pancreatita cronică

Mihai Ciocîrlan, MD, PhD

Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie
Spitalul “Agrippa Ionescu”
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
 Definitie
• Boala inflamatorie a pancreasului

• caracterizata prin
– durere abdominala,
– episoade repetate de pancreatita acuta
– distructia fibrotica a pancreasului,

• determinand
– insuficienta pancreatica exocrina
– insuficienta pancreatica endocrina
 Etiopatogenie
• Clasificarea M-ANNHEIM*
• Multiple risk factors
– Alcohol
– Nicotine
– Nutritional
– Hereditary
– Efferent duct
– Immunological
– Miscellaneus and rare Metabolic

*Schneider et al. J Gastroenterology 2007

 M-ANNHEIM
• Alcohol
– 70-85% din cazuri în occident
– consum mediu de 100-150 g de alcool pur (10-15 unități de alcool, o
unitate = 10g) pentru de 10 -15 ani
– prevalența PC la alcoolici este de doar 3%

• Nicotine (co-factor)
– vârsta medie la care PC este diagnosticată este mai mică la fumători
decât la nefumători
– vârsta medie la care sunt evidențiate imagistic calcificări pancreatice
sau la care apare insuficiența endocrină (diabetul zaharat) este mai
mică la fumători decât la nefumători
– Fumatul = principalul factor de risc extern al cancerului pancreatic.
 M-ANNHEIM
• Nutrition
– Alimentatie bogata in lipide si proteine - % mare din ratia calorica
zilnica
– Hiperlipidemia (prin pusee de PA)
 M-ANNHEIM
• Hereditary
– “ereditara”, “familiala”, “tropicala”
– “tropicala” - la copii, mai ales în India, provincia Kerala.
– Mutatii genetice descrise
• PRSS1, SPINK1 : www.uni-leipzig.de/pancreasmutation
• CFTR (recesiv, 35 ani) : www.genet.sickkids.on.ca
– “idiopatica”
• 10%
• 2 tipuri, „early onset” – probabil din cauze genetice insuficient
cunoscute și „late onset” – probabil datorită unei sensibilități
crescute la consumul de alcool și fumat.
 M-ANNHEIM
• Efferent duct
– Obstructie duct: congenital (divisum, anular, alte), dobandit
(tumori, posttraumatic, disfunctie de sfincter Oddi)

• Immunological
– Pancreatita autoimuna
– Asociat cu Sjögren, IBD (CD&UC), CSP, CBP
– Ac anti lactoferină și Ac anti anhidrază carbonică, subtipul IgG4
având valori crescute.
 M-ANNHEIM

• Miscellaneous and rare Metabolic

– Hipercalcemia si hiper PTH, IRC, medicamente
– Hipercalcemia
• 12mg/dl (3mmol/l), indiferent de cauză (de ex.
hiperparatiroidismul), poate fi responsabilă de PC (1% din PC
sunt datorate hiperPTH, 7% din hiperPTH au și PC).
Etiopatogenie
 Istorie naturala

INFLAMATIE

FIBROZA

DURERE

INSUFICIENTA EXO- SI ENDOCRINA

asimptomatic durere diabet, steatoree

pancreatite acute
 Patogenie
• Durerea abdominala
– Cauza?
• Inflamatie cronica pancreas
• Obstructie duct pancreatic

• Insuficienta exocrina & endocrina

– Cauza?
• Distructie fibroasa
– Consecinte?
• Maldigestie lipide,
– diaree cronica cu steatoree
– malnutritie lipide si vitamine liposolubile (A,D,E,K)
• Diabet zaharat
 Epidemiologie
• Incidenta
– 6 – 7/100.000 locuitori (EU)

• Varsta
– medie 43 – 48 ani (EU, USA) pentru PC alcoolica
– ~ 25-30 la PC idiopatică, ~ 15-20 la cei PC ereditară, ~ 10 ani la
copii cu PC tropicală.
• Sex
– 70–90% barbati (90-95% PC alcoolica), mai scazuta pentru cele
autoimune

• Rasa
– africani >>> caucazieni
 Clinica
• Manifestari clinice
– Durere
• PC, diagnostic diferential cu episod de PA, pseudochist

– Steatoree
• Malnutritie, scadere in G (pacientul evita alimentația care-i
provoacă durerea, dar și prin denutriția favorizate de
alcoolism)
• tardiv

– Diabet
• tardiv
 Clinica
• 5 Stadii*
– Asimptomatic (stadiul 0)
– Autopsie / PA fara modificari imagistice de PC

– Simptomatice (stadiile I, II, III si IV)

• I. Fara insuficienta pancreatica
– Durere / PA cu modificari imagistice de PC

• II. Insuficienta pancreatica partiala

– Doar exocina / doar endocrina

• III. Insuficienta pancreatica completa dureroasa

• IV. Insuficienta pancreatica completa nedureroasa

*Toate stadiile pot avea sau nu complicatii severe
 Biologic
• Teste FUNCTIONALE PANCREATICE
1. Teste functionale exocrine
2. Teste functionale endocrine

– si
3. Consecinte ale malabsorbtiei lipidelor si alte teste
 Biologic
• 1. Teste functionale exocrine
– Teste directe
• a. Masurare seretiei pancreatice in duoden (enzime
pancreatice si bicarbonat)
• Colectare prin tubaj duodenal sau duodenoscopie (test
endoscopic)
Doar in interes de cercetare,
• Stimulare cu nu in practica clinica
– pranz alimentar (test Lundth)
– Colecistokinina (CCK)
– Ceruleina (test secretin-pancreozimina) [Se 90% ; Sp 94%]

• b. “s-MRP” (pancreatografia prin rezonanta magnetica

dupa stimularea cu secretina)
• Test mixt, si FUNCTIONAL si MORFOLOGIC
 Biologic
• 1. Teste functionale exocrine
– Teste indirecte
• a. abilitatea digestiva a pancreasului (teste “orale”)
• Substratul se administreaza pe cale orala si trebuie digerat
(clivat enzimatic) in duoden dub actiunea enzimelor
pancreatice
• Dupa digestie metabolitii se absorb si se masoara prezenta si
concentratia lor in sange, urina sau aerul expirat

• Teste respiratorii cu substrat marcat cu 13C (trigliceride, hioleina,

trioleina, octanoat), se masoara 13CO2 din aerul expirat
• 13C trigliceride (13C-MTG): la 6h<58% 13CO2 = maldigestie lipide
[Se >90% ; Sp >90%]

• Teste cu detectie in sange sau urina (consum de aminoacizi,

NBT-PABA, pancreolauril)
 Biologic
• 1. Teste functionale exocrine
– Teste indirecte
• b. masurarea grasimilor sau enzimelor pancreatice in
fecale (teste “fecale”)
• Masurarea grasimilor in materiile fecale
– Dieta 100g grasime/zi 5 zile, colectie materii fecale timp de
3 zile, steatoree > 14g/24h
– gold standard, dar…

• Elastaza 1 fecala [Se 70% ; Sp 85%]

– Stabila in tubul digestiv, cel mai simplu, de prima intentie

• Chemotripsina fecala [Se >57% ; Sp >88%]

– Instabila in tubul digestiv, doar pentru evaluarea
compliantei la terapia cu enzime de substitutie
 Biologic
• 1. Teste functionale exocrine

• Rol
– Diagnostic pozitiv
• Doar cand testele imagistice nu sunt concludente
– Terapeutic
• Verifica eficacitatea tratamentului cu enzime de substitutie

• De retinut
– s-MRP
– elastaza-1 fecala
 Biologic
• 2. Teste functionale endocrine
– Glicemia, peptid C, HbA1c
– Testul tolerantei la glucoza pe cale orala (TTGO)
– Dieta standard (normala) cu 3 zile inainte
– A jeun 8 ore

• Glicemie bazala
– Ingestie 75g glucolza pulbere/300 ml apa/5 min

• Glicemie la 2 ore
– <140mg/dl = N,
– 140-200mg/dl = alterare toleranata
– > 200 mg/dl = DZ
 Biologic
• 3. Consecinte ale malabsorbtiei lipidelor si alte teste
– Amilaze, lipaze (complicatii, PA, variabil)
– Hemograma (complicatii)
– MCV, GGT, ASAT/ALAT>1 (alcool)
– Dozare vitamine A,D,E,K (malabsorbtie lipide)
– Trigliceride, calciu (PA metabolica)
– Ac antilactoferina, IgG4, anhidraza carbonica (AIP)
 Imagistic
• Teste MORFOLOGICE PANCREATICE
– Rx abdominala pe gol: calcificari

– US: de rutina, modificari ducte & parenchim, complicatii, in 30% nu

“vede” pancreasul datorita interpozitiei de gaz (duoden, colon)

– EUS [Se 97% ; Sp 60%]; modificari la debut, si rol in drenajul

pseudochistelor de pancreas

– CT [Se 75-90% ; Sp 85%]; de referinta, de prima intentie

– WirsungoRM [Se 85% ; Sp 100%], cuplat cu stimularea prin secretina

– ERCP [Se 75-95% ; Sp 90%]; rol terapeutic doar, datorita riscului de

pancreatita acuta
CT
RMN
 EUS, criteriile Rosemont
Combinatii de criterii 1,2 Majore si minim 3 Minore

*Catalano MF et al. Gastrointestinal Endoscopy 2009

 ERCP, CT, US
• Clasificarea Cambridge* la ERCP

• La CT+US clasificare similara

*Axon AT. Gut 1984

 Istorie naturala

INFLAMATIE

FIBROZA

DURERE

INSUFICIENTA EXO- SI ENDOCRINA

asimptomatic durere diabet, steatoree

pancreatite acute
Evident clinic, biologic
EUS ? CT, RMN, EUS
si imagistic
 Diagnostic pozitiv
• PC definita
• EUS criterii majore, Calcificari pancreatice, leziuni
moderate/marcate (Cambridge ERCP),steatoree
marcata redusa de tratamentul cu enzime de
substitutie, histologie

• PC probabila
• EUS criterii minore, Usor (Cambridge ERCP),
pseudochiste recurente/persistente, elastaza-1
fecala, TTGO alterat

• PC alcoolica
• si consum de alcool documentat
 Evolutie si complicatii
• Evolutie variabila, impredictibila, uneori pare sa nu fie
legata de consumul si volumul de alcool

• Complicatii
– Reversibile
• Ascita, HDS, pseudoanevrism, obstructie/strictura
coledoc, stenoza duodenala, fistula pancreatica
– Ireversibile
• TVP/TV splenica +THP, cancer pancreas (5%)
– asociate alcoolismului și tabagismului
• Cancer ORL, pulmonar, esofagian, HTA, boală
cardiacă ischemică, hepatopatie alcoolică (ciroză
asociată la 10-20% din cazuri).
 Tratament
• 0. Sevrajul consumului de alcool si fumatului
• 1. Insuficienta exocrina
• 2. Insuficienta endocrina
• 3. Durerea
• 4. (Complicatii)
 Tratament
• 0. Sevrajul consumului de alcool si fumatului
– Sevrajul alcoolic este necesar
• scade durerea sau chiar duce la dispariția acesteia în
50% din cazuri, ameliorează rezultatele
tratamentului endoscopic sau chirurgical al durerii.
Poate fi obținut la mai mult 50% din pacienți.

– Sevrajul fumatului
• este important, scade riscul de PA la 50%, scade
riscul de deces prin cancer sau afecțiuni
cardiovasculare.
 Tratament
• 1. Insuficienta exocrina
– Enzime de substitutie ec. Kreon, Mezym, etc
– 25.000 – 75.000 UI/masa
– Jumatate doza la debut masa, jumatate la mijlocul mesei
– Enterosolubile pentru a nu fi digerate la nivelul stomacului
– Scade steatoreea
– Daca nu functioneaza
• Evaluare complianta - chemotripsina fecala (elastaza nu e
in preparatele comercializate)
• Adaugare IPP
• Evaluare alte cauze steatoree (celiaca, poluare
bacteriana)
• Restrictie %lipide cu crestere %glucide
 Tratament
• 2. Insuficienta endocrina
– Tratamentul DZ…
 Tratament
• 3. Durerea
– Etapa I. Tratamentul complicatiilor (stenoza duodenala,
obstructie CBP, pseudochist, gastropareza diabetica, etc)

– Etapa a IIa. Tratament medical

– Etapa a IIIa. Tratament interventional/chirurgical

 3. Durerea
• Etapa a IIa. Tratament medical
– Stop alcool, fumat
– AINS, paracetamol
– Narcotice (tramadol, morfina – dependenta!)
– Non-narcotice
• Antidepresive (SSRI – fluoxetina)
• Gabapentina (Gabagamma)
– Enzime pancreatice non-enterosolubile (desfacute) +
IPP
• Inhiba secretia de CCK, dar ineficace*
– Antioxidanti (Se, Met, A, E, C)
– Vitamine liposolubile (A,D,E,K)
– Psihiatrie / Pain management
*Cochrane review 2009
 3. Durerea
• Etapa a IIIa. Tratament interventional/chirurgical

“SMALL DUCT”

– INTERVENTIONAL, initial
• Alcoolizare plex celicac ghidat EUS [50%/6luni] sau CT
– http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=zuNFsZGTUO4&feature
=endscreen

– CHIRURGICAL, apoi
• Sphahnicectomie toracica
• Pancreatectomie totala cu transplant de insule pancreatice
 CHIRURGICAL
• Pancreatectomie totala
 3. Durerea
• Etapa a IIIa. Tratament interventional/chirurgical

“BIG DUCT”

– INTERVENTIONAL, initial
• ERCP cu sfincterotomie, extractie de calculi, dilatatie
stricturi, stenturi pancreatice de plastic, +/- ESWL
• http://www.youtube.com/watch?v=TB4jx4mSn_g

– CHIRURGICAL, apoi
 CHIRURGICAL
• Pancreatico-jejunostomie pe
ansa in Y (Puestow-Gillesby)
 CHIRURGICAL
• Pancreatico-jejunostomie Frey
 CHIRURGICAL
• Rezectii
– Cefalica (Whipple)
– Corporeo-caudala (Berger)
 take home
• PC este o inflamație cronică pancreatică ce duce la distrucția progresivă a
glandei

• Cauza cea mai frecventă este consumul îndelungat excesiv de alcool.

• Manifestările inițiale sunt durerea și puseele de PA. Tardiv apare steatoreea și

diabetul. Complicațiile mai frecvente sunt pseudochistele și stenoza de coledoc
distal

• CT, RMN si ecoendoscopia sunt principalele metode imagistice folosite. EUS

singura modalitate care evidentiaza (probabil) modificari precoce.

• Diagnosticul se pune pe prezența de anomalii imagistice (canalare,

parenchimatoase) și a steatoreei.

• Tratamentul include oprirea consumului de alcool și este adaptat simptomelor

și complicațiilor.