Sunteți pe pagina 1din 38

Ghidul rezidentului

Ghid de diagnostic i tratament n boli pulmonare

Cristian Cojocaru

Codrin Popa

Editura:

C.I.P.
Cristian Cojocaru
Codrin Popa
Ghidul rezidentului meu
33 pagini; ... figuri; ... tabele
ISBN:

Tehnoredactare: Cristian Cojocaru


Refereni tiinifici:
Prof. Dr. Traian Mihescu
Conf. Dr. Ovidiu Rusalim Petri

Coperta: Florin Pnzaru

Cuprins

Astmul bronsic ........................................................................................ 5


Bronhopneumopatia obstructiv cronic .............................................. 10
Tuberculoza........................................................................................... 15
Pneumonia............................................................................................. 19
Pleurezia ................................................................................................ 23
Cancerul bronho-pulmonar ................................................................... 26
Sindromul de apnee n somn ................................................................. 35
Barem de activiti rezidentiat .............................................................. 36

Astmul bronic
Definiie.
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, manifestat prin wheezing,
dispnee, senzaie de constricie toracic, tuse, simptome ce pot varia ca intensitate.
Obstrucia de la nivelul cilor aeriene, evaluat prin testare funcional respiratorie,
este reversibil i variabil.1
Prezena oricruia din semnele i simptomele urmtoare ridic suspiciunea de
astm:

Wheezing;
Istoric de :
- tuse (mai accentuat n cursul nopii);
- dispnee;
- senzaie de compresie toracic;
Simptomele apar/ se intensific n timpul nopii sau la trezire;
Simptomele apar/ se intensific n anumite perioade ale anului;
Pacientul are eczem, alergii, antecedente familiale de boli alergice sau astm;
Simptomele apar/ se intensific n prezena:
- Animalelor cu blan;
- Substanelor chimice;
- Prafului;
- Anumitor medicamente (aspirina, beta-blocani);
- Efortului fizic;
- Polenului;
- Infeciilor respiratorii virale;
- Fumului de igar;
- Emoiilor puternice.
Simptomele rspund la terapii anti-astmatice.

Clasificare
Caracteristici
Simptome diurne
Limitarea activitii
Simptome nocturne
Medicaie de criz
PEF sau VEMS

Parial controlat
>2/sapt
Oricare
Oricare
>2/sapt
<80% din prezis
(sau cea mai bun
valoare)

Controlat
Nu (<2/sapt)
Nu
Nu
Nu (<2/sapt)
normal

Necontrolat
Trei sau mai
multe
caracteristici de
astm partial
controlat

Algoritm de diagnostic2

Simptome de astm (dispnee, tuse,


wheezing, constricie toracica)

Evaluare clinic (probabilitate de astm)

Spirometrie

VEMS/CVF <0.7

VEMS/CVF >0.7

Test de bronhodilataie
2-agonist

VEMS>200
ml sau 12%

ASTM

VEMS<200ml
sau 12%

Test de
bronhoconstricie
Methacolin

VEMS>200ml
sau 12%

Se va analiza
probabilitatea unor
alte boli obstructive

VEMS<200ml
sau 12%

Investigaii/tratament
pentru alta boal

Se elaboreaz un plan de
management i un plan
de criz
Aderenta/Tehnica
inhalatorie
Alte
investigatii/trimitere

Investigaii

Hemoleucograma (eozinofile crescute numeric);


Radiografie toracic inciden postero-anterioar i
lateral
(hiperinflaie);
Spirometrie cu test de reversibilitate (sindrom obstructiv variabil);
Examen citologic al sputei (eozinofile frecvente);
Determinarea Ig E serice specifice (pentru determinarea posibilelor
alergii - pneumalergeni);
Teste cutanate pentru depistarea alergiilor;
Determinarea variabilitii PEF (msurri zilnice);
Msurarea oxidului nitric n aerul expirat.

In caz de acutizare investigaiile de mai sus pot fi completate cu:

Pulsoximetrie;
Gazometrie de snge arterial;
Examen bacteriologic al sputei.

Tratament
Treapta 1
Treapta 2
Treapta 3
Treapta 4
Treapta 5
Educaia pacientului (modul de inhalare al medicamentelor, comorbiditile).
Controlul factorilor de mediu
2 agoniti cu durat scurt, la nevoie
Alegei unul Alegei unul
Una sau mai
multe
Corticoizi
Corticoizi
CSI doz medie- Corticoinhalatori n inhalatori n
mare plus 2
sterozi
doz mic
doz mic plus
agoniti cu
oral
2 agoniti cu
durat lung
2 agoniti cu
durat lung
durat scurt
AntiCSI doz medie- Anti-leucotriene Anti-IgE
leucotriene
mare
CSI doz mic
plus antileucotriene
CSI doz mic
Teofilin retard
plus teofilin
retard

Evaluarea severitii crizei de astm


Parametru
Uoar
Dispnee
La mers
Vorbete
n propoziii
Contiena
Poate fi
agitat
Frecvena
Crescut
respiratorie
Utilizarea
De obicei
muchilor
nu
respiratori accesori
Wheezing
Moderat

Moderat
La vorbit
n fraze
De obicei
agitat
Crescut

Sever
n repaus
n cuvinte
De obicei
agitat
>30/min

Foarte sever

De obicei
da

De obicei
da

Respiraii
paradoxale

Puternic

De obicei
puternic
>120
>25 mmHg

Absent

Frecvena cardiac
Puls paradoxal

<100
<10 mm Hg

100-200
10-25
mmHg

PEF
PaO2
SaO2
PaCO2

> 80%
Normal
>95%
<45 mm Hg

60-80%
>60 mmHg
91-95%
< 45mmHg

Confuz

Bradicardic
Absena
sugerez
oboseala
muscular

< 60%
<60 mmHg
<90%
>45 mmHg

Plan de management n criza de astm


2 agoniti cu durat scurt de aciune: 2-4 pufuri la 20 minute n prima or, apoi
2-4 pufuri la 3-4 ore n exacerbrile uoare sau 6-10 pufuri la 1-2 ore;
corticosteroizi oral: 0,5-1 mg/kg prednisolon sau echivalent pe 24 ore n
exacerbrile moderate sau severe;
oxigen pentru a menine SaO2 peste 90%;
n cazul n care nu se reuete meninerea adecvat a oxigenrii se iniiaz
ventilaie non-invaziv;
n exacerbrile severe care nu rspund la bronhdilatatoare i corticosteroizi
administrai sistemic: sulfat de magneziu 2 g iv.
Terapii nerecomandate sau duntoare:
sedative;
mucolitice;
fizioterapie;
hidratare excesiv;
antibiotice.

Plan de management n ambulatoriu


Pacienii vor fi instruii s recunoasc iminena unei crize dac:

simt o dificultate n respiraie la cele mai mici eforturi sau chiar n repaus;
pot vorbi doar cu ntreruperi dese;
simt nevoia repetat de a administra medicaie inhalatoare de criz.

Exemplu de plan de msuri:


1. administrai inhalator 2-4 pufuri de ___(Ventolin)____ (medicaie de criz);
2. dac dup 60 de minute simptomele nu se amelioreaz repetai administrarea a
2-4 pufuri de ____(Ventolin)____ la interval de 20 minute (medicaie de criz);
3. adugai n schema de tratament _(16)_ mg de ___(Medrol)___ (corticosteroid);
4. adresai-v medicului dumneavoastr curant.

Recomandri bibliografice:
1. ***. Pocket guide for asthma management and prevention. www.ginasthma.org.
accesat pe 28.052015
2. ***. Ghid romn de management al astmului. www.srp.ro. accesat pe
28.05.2015

Bronhopneumopatia obstructiv cronic


Definiie
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o boal cronic caracterizat
prin obstrucia progresiv, parial reversibil a cilor aeriene. BPOC-ul este o
afeciune prevenibil i tratabil de obicei corelat cu expunerea la noxe respiratorii. 1
Urmtoarele elemente sunt sugestive pentru diagnosticul de BPOC:

Expunerea ndelungat la factori de risc (fumatul peste 20 pachete-an sau


expunerea profesional la noxe respiratorii)
Istoric de :
- tuse cronic, cu episoade de expectoraie abundent;
- dispnee progresiv (iniial la eforturi mari, ulterior la mers
pe tern plat sau n repaus) ;
- wheezing.
Clasificare
Exist n prezent mai multe abordri ale BPOC-ului, clasificrile cele mai frecvent
utilizate sunt stadializrile GOLD bazate pe limitarea fluxului de aer la nivelul cilor
aeriene (stadiile I-IV). Imprirea n patru clase (A-D) este bazat pe mai muli factori
(numrul de exacerbri, intensitatea simptomelor, gradul de dispnee, reducerea
VEMS).
Stadiul
La risc
VEMS/CVF >0,7; VEMS80%
I (uor)
VEMS/CVF <0,7; VEMS80%
II (moderat)
VEMS/CVF <0,7; 50%VEMS<80%
III (sever)
VEMS/CVF <0,7; 30%VEMS<50%
IV (foarte sever)
VEMS/CVF <0,7; VEMS<30%
Avnd n vedere riscul de exacerbare i impactul asupra calitii vieii, a fost propus
urmtoarea clasificare.
Clasa
A
mMR 0-1 sau scor CAT <10
VEMS 50% (std I-II) i risc redus de exacerbri (0-1/an)
B
mMR 2 sau scor CAT 10
VEMS 50% (std I-II) i risc redus de exacerbri (0-1/an)
C
mMR 0-1 sau scor CAT <10
VEMS <50% (std III-IV) i risc redus de exacerbri (>2/an)
D
mMR 2 sau scor CAT 10
VEMS <50% (std III-IV) i risc redus de exacerbri (>2/an)

10

Algoritm de diagnostic
Simptome respiratorii progresive
(dispnee, tuse, sput)

Evaluare clinic (fumat, expunere la


factori de risc pentru BPOC,
antecedente familiale de BPOC)

Spirometrie

VEMS/FVC
<0,7
postbronhodilatator
fr reversibilitate

VEMS/FVC >0,7
postbronhodilatator
sau reversibilitate
>12%

Se evalueaza numarul de exacerbri


din ultimul an, scorul CAT

Se va considera un alt
diagnostic

BPOC

11

Investigatii
Radiografie toracic incidena postero-anterioar i lateral;
Spirometrie cu test de reversibilitate;
Deficitul de 1-antitripsin (n cazul pacienilor tineri cu emfizem pulmonar);
Chestionar CAT;
Test de mers de 6 minute;
CT toracic;
Electrocardiogram.
In caz de acutizare investigatiile de mai sus se vor completa cu:
Gazometrie de snge arterial (se va urmri PaO2, PaCO2, pH-ul, HCO3);
Examen bacteriologic al sputei.

Exacerbarea n BPOC
Se definete ca un eveniment acut caracterizat prin agravarea simptomatologiei
respiratorii mai grav dect variaiile zilnice, care necesit o modificare n medicaia
de fond.1 Trei simptome cardinale pot sugera o exacerbare infecioas i reprezint un
instrument util i uor de utilizat n practic: agravarea dispneei, creterea volumului
i purulenei sputei.
Indicatori ai severitii exacerbrii n BPOC
Sever

Parametru
Dispnee
Cianoz
Contiena
Respiraie paradoxal
Utilizarea muchilor respiratori accesori
Frecvena cardiac
Puls paradoxal
Semne de insuficien cardiac dreapt

n repaus
Agravat
Somnolen
Da
Da
>120
>25 mmHg
Da

FR
PaO2
SaO2
PaCO2

>25/min
<60 mmHg
<90%
>45 mmHg

12

Indicatii pentru
internare in ATI
Sever
Agravat
Confuzie, com
Da
Da
>120
>25 mmHg
Instabilitate
hemodinamic
>25/min
<40mmHg
<90% cu oxigen
>45 mmHg

Tratament (n BPOC stabil)


Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
Educaia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripal
Bronhodilatator cu durat scurt de aciune
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune
Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi
inhalatori
dac
prezint
exacerbri repetate
Inhibitori de fosfodiesteraz 4
Oxigenoterapie de lung durat
Tratament (n exacerbare BPOC)

oxigen pentru a menine SaO2 peste 90%;


2 agoniti cu durat scurt de aciune (cu administrare sub form de aerosoli),
sau anticolnergice;
teofilin;
corticosteroizi oral sau iv: 30-40 mg prednisolon 7-10 zile sau echivalent;
antibiotic n caz de exacerbare infecioas bacterian;
ventilaie non-invaziv n caz de hipercapnie persistent sau ventilaie invaziv
n caz de eec.

Plan de management n ambulatoriu

se va asigura meninerea farmacoterapiei adecvate i controlul tehnicii de


administrare a terapiei inhalatorii;
instruirea referitoare la corticoterapie i antibioticoterapie;
evaluarea necesitii oxigenoterapiei;
control la 4-6 sptmni;
chestionar CAT;
sfat antitabagic;
vaccinare;
reabilitare respiratorie.

13

Chestionar CAT
Nu tuesc niciodat

Tuesc tot timpul

Nu am deloc flegm n
piept
Nu simt nicio tensiune n
piept
Cnd urc un deal sau o
scar de la un etaj la altul,
nu gfi
Nu sunt limitat privind
desfurarea niciunei
activiti acas
Am ncredere s plec de
acas, n ciuda bolii mele
pulmonare

Pieptul meu este plin


de flegm
Simt o tensiune
puternic n piept
Cnd urc un deal sau o
scar de la un etaj la
altul, gfi foarte mult
Sunt foarte limitat n
privina activitilor
desfurate acas
Nu am deloc ncredere
s plec de acas din
cauza bolii mele
pulmonare
Nu dorm profund din
cauza bolii mele
pulmonare
Nu am deloc energie

Dorm profund
Am mult energie

Recomandri bibliografice:
1. ***. Pocket guide to COPD diagnosis, Management and prevention.
www.goldcopd.com (accesat pe 28.05.2015)
2. ***. GLOBO Ghid local de management a BPOC. www.srp.ro (accesat pe
28.05.2015)

14

Tuberculoza
Definiie
Tuberculoza este o boal infecioas determinat de o bacterie (Mycobacterium
tuberculosis complex) din familia Mycobacteriaceae, aparinnd ordinului
Actinomycetales.
Urmtoarele elemente pot fi sugestive pentru diagnosticul de tuberculoz:
Simptomatologie :
- tuse de peste trei sptmni, iniial neproductiv;
- hemoptizie;
- fatigabilitate;
- scdere ponderal;
- inapeten;
- subfebrilitate;
- transpiraii nocturne.
Contact cunoscut cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar.
Investigaii
Hemoleucograma, sindrom inflamator, funcia hepatic, renal, electrolii serici;
Examen sput (microscopie i cultur pe medii speciale) pentru M. tuberculosis;
Radiografie toracic inciden postero-anterioar i lateral;
IDR cu 2uPPD, sau teste de tip Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs);
Teste moleculare pentru identificarea ADN-ului bacterian (permit un diagnostic
rapid dar i verificarea sensibilitii la antibiotice);
Testare HIV.
Localizare
Pulmonar. In tuberculoza pulmonar primar, leziunea parenchimatoas se
gsete la nivelul lobilor inferiori, subpleural. In tuberculoza secundar
predomin localizarea la nivelul segmentelor apico-posterioare ale lobilor
superiori sau segmentele apicale ale lobilor inferiori.
Extrapulmonar (aproximativ 17% din cazuri) 1. Dei orice organ poate fi afectat,
cele mai frecvente localizri sunt la nivelul ganglionilor limfatici i pleurei. La
aceste cazuri co-infecia HIV este mai frecvent ntlnit. Formele severe de
tuberculoz extrapulmonar sunt meningita TB i tuberculoza miliar.

15

Algoritm de diagnostic
Simptome sugestive (tuse,
scdere ponderal, astenie)

Examen radiologic toracic

Fr modificri sugestive
pentru tuberculoz

Leziuni
sugestive
pentru tuberculoz

Examen bacteriologic sput

Pozitiv

Se iniiaz tratament
i ancheta
epidemiologic

Evoluie nefavorabil

IDR cu 2uPPD

Negativ

Se iniiaz tratament
antibiotic cu spectru
larg.

Pozitiv

Se va considera un alt
diagnostic

Evoluie favorabil - se va
considera un alt diagnostic

16

Negativ

Tratament
Categoria I cazuri noi de tuberculoz (au urmat, n trecut, cel mult patru sptmni
de tratament anti-tuberculos);
Categoria II cazuri care au fost vindecate prin tratament specific de orice form de
tuberculoz, i sunt re-diagnosticate cu tuberculoz. La aceti pacieni trebuie s se
suspecteze rezistena bacililor la izoniazid i rifampicin i de aceea trebuie efectuat
antibiograma. Datorit riscului crescut de multidrog rezisten tratamentul trebuie
atent supravegheat cel puin 3 luni.
Individualizat se utilizeaz la cazurile de tuberculoz rezistent sau de reacii
adverse severe. La aceti pacieni se utilizeaz regimuri individualizate.
Principii de tratament
1. Tratament standardizat;
2. Combinaii de antibiotice;
3. Administarea tratamentului n priz matinal unic a jeun;
4. Doze de medicamente adaptate n funcie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7;
5. Tratament sub direct observare;
6. Monitorizarea reaciilor adverse;
7. Pacient declarat, nregistrat corect;
8. Protecia Rifampicinei.

Categoria I

Categoria II

Faza intiala
2HRZE 7/7
H 5mg/kgc; R 10 mg/kgc;
Z 30 mg/kgc; E 25 mg/kgc
2HRZES 7/7 + 1HRZE 7/7
S 1g

Faza de continuare
4HR 3/7
H 10-15mg/kgc;
R 10 mg/kgc;
5HR 7/7 sau 3/7

Monitorizare
Se realizeaz prin examen clinic, radiologic i bacteriologic;2
Pe parcursul tratamentului se va efectua periodic examenul bacteriologic al
sputei (T2, T5, T6 pentru categoria I, respectiv T3, T5, T8 pentru categoria II);
Se nrupe tratamentul n cazul creterii de peste trei ori a TGP/TGO la pacienii
simptomatici sau de cinci ori la cei asimptomatici);
Nu este necesar control radiologic mai devreme de 2 luni de la iniierea
tratamentului;
Audiograma n cazul tratamentului cu streptomicin;
Se monitorizeaz efectele adverse.

17

Recomandri bibliografice:
1. Spiro S, Silvestri G, Agust A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.
2. ***. Ghid metodologic de implementare a Programului Naional de Control al
Tuberculozei. www.srp.ro (accesat pe 28.05.2015)

18

Pneumonia
Definiie
Pneumonia reprezint o boal inflamatorie a parenchimului pulmonar determinat de
diveri ageni microbieni, dar poate recunoate peste 30 de cauze diferite.
La nivel global, pneumonia comunitar reprezint a asea cauz de deces.
Semne si simptome
Tipic:
Debut brusc al simptomelor;
Tahipnee;
Dispnee;
Febr nalt;
Frisoane;
Durere toracic (pleural);
Sputa purulent.
Atipic (mai frecvent la vrstnici i la bolnavii cu comorbiditi):
Debut insidios (2-3 sptmni);
Tuse seac;
Frisoane;
Subfebrilitate;
Cefalee;
Sindrom pseudogripal.
Diagnostic
Radiografie toracic (inciden postero-anterioar i profil);
Teste sangvine (hemoleucograma+biochimie, CRP, procalcitonina);
Sputa flor microbian pentru cultur i coloratie Gram;
Hemocultura;
Teste urinare (antigen Legionella pneumophila, pneumococ, micoplasma)
Gazometrie arterial (pentru evaluarea gradului de severitate al afectrii
parenchimului pulmonar).

19

Tratament
a) Antibioticoterapie1
Severitate
Non-sever

Sever
Severa+factori de risc
pentru Pseudomonas
aeruginosa

Tratament prima linie


1.Aminopenicilina

Macrolid
2. Amoxiclav Macrolid
3. Penicilina G
Macrolid
4. Cefalosporina Gen 3
Macrolid
Cefalosporina Gen 3 +
Macrolid
Cefalosporina
antiPseudomonas aeruginosa
+ Ciprofloxacina

Tratament a doua linie


1.Levofloxacina
2.Moxifloxacina

Cefalosporina
Gen
3
+
Levofloxacina/Moxifloxacina
1.Piperacilina/tazobactam
+
Ciprofloxacina/Levofloxacina
2.Carbapenem
+
Ciprofloxacina/Levofloxacina

b) Oxigenoterapie: pentru a mentine SpO2 >92%;


c) Corticosteroizi: moduleaz rspunsul inflamator exagerat. Corticoterapia
sistemic nu este n prezent recomandat n ghiduri, ns unele studii au sugerat
scderea mortalitii;
d) Fizioterapie toracic cu scopul de a mbunti eliminarea secreiilor bronice;
e) Alte medicaii (antitusive, expectorante, mucolitice, anti-histaminice) pot fi
utilizate pentru controlul simptomelor. Hidratarea adecvat rmne cea mai
eficient msur pentru stimularea expectoraiei.

Index de severitate (FINE)


Factori demografici
Varsta n ani
Brbai
Vrsta
Femei

Vrsta - 10

Ingrijiri la
domiciliu

Vrsta + 10
Comorbiditi

Neoplazii
Boli hepatice
Insuficiena

+30
+20
+10

Anomalii la examenul fizic


Alterarea statusului mental
Frecvena respiratorie > 30/min
Tensiunea arterial sistolic
<90mmHg
Temperatura <35C sau >40C
Frecvena cardiac >125 b/min
Anomalii de laborator
pH snge arterial <7.35
Uree >30 mg/dl
Na <130 mmol/l

20

+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20

cardiac
congestiv
Boli
cerebrovasculare
Boli renale

Risc
Scazut
Scazut
Scazut
Moderat
Crescut

+10

Glucoza > = 250 mg/dl

+10

+10

Hematocrit <30%
+10
PaO2 <60mmHg sau SpO2 <90%
+10
Pleurezie
+10
Stratificarea scorului de risc
Clasa de risc
Scor
Rata mortalitii
I
0.1%
Tratament
ambulatoriu
II
<70
0.6%
III
71-90
0.9%
IV
91-130
9.3%
Spitalizare
V
>130
27%

Scorul de severitate CURB 65


C Confuzie;
U - Uree > 42mg/dl;
R - frecvena respiratorie > 30/min;
B - tensiune arterial (Blood pressure) sistolic < 90mmHg, sau diastolic < 60mmHg
65 - vrsta peste 65 ani;
Se d un punct pentru fiecare element prezent (0 - 5).
Scor total
0
1
2
3
4-5

Mortalitate %
0.6%
2.7%
6.8%

Nivel de risc
Scazut
Scazut
Moderat

14%
27.8%

Moderat-Crescut
Crescut

21

Modalitate de tratament
Ambulator
Spitalizare scurt
monitorizare ambulatorie
Spitalizare
Spitalizare n serviciul de
TI

Algoritm privind identificarea gradului de risc al pacientului i necesitatea internrii


Pacient cu pneumonie comunitar
Da
Vrsta peste 50 de ani?

Nu
Pacientul prezint urmtorii
factori de risc asociai:
neoplazie, insuficien
cardiac, boli
cerebrovasculare, boli renale,
boli hepatice

Da

Pacient ncadrat n clasa de


risc II-V i necesit
spitalizare

Nu
Pacientul prezint la examenul
fizic unul din urmatoarele
aspecte:

Alterarea statusului
mental
PaO2/FiO2 <250
Puls >125 b/min
Frecvena espiratorie
>30/min, TA sistolic
<90mmHg, temperatura
<35C sau >40C

Da

Nu

Clasa de risc I nu
necesit internare

Recomandri bibliografice:
1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T,
Torres A, van der Heijden G, Verheij TJM. Guidelines for the management of
adult. Eur Respir J 2005; 26: 11381180

22

Pleurezia
Definiie
Pleurezia reprezint acumularea a mai mult de 20 ml de lichid n spaiul pleural.

Cauze:
Transsudat - Insuficiena cardiac congestiv, ciroza decompensat vascular,
sindrom nefrotic, dializa peritoneal, hipoalbuminemie (malnutriie), glomerulonefrit, obstrucie de ven cav superioar.
Exsudat boli neoplazice (neoplasm primitiv/secundar), boli infecioase (infecii
bacteriene, fungice, virale, patazitare, micobacteriene), embolie pulmonar, boli
gastrointestinale (pancreatite acute/cronice, abces subfrenic, abces hepatic, perforaie
de esofag, hernie diafragmatic), dup chirurgie de by-pass coronarian, sindrom
Dressler, afeciuni n sfera genital (sindrom de hiperstimulare ovarian, post-partum,
sindrom Meigs, endometrioza), boli de colagen (poliartrita reumatoid, LES, sindrom
Sjogren, Churg-Strauss, granulomatoza Wegener), azbestoza benign, toxicitate
medicamentoas (nitrofurantoin, amiodarona, metotrexat, metronidazol).
Simptome:
Tahipnee;
Tahicardie;
Dispnee;
Durere toracic;
Cianoz periferic;
Tuse neproductiv.
Semne clinice:
Asimetrie toracic;
Scderea expansiunii toracice in inspir;
Scderea transmiterii vibraiilor vocale;
Matitate la percuie;
Abolirea murmurului vezicular;
Frectura pleural n unele cazuri.
Diagnostic
In scopul diferenierii dintre exsudat i transsudat se utilizeaza criteriile Light. Dac
cel puin unul din urmtoarele criterii este ndeplinit atunci lichidul pleural este
raportat ca fiind exsudat.

23

Criteriile Light
PT
PT lichid pleural/ PT ser
LDH
LDH lichid pleural/ LDH ser
Colesterol lichid pleural

> 3 g/dl
> 0,5
> 200 U/L
> 0,6
> 45 mg/dl

Radiografie toracic + profil;


Analize sangvine (hemoleucograma, biochimie, teste de coagulare);
Ecografie pleural;
Toracenteza;
Examenul biochimic (proteine, LDH, pH, glucoza, adenozin dezaminaza
(ADA), bilirubina, amilaza, acid hialuronic, etc.), citologic i bacteriologic al
lichidului pleural;
f) Biopsie pleural;
g) Toracoscopie.
a)
b)
c)
d)
e)

Tratament
Tratamentul este n funcie de etiologia lichidului pleural. In general, n cazul
exsudatelor se vor avea n vedere urmtoarele principii de tratament:
a) Antibioticoterapia;
b) Aport de proteine, hidratare;
c) Toracenteza evacuatorie pentru ameliorarea dispneei i grbirea vindecrii;
d) Diuretice;
e) Analgezice;
f) Antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene;
g) Drenaj pleural (n empiem);
h) Pleurodeza (stimularea simfizei pleurale) pentru a preveni refacerea lichidului
pleural n pleureziile maligne cu refacere rapid;
i) Kinetoterapie.

24

Algoritm de diagnostic n pleurezii1


Pacient cu durere toracic,
dispnee, tuse iritativ febr

Rx torace: opacitate de tip lichidian


ecografie pleural

Punctie pleural

Exsudat

Transsudat

Examen bacteriologic,
citologic

Diagnostic:
Tuberculoza
Empiem
Neoplasm

Tratamentul cauzei

Non-diagnostic

Toracoscopie

Bronhoscopie
Diagnostic

Fara mbuntire

Tomografie
computerizat
Analize
imunologice

Non-diagnostic

Reconsider: toracoscopia
Diagnostice de reevaluat:
tuberculoza, embolia
pulmonar

Recomandri bibliografice:
1. Spiro S, Silvestri G, Agust A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.

25

Cancerul bronho-pulmonar
Definiie
Cancerul reprezint o cretere anormal de esut, caracterizat prin multiplicarea
progresiv i necontrolat a celulelor.
Semne si simptome
Simptomatologie determinat de leziunea pulmonar primar:
Tuse (seac/productiv);
Hemoptizie (medie, rar sever);
Dispnee;
Dureri toracice;
Scdere ponderal.
Simptomatologie determinat de diseminarea intratoracic a tumorii:
Revarsate pleurale si pericardice;
Chilotorax;
Disfonie (compresia nervului laringeu recurent);
Sindromul de ven cav superioar (cefalee, dispnee, edem i cianoz n
pelerin, vene jugulare dilatate i circulaie colateral toracic);
Tumora Pancoast (plexalgii, liz costal, atrofia musculaturii minii, sindromul
Claude Bernard Horner).
Simptomatologie determinat de metastaze la distan:
Metastaze cerebrale: sindrom de hipertensiune intracranian, convulsii, confuzie,
semne i simptome neurologice de focalizare;
Metastaze osoase: vertebrele, coastele i oasele centurii pelvine reprezint sediile
predilecte;
Metastaze hepatice: de obicei sunt asimptomatice, nu sunt asociate cu creteri ale
transaminazelor;
Sindroame paraneoplazice: sindromul secreiei inadecvate de ADH,
ginecomastia, sindromul Eaton-Lambert, hipocratism digital, osteoartropatia
hipertrofic, sindroame paraneoplazice hematologice, dermatologice.
Diagnostic
Expunerea la noxe respiratorii
Fumatul este recunoscut ca un factor de risc major;
Dintre poluanii industriali cei mai cunoscui factori de risc pentru cancerul
pulmonar sunt azbestul, cromul hexavalent, arsenicul, nichelul, hidrocarburile

26

aromatice. Riscul crete atunci cnd se asociaz mai muli factori de risc, cum ar
fi poluanii i fumatul;
Interes deosebit materializat n cercetri susinute pentru identificarea unor
factori genetici care ar putea fi direct corelai cu riscul de apariie a cancerului
pulmonar (K-RAS, ALK, etc.).1

Metode imagistice:
Radiografia toracic standard (postero-anterior i profil);
Tomografia computerizat cu nalt rezoluie;
Rezonana magnetic nuclear;
Ecografia abdominal;
Ecografia pleural;
Scintigrafia.
Metode invazive/ semi-invazive:
Fibrobronhoscopia cu prelevarea de produs biologic (aspirat citologic, periaj,
biopsie endo- sau transbronic);
Puncia aspirativ/biopsia transtoracic;
Toracoscopie;
Toracotomia exploratorie;
Toracenteza cu prelevare de lichid pleural pentru citologie.
Alte investigatii:
Explorarea funcional respiratorie;
Capacitatea de difuziune a CO.
Scorul de performanta ECOG
ECOG Descriere
0
Complet activ
1
Limitat n activitatile fizice intense, dar capabil de a efectua munci fizice
uoare sau sedentare (de exemplu, munca de birou).
2
Capabil de auto-ngrijire, dar nu poate s desfoare activiti lucrative.
Activ mai mult de 50% din orele de veghe.
3
Capabil de auto-ngrijire limitat, imobilizat la pat sau n scaun mai mult de
50% din orele de veghe.
4
Imobilizat complet la pat sau n scaun, nu se poate ngriji singur
5

Decedat

27

Scorul de performan ECOG a fost realizat n scopul de a aprecia care este impactul
bolii asupra activitilor zilnice ale bolnavului. Este un instrument obiectiv pentru
ajustarea tratamentului curativ sau al ngrijirilor paliative.
Stadializarea TNM a cancerului pulmonar fr celule mici (NSCLC) i cu celule mici
(SCLC) realizat de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)
a fost revizuit i publicat n 2010 (ediia a aptea).2
T = tumor primar
Tx = tumor primar ce nu poate fi evaluat sau tumora este dovedit prin prezena
celulelor maligne n sput sau aspirat bronic dar nu se vizualizeaz imagistic sau
bronhoscopic;
T0 = fr evidena tumorii primare;
Tis = carcinom in situ;
T1 = tumor cu dimensiuni sub 3 cm, nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr
invazie tumoral extins dincolo de (proximal) de bronhia lobar la bronhoscopie;
T1a = tumor 2 cm;
T1b = tumor > 2 cm, dar 3 cm diametru;
T2 = tumor > 3 cm dar < 7 cm diametru, sau tumor cu oricare din urmtoarele
caracteristici (tumorile T2 cu aceste caracteristici sunt clasificate T2a dac au 5 cm
diametru):
- invadeaz bronhia principal 2 cm distal de caren;
- invadeaz pleura visceral;
- asociaz atelectazie sau pneumonita obstructiv ce se extinde la hilul
pulmonar, dar care nu cuprinde ntregul plmn.
T2a = tumora > 3 cm dar 5 cm n dimensiuni;
T2b = tumora > 5 cm dar 7 cm n dimensiuni;
T3 = tumora > 7 cm;
= sau care invadeaz direct oricare din urmtoarele: diafragmul, nervul frenic,
pleura mediastinal, pericardul parietal;
= sau tumora care invadeaz bronhia principal la < 2 cm distal de caren, dar fr
a invada carena, sau asociaz atelectazie sau pneumonita obstructiv a ntregului
plmn; sau noduli tumorali separai n acelai lob;
T4 = tumor de orice dimensiune care invadeaz oricare din urmtoarele: mediastin,
cord, vase mari, trahee, nerv laringeu recurent, esofag, corp vertebral, carina; noduli
tumorali separai n lobi ipsilaterali diferii.

28

Algoritm de tratament al cancerului bronhopulmonar non-microcelular3

Stadiul I confirmat

Pacient apt pentru intervenie


chirurgicala?
Da

Nu

Chirurgie

Care este scorul ECOG?


ECOG 0-2

ECOG 3-4

Pacientul este simptomatic?

RT

Da

Nu

RT
paliativa

Tratament suportiv si
supravegherea simptomelor

Stadiul II confirmat

Pacient apt pentru intervenie chirurgical?


Da

Nu

Chirurgie + ChT adjuvant N1.


Consider ChT n cazul T3N0

Care este scorul ECOG?

ECOG 0-2

ECOG 3-4

Pacient apt
pentru ChT?
Da

Nu

ChT+RT (Secvenial
sau concomitent)

RT

Pacientul este
simptomatic?
Da

RT
paliativ
29

Nu

Tratament suportiv i
supraveghere
simptomelor

Stadiul IIIA
confirmat
Care este scorul ECOG?
ECOG 0-2

ECOG 3-4

Reevaluare CT sau PET. Consider


biopsie (EBUS, mediastinoscopie)
dac CT, PET este echivoc.

Pacientul este
simptomatic?
Da

Ganglioni
<10mm

Ganglioni
>10mm

Pacient apt
pentru chirurgie

Da

RT
paliativ

Nu

Tratament suportiv i supravegherea simptomelor

Mrimea tumorii, funcia respiratorie


sau alte comorbiditi contraindic RT?

Nu

ChT de inducie urmat de


cura chirurgical RT sau
Cura chirurgical + ChT
adjuvant RT adjuvant

Da

Nu

Pacient apt pentru


ChT?
Da

Nu

ChT+RT (secvenial
sau concomitent)

RT

30

Pacientul prezint
simptome pulmonare?
Da

RT
paliativ

Nu

ChT
paliativ

Stadiul IIIB
confirmat
Care este scorul ECOG?
ECOG 0-2

ECOG 3-4

Mrimea tumorii, funcia respiratorie


sau alte comorbiditi contraindic RT?
Da
Pacientul prezint
simptome
pulmonare?
Da

RT
paliativ

Pacientul este
simptomatic?

Nu

Da

Pacient apt
pentru ChT?
Nu

ChT
paliativ

RT
paliativ

Da

Nu

Tratament suportiv
i supravegherea
simptomelor

Nu

ChT+RT

31

RT

Stadiul IV confirmat

Tip de simptome
Locale

RT paliativ, terapie
laser, stent, drenaj
pleural pleurodez

Sistemice

Care este scorul ECOG?


ECOG 0-2

Organul metastazat
Creier

Mts cerebrale

Sist. Osos

RT (durere); Fixare
(previne fracturile)

Solitare

Cura chirurgical sau RT


stereotactic + RT a
ntregului creier

Multiple

RT a ntregului
creier

32

ECOG 3-4

Tratament suportiv
Altele

ChT
biologici

Ageni

Algoritm de tratament al cancerului bronhopulmonar microcelular 3


Stadiul limitat
Descoperit
intraoperator

incidental

Care este scorul ECOG?

ECOG 0-2

ChT adjuvant

ECOG 3

Cht + RT toracic

ChT paliativ
RT

Rspuns complet
sau parial

Iradiere cranian
profilactic
Stadiul extins
Care este scorul ECOG?
ECOG 0-2

ChT paliativ
RT

Rspuns complet
sau parial

ECOG 3

ECOG 4

ChT paliativ
RT

Tratament
suportiv

Iradiere cranian
profilactic

33

ECOG 4

Tratament
suportiv

Recomandri bibliografice:
1. Spiro S, Silvestri G, Agust A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.
2. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT: The new lung cancer staging system,
Chest 136:260271, 2009
3. ***. Treatment Algorithms for the Management of Lung Cancer in NSW Guide
for Clinicians. www.srp.ro (accesat pe 28.05.2015)

34

Sindromul de apnee n somn


Definiie
Intreruperi ale respiraiei n timpul somnului cu durat mai mare de 10 sec i cu
frecvena de peste 5 episoade pe or.
Clasificare:

de tip obstructiv (SAO) se caracterizeaz prin colapsul repetat al cilor aeriene


superioare (la nivelul faringelui) manifestat prin ntreruperi complete sau pariale
ale fluxului de aer i urmat de scderea saturaiei n oxigen a sngelui arterial
precum i de perturbri ale stadiilor somnului prin apariia de microtreziri;

de tip central opriri ale respiraiei datorit unei dereglri la nivelul centrilor
respiratori;

de tip mixt episoade de apnee compuse dintr-o apnee de tip central urmat de o
apnee de tip obstructiv, n cadrul aceluiai episod.
Semne i simptome
Simptome diurne:
somnolen excesiv;
tulburri de concentrare;
tulburri de memorie;
cefalee matinal.

Simptome nocturne:
sforit (deseori zgomotos 80 dB);
nicturie;
insomnie;
somn neodihnitor.

Pacienii cu apnee n somn asociaz n general afeciuni cardio-vasculare sau


neurologice.
Factori de risc
Obezitatea reprezint principalul factor de risc pentru apneea de tip obstructiv.
Indicele de mas corporal (IMC) peste 30 kg/mp i circumferina gtului de peste 43
cm la brbai, respectiv 37 cm la femei au o sensibilitate i specificitate de peste 90%
pentru SAO.
In absena obezitii pacienii cu apnee de tip obstructiv prezint modificri craniofaciale care sunt responsabile de apariia colapsului cilor aeriene: retrognaia (poziia
brbiei posterioar planului frontal), malformaii ale palatului, hipertrofia uvulei,
deviaia de sept nazal, polipii nazali, etc).
Un alt semn extrem de sugestiv pentru apneea de tip obstructiv este scorul
Mallampati, uor de efectuat la inspecia cavitii bucale :
Scor I se vizualizeaz toate structurile orofaringelui;
Scor II se vizualizeaz uvula dau nu i amigdalele;
Scor III uvula nu se mai vizualizeaz, dar se vede palatul moale;
Scor IV se vizualizeaz numai palatul dur.

35

Investigaii
Chestionare de somnolen sau/i de calitatea somnului (Epworth);
Teste funcionale respiratorii;
Examen ORL;
Poligrafie cardio-respiratorie;
Polisomnografie;
Consult cardiologic;
Teste de meninere a vigilenei;
Teste de laten a somnului.
Agoritm de diagnostic
Obezitate/ aspect particular
cranio-facial

Simptomatologie sugestiv
pentru SAO
Nu

Da
IAH <5/h
Poligrafie cardiorespiratorie

Polisomnografie
IAH <5/h

IAH> 5/h

Posibil alte cauze (narcolepsie, sdr


picioarelor nelinitite, afeciuni
neurologice, psihiatrice)

SAO

Titrare
IAH 5-15/h - Scdere
ponderal, igiena
somnului, alte terapii

IAH 15-30/h - CPAP


dac simptomatologia
este zgomotoas

36

IAH 15-30/h CPAP

Tratament
CPAP (continuous positive airway pressure) cu masc nazal sau oro-nazal este
singura metod de tratament cu adevrat eficient. Funcioneaz ca o atel
respiratorie ce mpiedic colabarea cilor aeriene n timpul somnului. Tolerana
i eficiena au fost dovedite, durata tratamentului nu este deocamdat pe deplin
stabilit;
scderea ponderal permite n general o diminuare a severitii apneei ns este
eficient numai mpreun cu celelalte msuri de tratament, ca de ex CPAP;
igiena somnului stablirea unui program regulat de somn, evitarea alcoolului,
fumatului, efortului fizic, alimentelor cu 4-5 ore nainte de ora de culcare,
meninerea unui climat propice somnului pe durata nopii;
dispozitive de avansare a mandibulei sunt utile n special la pacienii cu forme
uoare de apnee dar cu ronhopatie important (ca durat i intensitate) sau care
nu tolereaz CPAP;
tratamentul chirurgial. Dei controversate, exist numeroase intervenii
chirurgicale care urmresc recalibrarea cilor aeriene superioare sau ndeprtarea
obstruciilor de la nivelul nasului. Cele mai eficiente sunt: amigdalectomia,
reducerea dimensiunilor uvulei, septoplastia, polipectomia care au ca scop
permeabilizarea cilor aerine superioare.

37

Barem de activiti n timpul rezideniatului


Acest barem se propune ca un model pe baza cruia rezidenii n
pneumologie pot urmri dobndirea unor abiliti practice i unui bagaj de cunotine
teoretice utile pentru activitatea medical ulterioar.
Activitate
Examinare arbore bronic
Biopsie bonic
Aspirat bronic

Bronhoscopie

Biopsie pulmonar transparietal


Biopsie pleural
Drenaj pleural
Ecografie pleural
Toracoscopie
Talcaj pleural
Oxigenoterapie
Teste funcionale respiratorii

Spirometrie
Pletismografie
Deteminarea DLCO
Teste de reversibilitate

Test de mers la 6 min


Teste alergologice
Radiologie - interpretare

Radiografia de torace
CT torace
Scintigrafie

Ventilaie invaziv
CPAP/ BiPAP
Evaluarea i tratamentul SAS
Diagnosticul i tratamentul
tuberculozei
Reabilitare pulmonar
Sfat antitabagic
Transplant pulmonar

Ancheta n focar

Pregtirea pacientului
Urmrirea pacientului

38

Numar
100
25
50
5
5
10
25
5
5
50
15
15
20
5
5
1000
25
25
>25 zile
>25 zile
50
20
50
50
5
5