STRUCTURA

CORDULUI

Dr. Carmen Cristescu

 Peretele cardiac este alcătuit, dinspre interior spre exterior, din trei straturi:
endocard, miocard şi epicard. Cea de a patra componentă structurală
a cordului este reprezentată de scheletul fibros al cordului.

Epicardul
• Epicardul este de fapt lama viscerală a
pericardului seros.
• Histologic, pericardul prezintă două
straturi:
– strat seros
– stratul subseros.
• Stratul seros este reprezentat de un
epiteliu pavimentos unistratificat, situat pe
o membrană bazală. Provine din
epiteliul celomic şi este, histologic, un Epicardul (Basic Histology, Junquiera)
mezoteliu, epiteliu derivat din
mezoderm.
Mezoteliul realizează o membrană de dializă.
• Celulele mezoteliale conţin numeroase În inflamaţii, celulele mezoteliale se pot transforma
vezicule aglomerate în vecinătatea în fibroblaste.
membranei bazale, ceea ce atestă
capacitatea lor de filtrare. Restul Fuzionarea zonelor cu mezoteliu modificat determină
citoplasmei este sărac în organite, ceea apariţia aderenţelor.
ce denotă o activitate metabolică destul Depunerea calciului la nivelul acestor aderenţe
de scăzută. determină apariţia unei pericardite constictive –
panzer heart
Epicardul
• Stratul subseros este reprezentat de
ţesut conjunctiv lax, în care se găsesc vase,
fibre nervoase, ggl parasimpatici și noduri
limfatice
• Provine din mezenchimul splanhnopleural
şi este în contact direct cu tunica
musculară, de care este legat prin tracturi
conjunctive, decolarea sa fiind dificilă.
Între miocard şi epicard, în stratul subseros
– în special pe traiectul vaselor, se găseşte
ţesut adipos – grăsime de depozit, în
cantităţi variabile. Uneori, se pot forma
depozite adipoase ce pot ajunge la
dimensiuni impresionante, mai ales de-a
lungul vaselor coronare.
• Datorită originii embriologice, pericardul
visceral are vascularizaţie şi inervaţie
vegetativă, unitare cu cea a cordului.
• Inervaţia vegetativă parasimpatică vagală a
epicardului constituie un risc în cazul
puncţiilor pericardice, deoarece poate
determina reacţii vegetative vagale, care
duc la bradicardie sau chiar stop cardio-
respirator (“furtuna vegetativă vagală”).
• La nivelul pediculilor vasculari, epicardul
se continuă cu mezourile arterial și venos.
 Pe lângă funcţiile caracteristice oricărei tunici seroase, epicardul are şi
funcţii specifice:
• funcţii imunologice, vasomotorii şi fibrinolitice
• cale de acces pentru medicamente şi terapie genică
• mezoteliu metabolic activ prin:
– producţie de PgE2, PgI2 şi alti eicosanoizi care modulează neurotransmisia simpatică,
tonusul coronarian şi contractilitatea miocardică;
– producţie de factori de creştere angiogenica (VEGF, bFGF) în angina pectorală instabilă;
– secreţie de BNP - indicator mai sensibil al relaţiei alterate presiune-volum ventriculare în
ICC;
– hiperproductie de 8-iso-PgF2a (marker de stres oxidativ) în directă relaţie cu severitatea
ICC
• intervine în vasculogeneză – procesul de formare in situ a vaselor sanguine,
mezodermul angioformator local – atât în cardiogeneză, cât şi la adult, rezultând
vasele de neoformaţie, în condiţii de hipoxie, dacă obstrucţia arterială se produce
lent, asigurând astfel un grad de vascularizare a teritoriilor afectate prin stabilirea
unor anastomoze şi trasee vasculare colaterale -“anastomoze la cerere” acolo si cind
este nevoie.
 Endocardul
• Căptuşeşte la interior inima şi se continuă
fără limită cu endoteliul vaselor ce vin sau
pleacă de la inimă.
• Histologic, endocardul prezintă:
– endoteliul - format dintr-un strat de celule
pavimentoase dispuse pe membrana
bazală;
– stratul subendotelial, format din fibre
conjunctive şi rare celule, la nivelul căruia
există vase sangvine şi limfatice. El
lipseşte la nivelul cordajelor tendinoase şi
al muşchilor papilari.
În acest spațiu se găsesc celulele
legate de sistemul excito-conductor,
împreună cu fibrele musculare Endocardul (Junquiera)
subendocardiale
• Valvele atrio-ventriculare sunt, de
fapt, falduri endocardiale care
acoperă ambele părți ale unei lame de
țesut fibros - lamina fibrosa
• La baza și la vârful cordului există o
continuitate subepi-subendocardică
• Leziunile endocardului, dar mai ales
ale epicardului, sunt responsabile
pentru durerea cardiacă
Scheletul fibros al cordului
 Scheletul fibros al inimii este un
ansamblu de structuri de ţesut conjunctiv
fibros, reprezentate de:
– inelele atrioventriculare
– inelele arteriale pulmonar şi aortic
– spaţiile subcomisurale, situate inferior
de aceste inele
– septurile membranoase atrioventricular
şi interventricular
– tendonul Todaro
– tendonul conului arterial
– trigonurile fibroase stâng şi drept.
Rol:
– -asigură discontinuitatea electrică dintre
atrii şi ventricule, astfel încât singura
legătură normală a acestora să fie realizată
de ţesutul excitoconductor
– -reprezintă un teritoriu de inserţie pentru
miocardul atrial și ventricular
– -menţine poziţia inimii în interiorul
pericardului
– -reprezintă o bază stabilă, dar deformabilă,
pentru fixarea valvelor cardiace
– -reprezintă un anasamblu integrator
pentru anatomia cardiacă, ce participă
la menţinerea unităţii funcţionale a
cordului.
Slăbirea scheletului fibros poate duce la incompetența valvelor cardiace, ducând
la regurgitare mitrală, tricuspidiană, aortică, sau pulmonară.
Creasta septului muscular

P A

Spațiu piramidal
Miocardul
 Miocardul formează cea mai mare parte a peretelui cardiac,
asigurând funcțiile cordului

Histologia funcţională a miocardului cuprinde, în principal,

trei dipoli structură-funcţie, cuplaţi şi chiar suprapuşi
parţial, datorită originii embriologice particulare:
• automatismul şi conductibilitatea (funcția dromotropă),
asigurate de celulele sistemului excitoconductor
• funcţia mecanică ( excitabilitatea sau funcţia batmotropă,
contractilitatea sau funcția inotropă și relaxabilitatea sau
funcția lusitropă) , asigurată de miocardul contractil
• funcţia endocrină, asigurată de celulele mioendocrine.
Miocardul de lucru
• Unitatea celulară responsabilă pentru funcţia contractilă a inimii este
cardiomiocitul.
• Cardiomiocitele sunt un tip particular de fibre musculare, asemănătoare
structural şi funcţional atât fibrelor musculare scheletice (prezintă
miofibrile striate), cât şi celor netede (prezintă un singur nucleu, situat
central.
• Din punct de vedere funcţional dezvoltă contracţii puternice şi rapide, ca
fibrele musculare scheletice, dar are o activitate ritmică şi involuntară ca
cele netede.
• Au o formă cilindrică, cu dimensiuni de aproximativ 10/20 µm la nivel
atrial, respectiv de 20/100 µm, la nivel ventricular.
• Interconectarea miocitelor este realizată printr-o matrice extracelulară
compusă în principal de fibre de colagen şi discuri intercalare, realizându-
se astfel o structură musculară morfofuncţională de tip sinciţial.
 Discurile intercalare (strii
scalariforme Eberth) sunt joncţiuni
specializate între miociţi, având rol
de rezistenţă, asigurând coeziunea
mecanică, şi participă la conducerea
impulsului electric. Astfel
depolarizarea se propagă rapid în
toată masa musculară, permiţând
miocardului să funcţioneze ca un
sinciţiu.
Joncţiunile pot fi:
• desmozomi (realizează adeziunea cu
ajutorul filamentelor intermediare de
desmina),
• zonulă adherens (realizează cuplajul
mecanic între celule)
• joncţiunile gap (echivalente unor
sinapse electrice şi permit cuplajul
electric între miociţi).
• Cardiomiocitele, învelite
de endomisium, se
organizează în fascicule,
înconjurate de
perimisium.
• La rândul lor, fasciculele
se organizează în fascicule
mari, lamele sau trabecule
musculare, înconjurate de
epimisium.
 Miocardul atrial
• Miocardul atrial este mai subţire
decât cel ventricular, de care este
separat complet prin inelele
atrioventriculare ale scheletului
fibros al inimii. În alcătuirea sa intră
fibre musculare superficiale şi
profunde. Fața posterioară
• Fibrele superficiale, comune celor
două atrii, sunt mai vizibile pe faţa
antcrioară a atriilor, în timp ce la
baza lor formează un strat
incomplet. Ele alcătuiesc un fascicol
transversal şi unul vertical, "în
eşarfă". Multe fibre superficiale se
termină în septul interatrial.
Fața antero-superioară
 Miocardul atrial
• Fibrele profunde, proprii
fiecărui atriu, pot fi ansiforme şi
circulare. Cele ansiforme
traversează anteroposterior fiecare
atriu, inserându-se cu ambele capete
pe inelul atrioventricular
corespunzător, în timp ce fibrele
circulare înconjoară auriculul, fosa
ovală şi orificiile venoase (cave şi
pulmonare).
• La nivelul atriului drept, fibrele
profunde sunt grupate în fascicule
ce formează creasta terminală,
limbul fosei ovale, muşchii pectinaţi,
fasciculul Wenckebach (situat
subepicardic, între orificiile venei
cave).
• La nivelul atriului stâng nu există
fascicule individualizate.
Miocardul ventricular

• Miocardul ventricular este de

aproximativ trei mai gros ori la
ventriculul stâng.
• El este format de fibre superficiale şi
profunde. Această împărțire este oar
teoretică, fibrele fiind în continuitate
• Fibrele superficiale sunt comune
celor doi ventriculi şi au un traiect
spiralat. Ele pornesc de la baza
ventriculilor, unde se inseră pe
scheletul fibros al inimii. mai exact
pe inelele atrioventriculare şi
tendonul infundibular. De aici se
îndreaptă spre vârful cordului, unde
se încrucişează şi formează vortex
cordis. Apoi pătrund în profunzime
şi se reîntorc spre bază, intrând în
alcătuirea muşchilor papilari.
• Fibrele profunde
formează cea mai mare
parte a miocardului
ventricular. Ele sunt
dispuse:
– Într-un strat mijlociu,
cel mai gros, cu
dispoziție lamelară, cu
lamele orientate radiar
spre suprafața cordului
– Într-un strat profund,
ce proemină în
ventriculi sub forma
coloanelor musculare de
ordinul I, II sau III.
Stratul mijlociu – Teoria jaluzelei
• Lamelele sunt anastomozate
între ele prin 3 anastomoze:
• Centrală, ce asigură
coaxialitatea
• Internă și externă, ce modifică
unghiul de înclinație al
lamelelor
• În sistolă, lamelele devin
orizontale, rezultă îngroșarea
peretelui, respectiv maximă
putere de expulzie
• În diastolă, lamelele devin
oblice și scade grosimea
peretelui
Stratul profund
Țesutul nodal
 De ce bate inima?
• Pentru desfăşurarea normală a activităţii de pompă a
inimii, este necesară asigurarea unei secvenţe ordonate de
activare a miocardului atrial şi a celui ventricular.
• De-a lungul vieții, inima unui om bate de aproximativ 3
miliarde de ori.
• Deși pare banală, întrebarea ”De ce bate inima?” a chinuit
toți biologii începând din secolul 2, când Claudius Aelius
Galenus din Pergamon (n. 129 – 210) a demonstrat, prin
vivisecții pe porc și maimuță activitatea cardiacă, până în
1909, când Einthoven a dovedit, electrocardiografic funcția
de pacemaker a nodului sinoatrial.
• De-a lungul istoriei s-au confruntat teoria neurogenă
(activitatea s-ar datora inervației extrinseci), cu cea
miogenă (activitatea s-ar datora miocardului).
Istoricul tesutului nodal – ”o poveste despre
meduze, broaste, soareci, arici și cârtite!”
Treptat, odată cu descoperirea faptului că, denervat, cordul îşi menţine activitatea, a
fost studiat histologic miocardul şi s-au evidenţiat componentele ţesutului nodal, în
sens invers ierarhiei functionale. Astfel:
• în 1843, Purkinje (Jan Evangelista von Purkyňe), studiind endocardul, a descris, la
nivelul miocardului ventricular, celule embrionare ”gelatinoase” dispuse într-o reţea
subendocardică, ce a primit numele de reţea Purkinje. Rolul funcţional al reţelei
Purkinje nu era cunoscut.
• în 1893, His (Wilhelm His junior) a descris în lucrarea sa, “Activitatea inimii
embrionare şi însemnatatea sa pentru teoria mişcărilor cardiace la om’’, fasciculul
atrioventricular şi legătura sa cu reţeaua Purkinje
• în 1906, Ludwig Aschoff şi Sunao Tawara (carte –” Sistemul de conducere al
inimii mamiferelor” ) au descris nodulul atrioventricular.
• în 1907, Arthur Keith şi William Martin Flack au descris nodulul sinoatrial cu
proprietatea sa de a genera stimuli contractili ce se propagă spre miocardul de lucru,
consfinţind astfel teoria miogenă a activităţii cardiace.
• Mult mai târziu (între1963 şi 1971), au fost descrise, electrofiziologic, căile
internodale, căi preferenţiale de conducere intraatrială, preconizate de fiziologi şi
reprezentate de:
– fasciculul internodal anterior (Bachmann)
– fasciculul internodal mijlociu (Wenckebach)
– fasciculul intrnodal posterior (Thorel).
 Dezvoltarea tesutului nodal
• Originea celulelor nodale a fost multă vreme
discutată.
• Cercetările recente au demonstrat că celulele nodale şi
cardiomiociţii contractili provin dintr-un precurson
comun, singura problemă ce rămâne de demonstrat
este modul în care are loc diferenţierea fenotipică, prin
„modelul prespecificaţiei”, conform căreia celulele
au soarta deja stabilită în momentul migraţiei din
câmpurile cardiogene corespunzătoare, sau prin
„modelul recrutării locale” dintre celulele bipotente.
• Problema s-a rezolvat, îmbinând, într-o oarecare
măsură cele trei teorii.
• Astfel, „modelul prespecificaţiei” corespunde
modului de formare al nodului sinoatrial (NSA) şi
probabil al nodulul atrioventricular (cel puţin a
componentei sale principale), „modelul recrutării
locale” corespunde modului de formare a sistemului
His-Purkinje, iar „modelul variaţiei de creştere” din
teoria celor patru inele pare a fi util pentru înţelegerea
modului în care structurile excitoconductoare ajung să-
şi ocupe poziţia definitivă.
• La începutul săptămânii 4, celulele de origine ale
NSA., provenite din câmpul cardiac terţiar, sunt
organizate în două grămezi, situate de-o parte şi de
alta a joncţiunii sinoatriale în profunzimea cutelor
endocardice ce formează cele două valve ale sinusului
venos.
• În cursul săptămânii a 5-a, în mod
normal nodul drept se dezvoltă, în
contact cu terminaţii vagale drepte şi este
încorporat în atriul drept, împreună cu
cornul drept al sinusului venos.
• Prin încorporarea cornului drept al
sinusului venos în atriul drept, respectiv
prin participarea valvei stângi a sinusului
venos la formarea septului interatrial,
masa celulară dreaptă, resturile masei
celulare stângi şi insulele celulare de
legătură sunt aduse în atriul drept.
• Din masa celulară principală dreaptă,
ce evoluează ascendent, se dezvoltă
nodulul sinoatrial (N.S.A.).
• Din săptămâna 8, odată cu formarea
venei cave superioare (prin unirea venei
cardinale comune drepte cu porţiunea
proximală a venei cardinale anterioare ),
N.S.A. se aşează anterior şi la dreapta
V.C.S., situaţie ce se păstrează şi la adult
• Originea şi modul de formare al NSA explică
prezenţa ocazională a celulelor nodale în tunica
medie a venelor cave şi chiar a venelor pulmonare,
unde pot deveni posibile focare aritmogene.
• Resturile masei celulare stângi, ce evoluează relativ
spre anterior şi inferior (de fapt e vorba de înglobarea
cornului drept al sinusului venos în atriul drept, masa
celulară păstrându-şi poziţia anterior şi la stânga
sinusului coronar,vestigiu al cornului stâng al
sinusului venos) şi insulele celulare de legătură se
alătură miocardioblastelor migrate din partea
anterioară a câmpul cardiac secundar şi care ajung
la nivelul canalului atrioventricular, superior de
pernuţa endocardică superioară, în contact cu
terminaţii vagale stângi. Prin fuzionarea acestor mase
celulare se formeaza nodulul atrioventricular.
• Iată de ce, spre deosebire de N.S.A., care se
dezvoltă ca structură unitară, N.A.V. se formează
la nivelul trigonului Koch prin fuzionarea mai
multor mase celulare, apărând ca structură
unitară doar spre sfârşitul celui de al doilea an de
viaţă.
• În paralel cu formarea NAV, are loc şi formarea
scheletului fibros al cordului, stabilindu-se relaţia
definitivă cu trigonul fibros drept.
• Persistenţa tiparului fetal, cu mase celulare izolate
în ţesutul conjunctiv al trigonului Koch, poate fi
cauza moarţii subite la copilul mic prin
favorizarea unor aritmii severe.
• Din insulele celulare, ce leagă cei doi NSA şi NAV, se
formează tracturile internodale, al căror traiect este în
relaţie cu derivatele valvelor sinusului venos:
– a. fasciculul internodal posterior se întinde de-a
lungul structurilor derivate din valva dreaptă:
• creasta terminală
• valva Eustachio (porţiunea suprahepatică a
V.C.I. se formează din porţiunea neînglobată a
cornului drept, iar valva sa este o parte a valvei
drepte)
• valva Thebesius (sinusul coronar este
vestigiul cornului stâng al sinusului venos şi la
nivelul său se află comisura inferioară a
valvelor sinusului venos)
– b. fasciculul internodal mijlociu porneşte de la
N.S.A., ocoleşte marginea posterioară a V.C.S.,
încrucisează tuberculul intercav Lower şi apoi, pe
calea septului secund, ajunge la N.A.V
– c. fasciculul internodal anterior porneşte din
partea anterioară a N.S.A. şi, prin septul spurium
(format din comisura superioară a valvelor
sinusului venos şi dintr-un rest al valvei stângi),
ajunge la septul interatrial, pe care-l străbate la
nivelul limitei anterioare, abordând N.A.V. .
• N.A.V. se continuă cu fascicolul His, situat la nivelul
porţiunii membranoase a septului interventricular.
• La nivelul porţiunii musculare a septului, fascicolul His
se împarte în cele două ramuri, conectate cu reţeaua
Purkinje, care se formează prin recrutarea şi
diferenţierea cardiomiociţilor de lucru, sub influenţa
inductoare a celulelor migrate din epicardul
ventricular.
 Tesutul nodal
• Este reprezentat de un ansamblu celular în
care cardiomiociți modificați sunt grupați
în noduli și fascicule, ce generează și
conduc stimulul electric în masa cordului.
• Aceste celule musculare cardiace
modificate se numesc cardiomiociti de tip
“P” (de la pacemaker) și, histologic, față
de miociții de lucru sunt mai mici (5-10 µ)
și au miofibrilele așezate neregulat,
rezultând striații mai puțin evidente
• Citoplasma celulelor de tip P este palidă și
abundentă.
• Pe lamele de microscopie optică,
elementele țesutului excitoconductor apar
grupate în “cuiburi” și sunt înconjurate de
o capsulă conjunctivă fină.
 Tesutul nodal
• Înafara celulelor de tip P, din
acest sistem fac parte și
• - celule de tranziție
(asemănătoare ca structură cu
miociții de lucru, dar cu
dimensiuni și viteză de conducere
mai mici) Se găsesc atât la
periferia nodulilor, cât și în
tracturile internodale, realizând
intermedierea legaturii între
celulele P și Purkinje.
• - fibrele Purkinje
(subendocardice), reprezentate
de celule musculare modificate,
cu diametru de 30 µ și viteză de
conducere mai mare decât
miociții de lucru.
• Sistemul excitoconductor are
următoarele componente:
– nodulul sinoatrial
– nodulul atrioventricular
– fasciculul Hiss, cu o
ramură dreaptă și una
stăngă
– reteaua Purkinje,ale cărei
fibre se conectează la
miociții de lucru.
• Desi pe preparatele
microscopice se evidențiază
prezența inervației extrinseci
in vecinatatea nodulului
sinoatrial, nu au fost
evidentiate cuplaje directe
între fibrele nervoase
vegetative și celulele P.
 NSA
• Nodulul sinoatrial (Keith-Flack) este un
mănunchi de fibre musculare specializate, mic
şi aplatizat, de formă elipsoidală, având o
lungime de 15 mm, o lăţime de 3mm şi o
grosime de 1 mm.
• Se situează subepicardic în apropierea
orificiului venei cave superioare la joncţiunea
dintre partea sinusala şi atriul stâng.
• I se descriu trei componente: cap, situat în
apropierea VCS, corp și coadă, ce se
prelungește în axul lung al crestei terminale
• Poate fi identificat urmărind locul unde se
termină artera nodulului sinoatrial. Aceasta
artera poate fi unica sau multipla, cu originea,
de obicei, în primii doi centrimetri ai arterei
coronare dr (60% din cazuri ) sau ai arterei
circumflexe a cordului (40% din cazuri ) .
• Clasic se considera ca artera nodulului
sinoatrial se termină în centrul acestuia.
• Pe disecțiile noastre, am observat că artera
face o ansă în vecinatatea nodulului și ea
pleacă rr în palisadă, ce cuprind nodulul pe
toată suprafața sa.
• Structural, NSA este o structură
complexă heterogenă (Boyetta şi col ) din
punct de vedere structural şi funcţional
(pacemaker shift)
• Celulele P se leagă doar de alte celule P
sau de celule T, niciodată de celulele
miocardului adult , asigurând astfel un
”bloc de intrare” (împiedică accesul
impulsurilor atriale ectopice, premature,
spre celulele P )
• Între fibrele nodulului şi ale atriului
există o continuitate, asigurată de celulele
T, astfel încât orice potenţial de acţiune
declanşat în nodulul sinoatrial, se
răspândeşte imediat în atrii.
• Funcţia sa este de pace-maker activ al
inimii (determină frecvenţa cardiacă).
Are cea mai mare frecvenţă de descărcare
(60-110 bătăi/minut
• Nodul sinoatrial este “ultimum moriens”,
în sensul că este ultima zonă cardiacă ce-
şi încetează activitatea la cordul izolat din
organism.
• Impulsul electric generat de nodul
sinoatrial trebuie să activeze miociţii
atriali şi să ajungă la nivelul nodului
atrioventricular.
• Întrucât nu a putut fi dovedită existenţa
unor fascicule de celule cu caractere
histologice de ţesut nodal, impulsul electric
generat de NSA ajunge atrii şi la NAV din
aproape în aproape, prin miociţii de lucru
atrali, pe care îi depolarizează generând
un val de contracţie ce se răspândeşte
rapid în cele două atrii, ca şi într-un
gigantic joc de domino.
• Vorbim însă de un domino cu câteva
milioane de piese care se depolarizează
într-o fracţiune de secundă, mai precis 0,1
s – durata sistolei atriale.
• Particularităţile ultrastructurale ale
cardiomiociţilor de lucru au constituit o
bună explicaţie pentru acest complex
mecanism.
 Tracturile internodale
• Fasciculele internodale reprezintă căi de
conducere a impulsurilor de la nivelul
nodulului sinoatrial la nodulul atrio-
ventricular.
• Cele trei fascicule sunt: fasciculul
internodal anterior (Bachmann),
fasciculul internodal mediu
(Wenckebach) şi fasciculul internodal
posterior (Thorel).
• Clasic, se considera că particularitatea
acestora constă în prezenţa în structura
lor a fibrelor Purkinje, similare cu cele
întâlnite la nivel ventricular, ceea ce face
ca potenţialul de acțiune să se propage
cu o viteză foarte mare. Secţiunile
seriate nu au putut însă identifica fibre
miocardice specializate, astfel încât ele
sunt considerate doar căi electrice
preferenţiale de conducere, determinate
de dispoziţia spaţială particulară a unor
fascicule de miocard de lucru.
NAV
• Nodulul atrio-ventricular (Aschoff-
Tawara) se găseşte în spațiul
piramidal, fiind situat subendocardic,
la vârful trigonului Koch, în raport cu
trigonul fibros drept. Această
structură fibroasă realizează izolarea
electrică necesară funcţionării
nodulului şi a părţii perforante a
fasciculului His. Fibrele musculare
ventriculare ce se insera pe centrul
tendinos, în jurul nodulului,
realizează inserţia prin structuri de
tip fibro-tendinos ce participă la
desăvârşirea izolării electrice.
• Are formă ovală, circa 1 cm lungime
şi 2-3 mm grosime. Polul postero-
superior este așezat subendocardic,
iar cel antero-inferior pătrunde în
miocardul atrial, în vecinătatea
septului membranos.
• Este vascularizat de r din a coronară
dr, în 85% din cazuri
 În concepţia modernă, NAV prezintă
două părţi:
• partea posterosuperioară este aşezată
subendocardic, în continuarea
fibrelor miocardice atriale de pe
podeaua atriului drept (zona de
tranziție).
• partea profundă, anteroinferioară,
denumită şi compactă, se găseşte în
pliul format de podeaua atriului
drept cu partea posterioară a crestei
septului interventricular, în
vecinătatea septului membranos
atrioventricular, la vârful spaţiului
piramidal.
• NAV prezintă, uneori:
– o prelungire posterioară dreaptă
– o prelungire posterioară stângă.
NAV este o structură heterogenă
dpdv structural şi funcţional.
Este alcătuit din celule P, celule de
tranziţie, fibre conjunctive şi are o
capsulă subţire conjunctivă
Porţiunea compactă a NAV Porţiunea postero-superioară a NAV

Joncţiunea nodo-hisiană
• Reprezintă sediul întârzierii
fiziologice (0.13 secunde), oferind
astfel atriilor posibilitatea de a-şi
goli conţinutul în ventricule.
Cauzele întârzierii sunt:
dimensiuni cu mult mai mici
comparative cu restul fibrelor
musculare atriale, potenţialul de
membrană mai puţin negative
decât al fibrelor miocardice şi un
număr redus de joncţiuni gap ce
se traduce printr-o rezistenţă la
trecerea ionilor de la o celulă la
alta.
• De la nivelul părţii inferioare a
NAV pot pleca benzi de ţesut
nodal, fascicule nodoventriculare
Mahaim, care ajung direct la
miocardul contractil ventricular.
• Existenţa acestor fascicule nodo-
ventriculare poate determina
apariţia sindromului de
preexcitaţie ventriculară.
(sindrom WPW)
 Fibrele Palladino-Kent constituie persistența tiparului fetal precoce și pot fi
găsite la nivelul șanțului coronar, superficial sau mai profund, precum și în jurul
inelelor valvulare.
Actual, diagnosticarea lor se face prin maping cardiac, facilitându-se astfel
operarea lor, ele determinând sindrom de preexcitație ventriculară WPW, cu

bătăi cardiace anormal de rapide, palpitații, dificultăți de respirație, leșin.

a.

Secţiune prin cord fetal.

a. izolare corectă
b. persistenţa conexiunilor musculare
b.
 Fasciculul His
• Fasciculul atrio-ventricular (His) reprezintă în
mod obişnuit singura legătură electrică între
atrii şi ventriculi.
• El continuă polul antero-inferior al NAV și
prezintă trei segmente anatomice:
– Segmentul proximal sau preperforant se
află distal față de nodul AV și proximal
față de corpul fibros central.
– Segmentul mijlociu sau perforant
pătrunde în trigonul dr și ajunge în
spatele septului membranos.
– Segmentul distal sau postperforant
(ramificat) se bifurcă la creasta septului
muscular în ramurile:
• dreaptă, ce coboară pe fața dreaptă a
septului muscular și pătrunde în
bandeleta septo-marginală
• stângă, ce pătrunde pe faţa stângă a
septului, la nivelul comisurii dintre
cuspida coronară dreaptă şi cuspida
non-coronariană.
• Proximitatea sistemului de conducere în special
cu inelul tricuspidian, dar şi cu cel mitral şi
aortic, explică posibilitatea lezării acestuia în
timpul intervenţilor chirurgicale la acest nivel,
cu apariţia tulburărilor de conducere
iatrogene, frecvent ireversibile, necesitând
cardiostimulare.
 Ramurile fasciculul His
• Ramura dreaptă coboară
subendocardic pe faţa dreaptă a
septului muscular interventricular,
pătrunde în trabecula
septomarginală şi apoi ajunge la
baza muşchiului papilar anterior.
• Aici se răsfiră, formând partea
dreapta a reţelei Purkinje, care
ajunge la miocitele de lucru.
• Ramura dreaptă este vascularizată
de la nivelul arterei descendente
anterioare, prin intermediul
ramurilor septale.
• Blocul de ramură dreaptă este cea
mai frecventă tulburare de
conducere survenită în timpul
infarctelor anterioare, având o
semnificaţie negativă asupra
prognosticului.
• Ramura stângă, ajunsă pe faţa omonimă
a septului interventricular muscular,
formează o reţea subendocardică ce se
concentrează în două fascicule: anterior
(antero-superior) şi posterior (postero-
inferior), care se îndreaptă spre baza
muşchilor papilari omonimi.
• Cele două fascicule se epuizează,
formând partea stângă a reţelei
Purkinje, care subendocardic ajunge la
miocitele de lucru.
• Fasciculul antero-superior este irigat
doar de la nivelul arterei descendente
anterioare, în timp ce fasciculul postero-
inferior are o vascularizaţie dublă, din
artera descendentă anterioara şi din
artera coronară dreaptă. Astfel,
apariţia unui hemibloc fascicular
postero-inferior la un pacient
coronarian are semnificaţia unei afectări
multivasculare.
 Tulburările de conducere A-V
• Blocul atrio-ventricular de gradul I se caracterizează prin anomalii de conducere atrio-
ventriculară (încetinire). Pe EKG toate undele P sunt urmate de complexe QRS cu
interval P-R constant, dar intervalul P-R > 0,20 secunde .
• Blocul atrio-ventricular de gradul II se caracterizează prin faptul că unele impulsuri
atriale sunt conduse la ventricule, iar altele sunt blocate. Este două tipuri:
– Tip Mobitz I (bloc AV cu perioade Luciani-Wenckebach): pe EKG se observă alungirea
progresivă a intervalului P-R cu fiecare ciclu cardiac, până când o undă P nu este urmată de
complex QRS. Intervalul de pe traseul EKG cuprins între două unde P blocate = perioadă
Wenckebach. Apoi procesul se reia.
– Tip Mobitz II: pe EKG se observă unde P blocate din când în când, sistematizat (raport fix
atrioventricular), iar intervalul P-R al undelor P conduse este normal şi constant.
• Blocul atrio-ventricular de gradul III (bloc AV total) se caracterizează prin faptul nici un
impuls atrial nu se trasmite la ventriculi. Pe EKG activitatea atrială nu se corelază cu
cea ventriculară (disociaţie atrio-ventriculară), atriile fiind controlate de un ritm sinusal
sau de un alt ritm (flatter sau fibrilaţie), iar ventriculele de un ritm de scăpare pasiv
joncţional (QRS de aspect normal) sau ventricular (QRS de aspect lărgit) care are
frecvenţă mai mică decât cel atrial

Bloc atrio-ventricular de gradul II, tip Wenckebach

Rețeaua Purkinje
• Reţeaua Purkinje este
reprezentată de fibre ale
fasciculului Hiss care au
dispoziţie dispersată sub
endocard, asigurând distribuţia
stimulului nervos la celulele
miocardului contractil.
• Dimensiunea fibrelor este foarte
mare, mai mare chiar decât a
fibrelor musculare ventriculare,
cu o conducere a potenţialului
de acţiune de până la 4 m/sec
ceea ce determină ca miocardul
ventricular să fie cuprins
imediat de excitaţie.
Transmiterea rapidă se
datorează şi unui număr mare
de joncţiuni gap.
 Cardiomiocitele mioendocrine
• Incă din 1956 se cunoştea faptul
că majoritatea miociţilor atriali şi
unii miociţi ventriculari conţineau
granule specifice atriale
• Foarte curând s-a ajuns la
concluzia că aceste granule sunt
rezultatul unei funcţii secretorii
sugerată de Palade 1964 și
confirmată de John Laragh.
• Hormonii peptidici secretați de
cardiomiociţi, ca răspuns la
stimularea baroceptorilor
parietali cardiaci, sunt:
– peptidul atrial natriuretic (ANP)
– peptidul cerebral
natriuretic(BNP-brain natriuretic
peptid sau GC-B), utilizat pentru
diagnosticarea insuficienţei
cardiace acute.
– peptidul natriuretic de tip C
(CNP) Evidenţiere imunohistochimică
a ANP cu anticorpi policlonali
 Cardiomiocitele mioendocrine
Acţiunile acestor hormoni sunt:
• scăderea rezistenţei vascualre
periferice
• scăderea presiunii venoase
centrale
• creşterea natriurezei şi a
diurezei.
La nivelul cordului, se secretă, de
către celule ale sistemul A.P.U.D
și hormoni locali care au funcţii
legate, în special, de reglarea
debitului coronarian:
• somatostatin
• peptidul intestinal vasodilatator
(V.I.P.)
• substanţa P (mediator chimic al
durerii)
• enkefaline (clasa de substanţe
chimice înrudite cu morfina, ce
intervin în blocarea durerii)