9.

Patologia chirurgicala a ficatului si a

cailor biliare. Patologia chirurgicala a
pancreasului si splinei
Sef de Lucrari Dr. Andrei Cucu MD, PhD

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Clinica

© Andrei Cucu
Tumori hepatice benigne
Hemangiomul
• Cea mai frecventa tumora hepatica benigna
• Leziunie congenitala
• Adesea descoperite incidental, nu necesita terapie specifica
• Ecografia – diagnostica
• Scanarea – CT

Adenomul hepatic
• Tumora benigna, frecvent la femeia tanara 30-50 ani
• Majoritatea au istoric de expunere la hormoni estrogeni (contraceptive)
• Solitare, neincapsulate
• Scanare –CT, RMN
• Bopsia cu ac- poate ajuta diagosticul

© Andrei Cucu
Hemangiomul hepatic

© Andrei Cucu
Adenomul hepatic

© Andrei Cucu
Tumori hepatice maligne

• Carcinomul hepatocelular (hepatom)

• 90% dintre tumorile maligne ale ficatului

• In 70-80% apare la pacientii cu boala hepatica cronica (hepatita cronica

virus B, C)

• Ecografie, scanare – CT, RMN, markeri tumorali (alfa-fetoproteina)

• Tratamentul depinde de dimensiune si de extensia bolii hepatice cronica

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Tratament

© Andrei Cucu
Tratament

• Tratament standard: rezectia hepatica cu margini libere

• La parenchimul hepatic sanatos, se poate rezeca pana la 70% din volum
ficatului

• La pacientii cu ciroza – riscant

• Chemoembolizarea – infuzia de agent chimioterapeutic

(doxorubicina) direct intratumoral prin intermediul arterei hepatice

© Andrei Cucu
Tratament

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
Litiaza biliara
• Durerea – elementul central al afectiunilor biliare=colica biliara
• Constanta, destul de severa, localizata in HD, cu iradiere posterioara
• Durere de tip visceral: surda, continua, suparatoare, 1-4 ore
• Consecinta cresterii presiunii din VB in urma contractiilor acesteia impotriva unui obstacol
reprezentat de un calcul implantat in canalul cistic
• Colica biliara tipica este produsa de un obstacol, si nu de asociaza cu inflamatie/infectie
• Durerea tinde sa apara postprandial, dupa o masa copioasa, bogata in grasimi
• Greata, varsaturi

© Andrei Cucu
Clinica

• Colectistita acuta – inflamatia acuta sau infectia VB

• Durere la palpare, localizata in HD sau epigastrul

• Durerea este constanta 3-4 ore, se poate mentine cateva zile

• Greata, varsaturi, manifestari sistemice ale unui proces inflamator

© Andrei Cucu
Clinica
• Diagnosticul trebuie să diferenţieze colecistita acută de o simplă colică biliară sau de o
complicaţie de tip supurativ.

• Clinic CA se manifestă prin:

• dureri cu caracter colicativ în hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsală, ce creşte progresiv în intensitate;
• greţuri şi vărsături;
• febră, dar mai cu seamă frison;
• apărarea sau contractura musculară;
• tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA;
• palparea blândă în HD poate conduce la durere în inspir (semnul lui Murphy)

© Andrei Cucu
Explorari paraclinice

• analize biologice: leucocitoză crescută;

• ecografia furnizează date de certitudine asupra prezenţei litiazei, a

mărimii calculilor, colecistului şi CBP şi a grosimii peretelui vezicular
care capătă aspect de sandwich

© Andrei Cucu
Explorari diagnostice

• Ecografia – investigatia de electie

• Rx abdominala simpla – pentru calculi vezicular radioopoaci (contin

calciu)

• Scanarea-CT

• Colangio-pancreatografia prin RMN – evidentiaza arborele biliar,

ductele pancreatice
© Andrei Cucu
Ecografia

© Andrei Cucu
Colangiografia RMN

© Andrei Cucu
Manometria

© Andrei Cucu
Manometria

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Colecistita acuta

• Colecistita acută constă în inflamaţia acută a veziculei biliare

• Complicaţia cea mai frecventă a litiazei veziculare (peste 95% din

cazuri) şi se întâlneşte adesea la vârste mai avansate (50-70 ani).

© Andrei Cucu
Colectistita acuta
• Obstrucţia acută a cisticului de la un calcul inclavat
determină în primă fază concentrarea bilei în lumen printr-
un proces de resorbţie a apei, conţinutul devine bogat în
pigmenţi şi săruri biliare, cristalele de colesteină produc o
iritaţie chimică a mucoasei rezultând o inflamaţie aseptică

• Ca urmare se secretă mucus în cantitate mare, presiunea

creşte în colecist, iar vezicula biliară se măreşte

© Andrei Cucu
Colecistita acuta

• Inflamatia depaseste peritoneul visceral ce acopera colectistul, si

ajunge la peritoneul visceral

• In absenta tratamentului → progresia procesului infectios → empiem,

gangrena, perforatia colectistului

© Andrei Cucu
Clinica

• Durere acuta si constanta, localizata in HD, epigastru, iradiere in

spate, umar sau scapula

• Greata si varsturi

• Febra

• Sensibilitate la palpare in HD

• Semnul Murphy pozitiv

© Andrei Cucu
Diagnostic diferential

• Hepatita acuta

• Pancreatita acuta

• Ulcer perforat

• Apendicita acuta

© Andrei Cucu
Explorari paraclinice
• Laborator
• Leuocitoza
• Cresteri TGP, TGO
• Hiperbilirubinemie

• Ecografia abdominala
• Calculi biliari
• Distensia VB
• Ingrosarea peretelui colectisului (peste 3-4 mm)
• Lichid pericolecist

• Scanare-CT
© Andrei Cucu
Explorari paraclinice

© Andrei Cucu
Tratament
• Initial – oprirea aportului alimentar oral
• Administrarea IV de lichide
• Antibioticoterapie (bacterii asociate frecvent: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Streptococccus faecalis)
• Tratament chirugical
• Colectistectomia – la cateva zile de la prezentare
• Previne complicatiile: gangrena, perforatie, sepsis
• Laparoscopic/deschis

© Andrei Cucu
Tratament

• Colecistostomie – la pacientii cu colecistita acuta in stare prea grava

• Plasarea percutana sub ghidaj ecografic a unui tub de dren in VB

• Permite decomprimarea VB prin evacuarea continutului acesteia

• colecistectomie simplă;

• colecistectomie ghidată ecografic.

• Colecistectomia se poate executa pe cale clasică (deschisă) sau pe cale laparoscopică

(care este actualmente foarte răspândită datorită reducerii traumei operatorii).
© Andrei Cucu
Colectistectomia clasica/deschisa

© Andrei Cucu
Colectistectomia clasica/deschisa

© Andrei Cucu
Colectistectomia laparoscopica

© Andrei Cucu
Tratament minim invaziv

© Andrei Cucu
Forme anatomo-patologice de CA
• Catarală
• când colecistul este destins, de culoare roşie până la violet, cu peretele edemaţiat;

• Flegmonoasă
• cu microabcese în grosimea peretelui vezicular, suprafaţa colecistului devine sediul unor depozite fibroase;

• Emfizematoasa
• rezultatul prezentei bacteriilor care produc gaze, asociat cu risc mare de gangrena si perforatie
• rx. prezenta aerului in peretele colectistului, in VB
• tratament: antibiotice, colecistectomie de urgenta

• Gangrenoasă
• care dă aspectul de frunză veştedă a unor părţi din peretele vezicular, evoluează spre perforaţie cu peritonită biliară
• pacienti mai in varsta, au comorbiditati mai grave
• afectare sistemica mai severa, cu hiperleucocitoza importanta
• tratament: stabilizarea starii generale, antibiotice, colecistostomie de urgenta/colecistectomie daca pacientul suporta

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Colecistita acuta Colecistita cronica

© Andrei Cucu
Colecistita cronica
• Cea mai frecventa forma de litiaza veziculara simptomatica
• Episoade repetate de obstructie a canalului cistic, cu inflamatia si fibroza
consecutiva a peretelui VB
• Colica biliara- cel mai frecvent simptom
• Greata, varsaturi, flatulenta, intoleranta la alimente grase, eructatii,
indigestie
• Colecistectomia laparoscopica electiva/deschisa
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Tumorile cailor biliare

© Andrei Cucu
Tumorile cailor biliare

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Pancreatita acuta biliara
• Cauzata de calculi biliari si alcool

• Apare din cauza obstructiei tranzitorii/permanenta a canalului pancreatic, de obicei la

nivelul ampulei Vater, printr-un calcul mare sau prin pasajul de calculi mici

• Clinic: durere abdominala in etajul superior iradiata in spate, sensibilitate l palparea

abdomenului la acest nivel, greata, varsaturi, tahicardia si hTA

• Tratament: suportiv, corectarea deficitelor hidroelectrolitice, dupa remisia episodului de

pancreatita → colectistectomie , sfincterotomia endoscopica de urgenta, cu extractia
calculului

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Ileusul biliar
• Obstructia mecanica a intestinului produsa de un calcul biliar
• Complicatie neobinuita care rpesupune erodarea peretelui VB de catre un
calcul care patrunde in indestinul adiacent (de obicei duoden) → fistula
bilio-digestiva
• Calculul migreaza pana la impactarea sa in cea mai ingusta portiune a IS,
imediat proximal de valva ileocecala
• Pacientii se prezinta cu simptome de OIS

© Andrei Cucu
Ileusul biliar. Fistula bilio-digestiva

© Andrei Cucu
Fistula bilio-digestiva

© Andrei Cucu
Tratament ileusului biliar

• Sondare nazo-gastrica pentru decompresia obstructiei

• Hidratare IV

• Laparotomie/laparoscopie exploratorie, cu indepartarea calculului

biliar obstructiv, mobilizandu-l retrograd catre o enterotomie
efectuata in intestin sanatos

© Andrei Cucu
Ilieus biliar

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Pancreasul

© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
Anatomie

© Andrei Cucu
Pancreatita acuta
• Pancreatita acută reprezintă un sindrom acut de autodistrugere pancreatică şi peripancreatică declanşat prin activitatea
intraglandulară a enzimelor proprii.

• Leziunile fundamentale din pancreatita acută sunt inflamaţia interstiţială, hemoragia şi necroza.

• Apare prin lezarea celulelor acinare, care permite activarea enzimelor pancreatice in afara canalelor pancreatice si a tractului
digestiv

• Are ca rezultat distructia tesutului pancreatic si peripancreatic

• Glanda devine tumefiata, edematiata, hemoragica, sau chiar necrotica

• Boala variaza ca severitate de la forma usoare si autolimitate, la forme grave, amenintatoare de viata

• Dg de pancreatita – cert, cand sunt indeplinite cel putin 2 din

• Semne si simptome de pancreatita

• Amilazele sau lipazele serice crecute

• CT – ul evidentiaza modificari radiologice tipice

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Pancreatita acuta – forme
• Trei forme principale de pancreatită acută:
• forma edematoasă, considerată uşoară şi potenţial reversibilă şi care constă în inflamaţia acută
interstiţial-edematoasă. Pancreasul este mărit de volum, uşor indurat, cu edem gelatinos şi
lobulaţie evidentă;

• forma necrotico-hemoragică, când hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- şi

peripancreatice. Pancreasul este mărit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase şi cu
zone necrotice cenuşii sau violacee, de consistenţă moale şi friabile;

• forma necrotică este caracterizată de prezenţa necrozei glandulare solitare, fără hemoragii
macroscopice.

© Andrei Cucu
Etiologie
• Consumul de alcool

• Litiaza biliară, care determină obstrucţii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden;

• Iatrogenă, care survine în cazul administrării unor medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline,
estrogeni), după investigaţii diagnostice (puncţie pancreatică, endoscopie, colangiografie) sau în cursul
alimentaţiei parenterale cu exces de emulsii lipidice.

• Traumatică, care apare după traumatisme abdominale (contuzii, plăgi);

• Boli metabolice (hiperlipemie), boli endocrine (hiperparatiroidismul);

• Infecţii virale;

© Andrei Cucu
Etiologie

• 85% din cazurile de pancreatita: consumul de alcool si calculii biliari

• 6-8 ani de consum excesiv de alcool

• Episoade recurente de pancreatita, legate de consumul de alcool

• Alcoolul determina precipitarea secretiilor cu continut proteic ridicat,

ducand la blocarea ductelor pancreatice de mici dimensiuni

© Andrei Cucu
Clinica
• Prezentarea clinică a pancreatitei acute are multiple variante între două extreme: formă cu disconfort
abdominal uşor şi forma severă, dramatică, cu şoc patent şi hipoxemie.

• Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool şi survine la 1-4 ore
după o masă bogată în grăsimi sau după consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt:
• durere abdominală în bară (în 90% din cazuri), de mare intensitate;

• greţuri şi vărsături;

• constipaţie, datorită ileusului paralitic;

• febră moderată, anxietate, tahicardie şi respiraţie dificilă;

• în formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezintă eritem facial, dispnee asmatiformă şi semnele şocului
hipervolemic

© Andrei Cucu
Diagnostic diferential

• Colecistita acuta

• Ulcerul perfort

• Ischemia acuta mezenterica

• Perforatia esofagiana

• Infarctul de miocard

© Andrei Cucu
Explorari paraclinice
• analize biologice: amilazemia şi amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale în primele 2-12ore), lipazemia (de peste 20-30
ori valorile normale);

• ecografia şi tomografia computerizată (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acurateţe mare;

• radiografia abdominală pe gol, este o indicaţie de rutină pentru a se exclude perforaţiile viscerale şi ocluziile intestinale

• radiografia toracică poate evidenţia colecţia pleurală, infiltratele alveolare ş.a

• colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este indicată la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute
prin obstrucţii papilare.

• laparoscopia diagnostică, pentru vizualizarea leziunilor;

• paracenteza.

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
 Evolutie si complicatii
• Pancreatita acută (PA) are o evoluţie capricioasă. 80% dintre pacienţi cu PA edematoasă fac
forme remisive.
• Faza precoce este dominată de insuficienţa multiplă a sistemelor şi organelor: insuficienţă
respiratorie şi renală, ulcere de stres, encefalopatie. Complicaţiile care pot apărea în PA sunt:
• Sechestrul pancreatic semnifică delimitarea necrozelor glandulare şi retro-peritoneale în a doua
săptămână de boală. Diagnosticul se sugerează clinic şi se confirmă imagistic.
• Pseudochistul pancreatic este o colecţie extra sau intrapancreatică, iniţial fără perete propriu, conţinând
lichid pancreatic şi detritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 săptămâni de la
debutul pancreatitei necrotice.
• Abcesele pancreatice sunt colecţii purulente închistate, cu sediul intra-glandular, peripancreatic sau
retroperitoneal. Manifestările clinice apar la 3-6 săptămâni de la debutul PA.
• Alte complicaţii a PA care survin mai rar: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (spenice, portale,
mezenterice), necroza căilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale.
© Andrei Cucu
Tratament
• PA reprezintă una dintre urgenţele majore. Tratamentul este complex şi necesită individualizare strictă şi
adaptare continuă la particularităţile clinice, fiziopatologice şi evolutive. Terapia primară a tuturor formelor
este conservatoare, pacienţii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc internaţi la terapie intensivă.

• Tratamentul medicamentos aplicat urmăreşte asigurarea:

• - Analgeziei, având în vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile;

• - Refacerea şi menţinerea volemiei se face prin cantităţi mari de soluţii cristaloide, administrate prin cateter
venos sub control PVC. Scăderea hematocritului şi hipoalbuminemiei reclamă administrare de albumină,
plasmă şi transfuzii de sânge;

• - Insuficienţa respiratorie se tratează prin oxigenoterapie nazală sub monitorizare;

© Andrei Cucu
Tratament medicamentos
• Insuficienţa renală acută se tratează prin substituţie volemică adecvată, adăugând dopamina în perfuzie;

• -Profilaxia ulcerelor de stres se realizează prin adminstrare parenterală de blocanţi ai receptorilor H2;

• - Tratamentul dereglărilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitică şi acidobazică;

• - Punerea în repaos a pancreasului se realizează prin abstenţie alimentară şi prin aspiraţie nazogastrică
continuă. Alimentaţia orală va fi reluată cu prudenţă (regim hipolipidic şi hipoproteic) şi numai după remisia
durerilor;

• - Inhibiţia secreţiei pancreatice exocrine se poate obţine prin administrare de anticolinergice (atropină,
probantin);

• - Tratament antienzimatic se realizează cu Trasylol sau Gordox.

© Andrei Cucu
Tratament chirurgical
• Tratamentul chirurgical este diferit la cele două tipuri pricipale de PA:

• 1) PA prin litiază biliară, când intervenţia de urgenţă este amânată. Intervenţia efectuată
laparoscopic, va creşte acurateţea diagnosticului permiţând evitarea laparotomiei care
are un potenţial agravant. Ea constă din: colecistectomie, colangiografie,

• 2) PA alcoolică, când se intervine chirurgical doar în faza complicaţiilor. Intervenţia constă

din capsulotomie, drenaj pancreatic şi necretomii.

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Tratament chirurgical
• Forme usoare si moderate – colecistectomie pentru pancreatita de cauza biliara

• Forme severe – ERCP cu sfincterotomie pentru extragerea calculilor

• Pacientii cu necroza pancreatica sterila nu se opereaza cel putin 2-3 saptamani

• Interventia chirrugicala in pancreatita se recomanda

• Necroza pancreatica infectata
• Complicatii chirurgicale prezente: colectii lichidiene peripancreatice, pseudochisturile,

© Andrei Cucu
Pancreatita cronica
• 70% consum de alcool
• Clinic: durere cronica, localizata in epigastru, mancarea agraveaza durerea
• Explorari: ecografie, scanare –CT
• Tratament:
• In principal medical
• Tratamentul alcoolismului
• Regim pentru diabetici, sarac in grasimi
• Substitutia enzimelor pancreatice

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Tratament

• Tratament chirugical
• Procedurile de drenaj
• La pacientii cu duct pancreatic dilatata (peste 4 m)
• Beneficiu: pastrarea teutului pancreatic functional

• Proceduri de rezectie
• Duodenopancreatectomia cefalica
• Pancreatectomia distala
• Rezectia capului pancreatic cu pastrarea duodenului

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Cancerul de pancreas

• Tumorile pancreatice pot fi maligne, premaligne sau benigne

• Peste 90% din cancerele pancreatice sunt: adenocarcinoame, cu

originea in epiteliul ductal

• Restul sunt tumori ale celulelor insulare, limfoame, metastaze

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Clinica si explorari paraclinice
• Clinica: legata de localizarea tumorii si efectul pe care le are asupra structurilor din jur

• Icter nedureros (tumorile de cap de pancreas)

• Durere constanta, cu localizare posterioara sau durere epigastrica

• Ecografie, scanarea – CT

• In tumorile cefalice pancreatice rezecabile – duodenopancreatectomia cefalica

• Tumorile corpului si cozii – pancreatectomie distala + splenectomie

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Tumorile hepatice
2. Litiaza biliara
3. Colecistita acuta si cronica
4. Tumorile cailor biliare
5. Pancreatita acuta si cronica
6. Cancerul de pancreas
7. Patologia splinei

© Andrei Cucu
Anatomia

© Andrei Cucu
Anatomia

© Andrei Cucu
Clinica

• Splina normala este dificil de palpat, se realizeaza bimanual, cu

pacientul in decubit dorsal

• Splina marita
• Nu doare – secundar unei afectiuni hematologice

• Doara – infectie splenica, infarct splenic, ruptura splenica

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Explorari imagistice
• Radiografia abdominala pe gol
• Devierea colonului spre caudal, sau a stomacului spre medial, diafragm stang ascensionat (splina marita)

• Fracturi la nivelul arcurilor costale inferioare stangi

• Ecografia abdominala
• Splenomegalia

• Existena chisturilor, abcese splenice

• Computer-tomografia
• Vizualizeaza cel mai clar chisturile, abcesele

• Angiografia
• In tromboza de vena splenica

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu