Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INFLAMATORII INTESTINALE
• Boala Crohn (BC)- inflamație transmurală, ce poate interesa orice segment digestiv
(cavitate bucală → anus), în mod discontinuu
• Colita indeterminată (10- 15%)- inflamație colonică ce are caracteristici atât de BC,
cât și de RCUH
Etiologie
• Etnia: rasa albă > rasa neagră; evrei > non- evrei
• Factori genetici:
-agregare familială: 10-15% din pacienții cu BC/ RCUH au o rudă cu BII
-incidență mai mare la rudele de grad I sau la gemeni monozigoți
• Factori de mediu:
-dieta bogată în grăsimi, dulciuri rafinate, săracă în fibre
-fumatul: crește de 2-4x riscul de apariție a BC; factor protector pentru apariția RCUH
-apendicectomia- factor protector pentru apariția RCUH
-infecții digestive (Micobacterium paratuberculosis, E coli enteroinvaziv, Lysteria
monocytogenis, CMV etc)
• Disbioza (modificările microbiotei intestinale)
Patogenie
• Disbioza intestinală
• HLA/MHC
• Mutații ale genelor: NOD2/ • Activare limfocite T → IL, TNF
CARD15 (17- 30% din pacienții • Activare limfocite B →IgM, IgG
cu BC), IL23R, IBD5 (ASCA, pANCA)
• Autofagie (defecte NOD2)
• Micobacterium
paratuberculosis, E coli
enteroinvaziv, Lysteria
monocytogenis, CMV etc
• Dieta
Date epidemiologice
• Incidență în creștere!
• Pot apărea la orice vârstă, dar peak-uri de incidență: 15- 25 de ani și 50- 70 de ani
• 10- 15/ 100000 locuitori (Europa, SUA)
• 1-2/100000 locuitori în România
• Prevalența mai mică în țările subdezvoltate (Asia, Africa)
• M~F
Clasificare f (extensia bolii) E1 E2
RCUH
• proctită ulcero- hemoragică
• colită stângă (colită distală)
• colită stângă extinsă (inclusiv pancolită)
BC
E3
• BC cu afectarea tubului digestiv superior
• BC ileală
• BC ileo- colonică
• BC colonică
• +/- BC perianală
Clasificare f (evolutie)
RCUH BC
• Interesează doar colonul • Poate interesa orice segment digestiv
• Afectare strict mucozală • Afectare transmurală
• Leziuni continue, circumferențiale • Leziuni discontinue (zone de mucoasă indemnă
inter-lezional), segmentare, neuniforme
• Rectul frecvent cruțat
• Rectul intotdeauna afectat, extensie proximală
variabilă
• Leziuni perianale
Diagnostic- endoscopic
RCUH BC
• Hiperemie, edem, eroziuni • Hiperemie, edem
• Friabilitate mucozală • Ulcerații aftoide
• Granularitate mucozală • Ulcere profunde, serpiginoase
• Ștergerea patternului vascular • Fisuri/ fistule
• Ulcerații superficiale • Stenoze strânse, de lungimi variabile
• Stenoze largi (prin edem) • Aspect de ”piatră de pavaj”
• ”backwash ileitis”
• ”caecal patch”
Scoruri de activitate endoscopică
RCUH – scor Mayo
Scoruri de activitate endoscopică
BC – scor CDEIS (Crohn’s
Disease Endoscopic Index of
Severity)
RCUH BC
Afectare strict mucozală Afectare transmurală
• Dezorganizare arhitecturală • Dezorganizare arhitecturală
• Granulom non- cazeos (15- 30%)
• Criptite, abcese criptice
• Ulcerații/ fisuri transmurale
• Ulcerații superficiale
• Infiltrat inflamator limfo- plasmocitar
• Infiltrat inflamator limfo- plasmocitar • Agregate limfoide
• Metaplazia celulelor Paneth • Hiperplazie musculară
• Agregate limfoide bazale, eozinofilie • Hiperplazie neuronală
• Colagenizare
Diagnostic- alte investigații
• Endoscopice:
• Endoscopia digestivă superioară- BC
• Videocapsula endoscopică : suspiciune diagnostic BC ileală (ex- anemie feriprivă); ! Stenoze!
• Chromoendoscopia : utilă pentru screeningul displaziei în RCUH
• Imagistice:
• Radiografia abdominală simplă: suspiciune ocluzie intestinală/ perforație/ megacolon toxic
• Radiografia cu bariu: BC ce intereseaza esofagul/ stomacul/ duodenul în caz de stenoze
• Entero- CT/ entero- RM :
-utile in caz de dubiu de diagnostic (colita indeterminata, RCUH/ BC)
-BC: extensia leziunilor de intestin subțire; evidențierea complicațiilor (stenoze/ fistule/
abcese)
• Ecografia abdominală: segente intestinale inflamate, zone de stenoză, utilă în monitoriazre
• Scintigrafia cu leucocite marcate : nu sunt recomandate de rutină
Diagnostic diferențial
• Colite acute infecțioase (coprocultură, coproparazitologc, serologie CMV, biopsii)
-bacteriene: E coli, Salmonelle, Shigella, Yersinia, Micobacterium, Cl difficile, Chlamidia etc
-parazitare: ameobe
-virale: CMV, HSV
• Colita colagenică/ limfocitară (biopsii)
• Colita asociată bolii diverticulare (aspect colonoscopic)
• Colita medicamentoasă: AINS (anamneza)
• Colita ischemică (aspect endoscopic, istoric)
• Enterocolită radică (aspect endoscopic, istoric)
• Diverticulită (aspect CT similar cu abces din BC)
• Apendicită acută (ecografie, histologie postoperatorie)
• Ulcer solitar rectal (biopsii)
• Neoplazii (carcinoame, limfoame, leucemie) (biopsii)
Evoluție. Complicații.
RCUH BC
• Colită acută severă (formă clinică) • Fistule entero- enterale, entero-
• Hemoragie digestivă inferioară severă cutanate, entero- vaginale
• Cancer colorectal • Abcese profunde
• CSP (asociere) • Incontinență anală
• Recidivă postoperatorie la nivelul • Sindrom (sub)ocluziv
rezervorului ileal (pouchită) • Hemoragie digestivă
• Denutriție, retard staturo- ponderal
• CCR
Evoluție. Complicații.
Riscul de CCR la pacienții cu RCUH:
• BC – inchiderea fistulelor
• BC / RCUH – steroid- free, nu necesită intervenție chirugicală, calitatea vieții +
*D’Haens G, et al. Gastroenterology 1999; ** ECCO UC guidelines, 2017; ***Amitai MM et al. Dig Liver Dis 2017;
Practic: tratament- mod
• 2 faze:
• De inducție a remisunii (clinică, endoscopică, ideal și histologică), și apoi
• De menținere a remisiunii
Clase de medicamente
• Derivați de acid 5- aminosalicilic (5- ASA): mesalazină, sulfasalazină etc
-tratament de inducție și menținere a remisiunii
-MA: scad sinteza citokinelor proinflamatorii
-indicații: forme usoare- moderate
- ora sau topic (supozitoare, spuma rectală)
• Corticosteroizi:
-tratament de inducție a remisiunii, nu pentru menținere (efecte adverse severe, supresie ax hipofiză-
suprarenale)
-MA: antiinflamator
-indicații: forme moderat- severe, colita fulminantă, megacolon toxic
- oral (32mg metil-prednisolon / 40mg prednison initial poi scădere doză treptat până la zero timp de 2
luni), oral selectiv ileon terminal – colon proximal (budesonid 9mg) sau topic rectal
- există intoleranță, rezistență sau dependență de corticoterapie;
Clase de medicamente
• Imunosupresoare : thiopurine/ azathioprina (AZA), ciclosporină (ind: RCUH), metotrexat (ind: BC)
-tratament de menținere a remisiunii (intră în acțiune tardiv la 18 săptămâni)
-MA: imunomodulator, apoptoza limfocitelor, inhibă sinteza ribonucleotidelor
-indicații: forme corticorezistente/ corticodependent, menținerea remisiunii
• Agenți biologici:
-în România: infliximab, adalimumab
-tratament de inducție si menținere a remisiunii
-MA: inhibă TNF
-indicații:
-forme moderat/ severe de RCUH/ BC ce nu răspund la tratamentul convențional
-RCUH/ BC corticodependentă/ corticorezistentă
-forme fistulizante de BC
Clase de medicamente
• Antibiotice (ciprofloxacină, metronidazol, rifaximină):
-indicații: colita fulminantă, megacolon toxic, BC perianală, complicații infecțioase
• BC perianală:
-antibiotice/ intervenții chirugicale de drenaj abcese și specifice pentru fistule
Tratamentul chirurgical
RCUH:
• coloprotectomie totală cu anastomoză ileo- anală și rezervor anal
• Ind: colita acuta severă refractară la tratamentul medicamentos
BC:
• Rezecții limitate, stricturoplastie, drenaj al abceselor
• Ind:
-boală refractară la tratamentul medicamentos
-boală cortico- dependentă
-stenoze digestive
-complicații digestive (fistule/ abcese/ perforație/ hemoragie)
-displazie/ neoplazie
Tratament
Tratament de menținere a remisiunii
• 5- ASA
• Imunosupresoare (AZA/ metotrexat)
• Agenți biologici
Cu ce rămânem din curs
• RCUH- inflamație mucozală ce afectează rectul și colonul, în mod continuu
• BC- inflamație transmurală ce poate afecta orice segment al tubului digestiv,
discontinuu