Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cristian Cojocaru
Codrin Popa
Editura:
C.I.P.
Cristian Cojocaru
Codrin Popa
Ghidul rezidentului meu
33 pagini; ... figuri; ... tabele
ISBN:
Cuprins
Astmul bronic
Definiie.
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, manifestat prin wheezing,
dispnee, senzaie de constricie toracic, tuse, simptome ce pot varia ca intensitate.
Obstrucia de la nivelul cilor aeriene, evaluat prin testare funcional respiratorie,
este reversibil i variabil.1
Prezena oricruia din semnele i simptomele urmtoare ridic suspiciunea de
astm:
Wheezing;
Istoric de :
- tuse (mai accentuat n cursul nopii);
- dispnee;
- senzaie de compresie toracic;
Simptomele apar/ se intensific n timpul nopii sau la trezire;
Simptomele apar/ se intensific n anumite perioade ale anului;
Pacientul are eczem, alergii, antecedente familiale de boli alergice sau astm;
Simptomele apar/ se intensific n prezena:
- Animalelor cu blan;
- Substanelor chimice;
- Prafului;
- Anumitor medicamente (aspirina, beta-blocani);
- Efortului fizic;
- Polenului;
- Infeciilor respiratorii virale;
- Fumului de igar;
- Emoiilor puternice.
Simptomele rspund la terapii anti-astmatice.
Clasificare
Caracteristici
Simptome diurne
Limitarea activitii
Simptome nocturne
Medicaie de criz
PEF sau VEMS
Parial controlat
>2/sapt
Oricare
Oricare
>2/sapt
<80% din prezis
(sau cea mai bun
valoare)
Controlat
Nu (<2/sapt)
Nu
Nu
Nu (<2/sapt)
normal
Necontrolat
Trei sau mai
multe
caracteristici de
astm partial
controlat
Algoritm de diagnostic2
Spirometrie
VEMS/CVF <0.7
VEMS/CVF >0.7
Test de bronhodilataie
2-agonist
VEMS>200
ml sau 12%
ASTM
VEMS<200ml
sau 12%
Test de
bronhoconstricie
Methacolin
VEMS>200ml
sau 12%
Se va analiza
probabilitatea unor
alte boli obstructive
VEMS<200ml
sau 12%
Investigaii/tratament
pentru alta boal
Se elaboreaz un plan de
management i un plan
de criz
Aderenta/Tehnica
inhalatorie
Alte
investigatii/trimitere
Investigaii
Pulsoximetrie;
Gazometrie de snge arterial;
Examen bacteriologic al sputei.
Tratament
Treapta 1
Treapta 2
Treapta 3
Treapta 4
Treapta 5
Educaia pacientului (modul de inhalare al medicamentelor, comorbiditile).
Controlul factorilor de mediu
2 agoniti cu durat scurt, la nevoie
Alegei unul Alegei unul
Una sau mai
multe
Corticoizi
Corticoizi
CSI doz medie- Corticoinhalatori n inhalatori n
mare plus 2
sterozi
doz mic
doz mic plus
agoniti cu
oral
2 agoniti cu
durat lung
2 agoniti cu
durat lung
durat scurt
AntiCSI doz medie- Anti-leucotriene Anti-IgE
leucotriene
mare
CSI doz mic
plus antileucotriene
CSI doz mic
Teofilin retard
plus teofilin
retard
Moderat
La vorbit
n fraze
De obicei
agitat
Crescut
Sever
n repaus
n cuvinte
De obicei
agitat
>30/min
Foarte sever
De obicei
da
De obicei
da
Respiraii
paradoxale
Puternic
De obicei
puternic
>120
>25 mmHg
Absent
Frecvena cardiac
Puls paradoxal
<100
<10 mm Hg
100-200
10-25
mmHg
PEF
PaO2
SaO2
PaCO2
> 80%
Normal
>95%
<45 mm Hg
60-80%
>60 mmHg
91-95%
< 45mmHg
Confuz
Bradicardic
Absena
sugerez
oboseala
muscular
< 60%
<60 mmHg
<90%
>45 mmHg
simt o dificultate n respiraie la cele mai mici eforturi sau chiar n repaus;
pot vorbi doar cu ntreruperi dese;
simt nevoia repetat de a administra medicaie inhalatoare de criz.
Recomandri bibliografice:
1. ***. Pocket guide for asthma management and prevention. www.ginasthma.org.
accesat pe 28.052015
2. ***. Ghid romn de management al astmului. www.srp.ro. accesat pe
28.05.2015
10
Algoritm de diagnostic
Simptome respiratorii progresive
(dispnee, tuse, sput)
Spirometrie
VEMS/FVC
<0,7
postbronhodilatator
fr reversibilitate
VEMS/FVC >0,7
postbronhodilatator
sau reversibilitate
>12%
Se va considera un alt
diagnostic
BPOC
11
Investigatii
Radiografie toracic incidena postero-anterioar i lateral;
Spirometrie cu test de reversibilitate;
Deficitul de 1-antitripsin (n cazul pacienilor tineri cu emfizem pulmonar);
Chestionar CAT;
Test de mers de 6 minute;
CT toracic;
Electrocardiogram.
In caz de acutizare investigatiile de mai sus se vor completa cu:
Gazometrie de snge arterial (se va urmri PaO2, PaCO2, pH-ul, HCO3);
Examen bacteriologic al sputei.
Exacerbarea n BPOC
Se definete ca un eveniment acut caracterizat prin agravarea simptomatologiei
respiratorii mai grav dect variaiile zilnice, care necesit o modificare n medicaia
de fond.1 Trei simptome cardinale pot sugera o exacerbare infecioas i reprezint un
instrument util i uor de utilizat n practic: agravarea dispneei, creterea volumului
i purulenei sputei.
Indicatori ai severitii exacerbrii n BPOC
Sever
Parametru
Dispnee
Cianoz
Contiena
Respiraie paradoxal
Utilizarea muchilor respiratori accesori
Frecvena cardiac
Puls paradoxal
Semne de insuficien cardiac dreapt
n repaus
Agravat
Somnolen
Da
Da
>120
>25 mmHg
Da
FR
PaO2
SaO2
PaCO2
>25/min
<60 mmHg
<90%
>45 mmHg
12
Indicatii pentru
internare in ATI
Sever
Agravat
Confuzie, com
Da
Da
>120
>25 mmHg
Instabilitate
hemodinamic
>25/min
<40mmHg
<90% cu oxigen
>45 mmHg
13
Chestionar CAT
Nu tuesc niciodat
Nu am deloc flegm n
piept
Nu simt nicio tensiune n
piept
Cnd urc un deal sau o
scar de la un etaj la altul,
nu gfi
Nu sunt limitat privind
desfurarea niciunei
activiti acas
Am ncredere s plec de
acas, n ciuda bolii mele
pulmonare
Dorm profund
Am mult energie
Recomandri bibliografice:
1. ***. Pocket guide to COPD diagnosis, Management and prevention.
www.goldcopd.com (accesat pe 28.05.2015)
2. ***. GLOBO Ghid local de management a BPOC. www.srp.ro (accesat pe
28.05.2015)
14
Tuberculoza
Definiie
Tuberculoza este o boal infecioas determinat de o bacterie (Mycobacterium
tuberculosis complex) din familia Mycobacteriaceae, aparinnd ordinului
Actinomycetales.
Urmtoarele elemente pot fi sugestive pentru diagnosticul de tuberculoz:
Simptomatologie :
- tuse de peste trei sptmni, iniial neproductiv;
- hemoptizie;
- fatigabilitate;
- scdere ponderal;
- inapeten;
- subfebrilitate;
- transpiraii nocturne.
Contact cunoscut cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar.
Investigaii
Hemoleucograma, sindrom inflamator, funcia hepatic, renal, electrolii serici;
Examen sput (microscopie i cultur pe medii speciale) pentru M. tuberculosis;
Radiografie toracic inciden postero-anterioar i lateral;
IDR cu 2uPPD, sau teste de tip Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs);
Teste moleculare pentru identificarea ADN-ului bacterian (permit un diagnostic
rapid dar i verificarea sensibilitii la antibiotice);
Testare HIV.
Localizare
Pulmonar. In tuberculoza pulmonar primar, leziunea parenchimatoas se
gsete la nivelul lobilor inferiori, subpleural. In tuberculoza secundar
predomin localizarea la nivelul segmentelor apico-posterioare ale lobilor
superiori sau segmentele apicale ale lobilor inferiori.
Extrapulmonar (aproximativ 17% din cazuri) 1. Dei orice organ poate fi afectat,
cele mai frecvente localizri sunt la nivelul ganglionilor limfatici i pleurei. La
aceste cazuri co-infecia HIV este mai frecvent ntlnit. Formele severe de
tuberculoz extrapulmonar sunt meningita TB i tuberculoza miliar.
15
Algoritm de diagnostic
Simptome sugestive (tuse,
scdere ponderal, astenie)
Fr modificri sugestive
pentru tuberculoz
Leziuni
sugestive
pentru tuberculoz
Pozitiv
Se iniiaz tratament
i ancheta
epidemiologic
Evoluie nefavorabil
IDR cu 2uPPD
Negativ
Se iniiaz tratament
antibiotic cu spectru
larg.
Pozitiv
Se va considera un alt
diagnostic
Evoluie favorabil - se va
considera un alt diagnostic
16
Negativ
Tratament
Categoria I cazuri noi de tuberculoz (au urmat, n trecut, cel mult patru sptmni
de tratament anti-tuberculos);
Categoria II cazuri care au fost vindecate prin tratament specific de orice form de
tuberculoz, i sunt re-diagnosticate cu tuberculoz. La aceti pacieni trebuie s se
suspecteze rezistena bacililor la izoniazid i rifampicin i de aceea trebuie efectuat
antibiograma. Datorit riscului crescut de multidrog rezisten tratamentul trebuie
atent supravegheat cel puin 3 luni.
Individualizat se utilizeaz la cazurile de tuberculoz rezistent sau de reacii
adverse severe. La aceti pacieni se utilizeaz regimuri individualizate.
Principii de tratament
1. Tratament standardizat;
2. Combinaii de antibiotice;
3. Administarea tratamentului n priz matinal unic a jeun;
4. Doze de medicamente adaptate n funcie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7;
5. Tratament sub direct observare;
6. Monitorizarea reaciilor adverse;
7. Pacient declarat, nregistrat corect;
8. Protecia Rifampicinei.
Categoria I
Categoria II
Faza intiala
2HRZE 7/7
H 5mg/kgc; R 10 mg/kgc;
Z 30 mg/kgc; E 25 mg/kgc
2HRZES 7/7 + 1HRZE 7/7
S 1g
Faza de continuare
4HR 3/7
H 10-15mg/kgc;
R 10 mg/kgc;
5HR 7/7 sau 3/7
Monitorizare
Se realizeaz prin examen clinic, radiologic i bacteriologic;2
Pe parcursul tratamentului se va efectua periodic examenul bacteriologic al
sputei (T2, T5, T6 pentru categoria I, respectiv T3, T5, T8 pentru categoria II);
Se nrupe tratamentul n cazul creterii de peste trei ori a TGP/TGO la pacienii
simptomatici sau de cinci ori la cei asimptomatici);
Nu este necesar control radiologic mai devreme de 2 luni de la iniierea
tratamentului;
Audiograma n cazul tratamentului cu streptomicin;
Se monitorizeaz efectele adverse.
17
Recomandri bibliografice:
1. Spiro S, Silvestri G, Agust A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.
2. ***. Ghid metodologic de implementare a Programului Naional de Control al
Tuberculozei. www.srp.ro (accesat pe 28.05.2015)
18
Pneumonia
Definiie
Pneumonia reprezint o boal inflamatorie a parenchimului pulmonar determinat de
diveri ageni microbieni, dar poate recunoate peste 30 de cauze diferite.
La nivel global, pneumonia comunitar reprezint a asea cauz de deces.
Semne si simptome
Tipic:
Debut brusc al simptomelor;
Tahipnee;
Dispnee;
Febr nalt;
Frisoane;
Durere toracic (pleural);
Sputa purulent.
Atipic (mai frecvent la vrstnici i la bolnavii cu comorbiditi):
Debut insidios (2-3 sptmni);
Tuse seac;
Frisoane;
Subfebrilitate;
Cefalee;
Sindrom pseudogripal.
Diagnostic
Radiografie toracic (inciden postero-anterioar i profil);
Teste sangvine (hemoleucograma+biochimie, CRP, procalcitonina);
Sputa flor microbian pentru cultur i coloratie Gram;
Hemocultura;
Teste urinare (antigen Legionella pneumophila, pneumococ, micoplasma)
Gazometrie arterial (pentru evaluarea gradului de severitate al afectrii
parenchimului pulmonar).
19
Tratament
a) Antibioticoterapie1
Severitate
Non-sever
Sever
Severa+factori de risc
pentru Pseudomonas
aeruginosa
Macrolid
2. Amoxiclav Macrolid
3. Penicilina G
Macrolid
4. Cefalosporina Gen 3
Macrolid
Cefalosporina Gen 3 +
Macrolid
Cefalosporina
antiPseudomonas aeruginosa
+ Ciprofloxacina
Cefalosporina
Gen
3
+
Levofloxacina/Moxifloxacina
1.Piperacilina/tazobactam
+
Ciprofloxacina/Levofloxacina
2.Carbapenem
+
Ciprofloxacina/Levofloxacina
Vrsta - 10
Ingrijiri la
domiciliu
Vrsta + 10
Comorbiditi
Neoplazii
Boli hepatice
Insuficiena
+30
+20
+10
20
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
cardiac
congestiv
Boli
cerebrovasculare
Boli renale
Risc
Scazut
Scazut
Scazut
Moderat
Crescut
+10
+10
+10
Hematocrit <30%
+10
PaO2 <60mmHg sau SpO2 <90%
+10
Pleurezie
+10
Stratificarea scorului de risc
Clasa de risc
Scor
Rata mortalitii
I
0.1%
Tratament
ambulatoriu
II
<70
0.6%
III
71-90
0.9%
IV
91-130
9.3%
Spitalizare
V
>130
27%
Mortalitate %
0.6%
2.7%
6.8%
Nivel de risc
Scazut
Scazut
Moderat
14%
27.8%
Moderat-Crescut
Crescut
21
Modalitate de tratament
Ambulator
Spitalizare scurt
monitorizare ambulatorie
Spitalizare
Spitalizare n serviciul de
TI
Nu
Pacientul prezint urmtorii
factori de risc asociai:
neoplazie, insuficien
cardiac, boli
cerebrovasculare, boli renale,
boli hepatice
Da
Nu
Pacientul prezint la examenul
fizic unul din urmatoarele
aspecte:
Alterarea statusului
mental
PaO2/FiO2 <250
Puls >125 b/min
Frecvena espiratorie
>30/min, TA sistolic
<90mmHg, temperatura
<35C sau >40C
Da
Nu
Clasa de risc I nu
necesit internare
Recomandri bibliografice:
1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T,
Torres A, van der Heijden G, Verheij TJM. Guidelines for the management of
adult. Eur Respir J 2005; 26: 11381180
22
Pleurezia
Definiie
Pleurezia reprezint acumularea a mai mult de 20 ml de lichid n spaiul pleural.
Cauze:
Transsudat - Insuficiena cardiac congestiv, ciroza decompensat vascular,
sindrom nefrotic, dializa peritoneal, hipoalbuminemie (malnutriie), glomerulonefrit, obstrucie de ven cav superioar.
Exsudat boli neoplazice (neoplasm primitiv/secundar), boli infecioase (infecii
bacteriene, fungice, virale, patazitare, micobacteriene), embolie pulmonar, boli
gastrointestinale (pancreatite acute/cronice, abces subfrenic, abces hepatic, perforaie
de esofag, hernie diafragmatic), dup chirurgie de by-pass coronarian, sindrom
Dressler, afeciuni n sfera genital (sindrom de hiperstimulare ovarian, post-partum,
sindrom Meigs, endometrioza), boli de colagen (poliartrita reumatoid, LES, sindrom
Sjogren, Churg-Strauss, granulomatoza Wegener), azbestoza benign, toxicitate
medicamentoas (nitrofurantoin, amiodarona, metotrexat, metronidazol).
Simptome:
Tahipnee;
Tahicardie;
Dispnee;
Durere toracic;
Cianoz periferic;
Tuse neproductiv.
Semne clinice:
Asimetrie toracic;
Scderea expansiunii toracice in inspir;
Scderea transmiterii vibraiilor vocale;
Matitate la percuie;
Abolirea murmurului vezicular;
Frectura pleural n unele cazuri.
Diagnostic
In scopul diferenierii dintre exsudat i transsudat se utilizeaza criteriile Light. Dac
cel puin unul din urmtoarele criterii este ndeplinit atunci lichidul pleural este
raportat ca fiind exsudat.
23
Criteriile Light
PT
PT lichid pleural/ PT ser
LDH
LDH lichid pleural/ LDH ser
Colesterol lichid pleural
> 3 g/dl
> 0,5
> 200 U/L
> 0,6
> 45 mg/dl
Tratament
Tratamentul este n funcie de etiologia lichidului pleural. In general, n cazul
exsudatelor se vor avea n vedere urmtoarele principii de tratament:
a) Antibioticoterapia;
b) Aport de proteine, hidratare;
c) Toracenteza evacuatorie pentru ameliorarea dispneei i grbirea vindecrii;
d) Diuretice;
e) Analgezice;
f) Antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene;
g) Drenaj pleural (n empiem);
h) Pleurodeza (stimularea simfizei pleurale) pentru a preveni refacerea lichidului
pleural n pleureziile maligne cu refacere rapid;
i) Kinetoterapie.
24
Punctie pleural
Exsudat
Transsudat
Examen bacteriologic,
citologic
Diagnostic:
Tuberculoza
Empiem
Neoplasm
Tratamentul cauzei
Non-diagnostic
Toracoscopie
Bronhoscopie
Diagnostic
Fara mbuntire
Tomografie
computerizat
Analize
imunologice
Non-diagnostic
Reconsider: toracoscopia
Diagnostice de reevaluat:
tuberculoza, embolia
pulmonar
Recomandri bibliografice:
1. Spiro S, Silvestri G, Agust A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.
25
Cancerul bronho-pulmonar
Definiie
Cancerul reprezint o cretere anormal de esut, caracterizat prin multiplicarea
progresiv i necontrolat a celulelor.
Semne si simptome
Simptomatologie determinat de leziunea pulmonar primar:
Tuse (seac/productiv);
Hemoptizie (medie, rar sever);
Dispnee;
Dureri toracice;
Scdere ponderal.
Simptomatologie determinat de diseminarea intratoracic a tumorii:
Revarsate pleurale si pericardice;
Chilotorax;
Disfonie (compresia nervului laringeu recurent);
Sindromul de ven cav superioar (cefalee, dispnee, edem i cianoz n
pelerin, vene jugulare dilatate i circulaie colateral toracic);
Tumora Pancoast (plexalgii, liz costal, atrofia musculaturii minii, sindromul
Claude Bernard Horner).
Simptomatologie determinat de metastaze la distan:
Metastaze cerebrale: sindrom de hipertensiune intracranian, convulsii, confuzie,
semne i simptome neurologice de focalizare;
Metastaze osoase: vertebrele, coastele i oasele centurii pelvine reprezint sediile
predilecte;
Metastaze hepatice: de obicei sunt asimptomatice, nu sunt asociate cu creteri ale
transaminazelor;
Sindroame paraneoplazice: sindromul secreiei inadecvate de ADH,
ginecomastia, sindromul Eaton-Lambert, hipocratism digital, osteoartropatia
hipertrofic, sindroame paraneoplazice hematologice, dermatologice.
Diagnostic
Expunerea la noxe respiratorii
Fumatul este recunoscut ca un factor de risc major;
Dintre poluanii industriali cei mai cunoscui factori de risc pentru cancerul
pulmonar sunt azbestul, cromul hexavalent, arsenicul, nichelul, hidrocarburile
26
aromatice. Riscul crete atunci cnd se asociaz mai muli factori de risc, cum ar
fi poluanii i fumatul;
Interes deosebit materializat n cercetri susinute pentru identificarea unor
factori genetici care ar putea fi direct corelai cu riscul de apariie a cancerului
pulmonar (K-RAS, ALK, etc.).1
Metode imagistice:
Radiografia toracic standard (postero-anterior i profil);
Tomografia computerizat cu nalt rezoluie;
Rezonana magnetic nuclear;
Ecografia abdominal;
Ecografia pleural;
Scintigrafia.
Metode invazive/ semi-invazive:
Fibrobronhoscopia cu prelevarea de produs biologic (aspirat citologic, periaj,
biopsie endo- sau transbronic);
Puncia aspirativ/biopsia transtoracic;
Toracoscopie;
Toracotomia exploratorie;
Toracenteza cu prelevare de lichid pleural pentru citologie.
Alte investigatii:
Explorarea funcional respiratorie;
Capacitatea de difuziune a CO.
Scorul de performanta ECOG
ECOG Descriere
0
Complet activ
1
Limitat n activitatile fizice intense, dar capabil de a efectua munci fizice
uoare sau sedentare (de exemplu, munca de birou).
2
Capabil de auto-ngrijire, dar nu poate s desfoare activiti lucrative.
Activ mai mult de 50% din orele de veghe.
3
Capabil de auto-ngrijire limitat, imobilizat la pat sau n scaun mai mult de
50% din orele de veghe.
4
Imobilizat complet la pat sau n scaun, nu se poate ngriji singur
5
Decedat
27
Scorul de performan ECOG a fost realizat n scopul de a aprecia care este impactul
bolii asupra activitilor zilnice ale bolnavului. Este un instrument obiectiv pentru
ajustarea tratamentului curativ sau al ngrijirilor paliative.
Stadializarea TNM a cancerului pulmonar fr celule mici (NSCLC) i cu celule mici
(SCLC) realizat de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)
a fost revizuit i publicat n 2010 (ediia a aptea).2
T = tumor primar
Tx = tumor primar ce nu poate fi evaluat sau tumora este dovedit prin prezena
celulelor maligne n sput sau aspirat bronic dar nu se vizualizeaz imagistic sau
bronhoscopic;
T0 = fr evidena tumorii primare;
Tis = carcinom in situ;
T1 = tumor cu dimensiuni sub 3 cm, nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr
invazie tumoral extins dincolo de (proximal) de bronhia lobar la bronhoscopie;
T1a = tumor 2 cm;
T1b = tumor > 2 cm, dar 3 cm diametru;
T2 = tumor > 3 cm dar < 7 cm diametru, sau tumor cu oricare din urmtoarele
caracteristici (tumorile T2 cu aceste caracteristici sunt clasificate T2a dac au 5 cm
diametru):
- invadeaz bronhia principal 2 cm distal de caren;
- invadeaz pleura visceral;
- asociaz atelectazie sau pneumonita obstructiv ce se extinde la hilul
pulmonar, dar care nu cuprinde ntregul plmn.
T2a = tumora > 3 cm dar 5 cm n dimensiuni;
T2b = tumora > 5 cm dar 7 cm n dimensiuni;
T3 = tumora > 7 cm;
= sau care invadeaz direct oricare din urmtoarele: diafragmul, nervul frenic,
pleura mediastinal, pericardul parietal;
= sau tumora care invadeaz bronhia principal la < 2 cm distal de caren, dar fr
a invada carena, sau asociaz atelectazie sau pneumonita obstructiv a ntregului
plmn; sau noduli tumorali separai n acelai lob;
T4 = tumor de orice dimensiune care invadeaz oricare din urmtoarele: mediastin,
cord, vase mari, trahee, nerv laringeu recurent, esofag, corp vertebral, carina; noduli
tumorali separai n lobi ipsilaterali diferii.
28
Stadiul I confirmat
Nu
Chirurgie
ECOG 3-4
RT
Da
Nu
RT
paliativa
Tratament suportiv si
supravegherea simptomelor
Stadiul II confirmat
Nu
ECOG 0-2
ECOG 3-4
Pacient apt
pentru ChT?
Da
Nu
ChT+RT (Secvenial
sau concomitent)
RT
Pacientul este
simptomatic?
Da
RT
paliativ
29
Nu
Tratament suportiv i
supraveghere
simptomelor
Stadiul IIIA
confirmat
Care este scorul ECOG?
ECOG 0-2
ECOG 3-4
Pacientul este
simptomatic?
Da
Ganglioni
<10mm
Ganglioni
>10mm
Pacient apt
pentru chirurgie
Da
RT
paliativ
Nu
Nu
Da
Nu
Nu
ChT+RT (secvenial
sau concomitent)
RT
30
Pacientul prezint
simptome pulmonare?
Da
RT
paliativ
Nu
ChT
paliativ
Stadiul IIIB
confirmat
Care este scorul ECOG?
ECOG 0-2
ECOG 3-4
RT
paliativ
Pacientul este
simptomatic?
Nu
Da
Pacient apt
pentru ChT?
Nu
ChT
paliativ
RT
paliativ
Da
Nu
Tratament suportiv
i supravegherea
simptomelor
Nu
ChT+RT
31
RT
Stadiul IV confirmat
Tip de simptome
Locale
RT paliativ, terapie
laser, stent, drenaj
pleural pleurodez
Sistemice
Organul metastazat
Creier
Mts cerebrale
Sist. Osos
RT (durere); Fixare
(previne fracturile)
Solitare
Multiple
RT a ntregului
creier
32
ECOG 3-4
Tratament suportiv
Altele
ChT
biologici
Ageni
incidental
ECOG 0-2
ChT adjuvant
ECOG 3
Cht + RT toracic
ChT paliativ
RT
Rspuns complet
sau parial
Iradiere cranian
profilactic
Stadiul extins
Care este scorul ECOG?
ECOG 0-2
ChT paliativ
RT
Rspuns complet
sau parial
ECOG 3
ECOG 4
ChT paliativ
RT
Tratament
suportiv
Iradiere cranian
profilactic
33
ECOG 4
Tratament
suportiv
Recomandri bibliografice:
1. Spiro S, Silvestri G, Agust A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.
2. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT: The new lung cancer staging system,
Chest 136:260271, 2009
3. ***. Treatment Algorithms for the Management of Lung Cancer in NSW Guide
for Clinicians. www.srp.ro (accesat pe 28.05.2015)
34
de tip central opriri ale respiraiei datorit unei dereglri la nivelul centrilor
respiratori;
de tip mixt episoade de apnee compuse dintr-o apnee de tip central urmat de o
apnee de tip obstructiv, n cadrul aceluiai episod.
Semne i simptome
Simptome diurne:
somnolen excesiv;
tulburri de concentrare;
tulburri de memorie;
cefalee matinal.
Simptome nocturne:
sforit (deseori zgomotos 80 dB);
nicturie;
insomnie;
somn neodihnitor.
35
Investigaii
Chestionare de somnolen sau/i de calitatea somnului (Epworth);
Teste funcionale respiratorii;
Examen ORL;
Poligrafie cardio-respiratorie;
Polisomnografie;
Consult cardiologic;
Teste de meninere a vigilenei;
Teste de laten a somnului.
Agoritm de diagnostic
Obezitate/ aspect particular
cranio-facial
Simptomatologie sugestiv
pentru SAO
Nu
Da
IAH <5/h
Poligrafie cardiorespiratorie
Polisomnografie
IAH <5/h
IAH> 5/h
SAO
Titrare
IAH 5-15/h - Scdere
ponderal, igiena
somnului, alte terapii
36
Tratament
CPAP (continuous positive airway pressure) cu masc nazal sau oro-nazal este
singura metod de tratament cu adevrat eficient. Funcioneaz ca o atel
respiratorie ce mpiedic colabarea cilor aeriene n timpul somnului. Tolerana
i eficiena au fost dovedite, durata tratamentului nu este deocamdat pe deplin
stabilit;
scderea ponderal permite n general o diminuare a severitii apneei ns este
eficient numai mpreun cu celelalte msuri de tratament, ca de ex CPAP;
igiena somnului stablirea unui program regulat de somn, evitarea alcoolului,
fumatului, efortului fizic, alimentelor cu 4-5 ore nainte de ora de culcare,
meninerea unui climat propice somnului pe durata nopii;
dispozitive de avansare a mandibulei sunt utile n special la pacienii cu forme
uoare de apnee dar cu ronhopatie important (ca durat i intensitate) sau care
nu tolereaz CPAP;
tratamentul chirurgial. Dei controversate, exist numeroase intervenii
chirurgicale care urmresc recalibrarea cilor aeriene superioare sau ndeprtarea
obstruciilor de la nivelul nasului. Cele mai eficiente sunt: amigdalectomia,
reducerea dimensiunilor uvulei, septoplastia, polipectomia care au ca scop
permeabilizarea cilor aerine superioare.
37
Bronhoscopie
Spirometrie
Pletismografie
Deteminarea DLCO
Teste de reversibilitate
Radiografia de torace
CT torace
Scintigrafie
Ventilaie invaziv
CPAP/ BiPAP
Evaluarea i tratamentul SAS
Diagnosticul i tratamentul
tuberculozei
Reabilitare pulmonar
Sfat antitabagic
Transplant pulmonar
Ancheta n focar
Pregtirea pacientului
Urmrirea pacientului
38
Numar
100
25
50
5
5
10
25
5
5
50
15
15
20
5
5
1000
25
25
>25 zile
>25 zile
50
20
50
50
5
5