~Fiziologie~

Automatismul cardiac
STOICA BIANCA ANUL II SERIA 8, GRUPA 67

Automatismul cardiac

Cuprins
I. Structura inimii...4 II. Sistemul specializat excitoconductor al inimii..5 1 - Nodulul sinusal.5 a) Mecanismul ritmicitii nodale sinusale..6 b) Auto-excitaia fibrelor nodale sinusale...7 c) ile internodale !i transmiterea im"ulsului cardiac "rin atrii# $ - Nodulul atrio%entricular !i &nt'r(ierea conducerii im"ulsului de la atrii la %entricule...1) * - +ransimterea ra"id &n sistemul %entricular ,un-in.e.1) a) /istribuia fibrelor ,ur-in.e &n %entriculi 0 ramurile st'n1 !i drea"t..11 4 - +ransmiterea im"ulsului cardiac &n mu!c2iul %entricular...11 III. Controlul excitaiei i al conducerii intracardiace1$ 1 - 3uncia de "acema-er a nodului sinusal..1$ $ - ,acema-ere anormale sau ecto"ice.1$ IV. Controlul ritmicitii cardiace14 V. Punerea n eviden a centrilor de automatism pe cordul de broasc.16 VI. Tulburri de ritm$$ 1 - /isfunctia nodulului sinusal$$ $ - +ulburri de conducere A-4...$* VII. Anexe.$5 1 - 5timulatoarele cardiace...$5 $ - Monitori(are 6olter.........................................................................$# VIII. iblio!ra"ie.*)

Stoica ianca

Automatismul cardiac

Cordul este dotat cu un sistem special pentru: 1 generarea impulsurilor electrice ritmice care conduc la contracia ritmic a muchiului cardiac i 2 conducerea rapid a acestor impulsuri prin cord. Atunci cnd acest sistem funcioneaz normal, atriile se contract cu aproximatix o esime de secund naintea ventriculelor, fapt care permite umplerea ventricular nainte de a pompa sngele ctre plmni i circulaia periferic. O alt caracteristic important a sistemului este faptul c permite contracia aproximativ simultan a tuturor poriunilor ventriculare , fapt esential n generarea ct mai eficient a presiunilor din camerele ventriculare. Acest sistem excitocondictor al inimii este susceptibil la afectare prin boli cardiace, mai ales prin ischemie cardiac consecutiv scderii fluxului coronar. Consecina este apariia unei tulburari de ritm sau secvena anormal a contraciilor camereleor ventriculare i scderea eficacitii pompei ventriculare chiar pn la exitus.

Stoica ianca

Automatismul cardiac

I. Structura inimii
7nima este un mu!c2i ca%itar8 constituit din dou formaii contractile se"arate8 atrial 9mai redus) !i %entricular 9mai bine re"re(entat) fixate "e un sc2elet fibros. ,rin contracia atriilor !i %entriculelor8 s'n1ele este "om"at ritmic. ,re(ena %al%elor8 %entile anatomice8 asi1ur de"lasarea s'n1elui &ntr-o sin1ur direcie. 5tratul muscular al inimii8 miocardul8 este alctuit din fibre musculare 1roase de 1)-$) : !i lun1i de *)-6) :8 anastomo(ate &ntre ele. 5unt bo1ate &n mitocondrii8 su"ortul en(imelor res"iratorii8 !i conin c'te *))-6)) miofibrile8 cu diametru de )86 : ca !i mu!c2iul sc2eletic. ,re(int striaii lon1itudinale !i trans%ersale8 asemenea mu!c2iului sc2eletic8 &ns mai conine !i straii trans%ersale re"re(entate de discurile intercalare dintre fibre. Nucleii au "o(iie central. ;r1ani(area funcional asemntoare unui sinciiu a fibrelor8 care asi1ur &ntodeauna rs"'ndirea excitaiei &n tot miocardul !i re1larea acti%itii sale "rin sistemul ner%os %e1etati% re"re(int deosebiri de structur !i funcionare fa de mu!c2ii sc2eletici. Miocardul este ta"etat de "ericard8 alctuit din foi %isceral8 ce ader la exterior de miocard !i cea "arietal8 care constituie rsfr'n1erea acesteia la ni%elul "ediculului %ascular8 reali('nd sacul !i ca%itatea "ericardic. ,e faa intern8 &ns"re ca%itile cardiace8 stratul endocardic8 care se continu ce endoteliul %aselor8 asi1ur nete(imea su"rafeelor ce %in &n contact cu s'n1ele circulant8 factor im"ortant "entru 2emodinamic. Macrosco"ic8 inima este alctuit din inele musculare fixate "e sc2eletul fibros. Miocardul atrial !i %entricular sunt se"arate8 fiind unite numai "rin fasciculul atrio-%entricular. 7nima8 meninut &n condiii fi(iolo1ice in afara or1anismului8 &!i continu acti%itatea "rintr-o funcionare s"ontan8 re"etiti%8 cu caracter ritmic denumit autimatism. 5u"ortul morfolo1ic al automatismului este sistemul excitoconductor al inimii alctuit din con1lomeraii de esut embrionar s"ecific !i de celule !i fibre ner%oase. <esutul embrionar s"ecific care re"re(int esutul excitoconductor este format din fibre miocardice8 care
Stoica ianca

Automatismul cardiac

&!i "strea( unele caractere embrionare= diametru mai mare8 lun1imea redus8 cu sarco"lasm abundent !i nuclei %olumino!i8 fiind srace &n fibre contractile. >a broasc8 acest esut este concentrat &n 1an1lioni8 iar la mamifere8 inclusi% la om8 &n noduli. ele dou cate1orii de fibre8 cele cu rol in elaborarea !i conducerea excitaiei !i cele cu rol contractil formea( miocardul ca unitate funcional.

II. Sistemul specializat excitoconductor al inimii

Aceast fi1ura ilustrea( sistemul cardiac s"eciali(at excitoconductor8 care controlea( contraciile cardiace= - nodulul sinusal 9numit !i nodul sino-atrial sau 5-A)8 &n care sunt 1enerate im"ulsurile ritmice normale? - cile internodale8 care conduc im"ulsul de la nodulul sinusal la nodulul atrio-%entricular 9A-4)? - nodulul atrio#ventricular8 &n care im"ulsul "ro%enit de la atrii este &ntar(iat &nainte de a fi transmis la %entriculi? - ramurile st$n! i dreapt ale "asciculului %is 9atrio%entricular) care este format din fibre ,ur-in.e care conduc im"ulsul cardiac la ni%elul intre1ii mase %entriculare. Automatismul cardiac normal se datore( existenei la ni%elul esutului miocardic a unor celule cu "ro"rieti electrofi(iolo1ice "articulare numite celule "acema-er. Celulele pacema&er se 1sesc la ni%elul nodulului sinusal si a nodulului atrio%entricular.

1 - Nodulul sinusal
Nodulul sinisal este o band mic8 "lat8 eli"soidal de esut cardiac s"eciali(at cu limea de circa *mm8 lun1imea de 15mm !i 1rosimea de 1mm. Acesta este locali(at &n "eretele "osterolateral su"erior al atriului dre"t8 imediat inferior !i u!or lateral de orificiul de %rsare al %enei ca%e su"erioare. 3ibrele acestui nodul sunt a"roa"e li"site de filamente musculare contractile !i au fiecare un diametru de *-5 :8 s"re

Stoica ianca

Automatismul cardiac

deosebire de diametrul fibrelor musculare atriale &ncon.urtoare de 1)-15 :. +otu!i8 fibrele nodulului sinusal se conectea( direct cu fibrele musculare atriale astfel &nc't orice "otenial de aciune care este 1enerat &n nodulul sino-atrial diseminea( ra"id &n "eretele muscular atrial. Histologic8 este format din celule , 9"alide) care re"re(int sediul acti%itii "acema-er !i celule + 9tran(iionale) care fac le1tura cu miocardul atrial. /in "unct de %edere electrofiziologic8 celulele , sunt celule cu rs"uns lent a%'nd un "otenial diastolic maximal de a"roximati% 06) m48 "otenialul "ra1 fiind de 04) m4. Acti%itatea de "acema-er a fost atribuit unui 1ru" de a"roximati% 5.))) de astfel de celule ocu"'nd o arie de ).* mm $ &n "oriunea central a nodului sinoatrial8 sincroni(ate &ntre ele "rin interaciuni electrice datorate numeroaselor .onciuni intrecelulare de ti" 1a". Nu au fost e%ideniate ci s"ecifice de conducere sinoatrial8 conducerea "referenial &ntr-o anumit direcie fiind ex"licat "rin ar2itectura fibrelor tran(iionale8 care se continu cu miocardul atrial. !sc"l!riz!ia nodului sinusal este asi1urat de o arter "ro%enind cel mai adesea din artera coronara st'n1 i oca(ional din artera circumflex. Nodul sinusal are o bo1at inervaie8 at't sim"atic "ro%enind din 1an1lionii sim"atici cer%icali c't!i "arasim"atic "ro%enind din ner%ul %a1.

a) Mecanismul ritmicit ii nodale sinusale

Anumite fibre cardiace au ca"acitatea de auto-excitaie8 un "roces care "oate cau(a descrcarea ritmic automat !i contracia. Acest fa"t este %alid si "entru fibrele nodulului sinusal. /in acest moti%8 nodulul sinusal controlea( &n mod normal frec%ena cardiac la ni%elul &ntre1ii inimi.

3i1ura ilustrea( "otenialele de aciune &nre1istrate &n interiorul unei fibre nodale sinusale "entru trei bti cardiace !i8 "rin com"araie8 un sin1ur "otenial de aciune a fibrei musculare %entriculare.

Stoica ianca

Automatismul cardiac

5e obeser% fa"tul c "otenialul membranar de re"aus al fibrei nodale sinusale are &ntre descrcri o %aloare de -6) "'n la -55 mili%oli8 &n com"araie cu cel am fibrei musculare %entriculare8 de -@) "'n la -#5 mili%oli. au(a acestei diferene de electrone1ati%itate este fa"tul c membranele celulare ale fibrelor sinusale sunt &n mod normal "ermeabile "entru ionii de calciu !i sodiu8 iar sarcinile "o(iti%e ale ionilor de calciu !i sodiu care "trund &n celul neutrali(ea( o mare "arte a electrone1ati%itii intracelulare. 3ibrele musculare cardiace "osed trei ti"uri de canale ionice membranare care .oac un rol im"ortan &n "roducerea modificrilor de %olta. ale "oteialului de aciune. Aceste sunt= 1 0 canale ra"ide de sodiu $ 0 canale lente sodiu-calciu * 0 canale de "otasiu /esc2iderea canalelor ra"ide de sodiu "entru c'te%a (ecimi de miimi de secunde este res"onsabil "entru %'rful abru"t !i ra"id al "otenialului de aciune obser%at &n ca(ul contraciei musculare %entriculare8 consecuti% influxului ra"id al ionilor de sodiu &n fibra muscular. A"oi8 fa(a de "latou a "otenialului de aciune %entricular este cau(at &n "rinci"al de desc2iderea mai lent a canalelor de sodiu-calciu8 cu durata de circa ).* sec. An final8 desc2iderea canalelor de "otasiu "ermite difu(iunea unor mari cantiti de ioni de "otasiu cu sarcin "o(iti% &n exterior "rin membrana fibrei musculare !i re%enirea "otenialului de membran la ni%elul de re"aus. ,otenialul Bde re"ausC are electrone1ati%itate mai redus de numai -55 mili%oli &n fibrele nodale com"arati% cu -@) mili%oli &n fibrele %entriculare. >a ni%elul de -55 mili%oli canalele ra"ide de sodiu au de%enit de.a inacti%e8 ceea ce semnific fa"tul c sunt blocate. ,rin urmare8 se "ot desc2ide numai canalele lente sodiu-calciu 9de%in acti%ate) !i "roduc "otenialul de aciune. a o consecin8 "otenialul de aciune &n fibrele nodului sinusal se de(%olt mai lent dec't "otenialul de aciune al fibrelor mu!c2iului %entricular. /e asemenea8 du" "roducerea "otenialului de aciune8 re%enirea "otenialului la starea sa ne1ati% se "roduce lent !i nu abru"t com"arati% cu re%enirea abru"t caracteristic fibrei musculare %entriculare.

b) Auto-excita ia fibrelor nodale sinusale

/atorit concentraiei ridicate a ionilor de sodiu &n lic2idul extracelular din a"ara fibrei nodale8 "recum !i numrului moderat de canale de sodiu de.a desc2ide8 ionii de sodiu cu sarcin "o(iti% din
Stoica ianca

Automatismul cardiac

exteriorul fibrei au tendina normal de a "trunde &n celul. ,rin urmare8 &ntre btile cardice8 influxul de ioni de sodiu &ncrcai "o(iti% conduce la o cre!tere lent a "otenialului membranar de re"aus &n direcia "o(iti%rii. An conclu(ie "otenialul de re"aus cre!te "ro1resi% &ntre dou bti cardiace. Atunci c'nd "otenialul atin1e un nivel pra! de circa -4) mili%oli8 canalele de sodiu-calciu sunt acti%ate !i astfel ia na!tere "otenialul de aciune. Aceast "ermeabilitate la ionii de calciu !i sodiu nu face ca fibrele nodale sinusale s se menin de"olari(ate &n orice moment deoarece &n cursul "otenialului de aciune se "roduc dou e%enimente ce "re%in acest fa"t= 1 0 canalele sodiu-"otasiu sunt inacti%ate 9se &nc2id) &n circa 1))-15) milisecunde du" desc2idere? $ 0 a"roa"e &n acela!i tim"8 canalele de "otasiu8 &n numr mult mai mare8 se desc2id. ,rin urmare8 influxul de ioni "o(iti%i de sodiu !i calciu "rin canalele sodiu-calciu &ncetea(8 &n tim" ce mari cantiti de ioni "o(iti%i de "otasiu difu(ea( &n afara fibrei. Aceste dou efecte scad "otenialul intracelular ctre ni%elul ne1ati% de re"aus !i conduc la terminarea "otenialului de aciune. Adiional8 "oate a"rea fenomenul de hiperpolarizare ce a"are datorit canalelor de "otasiu ce se menin desc2ise alte c'te%a (ecimi de secund8 tim" &n care continu de"lasarea sarcinilor "o(iti%e &n afara celulei8 ceea ce conduce la un exces de ne!ativitate &n interiorul fibrei. 5tarea de 2i"er"olari(are scade iniial %aloarea "otenialului membranar de re"aus la -55 sau -6) mili%oli la terminarea "otenialului de aciune. Ans 2i"er"olari(area nu se menine continuu8 "entru c du" terminarea "otenialului de aciune se &nc2id "ro1resi% din ce &n ce mai multe canale de "otasiu. 7nfluxul de ioni de sodiu !i calciu de"!e!te din nou efluxul ionilor de "otasiu !i aceasta "roduce de%ierea "otenialului de re"aus8 ctre o %aloare su"erioar "entru a atin1e &n final ni%elul "ra1 "entru desccrcare la un "otenial de circa -4) mili%oli. A"oi &ntre1ul "roces se re"et= auto-excitarea "entru a "roduce "otenialul de aciune8 recu"erarea du" "otenialul de aciune8 2i"er"olari(area du" terminarea "otenialului de aciune8 de%ierea "otenialului de re"aus la ni%elul "ra1 !i &n final re-excitarea necesar declan!rii unui nou ciclu. Acest "roces continu indefinit "e "arcursul &ntre1ii %iei.

c) C ile internodale i transmiterea impulsului cardiac prin atrii

Stoica ianca

Automatismul cardiac

+erminaiile fibrelor nodulului sinusal se conectea( direct cu fibrele musculare atriale &ncon.urtoare. ,rin urmare8 "otenialele de aciune cu ori1inea &n nodulul sinusal se "ro"a1 &n aceste fibre musculare atriale. ,e aceast cale8 "otenialul de aciune diseminea( de-a lun1ul &ntre1ii mase musculare atriale !i a.un1e &n final la ni%elul nodulului atrio-%entricular. 4ite(a de conducere &n ma.oritatea fibrelor musculare atriale este de circa )8*mDsec dar conducerea este mai ra"id8 circa 1mDsec8 &n c'te%a fascicule mici de fibre atriale. An fi1ura de mai .os8 sunt ilustrate trei fascicule denumire cile internodale anterioar' mi(locie !i posterioar. An aceste fascicule8 datorit "re(enei fibrelor conductoare s"eciale(ate8 %ite(a de conducere este mai mare8 fibrele fiind similare fibrelor %entriculare ,ur-in.e8 care au %ite(a de conducere mai mare.

;r1ani(area nodului A-4. Numerele re"re(int inter%alul de tim" din momentul iniierii im"ulsului &n nodulul sinusal. 4alorile au fost extra"olate la fiina uman.

; serie de sunstane medicamentoase "ot influena automatismul la ni%elul esutului nodal. Astfel medicamentele blocante de a $E 94era"amil) reduc automatismul "rin scderea curentului lent de a $E res"onsabil de %ite(a de"olari(rii8 medicamentele F-blocante 9,ro"ranolol) scad automatismul "rin anta1oni(area efectului stimulrii8 &n tim" ce blocantele rece"torilor muscarinici 9Atro"ina) cresc automatismul esutului nodal "rin anta1oni(area stimulrii "arasim"atice.

Stoica ianca

Automatismul cardiac

2 - Nodulul atrioventricular i nt rzierea conducerii impulsului de la atrii la ventricule

Nodulul A-4 este locali(at &n "eretele "osterior al atriului dre"t8 imediat "osterior de %al%a tricus"id. 7m"ulsul ner%os8 du" ce "arcur1e cile internodale8 a.un1e la nodulul A-4 du" un inter%al de )8)* sec de la momentul 1enerrii &n nodulul sinusal.Grmea( a"oi o alt &nt'r(iere a transmiterii de )8)@ sec la ni%elul nodulului A-4 &nainte ca im"ulsul s "trund &n "oriunea "enetrant a fasciculului A-48 care este alctuit din multi"le fascicule mici cu traiect "rin esutul fibros care se"ar atriile de %entricule. An conclu(ie8 &nt'r(ierea total &n nodulul A-4 !i &n sistemul fascicular A-4 este de circa )81* sec. Aceasta8 adu1at la &nt'r(ierea iniial a conducerii de )8)* sec de la nodulul sinusal la nodulul A-48 conduce la o &ntr(iere total de )816 sec &nainte ca semnalul excitator s a.un1 la elementele contractile %entriculare. Conducerea lent n "ibrele tranziionale' nodale i A#V penetrante este cauzat n principal de numrul redus de (onciuni !ap ntre celulele succesive din cile de conducere' ast"el nc$t exist o rezisten important la conducere ionilor excitatori de la o "ibr conductoare la urmtoarea.

3 - Transimterea rapid n sistemul ventricular Punkinje

3ibrele s"eciali(ate ,ur-in.e au traiect de la nodulul A-4 !i a.un1 "rin fasciculul A-4 &n %etricule. u exce"ia "oriunii iniiale a acestor fibre care "enetrea( bariera fibroas A-48 acestea sunt fibre foarte mari8 c2iar mai mari fibrele musculare %entriculare normale !i transmit "oteniale de aciune de 185-4 mDsec8 o %ite( de 6 ori mai mare ca a fibrelor %entriculare normale !i de 15) de ori mai mare dec't cea a anumitor fibre nodale A-4. 5e crede c transmiterea ra"id a "otenialelor de aciune de ctre fibrele ,ur-in.e este cau(at de un ni%el foarte &nalt de "ermeabilitate a .onciunilor 1a" la ni%elul discurilor intercalare dintre celulele succesi%e care formea( fibrele ,ur-in.e. 3ibrele ,ur-in.e au un numr foarte mic

Stoica ianca

1)

Automatismul cardiac

de miofibrile a%'nd o ca"acitate foarte redus &n cursul transmiterii im"ulsului. ; caracteristic s"ecial a fasciculului A-4 este incapacitatea potenialelor de aciune de a se propa!a retro!rad din ventriculi n atrii. Aceasta "re%ine re-intrarea im"ulsurilor cardiace "e aceast cale din %entriculi &n atrii !i "ermite numai conducerea unidirecional din atrii ctre %entriculi.

a) Distribu ia fibrelor Purkinje n ventriculi ramurile st ng i dreapt

/u" "enetrarea esutului fibros dintre atrii !i mu!c2iul %entricular8 "oriunea distal a fasciculului A-4 are traiect descendent la ni%elul se"tului %entricular "e o distan de 5-1) mm ctre a"exul cordului. A"oi8 fasciculul se di%ide &n r!#"rile st$%g& !i 're!(t& ce se ramific "ro1resi% &n ramuri mai mici. +erminaiile fibrelor ,ur-in.e "enetrea( a"roximati% o treime din %olumul masei musculare !i &n final se continu cu fibrele musculare cardiace. An momentul &n care im"ulsul cardica "trunde &n ramurile fascicululi &n se"tul %entricular !i "'n a.un1e la terminaiile fibrelor ,ur-in.e8 inter%alul de tim" este de numai )8)*sec. An conclul(ie8 odat ce im"ulsul cardiac intr &n sistemul de conducere %entricular ,ur-in.e8 acesta diseminea( a"roa"e instantaneu &n &ntrea1a mas %entricular.

4 - Transmiterea impulsului cardiac n mu chiul ventricular

;dat ce im"ulsul a.un1e la termnaiile fibrelor ,ur-in.e8 acesta este transmis "rin masa muscular %entricular c2iar de ctre fibrele musculare %entriculare. 4ite(a de transmitere la acest ni%el este de numai )8*-)85 mDsec8 o !esime din cea a fibrelor ,ur-in.e. Mu!c2iul cardiac este dics"us sub forma unei s"irale8 iar &ntre straturile s"iralate sunt intercalate se"turi fibroase? ca urmare8 im"ulsul cardiac %a urma direcia s"iralelor. /atorit acestui fa"t8 transmisia de la su"rafaa endocardic la cea e"icardic a %entricululor necesit alte )8)* sec. An conclu(ie tim"ul necesar "entru transmiterea im"ulsului cardiac de la ramurile iniiale fasciculare la fibrele musculare %entriculare &n cordul normal este de circa )8)6 sec.

Stoica ianca

11

Automatismul cardiac

III. Controlul excita iei i al conducerii intracardiace 1 - Func ia de pacemaker a nodului sinusal
Nodulul sinusal controlea( btile cardice deoarece frec%ena descrcrii ritmice a acestuia este mai mare dec't a oricrei alte re1iuni ca"abile de autoexcitaie. Nodulul sinusal &nde"line!te &ntotdeauna rolul de "acema-er a cordului normal. 3rec%ena de descrcare a nodulului sinusal 97)-#) "e minut) este considerabil mai mare com"arati% cu frec%enele de autoexcitare normale ale nodulului A-4 94)-6) "e minut) sau fibrelor ,ur-in.e 915-45 "e minut). u fiecare descrcare a nodulului sinusal im"ulsul este condus at't &n nodulul A-4 c't !i &n fibrele ,ur-in.e8 descrc'nd de asemenea membranele excitabile ale acestora. /ar8 nodulul sinusal descarc din nou &nainte ca nodulul A4 sau fibrele ,ur-in.e s atin1 "ro"riul "ra1 limit necesar "entru autoexcitare. ,rin urmare8 noul im"uls "ro%enit de la nodulul sinusal descarc nodulul A-4 !i fibrele ,ur-in.e &nainte ca auto-excitaia acestora s se "roduc.

2 - Pacemakere anormale sau ectopice

Gneori alte re1iuni ale inimii manifest descrcri ritmice cu o frec%en mai mare dec't cea a nodulului sinusal. 5"re exem"lu8 acest fa"t sur%ine uneori &n nodulul A-4 sau fibrele ,ur-in.e atunci c'nd unul dintre acestea "re(int anomalii. An ambele situaii acti%itatea de "acema-er cardiac este transferat de la nodulul sinusal la nodulul A-4 sau la fibrele ,ur-in.e. Hareori8 o re1iune muscular atrial sau %entricular manifest excitabilitate crescut !i "reia funcia de "acema-er. Gn "acema-er situat &n re1iuni diferite de cea normal 9nodulul sinusal) "oart denumirea de "acema-er ecto"ic. Gn "acema-er ecto"ic

Stoica ianca

1$

Automatismul cardiac

"roduce o sec%en anormal a contraciilor diferitelor re1iuni cardiace !i determin afectarea se%er a funciei de "om" a inimii. ; alt cau( a "relurii acti%itii de ctre un alt "acema-er este blocarea transmiterii im"ulsului cardiac de la nodulul sinoatrial ctre alte re1iuni cardiace. An aceast situaie8 noul "acema-er este nodulul A-4 sau se afl &n "oriunea "enetrant a fasciculului A-4 &n calea acestuia ctre %entriculi. Atunci c'nd se "roduce blocul A-4 9im"ulsul cardiac nu se "ro"a1 de la atrii ctre %entriculi "rin nodulul A-4 !i sistemul fascicular) atriile continu s se contracte cu o frec%en normal a ritmului nodulului sinusal &n tim" ce un nou "acema-er se de(%olt &n sistemul ,ur-in.e al %entriculilor !i %a conduce acti%itatea muscular %entricular cu o nou frec%ena cu"rins &ntre 15-4) bti "e minut. onsecuti% blocului A-4 instalat subit8 sistemul ,ur-in.e nu &!i manifest acti%itatea ritmic intrinsec tim" de 5-$) sec deoarece8 anterior instalrii blocului8 rata de descrcare a fibrelor ,ur-in.e era inferioar celei a nodulului sinusal8 astfel &nc't fibrele ,ur-in.e se aflau &ntr-o stare de su"resie. An cursul acestor 5-$) sec %etruculii nu "om"ea( s'n1e iar "ersoana &n cau( &!i "ierde tem"orar con!tiena du" "rimele 4-5 sec din cau(a absenei fluxului san1%in cerebral. Aceasta "reluare &nt'r(iat a btilor cardiace "oart denumirea de 5indrom Adams-5to-es. An ca(ul &n care "erioada de &nt'r(iere este "rea lun1 se "roduce decesul.

Stoica ianca

1*

Automatismul cardiac

IV. Controlul ritmicit ii cardiace

7nima este iner%at at't de fibre ner%oase sim"atice c't !i "arasim"atice. Ner%ii "arasim"atici 9%a1i) se distribuie "redominant nodulilor 5-A !i A-48 &ntr-o mai mic msur musculaturii celor dou atrii !i foarte "uin direct ctre mu!c2iul %entricular. An sc2imb8 ner%ii sim"atici sunt distribuii ctre toate re1iunile cordului fiind bine re"re(entai la ni%elul mu!c2iului %entricular dar !i al tuturor celorlalte (one adiacente. Sti#"l!re! %er)ilor (!r!si#(!tici c!r'ici *)!gi+ "roduce eliberarea de acetilcolin la ni%elul terminaiilor %a1ale. Acest 2ormon are dou efecte= - scade frec%ena ritmului sinusal - scade excitabilitatea fibrelor .oncionale A-4 dintre musculatura atrial !i nodulul A-48 deci &ncetine!te transmiterea im"ulsului cardiac &n %entriculi. 5timularea %a1al slab sau moderat scade frec%ena "om"ei cardiace uneori "'n la .umtate din %aloarea normal. 5timularea %a1al "uternic "oate sto"a com"let excitaia ritmic a nodulului sinusal sau "oate bloca com"let transmiterea im"ulsului cardiac de la atrii ctre %entriculi "rin calea A-4. An ambele situaii8 semnalele ritmice excitatorii nu se mai transmit ctre %entriculi. ontracia %entricular se o"re!te tim" de 5-$) sec dar8 uneori8 o anume re1iune din fibrele ,ur-in.e8 de obicei "oriune se"tal %entricular a fasciculului A-48 de(%olt un ritm "ro"riu !i "roduce contracia %entricular cu o frec%en de 15-4) bti "e min. Acest fenomen "oart denumirea de sc"are %entricular. Sti#"l!re! si#(!tic& "roduce asu"ra codului &n "rinci"al efecte o"use stimulrii %a1ale. 5timularea ner%ilor sim"atici eliberea( norepine"rin la ni%elul termiaiilor ner%oase sim"arice ceea ce= - cre!te frec%ena descrcrii nodulului sinusal

Stoica ianca

14

Automatismul cardiac

- cre!te rata de conducere "recum !i ni%elul de excitabilitate &n toate re1iunile cardiace - cre!te &n mare msur fora contraciei &ntre1ii musculaturi cardiace8 at't atrial c't !i %entricular.

Ner%i cardiaci sim"atici !i "arasim"atici 9%a1i)

Stoica ianca

15

Automatismul cardiac

Ifectul diferitelor 1rade de stimulare sim"atic !i "arasim"atic asu"ra curbei debitului cardiac.

V. Punerea n eviden a centrilor de automatism pe cordul de broasc

Jroasca este folosit "entru ex"erimente &ntocmai "entru c are sisteme funcionale similare cu cele umane dar cu o sensibilitate a esuturilor mai sc(ut fa de 2i"oxie !i isc2emie. I%i#! 'e ,ro!sc& "re(int anumite "articulariti anatomice fa de inima uman. 7nima de broasc se com"une din "atru com"artimente= sinus %enos8 atrii8 %entricul8 bulb aortic8 care se contract succesi%. An condiii normale excitaia se 1enerea( la ni%elul sinusului %enos !i se conduce de la un com"artiment la altul? dar fiecare com"artiment dis"une !i de un "acema-er se"arat. An condiii fi(iolo1ice8 "acema-erul sinusului %enos 1enerea( frec%ena cea mai mare8 6) bti "e minut8 1u%ern'nd acti%itatea electric a inimii 9o%erdri%e su""ression). ,acema-erul atrial "oate 1enera un ritm de a"rox. 5) bti "e minut8 cel %entricular un ritm de $5 bti "e minut8 iar cel din bulbul aortic un ritm de 1) bti "e minut. Antre fiecare com"artiment exist o (on .oncional la ni%elul creia conducerea electric este &ncetinit. >a aceste ni%ele im"ulsul electric &nt'r(ie "ermi'nd o um"lere mai bun a com"artimentului urmtor !i "rin acesta o 2emodinamic mai eficient. >a om sinusul %enos este &n1lobat &n "eretele atrial8 exist un "acema-er sinoatrial 9denumire ce denot ori1inea filo1enetic a acesteia) iar nodul sinoatrial este &ncon.urat de "rima .onciune 9cel dintre 54 !i A la broasc) ceea ce "oate cau(a blocurile sinoatriale.

Ligaturile lui Stannius

An anul 1@5$8 fi(iolo1ul 1erman 5tannius a efectuat un numr de ex"eriene dintre care trei 9ex"erianele 78 @ !i 1)) constituie clasicele li!aturi care denot sim"lu !i su1esti% existena !i ierar2i(area ce%trilor 'e !"to#!tis# -% co'"l 'e ,ro!sc&. An cordul de broasc exist doi centrii de automatism "ro"riu-(i!i 91an1lionii Hemarc- !i Jidder) la care se adau1 1an1lionul in2ibitor >udKi1. >i1aturile se "ractic cu fire de a "e cordul de broasc s"inali(at8 imobili(at8 cu ca%itatea toracic desc2is !i sacul "ericardic secionat "entru a "ermite exteriori(area cordului &n &ntre1ime. ,rin li1aturile lui 5tannius se "oate studia conducerea intracardiac a excitaiei. Ancon.ur'nd o (on .oncional !i str'n1'nd aa8 se &ntreru"e mecanic conducerea im"ulsurilor electrice de la un com"artiment la altul.

Stoica ianca

16

Automatismul cardiac

Prima ligatur a Iui Stannius (experiena a 7-a) se face cu un fir de a subire la ni%elul limitei de se"araie dintre sinusul %enos !i atrii. /u" "rima li1atur a lui 5tannius8 sinusul %enos &!i continu contraciile cu frec%ena iniial8 de a"roximati% 6)Dmin8 ritm im"us de "acema-erul fi(iolo1ic8 locali(at la ni%elul sinusului %enos 91an1lionul Hema-8 ec2i%alentul nodului sinusal la om)8 iar atriile !i %entriculul se o"resc &n diastol. /u" c'te%a minute acestea &!i reiau acti%itatea8 dar cu o frec%en mai sc(ut8 de a"roximati% 4)Dmin? ritmul lor fiind determinat de un "acema-er locali(at la ni%elul atriilor 91an1lionul >udKi18 ec2i%alentul nodului atrio%entricular la om). A doua ligatur a lui Stannius (experiana a 10-a) se face8 cu "strarea "rimei8 la ni%elul limitei de se"araie dintre atrii !i %entricul. /u" a doua li1atur a lui 5tannius8 sinusul %enos se contract cu frec%ena iniial8 atriile se contract cu frec%ena dob'ndit &n urma "rimei li1aturi8 &n tim" ce %entriculul8 du" o "au( de obicei mai lun1 9tim" &n care se "ot determina "erioadele refractare)8 &!i reia acti%itatea cu o frec%en mai sc(ut8 de a"roximati% $5Dmin8 !i total asincron fa de ritmul sinusal 9se recreea( astfel artificial blocul atrio%entricular 1radul 777 la om). Hitmul %entricular este dat de 1an1lionul Jidder8 locali(at la acest ni%el. A treia ligatur a lui Stannius (experiana a -a) se a"lic &n !anul A-48 la limita su"erioar a acestuia. >i1atura se face "e broasca su"us ex"erianei "recedente 9li1atura a 77-a) la care se &nltur "rima li1atur 9cea dintre sinusul %enos !i atriul dre"t). 5e obser% c contraciile sinusului %enos cu"rind !i atriile fr ca ritmul sinusal s sufere %reo modificare L8 iar %entriculul se contract conform ritmului "ro"riu8 mai lent8 ritmul idio-%entricular. Man1lionul in2ibitor >udKi1 este dominat de centrul "rimar de automatism asu"ra cruia nu exist nici o influen 9ritmul sinusal nu se modific du" restabilirea comunicrii &ntre sinusul %enos !i atrii). Aciunea lui in2ibitoare se exercit numai &n sens descendent. Anlturarea in2ibiiei exercitat de 1an1lionul >udKi1 !i &ntreru"erea com"let a le1turii &ntre atrii !i %entricul8 "ermite obser%area simultan a dou ritmuri= ritmul sinusal !i ritmul idio%entricular.

Stoica ianca

17

Automatismul cardiac

om"artimentele inimii de broasc. 7ma1inea st'n1a sus 0 "o(iie anatomic8 ima1inea drea"ta sus8 inima cu %'rful &ntors &n sus "entru %i(uali(area sinusului %enos. 5c2ema de .os "re(int succesiunea celor "atru ca%iti "recum !i "o(iia li1aturilor 5tannius. 54 0 sinus %enos? A 0 atriu? 4 0 %entricul? JAo 0 bulb aortic? Ao 0 aorta? 4 5 0 %ena ca% su".? 4 7 0 %ena ca% inf.

Stoica ianca

1#

Automatismul cardiac

Determinarea pragului de excita ie i studiul perioadelor refractare

5e ata!ea( la inim un stimulator bi"olar. 5e stimulea( inima du" a"licarea li1aturii 5tannius 77 9&n "erioada liber &n care %entriculul &nc nu !i-a reluat acti%itatea). 5e &nce"e stimularea cu o intensitate minim cresc'nd tre"tat acesta "'n la a"ariia "rimei contracii. Astfel se determin "ra1ul de excitaie. /ac cordul nu !i-a reluat &nc acti%itatea stimulm cordul cu dou im"ulsuri succesi%e folosind cel "uin intensitatea minim necesar iniierii "otenialului de aciune. A"oi se scade tre"tat inter%alul dintre im"ulsurile succesi%e "'n la dis"ariia celui de al doilea "otenial de aciune. Astfel determinm "erioada refractar absolut. An ca(ul &n care %entriculul !i-a reluat acti%itatea se ca"tea( cu a.utorul "lcii AD/ "otenialul de aciune "ro"riu al miocardului 91enerat de "acema-erul %entricular) acesta fiind folosit de "ro1ram ca un tri11er "entru iniierea stimulului electric. 5timularea cordului &n "rima "arte a "otenialului de aciune nu "roduce nici un rs"uns8 acesta demonstr'nd existena fa(ei refractare absolute. >a
Stoica ianca

1@

Automatismul cardiac

sf'r!itul "otenialului de aciune8 miocardul fiind ie!it din fa(a refractar8 rs"unde "rintr-o contracie su"limentar numit extrasistol. Ia este urmat de o "au( mai lun18 numit "au( com"ensatorie? aceasta se
datorea( fa"tului c stimulul normal urmtor "ornit din "acema-erul %entricular8 1se!te miocardul &n fa( refractar &n urma extrasistolei.

7. Jroasc mascul8 ima1ine de ansamblu= 1 0 "lm'n8 $ 0 inima8 * 0 loburile ficatului8 4 0 %e(ica bilar8 5 0 stomac8 6 0 duoden8 7 0 testicul8 # 0 cor" 1rsos8 @ 0 %e(ica urinar8 a 0 intestinul 1ros8 b 0 ileum.

77. Jroasc mascul8 ima1ine mrit8 fr ficat= 1 0 %entricul8 $ 0 atriu8 * 0 "lm'n8 4 0 cardia8 5 0 %e(ica biliar8 6 0 duoden8 7 0 "ancreas8 # 0 s"lin8 @ 0 cor" 1rsos8 a 0 intestinul 1ros8 b 0 testicul8 c 0 "ilor8 d 0 %e(ica urinar.

Stoica ianca

$)

Automatismul cardiac

777. Jroasc mascul8 ima1ine mrit= 1 0 %entricul8 $ 0 %e(ica biliar8 * 0 testicul dre"t8 4 0 testicul st'n18 5 0 cor" 1rsos8 6 0 aorta8 7 0 1landa su"rarenal8 # 0 rinic2i8 @ 0 intestin subire8 a 0 intestinul 1ros8 b 0 %e(ica urinar.

74. Jroasc femel8 ima1ine de ansamblu= 1 0ficat8 $ 0 inima8 * 0 o%arul8 4 0 %e(ica biliar8 5 0 duoden8 6 0 "ilor8 7 0 intestinul subire.

Stoica ianca

$1

Automatismul cardiac

4. Jroasc femel8 ima1ine mrit8 o%arele scoase= 1 0 "lm'n8 $8* 0 atriu8 4 0 %entricul8 5 0 loburile ficatului8 6 0 %e(ica biliar8 7 0 intestin subire8 # 0 s"lina8 @ 0 intestinul 1ros8 a 0 ducturile o%ariene8 b 0 %e(ica urinar. Imaginile sunt reproduse dup materialul pu!licat de "ornell #ni$ersit%& 'io( 101-10) "ourse Sta**& #SA+

Stoica ianca

$$

Automatismul cardiac

VI. Tulbur ri de ritm 1 - Disfunctia nodulului sinusal

Nodului sinusal este8 &n condiii normale8 "acema-er-ul dominant al cordului8 deoarece %ite(a sa de de"olari(are este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. Il rs"unde la modificri ale tonusului sistemului ner%os autonom8 ceea ce ex"lic accelerarea frec%enei cardiace &n tim"ul efortului !i &ncetinirea acesteia la re"aus sau n somn. re!terea frec%enei ritmului sinusal re(ult8 &n mod normal8 ca urmare a cre!terii tonusului sim"atic8 care acionea( "rin intermediul rece"torilor beta-adrener1ici !iDsau a descre!terii tonusului "arasim"atic8 care acionea( "rin intermediul rece"torilor muscarinici. &ncetinirea ritmului cardiac se datorea(8 &n mod normal8 modificrilor o"use ale acestor sisteme. 5e define!te ca bradicardie sinusal o frec%en sinusal mai mic de 6) bti "e minut8 iar ta2icardie sinusal8 o frec%en mai mare de 1)) bti "e minut. ;ricum8 exist mari %ariaii "rintre subieci8 frec%enele sinusale mai mici de 6) bti "e minut ne&nsemn'nd nea"rat o situaie "atolo1ic. /e exem"lu8 atleii antrenai "re(int adesea8 &n re"aus8 o frec%en sinusal mai mic de 5) bti "e minut8 datorit tonusului %a1al crescut. 4'rstnicii au8 de asemenea8 bradicardie sinusal &n re"aus. ETIOLOGIA /isfuncia de nodul sinusal se &nt'lne!te adesea la %'rstnici8 ca fenomen i(olat /e!i &ntreru"erea iri1aiei nodulului sinusal "oate duce la disfuncia acestuia8 totu!i corelaia dintre obstrucia arterei nodulului sinusal !i e%idenierea clinic a disfunciei nodului sinusal este rar. ; serie de afeciuni se asocia( cu disfuncia nodulului sinusal8 cum ar fi amiloido(a la %'rstnici sau alte boli asociate8 cu infiltrarea miocardul atrial. Jradicardia sinusal se asocia( cu 2i"otiroidismul8 bolile 2e"atice a%ansate8 2i"otermia8 febra tifoid !i brucelo(a? ea sur%ine &n tim"ul e"isoadelor de 2i"er%a1otonie 9sinco"a %aso%a1al)8 2i"oxie se%er8 2i"erca"nie8 acidemie !i 2i"ertensiune acut. +otu!i8 &n marea ma.oritate a ca(urilor de boal a nodului sinusal nu se "oate e%idenia o cau( s"ecific. /ANI0EST1RI 2iar dac bradicardia sinusal marcat 9N 5) bti "e minut) "oate "roduce oboseal !i alte sim"tome datorate unui debit cardiac inadec%at8 cel mai frec%ent disfuncia nodului sinusal se manifest "rin ameeli8 "resinco"e sau sinco"e. oncomitent cu absena acti%itii atriale8 "acema-er-ii mai .os situai nu reu!esc s inter%in &n tim"ul "au(ei sinusale8 re(ult'nd "erioade de asistolie %entricular !i sinco"e. ;ca(ional8 disfuncia de nodul sinusal se "oate manifesta "rintr-o accelerare inadec%at a ritmului sinusal ca rs"uns la stres8 cum ar fi efortul sau febra. >a unii
Stoica ianca

$*

Automatismul cardiac

"acieni8 manifestrile a"ar la administrarea unor medicamente cu aciune asu"ra cordului8 ca= 1lico(ide tonicardiace8 beta-blocante8 %era"amil8 c2inidin sau alte medicamente antiaritmice. Aceste medicamente care nu "ro%oac disfuncia de nod sinusal la subiecii normali8 "ot scoate &n e%iden aceast afeciune la indi%i(ii susce"tibili. Sindromul sinusului bolnav se refer la o combinaie de sim"tome 9ameeli8 confu(ie8 oboseal8 sinco"e !i insuficien cardiac con1esti%) cau(ate de disfuncia nodulului sinusal !i se manifest "rin bradicardie sinusal se%er8 bloc sinoatrial sau o"rire sinusal. Gneori este dificil de demonstrat c aceste sim"tome sunt cau(ate de o disfuncie a nodulului sinusal8 deoarece ele sunt nes"ecifice iar manifestrile electrocardio-1rafice sunt de multe ori intermitente. Sindromul bradicardie#ta)icardie se refer la o aritmie atrial "aroxistic8 urmat du" o"rire de "au(e sinusale lun1i 9fi1ura $*)-4)8 sau la o aritmie &n care exist "erioade alternati%e de ta2iaritmie si bradiartimie.

2 - Tulbur ri de conducere A-V

<esutul s"eciali(at de conducere asi1ur &n mod normal conducerea sincron a fiecrui im"uls sinusal8 de la atrii la %entriculi. +ulburrile de conducere a im"ulsului sinusal la %entriculi "ot anuna instalarea unui bloc cardiac care8 la r'ndul su8 "oate duce la sinco"e sau la o"rirea cordului ETIOLOGIE Nodul A4 este iner%at sim"atic !i "ara-sim"atic8 fiind astfel sensibil la %ariaiile de tonus ale sistemului ner%os autonom. ,relun1irea cronic a conducerii A4 nodale se "oate &nt'lni la atleii bine antrenai8 care "re(int 2i"er%a1otonie de re"aus. ; serie de afeciuni "ot influena8 de asemenea8 conducerea A4 nodal. 5e includ aici "rocese acute8 cum ar fi infarctul miocardic acut 9&n s"ecial cel inferior)8 s"asmul coronarian 9de obicei la ni%elul coroanei dre"te)8 intoxicaia di1italic8 excesul de beta-blocani sau de blocani ai canalelor de calciu8 infecii acute ca miocarditele %irale8 febra reumatic acut8 mononu-cleo(a infecioas si diferite afeciuni8 ca boala >Ome8 sarcoido(a8 amiloido(a !i neo"lasmele8 &n mod "articular me(oteliomul cardiac. Jlocul A4 nodal "oate fi !i con1enital. /ou boli de1enerati%e afectea( esutul s"eciali(at de conducere si "roduc bloc A4= oala *ev const &ntr-o calcificare !i sclero(are a sc2eletului cardiac fibros8 interes'nd frec%ent %al%ele aortic si mitral8 nucleul fibros central si (ona mi.locie a se"tului %entricular.

Stoica ianca

$4

Automatismul cardiac

oala *ene!re "are s fie o afeciune "rimar sclerode1enerati% a esutului de conducere "ro"riu-(is8 fr interesarea miocardului sau a sc2eletului fibros al cordului. Aceste dou afeciuni sunt "robabil cele mai obi!nuite cau(e de bloc A4 cronic i(olat la aduli. 6i"ertensiunea !i steno(a aortic !iDsau mitral sunt boli s"ecifice care accelerea( de1enerarea sistemului de conducere sau exercit un efect direct de calcificare !i fibro(are a acestuia. 2NREGISTR1RILE ELECTROCAR3IOGRA0IE INTRACAR3IACE CA /ETO3E 3E 3IAGNOSTIC 4I TRATA/ENT
,rinci"ala deci(ie tera"eutic la "acienii cu tulburri ale conducerii A4 este necesitatea de a im"lanta sau nu un "acema-er "ermanent si exist o serie de circumstane &n care electrocardio1rafia fasciculului 6is "oate fi o metod de dia1nostic util "e care s se ba(e(e aceast deci(ie.

Stoica ianca

$5

Automatismul cardiac

VII. Anexe 1 - Stimulatoarele cardiace

*P!ce#!5ers 6 (!ci%g 7 (ro'"cere! 8i tr!%s#itere! "%"i sti#"l electric+

5unt emitore de im"ulsuri electrice ritmice de o ener1ie foarte redus care au ca !i sco" inierea sau meninerea ritmului cardiac. Clasi"icare pacema&ere P ,acema-er tem"orar cu un 1enerator de "uls extern 0 trans%enos 0 electro(ii sunt de obicei bi"olari 0 "o(iionai &n endocard P ,acema-er "ermanent cu un 1enerator intern 0 im"lantabil &ntr-un bu(unar subcutanat 0 electro(ii sunt de obicei uni"olari 0 "o(iionai &n endocard !i e"icard
,acema-er tem"orar ,acema-er "ermenant

Stoica ianca

$6

Automatismul cardiac

Pri componente P Meneratorul de im"ulsuri 0 sursa de ener1ie 0 sistemul de re1lare al modului de stimulare P 5istemul de fire !i electro(i 0 de la 1enerator s"re miocard 9"acin1) 0 de la miocard s"re 1enerator 9 sensin1) ,onta+lectrozii P +rans%enos9 %ena ca% su"erioar %ena femural) P Monta. direct c2irur1ical e"icardial P +ranscutanat extern - msur tem"orar de stimulare 0 ur1en 0 "ersonal necalificat P +ransesofa1ian - nu este utili(at curent P 5e fixea( &n= 0 atriul dre"t sau D!i %entriculul dre"t 0 atriul st'n1 -sinusul coronar

Ci de stimulare P Gni"olar 0 un sin1ur electrod8 curentul electric se &ntoarce la a"arat "rin fluidele cor"ului 0 arareori utili(at &n cardiostimularea tem"orar

Stoica ianca

$7

Automatismul cardiac

0 sensibil la interferenele electroma1netice sau "otenialele musculosc2eletice P Ji"olar 0 doi electro(i cu dou ci distincte de conducere &ncon.urate de un &n%eli! i(olator 0 1enerator-fir de s'rm-electrod distal-masa muscular de"olari(are 9"acin1) 0 electrod "roximal
GN7,;>AHQ

Stoica ianca

$#

Automatismul cardiac

J7,;>AHQ

2 - Monitorizare Holter

Stoica ianca

$@

Automatismul cardiac

/o%itoriz!re! !#,"l!torie * 9: ore + ! rit#"l"i c!r'i!c ; ECG "ermite inre1istrarea ritmului cardiac $4 de ore oferindu-i medicului informatii des"re functionarea inimii "acientului8 "e tot "arcursul unei (ile normale de munca. Astfel sint sur"rinse atit momentele mai linistite cit si momentele mai stresante ale "acientilor. Aceasta inre1istrare se face "rin intermediul unor electro(i montati "e cor"ul "acientului 8 electro(i ce sint conectati la un recorder "rins la curea. ,acientul trebuie sa se "re(inte in clinica "entru montarea 2olterului si sa re%ina a doua (i "entru demontarea si inter"retarea informatiilor de catre medicul cardiolo1. acestuia. ,acientului i se montea(a niste electro(i "e cor"8 electro(i ce sint conectati la un mic a"arat ce %a fi "urat la briu. I%'ic!tii Iste recomandata "entru 1. dia1nosticarea si e%aluarea se%eritatii aritmiilor cardiace si a tulburarilor de conducere. Aritmiile si tulburarile de conducere "ot fi "ermanente si atunci %or fi e%identiate cu a.utorul unei electrocardio1rame obisnuite. and aceste tulburari sunt intermitente8 ele nu sunt sur"rinse in tim"ul unei electrocardio1rame8 dar monitori(area 6olter le "oate e%identia. $. in ca(ul sim"tomele de "al"itatii si "ierderi de cunostinta 9 sinco"ele). *. in absenta sim"tomelor8 in anumite boli cu risc crescut de aritmii sau "entru e%aluarea eficientei tratamentului antiaritmic. 4. dia1nosticarea isc2emiei silentioase - isc2emie care "roduce modificari electrocardio1rafice8 dar nu este insotita de durere.

Stoica ianca

*)

Automatismul cardiac

VIII. Bibliografie

1. MuOton R 6all8 +HA+A+ /I 37S7;>;M7I A ;MG>G78 ediia a 11-a8 Iditura Medical allisto8 Jucure!ti $. 7. Jaciu8 37S7;>;M7I8 Iditura /idactic !i ,eda1o1ic8 Jucure!ti *. ,. Mro(a8 37S7;>;M7I 0 >G HQH7 ,HA +7 I8 Jucure!ti 4. 2tt"=DDKKK.scribd.comDdocD**7*14*6D ardiac 5. 2tt"=DDKKK.umft1m.roDTfi(ioDeduDl"DdataDanatomiaUfunctionalaUbroasca."df 6. 2tt"=DDre(identiat.*x.roDromDtulbritm.2tm 7. 2tt"=DDdb.datexo2meda.comDe%adbDfi*)*7.nsfDVebMaterial entreD#I3753*@/)4@/ 47 $$ 57*56))4J33 @DW3ileDcardiostimX$)Mitre$))7."df 2tt"=DDKKK.Ooutube.comDKatc2Y%Zouit s4n5aMRfeatureZrelated 2tt"=DDKKK.Ooutube.comDKatc2Y%ZGda+[,5;*Hs

Stoica ianca

*1