PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN BRONHOPNEUMOPATIA

OBSTRUCTIVA CRONICA

1. SUSPICIUNE

2.1 RESURSE
UMANE

2. EVALUARE
PRIMARA 2.2.1 MANDATORIU

2.2 INVESTIGATII

2.2.2 FACULTATIV

3. SE MENTINE DG?

3.1 FACTORI DE
RISC TRIMITERE LA

NU DA

SEVERITATE TRATAMENT
 1.Suspiciune: suspectati BPOC la pacienti cu vârste peste 35 de ani care au un factor de risc
(în general fumatul) si care se prezinta cu dispnee de efort, tuse cronica si expectoratie.

2.Evaluare primara:

2.1 Resurse umane: - medic de familie

- medic pneumolog
- medic internist
- medic imagist
- medic de laborator
- medic fizioterapeut
- medic nutritionist
- medic de medicina muncii
2.2. Investigatii:
 2.2.1 Mandatoriu: - hemoleucograma
- ECG
- radiografie toracica
- gazometrie
- ecocardiografie
2.2.2 Facultativ: - cateterism cardiac drept, polisomnografie, alfa-1 antitripsina
Diagnosticul cert de BPOC este realizat cu ajutorul spirometriei. Aceasta masoara
cantitatea de aer pe care o persoana o poate expira si timpul necesr penrtu efectuarea
acestei manevre. Pentru diagnosticul sindromului obstructiv din BPOC se iau in calcul
capacitatea vitala fortata (CVF), volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
si raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau). In cazul in care evidentiaza o disfunctie
obstructive, se va lua si reversibilitatea la un B2 mimetic cu efect rapid. Prezenta unui
raport VEMS/CVF < 70% sau a unui VEMS<80% din prezis dupa administrarea unui
bronhodilatator confirma diagnosticul de BPOC.
 Clasificarea GOLD a BPOC (Clasificarea severitatii obstructiei in BPOC – folosind
valorile VEMS postadministrare de bronhodilatator)

GOLD 1 Usor VEMS ≥ 80% din prezis

GOLD 2 Moderat 50% ≤ VEMS < 80% din prezis
GOLD 3 Sever 30% ≤ VEMS < 50% din prezis
GOLD 4 Foarte sever VEMS < 30% din prezis

3. Daca se mentine diagnosticul, se apreciaza:

3.1 Factorii de risc :
1. Fumatul

Fumatul reprezinta cel mai important factor de risc cunoscut, in ceea ce priveste
BPOC.Se estimeaza ca fumatul a 20 de tigarete pe zit imp de 20 de ani determina modificari ale
cailor respiratorii periferice, evolutia bolii fiind lenta si insidioasa.

Fumul de tutun produce:

 Stimularea secretiei bronsice de mucus, in special prin hiperplazia si hipertrofia

glandelor mucosae;
 Inhibarea miscarilor cililor bronsici si a activitatii macrofagelor alveolare,
determinand o scadere a rezistentei bronsice la infectii;
 Favorizarea acumularii macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale
si eliberarea enzimelor proteolitice, producandu-se in acest mod leziuni de tip
emfizematos;
 Stimularea receptorilor de iritatie din submucoasa bronhiilor conducand la o
reactivitate bronsica crescuta u spasm a muschilor netezi.
2. Poluarea atmosferica

Poluarea atmosferica rezultata din arderea biocombustililor pentru gatit sau pentru
incalzire in incaperile prost ventilate constituie factor de risc care afecteaza in special femeile din
tarile in curs de dezvoltare. Poluarea aeriana de exterior contribuie la incarcarea totala a
plamanilor cu particule inhalatorii, desi aceasta pare a avea un efect relative redus in declansarea
BPOC.

3. Profesia

Bronsita cronica are o prevalenta mai mare la muncitorii expusi la pulberi organice,
anorganice au gaze toxice.

4. Statutul socio-economic

Expunerea la diferiti poluanti sau nutritia precara reprezinta un factor de risc pentru
BPOC.

5. Astmul bronsic

Hiperreactivitatea bronsica, fara a asocia manifestari clinice specific astmului bronsic,

reprezinta un factor de predictie independent, dar si un factor de risc pentru declinul rapid al
functiei pulmonare in cadrul BPOC.

6. Infectiile
7. Factorul genetic

Existenta aglomerarilor familiale de BPOC sugereaza importanta unor factori genetici in

etiologia bolii. Studiile afectiate pe gemeni homozigoti au sugerat existent unei predispozitii
genetice in dezvoltarea bronsitei cornice, independent de obiceiurile individuale sau familiale
legate de fumat sau de poluarea existent la domiciliu. Modalitatea exacta de transmitere genetica
este inca necunosscuta.

3.2 Criteriile de severitate: se tine cont de simptomele pacientului, gradul de obstructie,

frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatii, prezenta insuficientei respiratorii,
comorbiditilor, statusul general al pacientului.
 Tratamentul BPOC in functie de treptele de severitate

Stadiul I - Usor Stadiul II - Stadiul III - Stadiul IV – Foarte

Moderat Sever sever
Educatia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripala si antipneumococica
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga
de actiune administrate regulat
Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori daca prezinta
exacerbari repetate
Oxigenoterapie de
lunga durata
Chirurgie

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) reprezinta o afectiune frecventa

caracterizata prin limitarea persistenta si de obicei progresiva a fluxului de aer, asociata cu un
raspuns inflamator crescut al cailor respiratorii si plamanului, ca urmare a expunerii la diverse
noxe, particule sau gaze. Exacerbarile si comorbiditatile individuale determina tabloul specific al
severitatii bolii.

Date epidemiologice

Bronhopneumopatia obstructiva cronica reprexzinta o patologie cronica complexa care

poate fi prevenita si tratata. Aceasta a devenit o problema importanta din punct de vedere social
si economic pentru sistemele de sanatate la nivel mondial prin cresterea atat a prevalentei , cat si
a morbiditatii si a mortalitatii. Aceasta boala reprezinta a patra cauza de mortalitate in lume,
afectand aproximativ 10% din populatia adulta, cel mai frecvent dupa varsta de 40 ani.
Organizatia Mondiala a anatatii (OMS) estimeaza ca BPOC va devein a treia cauza de
mortalitate in lume pana in anul 2020. Un studio efectuat de OMS arata ca Romania ocupa locul
al treilea in Europa, in cee ace priveste mortalitatea la barbati cauzata de BPOC. De asemenea
aproximativ 1 milion de romani sufera de aceasta afectiune, 100.000 de cazuri aflandu-se in
stadii foarte avansate.

Povara economica

BPOC-ul este asociat cu o povara economică semnificativă. În Uniunea Europeană,

costurile totale directe ale bolilor respiratorii sunt estimate a fi de aproximativ 6% din bugetul
total de ingrijire a sanatatii, BPOC-ul reprezentând 56% (38,6 miliarde de euro) din acest cost al
bolilor respiratorii. În Statele Unite, costurile estimate directe ale BPOC-ului sunt 29,5 miliarde
de dolari, iar costurile indirecte 20,4 miliarde. Exacerbarile BPOC reprezinta cea mai mare
proporție din costurile totale ale BPO-ului asupra sistemului de ingrijire a sanatatii. În România,
pacientii cu BPOC prezinta cel putin 2 exacerbari ce necesita spitalizare pe an. Fara a fi
surprinzator, există o relație directă izbitoare între severitatea BPOC și costul de îngrijire,
precum și distribuirea costurilor pe măsură ce boala progresează. Comorbiditatile genereaza
cresteri importante ale costurilor si a utilizarii resurselor sistemelor de sanatate. În România mai
mult de 60% din pacientii cu BPOC prezinta patologie cardiovasculara asociata.

În țările în curs de dezvoltare, costurile medicale directe pot fi mai puțin importante decât
impactul bolii la locul de muncă. Deoarece sectorul de sănătate s-ar putea să nu ofere servicii de
ingrijire de sustinere pe termen lung pentru persoanele cu handicap sever, BPOC poate forța
două persoane să părăsească locul de muncă, individul afectat și un membru al familiei, care
trebuie să rămână acasă pentru a avea grijă de ruda cu handicap. Costurile indirecte ale BPOC-
ului pot reprezenta o amenințare gravă la adresa economiei.
 Criterii de diagnostic pozitiv BPOC:

Tipul A (emfizematos “pink Tipul B (bronsitic “blue bloaters”)

puffers”)
- predomina dispneea - tablou clinic de bronsita
- este frecventa scaderea cronica
ponderala - fumatori, >50 ani
- istoric de tuse si
expectoratie cronica, initial
in anotimpul rece, ulterior
permanenta si sveera

Examenul fizic - dispnee severa grad III, IV - dispnee de effort, apoi de

- MV diminuat repaus, noderata
- hipersonoritate la percutie, - supraponderali
torace emfizematos - semne de distensie toracica
- fara cianoza (cresterea diametrului
- tahicardie de repaus antero-posterior, semn
Hoover -deplasarea
peretelui toracic spre

interior în timpul inspirului)

- cianoza a buzelor si a

extremitatilor, calda

- hipocratism digital
 - raluri bronsice difuze în ambele

arii pulmonare asociate frecvent

cu raluri sibilante

- semne de insuficienta ventriculara

dreapta )
Radiografia - silueta cardiac normal - silueta cardiaca marita spre
pulmonara - semne de emfizem panancinar
dreapta
(bule de emfizem)

- artere pulmonare marite – hiluri

marite prin HTP

- desen peribronhovascular

accentuat bilateral bazal

- zone de hipertransparenta la

nivelul lobului superior ce

corespund unui emfizem

centrolobular asociat bronsitei

cronice obstructive
Explorarea - sindrom obstructiv sever cu - obstructie bronsica: VEMS
functionala scazut ,
VEMS < 1 litru
respiratorie
raport VEMS/CV scazut
- cresc capacitatea pulmonara
- gazele sanguine sunt normale
 totala (CPT) si volumul initial, apoi se altereaza aparând

rezidual (VR) hipoxemia si hipercapnia

- scade DLCO - pH-ul se mentine normal

- gazele sanguine: datorita cresterii nivelului de

 normale mult timp, bicarbonate plasmatici

contrastând cu dispneea - DLCO – în limite normale sau

 PaCO2 normala sau usor scazut

crescuta
 PaO2 u_or scazuta
Hemograma – evidentiaza
Acesti pacienti încearca mentinerea
poliglobulie
PaCO2 normala chiar cu
- ECG: normala sau arata:
pretul unei dispnei invalidante.
 Axa QRS deviata la
dreapta

Hemograma – hematocrit sub  Unda P pulmonara

55% (amplitudine >2.5mm)

 BRD complet sau

incomplet
 Tulburari de repolarizare în

derivatiile drepte
Somnografia In timpul somnului exista perioade
de desaturare in timpul carora HTP
 se agraveaza. Acestea corespund
unor episoade de hipopnee sau
apnee.
Cateterismul - arata HTP precapilara
cardiac drept - debit cardiac normal sau
usor crescut

Tipul A si B intermediar asociaza caracteristici din cele 2 tipuri prezentate si evolueaza precoce
spre decompensare asfixica. Pacientii sunt fumatori de peste 1 pachet/zi, au în jur de 45 de ani si
bronsita cronica simptomatica. Prezinta antecedente heredo-colaterale de BPOC, teren alergic,
factori genetici sau infectii repetate respiratorii în copilarie. Anomaliile gazelor sanguine apar net
la un efort fizic aratând hipoxie si hipercapnie usoara. Studiul hemodinamic arata un debit
cardiac scazut.

Tratament

– profilaxia primara (combaterea fumatului, eliminarea sau reducerea expunerii la diverse

substante prezente la locul de munca)

- profilaxia secundara (sevrajul fumatului, vaccinurile antigripala anuala si

antipneumococica la 4-6 ani, antibioterapia )
- terapii farmacologice

A. Bronhodilatatoare
1. Anticolinergice
• Cu durata scurta de actiune (SAMA) – ipratropium
• Cu durata lunga de actiune (LAMA) – tiotropium

aclidinium, glicopironium, umeclidinium

2. β2-adrenergice
• Cu durata scurta de actiune (SABA) – salbutamol, fenoterol
• Cu durata lunga de actiune (LABA) – salmeterol, formoterol
 • Cu durata extralunga de act. – indacaterol, olodaterol, vilanterol
3. Metilxantine – teofilina retard
B. Corticoterapia
1. Corticoizii inhalatori – beclometazona, fluticazona, budesonide
2. Terapia combinata corticosteroid/bronhodilatator inhalator
3. Corticoizi sistemici
C. Inhibitori de fosfodiesteraza 4 (roflumilast)
D. Mucoliticele si agentii antioxidanti (N-acetil cisteina, erdosteina, carbocisteina,
ambroxol)
E. Antibioterapia
F. Terapia de crestere a nivelului de alfa1-antitripsina
G. Antitusivele
H. Vasodilatatoare

Tratament farmacologic al formei stabile de BPOC

Grup de pacienti Prima optiune A doua optiune Optiune alternativa

terapeutica terapeutica
Stadiul I Anticolinergic cu Anticolinergic cu Teofilina
durata scurta de durata lunga de
actiune sau BADSA actiune sau BADLA
sau BADSA si
anticolinergic cu
durata scurta de
actiune
Stadiul II Anticolinergic cu BADLA si BADSA si/sau
durata lunga de anticolinergic cu anticolinergic cu
actiune sau BADLA durata lunga de durata scurta de
actiune actiune

Teofilina
Stadiul III Corticosteroid BADLA si BADSA si/sau
inhalator + BADLA anticolinergic cu anticolinergic cu
sau anticolinergic cu durata lunga de durata scurta de
durata lunga de actiune sau actiune
actiune anticolinergic cu
Teofilina
durata lunga de
actiune si inhibitor de
fosfodiesteraza -4 sau
BADLA si inhibitor
de fosfodiesteraza -4
Stadiul IV Corticosteroid Corticosteroid Carbocisteina
inhalator + BADLA inhalator + BADLA
N-acetil cisteina
si/sau anticolinergic si anticolinergic cu
cu durata lunga de durata lunga de
BADSA si/sau
actiune actiune sau
anticolinergic cu
Corticosteroid
durata scurta de
inhalator + BADLA
actiune
si inhibitor de
fosfodiesteraza -4 sau Teofilina
anticolinergic cu
durata lunga de
actiune si BADLA
sau anticolinergic cu
durata lunga de
actiune si inhibitor de
fosfodiesteraza -4
Optiuni terapeutice in BPOC

Medicament Inhalator Solutie Oral Injectabi Durata

(ug) pentru l (mg) de
nebulizato actiune
r (mg/ml) (ore)

B2-agonisti cu durata scurta de actiune

Fenoterol 100-200 1 0,05% (sirop) 4-6
(MDI)
Salbutamol (albuterol) 100,220 5 5 mg (cp), 0.1,0.5 4-6
(MDI, DPI) 0,024 %
(sirop)
Levalbuterol 45-90 0.21,0.42 6-8
(MDI)
Terbutalina 400,500 2.5,5 mg (cp) 4-6
(DPI)

B2-agonisti cu durata lunga de actiune

Formoterol 4.5-12 0.01 12
(MDI, DPI)
Arformoterol 0.0075 12
Indacaterol 75-300 24
(DPI)
Olodaterol 5 (SMI) 24
Salmeterol 25-50 12
(MDI, DPI)
Tulobuterol 2 mg 24
 (transcutanat
)

Anticolinergice cu durata scurta de actiune

Bromura de ipratropium 20,40 0.25-0.5 6-8
(MDI)
Bromura de oxitropium 100 ( MDI) 1.5 7-9

Anticolinergice cu durata lunga de actiune

Bromura de aclidinium 322 (DPI) 12
Bromura de 44 (DPI) 24
glicopironium
Tiotropium 18 (DPI), 5 24
(SMI)
Umeclidinium 62.5 (DPI) 24

Combinatii de BADSA si anticolinergice sub forma inhalatorie

Fenoterol/ipratropium 200/80 1.25/0.5 6-8
(MDI)
Salbutamol/ipratropium 100/20 6-8
(SMI)

Combinatii de BADLA si anticolinergice sub forma inhalatorie

Formoterol/aclidinium 12/340 12
(DPI)
Indacaterol/ 85/43 24
glicopironium (DPI)
Olodaterol/ tiotropium 5/5 (SMI) 24
Vilanterol/ umeclidinium 25/62.5 24
(DPI)

Metilxantine
Aminofilina 200-600 mg 240 Variabil
(cp) , pana la
24 h
Teofilina (SR) 100-600 mg Variabil
 (cp) , pana la
24 h

Corticosteroizi inhalatori
Beclometazona 50-400 0.2-0.4
(MDI, DPI)
Budesonid 100,200,40 0.20, 0.25,
0 (DPI) 0.5
Fluticazona 50-500
(MDI, DPI)

Combinatii de BADLA si glucocorticoizi sub forma inhalatorie

Formoterol/ 6/100
beclometazona (MDI,DPI)
Formoterol/budesonid 4.5/160
(MDI)

9/320
(DPI)
Formoterol/ mometazona 10/200,
10/400
(MDI)
Salmeterol/Fluticazona 50/100,
250, 500
(DPI)
Vilanterol/ fluticazona 25/100
furoat (DPI)

Corticosteroizi sistemici
Prednison 5-60 mg (cp)
Metilprednisolon 4,8,16 mg
(cp)

Inhibitor de fosfodiesteraza - 4
Roflumilast 500 mcg (cp)
- Terapii non-farmacologice
A. Reabilitarea pulmonara
B. Oxigenoterapia de lunga durata indicate pacientilor care prezinta:
 PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88%, cu sau fara hipercapnie, confirmata de 2 ori
la un interval de 3 saptamani.
Sau
 PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88%, daca exista dovezi de hipertensiune
pulmonara si edeme periferice suggestive pentru insuficienta cardiac congestive
sau policitemie (hematocrit >55%)
C. Suportul ventilator
D. Tratamentul chirurgical
Bibliografie:

1. Coord Daniela Bartos si Elisabeta Badila, Compendiu de pneumologie, ed. a II-a

revizuita, Bucuresti, Niculescu, 2013, cap VI, pp 96-122;
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GLOBAL STRATEGY FOR
THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC
OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE, UPDATED 2016