Sunteți pe pagina 1din 40

BOLILE

INFLAMATORII INTESTINALE

Mihai Ciocîrlan, MD, PhD


Definiție
=inflamație intestinală cronică idiopatică

• Boala Crohn (BC)- inflamație transmurală, ce poate interesa orice segment digestiv
(cavitate bucală → anus), în mod discontinuu

• Rectocolita ulcero- hemoragică (RCUH)- inflamație mucozală colonică, ce


interesează rectul și se extinde proximal în mod continuu, circumferențial

• Colita indeterminată (10- 15%)- inflamație colonică ce are caracteristici atât de BC,
cât și de RCUH
Etiologie
• Etnia: rasa albă > rasa neagră; evrei > non- evrei
• Factori genetici:
-agregare familială: 10-15% din pacienții cu BC/ RCUH au o rudă cu BII
-incidență mai mare la rudele de grad I sau la gemeni monozigoți
• Factori de mediu:
-dieta bogată în grăsimi, dulciuri rafinate, săracă în fibre
-fumatul: crește de 2-4x riscul de apariție a BC; factor protector pentru apariția RCUH
-apendicectomia- factor protector pentru apariția RCUH
-infecții digestive (Micobacterium paratuberculosis, E coli enteroinvaziv, Lysteria
monocytogenis, CMV etc)
• Disbioza (modificările microbiotei intestinale)
Patogenie
• Disbioza intestinală

• HLA/MHC
• Mutații ale genelor: NOD2/ • Activare limfocite T → IL, TNF
CARD15 (17- 30% din pacienții • Activare limfocite B →IgM, IgG
cu BC), IL23R, IBD5 (ASCA, pANCA)
• Autofagie (defecte NOD2)

• Micobacterium
paratuberculosis, E coli
enteroinvaziv, Lysteria
monocytogenis, CMV etc
• Dieta
Date epidemiologice
• Incidență în creștere!
• Pot apărea la orice vârstă, dar peak-uri de incidență: 15- 25 de ani și 50- 70 de ani
• 10- 15/ 100000 locuitori (Europa, SUA)
• 1-2/100000 locuitori în România
• Prevalența mai mică în țările subdezvoltate (Asia, Africa)
• M~F
Clasificare f (extensia bolii) E1 E2

RCUH
• proctită ulcero- hemoragică
• colită stângă (colită distală)
• colită stângă extinsă (inclusiv pancolită)

BC
E3
• BC cu afectarea tubului digestiv superior
• BC ileală
• BC ileo- colonică
• BC colonică
• +/- BC perianală
Clasificare f (evolutie)

RCUH BC (patternul bolii)


• Forma “fulminantă” (<15% din cazuri) • BC fistulizantă
• Forma “cronică recurentă” (cea mai • BC stenozantă
frecventa)- pusee repetate de boală • BC inflamatorie (non- fistulizantă, non-
• Forma “cronică persistentă” (pusee stenozantă)
ușoare cu durată >6 luni)
Diagnostic- clinic

RCUH BC- f (extensia și patternul bolii)


• Rectoragii • Afectare ileocolonică:
• Dureri abdominale (sdr Koenig), diaree (non-
• Diaree (diurnă + nocturnă) sanghinolentă), scădere ponderală, asteniie,
febră
• Constipație + rectoragii (25% proctite)
• Afectare colonică:
• Defecație imperioasă/ tenesme rectale
• Diaree (sanghinolenta), hematochezie/
• Incontinență anală rectoragii, dureri abdominale, febra, scădere
ponderala
• Dureri abdominale (hipocondrul stang) • Afectare tub digestiv superior:
• Febră • Epigastralgii, vărsături, greață etc
• Scădere ponderală • Manifestări perianale: fistule/ abcese perianale,
skin tags

• Manifestări extradigestive • Manifestări extradigestive


Manifestări extradigestive
• Osteo- articulare: SA, artrite periferice, osteomalacie, osteoporoză
• Hepato- biliare: CSP (RCUH> BC), HAI, pericolangita, litiaza biliară,
colangiocarcinom
• Cutanate: pioderma gangrenosum, eritem nodos
• Vasculare: hipercoagulabilitate, tromboze venoase, TEP
• Oculare: irite, uveită, episclerita
• Reno- urinare: amiloidoza, infecții urinare, litiază urinară
Severitatea puseului de activitate- RCUH
• Scor Truelove and Witts

Ușor Moderat Sever

Scaune cu sânge/ zi <4 ≥4 dacă ≥6 și

Puls <90/min ≤90/min >90/min sau

Temperatură <37,5⁰C ≤37,8⁰C >37,8⁰C sau

Hb >11,5g/dl ≥10,5g/dl <10,5g/dl sau

VSH <20mm/h ≤30mm/h >30mm/h sau

PCR normal ≤30 >30


Severitatea puseului de activitate- BC
Severitatea puseului de activitate- BC
• Scor CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)
• <150: remisiune
• 150-220: puseu usor
• 220- 450: puseu moderat
• >450: puseu sever
Diagnostic- paraclinic
• HLG: anemie, trombocitoză, leucocitoză
• Sdr inflamator: ↑VSH, PCR, fibrinogen
• Biochimie: hipoalbuminemie, ↓Ca, Mg, K, vit D, vit B12 (afectare ileală), folat, AST,
ALT
• Autoanticorpi, nu au rol diagnostic (eventual în colita nedeterminată)
-ASCA (anti- Saccharomyces cerevisiae) (BC)
-pANCA (perinuclear neutrophil cytoplasmic antibody) (RCUH)
• Teste de scaun: calprotectina fecală, Cl difficile, coproculturi, CMV......
Diagnostic- endoscopic

RCUH BC
• Interesează doar colonul • Poate interesa orice segment digestiv
• Afectare strict mucozală • Afectare transmurală
• Leziuni continue, circumferențiale • Leziuni discontinue (zone de mucoasă indemnă
inter-lezional), segmentare, neuniforme
• Rectul frecvent cruțat
• Rectul intotdeauna afectat, extensie proximală
variabilă
• Leziuni perianale
Diagnostic- endoscopic

RCUH BC
• Hiperemie, edem, eroziuni • Hiperemie, edem
• Friabilitate mucozală • Ulcerații aftoide
• Granularitate mucozală • Ulcere profunde, serpiginoase
• Ștergerea patternului vascular • Fisuri/ fistule
• Ulcerații superficiale • Stenoze strânse, de lungimi variabile
• Stenoze largi (prin edem) • Aspect de ”piatră de pavaj”
• ”backwash ileitis”
• ”caecal patch”
Scoruri de activitate endoscopică
RCUH – scor Mayo
Scoruri de activitate endoscopică
BC – scor CDEIS (Crohn’s
Disease Endoscopic Index of
Severity)

Geert D’Haens, 2008


Diagnostic- examen histopatologic
!biopsii si din mucoasa macroscopic indemnă (extensia bolii/ certificarea remisiunii)

RCUH BC
Afectare strict mucozală Afectare transmurală
• Dezorganizare arhitecturală • Dezorganizare arhitecturală
• Granulom non- cazeos (15- 30%)
• Criptite, abcese criptice
• Ulcerații/ fisuri transmurale
• Ulcerații superficiale
• Infiltrat inflamator limfo- plasmocitar
• Infiltrat inflamator limfo- plasmocitar • Agregate limfoide
• Metaplazia celulelor Paneth • Hiperplazie musculară
• Agregate limfoide bazale, eozinofilie • Hiperplazie neuronală
• Colagenizare
Diagnostic- alte investigații
• Endoscopice:
• Endoscopia digestivă superioară- BC
• Videocapsula endoscopică : suspiciune diagnostic BC ileală (ex- anemie feriprivă); ! Stenoze!
• Chromoendoscopia : utilă pentru screeningul displaziei în RCUH
• Imagistice:
• Radiografia abdominală simplă: suspiciune ocluzie intestinală/ perforație/ megacolon toxic
• Radiografia cu bariu: BC ce intereseaza esofagul/ stomacul/ duodenul în caz de stenoze
• Entero- CT/ entero- RM :
-utile in caz de dubiu de diagnostic (colita indeterminata, RCUH/ BC)
-BC: extensia leziunilor de intestin subțire; evidențierea complicațiilor (stenoze/ fistule/
abcese)
• Ecografia abdominală: segente intestinale inflamate, zone de stenoză, utilă în monitoriazre
• Scintigrafia cu leucocite marcate : nu sunt recomandate de rutină
Diagnostic diferențial
• Colite acute infecțioase (coprocultură, coproparazitologc, serologie CMV, biopsii)
-bacteriene: E coli, Salmonelle, Shigella, Yersinia, Micobacterium, Cl difficile, Chlamidia etc
-parazitare: ameobe
-virale: CMV, HSV
• Colita colagenică/ limfocitară (biopsii)
• Colita asociată bolii diverticulare (aspect colonoscopic)
• Colita medicamentoasă: AINS (anamneza)
• Colita ischemică (aspect endoscopic, istoric)
• Enterocolită radică (aspect endoscopic, istoric)
• Diverticulită (aspect CT similar cu abces din BC)
• Apendicită acută (ecografie, histologie postoperatorie)
• Ulcer solitar rectal (biopsii)
• Neoplazii (carcinoame, limfoame, leucemie) (biopsii)
Evoluție. Complicații.

RCUH BC
• Colită acută severă (formă clinică) • Fistule entero- enterale, entero-
• Hemoragie digestivă inferioară severă cutanate, entero- vaginale
• Cancer colorectal • Abcese profunde
• CSP (asociere) • Incontinență anală
• Recidivă postoperatorie la nivelul • Sindrom (sub)ocluziv
rezervorului ileal (pouchită) • Hemoragie digestivă
• Denutriție, retard staturo- ponderal
• CCR
Evoluție. Complicații.
Riscul de CCR la pacienții cu RCUH:

§ proctită- similar populației generale


§ colită stângă- după 10- 15 ani de evoluție
§ pancolită- după 8 ani de evoluție

→supraveghere endoscopică la interval de 1-2 ani!, cu biopsii multiple, în 4 cadrane,


din 10 în 10 cm; adiîional se poate utiliza cromoendoscopia (indigo carmin) sau
examinarea cu anumite lungimi de undă (NBI, iSCAN, FICE)
Practic: tratament- scop
• “Remisiune clinică”
• BC – CDAI < 150 puncte (fără dureri abdominale, tranzit intestinal normal)
• RCUH - ≤ 3scaune/zi, fara sânge (scaune de aspect normal)**

• “Remisiune endoscopică” (sau “vindecare mucozală”)


• BC – absența ulcerațiilor*
• RCUH – scor endoscopic Mayo 0* (0-1 în studii clinice)

*ECCO CD guidelines, 2017; ** ECCO UC guidelines 2017;


Practic: tratament- scop
• “Remisiune histologică” (“vindecare histologică”)
• BC – absența infiltratului inflamator, epiteliu normal, modificarea arihecturii
criptelor/ mucoasă normală*
• RCUH – mucoasă fără leziuni**

• BC – inchiderea fistulelor
• BC / RCUH – steroid- free, nu necesită intervenție chirugicală, calitatea vieții +

*D’Haens G, et al. Gastroenterology 1999; ** ECCO UC guidelines, 2017; ***Amitai MM et al. Dig Liver Dis 2017;
Practic: tratament- mod
• 2 faze:
• De inducție a remisunii (clinică, endoscopică, ideal și histologică), și apoi
• De menținere a remisiunii
Clase de medicamente
• Derivați de acid 5- aminosalicilic (5- ASA): mesalazină, sulfasalazină etc
-tratament de inducție și menținere a remisiunii
-MA: scad sinteza citokinelor proinflamatorii
-indicații: forme usoare- moderate
- ora sau topic (supozitoare, spuma rectală)

• Corticosteroizi:
-tratament de inducție a remisiunii, nu pentru menținere (efecte adverse severe, supresie ax hipofiză-
suprarenale)
-MA: antiinflamator
-indicații: forme moderat- severe, colita fulminantă, megacolon toxic
- oral (32mg metil-prednisolon / 40mg prednison initial poi scădere doză treptat până la zero timp de 2
luni), oral selectiv ileon terminal – colon proximal (budesonid 9mg) sau topic rectal
- există intoleranță, rezistență sau dependență de corticoterapie;
Clase de medicamente
• Imunosupresoare : thiopurine/ azathioprina (AZA), ciclosporină (ind: RCUH), metotrexat (ind: BC)
-tratament de menținere a remisiunii (intră în acțiune tardiv la 18 săptămâni)
-MA: imunomodulator, apoptoza limfocitelor, inhibă sinteza ribonucleotidelor
-indicații: forme corticorezistente/ corticodependent, menținerea remisiunii

• Agenți biologici:
-în România: infliximab, adalimumab
-tratament de inducție si menținere a remisiunii
-MA: inhibă TNF
-indicații:
-forme moderat/ severe de RCUH/ BC ce nu răspund la tratamentul convențional
-RCUH/ BC corticodependentă/ corticorezistentă
-forme fistulizante de BC
Clase de medicamente
• Antibiotice (ciprofloxacină, metronidazol, rifaximină):
-indicații: colita fulminantă, megacolon toxic, BC perianală, complicații infecțioase

• Probiotice (tulpina E coli Nissle 1917, VSL 3)


-tratament de inducție si menținere a remisiunii
-indicații: inducerea și menținerea remisiunii in pouchită
Tratament- RCUH (inducția remisiunii)
• Proctita/ colita stângă
-usoară- moderată : 5-ASA topic (supozitoare sau clismă) sau oral
-severă : spitalizare și tratament sistemic

• Colita stangă extinsă (inclusiv pancolita) :


-usoară- moderată: 5- ASA oral >2g/zi + 5-ASA topic; în caz de lipsă de răspuns sau recădere la un
pacient în remisiune clinică sub 5-ASA sau IS: CST sistemic 40mg/zi oral
-severă:
-spitalizare pentru diagnostic de certitudine și excluderea unei suprainfecții (inclusiv testare Cl
difficile și CMV)
-cortosteroizi iv (metilprednisolon 1mg/kgc/zi, max 60mg/zi)/- lipsa de răspuns ? (ciclosporina/
infliximab / chirurgie)
-anticoagulante heparină fracționată la trombocite > 500.000/mmc (profilaxia primara a TEP)
-suport nutrițional (35-40 kcak/kgc/zi + 1-1.5 g/kgc/zi proteine)
-antibiotice în caz de infecție supradaugată
Tratament- BC (inducția remisiunii)
• BC gastro- duodenală:
-IPP/ corticostroizi (CST)/ imunosupresoare

• BC ileală și/ sau colonică:


-puseu usor- moderat: CST/ imunosupresoare
-puseu sever: spitalizare; CST/ imunosupresoare/ agenți biologici
NB: budesonid în caz de BC ileală

• BC perianală:
-antibiotice/ intervenții chirugicale de drenaj abcese și specifice pentru fistule
Tratamentul chirurgical
RCUH:
• coloprotectomie totală cu anastomoză ileo- anală și rezervor anal
• Ind: colita acuta severă refractară la tratamentul medicamentos

BC:
• Rezecții limitate, stricturoplastie, drenaj al abceselor
• Ind:
-boală refractară la tratamentul medicamentos
-boală cortico- dependentă
-stenoze digestive
-complicații digestive (fistule/ abcese/ perforație/ hemoragie)
-displazie/ neoplazie
Tratament
Tratament de menținere a remisiunii
• 5- ASA
• Imunosupresoare (AZA/ metotrexat)
• Agenți biologici
Cu ce rămânem din curs
• RCUH- inflamație mucozală ce afectează rectul și colonul, în mod continuu
• BC- inflamație transmurală ce poate afecta orice segment al tubului digestiv,
discontinuu

• Diagnostic complex: clinic, biologic, endoscopic, histopatologic, imagistic

• Tratament- în funcție de extensia bolii, pattern, severitatea puseului de activitate,


răspunsul la terapia anterioară

• Chirurgia în RCUH- cu viză curativă; în BC- rezecții limitate, nu vindecă boala


Credits
www.ecco-ibd.eu
www.medscape.com