA
Lichid alb-laptos
PAS pozitiv ( macrofage
care au fagocitat material
lipoproteic)

54

Boli
pulmonare
parenchimato
ase difuze
(DPLD)
Pneumopatii
Boli
interst
granulomatoase
idiopatice
(sarcoidoza, PN
(PII)
HSb)

De cauza
cunosc.
(medicam)/
Colagenoze
(PR) /LIP
Non-familiale
Familiale
(>80%)
Fibrozante
cronice
Fibroza
pulm.
Idiopatica
- FPI (UIP)
PII nonspecifica
04.01.17
(NSIP)

Alte forme
(LAM,
Histiocitoza
cu cel
Langerhans),
Pneumonia
eozinof.

(2-20%)

Fibrozante
acute/subac
ute
Pneumoni
a
criptogeni
ca in
organizare
(BOOP/CO
P)
Pneumoni

Legate de
fumat
Pneumonia
interstitiala
asociata
bronsiolitei
resp. (RB-ILD)
Pneumonia
interstitiala
descuamativa

55

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza

boala sistemica inflamatorie

de cauza necunoscuta

afectnd mai multe organe :

piele
inim
ochi
sistem nervos
os , articulaii , muchi
disfuncii endocrine i exocrine
gastro , implicarea genito-urinar
hematologice , implicarea imunologice - adenopatii
infiltrate pulmonare

afecteaza de obicei adulti tineri sau de varsta medie

04.01.17

Consensul ATS/ERS

56

Organe afectate n sarcoidoz

Organ, aparat, sistem
Plmni
Ci aeriene superioare

Frecventa %
90-95
6

Ganglioni periferici

30-70

Cord

5-30*

Ficat

20-80*

Piele

25

Afectare ocular
Afectare neurologic
Aparat urinar
Sistem musculo-scheletic
Aparat digestiv

20-30
10
10-30*
8-25
1

Splin

30-60

Metabolismul fosfocalcic

10-40

Modificri hematologice

17-60

Glande salivare

6-58

Afectare vascular

53-69

04.01.17

57
*granuloame prezente n biopsii sau la necropsie

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
Factori de risc

Infectii
mycobacterii
propionibacteria

Disfunctia celulelor T
Genetici
afro-americani, au un risc crescut de sarcoidoza ( 2,5 x pentru
membrii familiei)
Europenii care au prezentat mutatie la niv.cromozomului 11q13.1 au
risc crescut de sarcoidoza
Mediu - cresterea numarului de cazuri de sarcoidoza, la pompierii prezenti la
prabusirea World trade center
Izbicki G et al. World trade center sarcoid like granulomatous pulmonary disease in NYC Fire department rescue
workers. Chest 2007; 131:1414.
04.01.17
58

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza

Imunologic :

depresia reactiilor cutanate de hipersensibilitate intirziata (r. la tuberculina)

cresterea raspunsului imun celular de tip

T helper 1 CD4

Morfopatologie :
granulomul epitelioid necazeificat

Diagnostic :
granulomul epitelioid necazeificat
modificari clinico-radiologice sugestive

Diagnostic diferential cu granuloamele de alte cauze si reactiile

sarcoide
04.01.17

59

I.PNEUMOPATIILE
INTERSTITIALE DIFUZE
I.5. Sarcoidoza
Etapele de formare a granulomului:
1.Initiere
2.Acumulare
3.Faza efectoare
4.Rezolutie

Iannuzzi MC et al. Sarcoidosis. Clinical Presentation, immunopathogenesis and therapeutics. JAMA, January 26, 2011- Vol 305. No 4.
04.01.17
60
Iannuzzi MC et al. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-2165.

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
Tabloul clinic
Asimptomatic (32-68 %)
Simptomatic
Acut remisie spontana in primii 2 ani dupa
diagnostic
Insidios
04.01.17

61

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
Sindroame cu debut acut:

Sindrom Lfgren:
-

eritem nodos,
febra,
poliartralgii
adenopatie hilara

04.01.17

Eritem
nodos

62

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
Sindroame cu debut acut:
Sindrom Herford:
uveo-parotidita si paralizie de nerv facial
Sindrom Miculicz Sjgreen:
boala mucoaselor uscate

04.01.17

63

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE I.5.

Sarcoidoza
Aspect radiologic

Aspect foarte sugestiv:

Adenopatie bilaterala simetrica ,cu
contur policiclic,
- asimptomatica sau oligosimptomatica

aspecte atipice
leziuni miliare
leziuni unilaterale
opacitati nodulare

04.01.17

64

Stadiul I adenopatii hilare/ mediastinale

bilaterale, fara afectare parenchimatoasa (50 75
04.01.17
%)

65

Stadiul II - adenopatii hilare /

mediastinale bilaterale, cu leziuni
pulmonare (25 %)

04.01.17

Stadiul III leziuni interstitiale

pulmonare, fara adenopatii hilare sau
mediastinale (15 %)

66

Stadiul IV fibroza pulmonara (10%)

04.01.17

67

Sarcoidoza

Patterson
04.01.17 KC et al. Pulmonary Fibrosis in Sarcoidosis. Ann Am
Thorac Soc Vol 10, No 4, pp 362-370.

68

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
poate detecta modificari pulmonare chiar in stadiul 0
aspect de sticla mata sau adenopatii mediastinale de talie
mica (acestea nu modifica stadializarea radiologica!)

04.01.17

69

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
Lavajul bronho-alveolar

caracteristic: alveolita limfocitara - CD4

debut acut, mai curand remisiune spontana

aspect nespecific pentru sarcoidoza

alte boli interstitiale pulmonare si boli granulomatoase-boala Crohn,

ciroza biliara primitiva

% crescut de neutrofile (>3%) sau de eozinofile (>1%)

markeri ai progresiei bolii

04.01.17

70

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
ANGIOTENSIN CONVERTAZA SERICA
crescuta la 50-70 % din pacientii cu sarcoidoza
nespecifica
cresterea usoara nu este niciodata diagnostica
crescuta si in alte boli granulomatoase -tuberculoza,
hipertiroidism
rolul diagnostic al ACS este redus
04.01.17

71

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE

I.5. Sarcoidoza
Particularitati

Evolutia
favorabila fara tratament ajunge pana la 80% in unele cazuri

- Nu se cunoaste factorul etiologic - nu exista tratament

cauzal
Nu exista un indicator cert privind tendinta evolutiva

Tratmentul inceput trebuie sa fie de lunga durata

1/3 din sunt simptomatici, nu necesita tratament
1/3 din cazuri necesita tratament, dar sunt asimptomatici
1/3 din cei cu modificari radiologice se amelioreaza fara
tratament

04.01.17

72

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE I.5.

Sarcoidoza
Indicatii tratament:

Absolute:

04.01.17

Localizare cardiaca
Localizare SNC
Hipercalcemie si hipercalciurie persistenta
Localizare oculara
Leziuni cutanate desfigurante

73

I.PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE I.5.

Sarcoidoza
Medicamente:
Clasa

Medicament

Doza

Observatii

Corticosteroizi

Prednison
Prednisolon
Budesonide
Triamcinolone

5-40 mg
5-40 mg.
800-1600g

Initial doza mare

Cytotoxice

Metrotexat
Azathioprina
Chlorambucil
Leflunomide
Ciclophosphamida

5-15mg./sapt
50-250mg/zi
2-12 mg/zi
10-20 mg/zi
50-150mg/zi sau
500-2000mg i.v. la 2 sapt.

Eficace dupa 6 luni

Mai leucopenic dacat Mtx
Cancerogen
Similar Mtx mai putine r sec.
Efecte sec multe dar eficacit
superioara

Agenti antifibrozanti

Chloroquina
Hydroxicloroquina
Mynociclina

200-400 mg/zi
100-200 mg/zi

Toxicit oculara mica

Pentoxifilina
Thalidomida
Infliximab

200-400 mg 3x/zi
50-200 mg/zi
5mg/Kgc la 4-8 sapt

Necesita doze mari

Teratogen
Rata crecuta a infectiilor, r.
alergice

Modulatori citokinici

04.01.17

Inhalator
Topic local

74

Multumesc!

04.01.17

75