7.

Patologia chirurgicala a
stomacului
Sef de Lucrari Dr. Andrei Cucu MD, PhD

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Anatomia stomacului

© Andrei Cucu
Anatomia stomacului

© Andrei Cucu
Ulcerul gastric

• Infectia cu H. pylori si utilizarea AINS – cele mai frecvente cauze ale bolii
ulceroase gastrice benigne la nivel mondial

• Favorizeaza formarea ulcerului prin modificarea echilibrului dintre

componentele protectoare si cele potential daunatoare din mediul gastric

• Consumul de tutun

• Consumul de alcool – rolul sau in ulcerogeneza ramane incert

© Andrei Cucu
Ulcerul gastric acut

© Andrei Cucu
Ulcerul gastric subacut

© Andrei Cucu
Ulcerul gastric cronic

© Andrei Cucu
Ulcer gastric gigant

© Andrei Cucu
Clasificarea ulcerelor gastrice
• Tip I – cele mai frecvente, apar pe mica curbura a stomacului, in zona de
deasupra antrului
• Tip II – corpul stomacului, in combinatie cu ulcerele duodenale
• Tip III – in regiunea prepilorica
• Tip IV – cele mai putin frecvente, apar superior pe mica curbura, in
apropierea jonctiunii GE
• Tip V -oriunde
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Clinica
• Ulcerele gastrice necomplicate
• Durere epigastrica cu caracter de arsura care poate iradia posterior

• Durere asociata cu ingestia de alimente → anorexie si scadere ponderala

• Ulcerele gastrice complicate

• Semne de perforatie, sangerare

© Andrei Cucu
Explorari paraclinice
• Tranzitul baritat cu gastrografin
• Pacientul bea o cantitate specificata din substanta de contrast
• Pe masura ce substanta de contrast progreseaza, se vizualizeaza pe ecran radiologic/radioscopic esofag, stomac,
duoden

• Esofagogastroduodenoscopia (EGD) – confirma ulcerul

• Implica introducerea unui aparat optic din cavitatea bucala in esofag, stomac, duoden
• Din cauza riscului de 2-4% de malignitate subiacenta, toate ulcerele necesita biopsii multiple in momentul endocopiei
• Caracteristici endoscopice de malignitate
• Margine supradenivelata

• Dimensiune mai mare de 3 cm a ulcerului

© Andrei Cucu
Tranzit baritat

© Andrei Cucu
Esofagogastroduodenoscopia

© Andrei Cucu
Tratamentul medical

• De prima linie este tratamentul medical

• Intreruperea tuturor agentilor potential ulcerogeni (tutun, AINS, aspirina,

steroizi)

• Tratamentul infectiei cu H. Pylori cu antibiotice

• Tratament cu IPP

• Antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina ş.a.);

© Andrei Cucu
Tratament chirurgical
• Excizia completa (datorita posibilitatii de malignitate)

• Tipurile de ulcer I, II si III → antrectomie generoasa (hemigastrectomie)

• Continuitatea digestiva se realizeaza printr-o anastomoza
• Cu duodenul proximal ( reconstructia Billroth I)

• Cu o ansa jejunala proximala (reconstructia Billroth II)

• Cu o ansa jejunala izolata de secretiile biliopancreatice (reconstructia Roux-en-Y)

• Tipurile de ulcer II si III → vagotomie in plus fata de antrectomie pentru a scadea si mai mult
secretia de acid gastric

• Tipul IV → gastrectomie totala sau subtotala cu reconstructie Roux-en-Y

© Andrei Cucu
Operatia Billroth I si II

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Reconstructie Roux – en Y

© Andrei Cucu
Tratament chirurgical

• Excizia locala este o optiune in unele cazuri

• Fiecare ulcer gastric rezecat trebuie supus unui examen histopatologic

(carcinom gastric ascuns la nivelul ulcerului)

• Operatii de urgenta pentru ulcerele complicate cu sangerare,

perforatie, stenoza

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Gastrita acuta

• Inflamatie a mucoasei stomacului care

poate fi asociata cu eroziuni si
hemoragie

• Simptomele variaza: dureri, greata,

varsaturi, hematemeza, melena

© Andrei Cucu
Tipuri de gastrita

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Sindromul Mallory-Weiss
• Hemoragia digestiva superioara secundara rupturii
liniare a mucoasei la jonctiunea gastroesofagiana

• De obicei apare dupa o manevra Valsalva intensa

care provoaca stres mecanic asupra mucoasei:
ridicrea de grautati mari, nasterea, contuziile
abdominale, convulsiile, varsaturile

• Clinic: hematemeza, melena, hematochezie

© Andrei Cucu
Sindromul Mallory-Weiss
• Endoscopie
• Tratamentul implica resuscitarea
hidroelectrolitica, scaderea aciditatii gastrica IPP
• Majoritatea sangererilor se opresc fara alte
interventii
• Electrocauterizarea/ terapia prin injectare
endoscopica

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Polipii gastrici
• Rari

• De 2 tipuri
• Hiperplazici
• De obicei benigni

• Adenomatosi
• Polipii adenomatosi au risc mai mare de degenerare maligna, cand au peste 1,5 cm

• Cand sunt detectati polipi gastrici, se ia in calcul posibilitatea existentei altor polipi
la nivelul tractului gastrointestinal (sindroame polipozice)

• Ex. Sindromul Peutz-Jeghers: polipi benigni in intestinul subtire + alte segmente

tract GI

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Adenocarcinomul gastric

• 95% din cancerele de stomac

• Factori de risc
• Infectia cu H.Pylori

• Aclorhidia

• Polipii adenomatosi gastrici

• Gastrita cronica

© Andrei Cucu
Tipuri de cancer gastric

• In functie de aspectul endoscopic

• Ulcerate – cele mai frecvente

• Polipoide

• Schiroase

• Extinse superficial

• Linita plastica – infiltratie difuza a peretilor gastrici/stomac in intregime,

stomacul poate avea aspectul unui tub, prognostic deosebit de rezervat
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Clinica
• Asimptomatice in stadiile incipiente
• Organ cavitar- devin nerecunoscute pana in stadii avansate
• Durere vaga in epigastru (similara cu cea din ulcerele gastrice)
• Durere prezenta o lunga perioada
• Pierdere in greutate inexplicabila
• Pe masura ce boala progreseaza, simptome mai specifice: disfagie,
hematemeza, melena, greata, varsaturi, anemie cu deficit de fier
© Andrei Cucu
Examen fizic
• Nodul limfatic supraclavicular stang (nodulul lui Virchow)

• Nodul ombilical palpabil (semnul Sister Mary Joseph)

• Indica amandoua diseminarea bolii

• Formatiune rectala palpabila la tuseul rectal (semnul Blumer) sau prezenta

ascitei indica diseminarea peritoneala

• Palparea unei formatiuni tumorale epigastrice – poate indica o neoplazie

avansata locala
© Andrei Cucu
Nodul Virchow

© Andrei Cucu
Semnul Sister Mary Joseph

© Andrei Cucu
Semnul Sister Mary Joseph

© Andrei Cucu
Explorari paraclinice

• Endoscopia digestiva superioara – localizarea si extensia cancerului

• Ecografia endoscopica – determina profunzimea invaziei tumorale,

ganglionii linfatici mariti de volum

• CT, PET – evidentiaza metastazele din plamani, ficat, ovare (tumora

Krukenberg)

© Andrei Cucu
Tratament chirurgical

• Rezectia chirurgicala radicala pentru vindecare – in cazul bolii localizate

• Restabilirea continuitatii digestive cu ajutorul unei

gastroduodenoanastomoze Roux-en-Y sau a unei anastomoze Billroth II

• Gastrectomia totala – in leziuni distale intinse, tumori proximale

• Splenectomia, pancreatectomia distala, colectomia partiala (rezectie in

bloc)

© Andrei Cucu
Tratament chirurgical

© Andrei Cucu
Tratament oncologic

• Stadializarea TNM

• Chimio- si radioterapia

© Andrei Cucu
Tratament oncologic

© Andrei Cucu
Tratament oncologic

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Ulcerul duodenal

• Rar se transforma malign

• Urmarirea si tratamentul sunt

diferite de cele ale ulcerului

gastric

© Andrei Cucu
Ulcerul duodenal

© Andrei Cucu
Clinica
• Asemanatoare cu cea a ulcerului gastric
• Durere abdominala epigastrica cu caracter de arsura ce iradiaza in spate, in
special in cazul ulcerelor localizate la nivelul fetei posterioare a bulbului
duodenal
• Durerea mai intesna in perioadele de post alimentar, apare la 1-3 ore dupa
ingestia alimentelor si trezeste pacientii din somn
• Mesele amelioreaza durerea → crestere in greutate

© Andrei Cucu
Clinica

• Sensibilitate epigastrica la palpare

• Paloare, hipotensiunea ortostatica

• Scaune cu test guaiac pozitiv

• *semne ale pierderii oculte de sange

© Andrei Cucu
Explorari paraclinice

• Tranzitul baritat

• Endoscopia digestiva superioara –

investigatia diagnostica de electie
• Permite vizualizarea si caracterizarea
directa a ulcertiei

© Andrei Cucu
Tratament

• Intreruperea agentilor ulcerogeni

• Eradicarea infectiei cu H. Pylori este obligatorie

• Eradicarea duce la vindecarea mai rapide a ulcerelor duodenale, la remiterea
gastritei si la rate mai reduse de recidive (UG, UD)

• Scadera aciditatii gastrice (IPP sau antagonisti ai receptorului H2)

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

• Perforatia

• Hemoragia

• Stenoza gastrica

• Malignizarea

© Andrei Cucu
Perforatia

• Durere epigastrica severa cu debut acut

• Tahicardie, abdomen de lemn (rezultat al peritonitei chimice difuze)

• Radiografie in ortostatism – pneumoperitoneu

• Aer liber intraperitoneal care contureaza diafragmul sau ficatul

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Tratament
• Ulcerul perforat – urgenta chirrugicala
• Pregatire pentru interventie
• Resuscitare volemica
• Evacuarea stomacului (montarea de sonda nazo-gastrica)

• Sutura ulcerului cu omentoplastie (Graham patch) + tratament intensiv cu IPP si

antibiotice pentru eradicarea H. pylori
• Sutura se poate face clasic, prin interventii chirrugicale deschise, cat si
laparoscopic
© Andrei Cucu
Omentoplastia

© Andrei Cucu
Omentoplastia

© Andrei Cucu
Hemoragia
• Hematemeza, melena, rectoragii
• Sangerare masiva, semne de soc
• Hipotensiune arteriala, tahicardie, paloare, modificari ale statusului mental
• Resuscitarea volemica prin administrarea de solutii cristaloide perfuzabile
sau sange integral
• Sonda nazogastrica si lavaj gastric
• Endoscopia – confirma cu precizie sursa si locul sangerarii
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Tratament

• Stabilizarea initiala a pacientului

• Montarea a cel putin 2 linii venose cu debit mare

• Resuscitare volemica

• Decompresia gastrica prin montarea unei sonde nazogastrice

• Terapia IPP cu doze mari, corectarea tulburarilor de coagulare

© Andrei Cucu
Tratament

• Initial tratament prin endoscopia digestiva superioara

• Electrocauterizare

• Terapie prin injectare

• Sangerarea refractara necesita interventie chirurgicala

• Ligaturarea arterei care sangereaza

© Andrei Cucu
Stenoza gastrica
• Obstructie in evacuarea gastrica, aparuta in urma cicatrizarii leziunilor
ulcerative cronice
• Incapacitatea de a toolera aportul oral
• Varsaturi alimentare la scurt timp dupa ingestie
• Scadere ponderala
• Deshidratere in diferite grade
• Distensia abdomenului superior, unde peristaltice epigastrice
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Tratament

• Decomprimarea stomacului prin montarea unei sonde nazogastrice 5-6 zile

• Pacientul nu prieste alimentatie orala

• Se administreaza solutii IV pentru asigurarea nutritiei si hidratatii

• Tratament chirurgical
• Indepartarea obstructiei prin bypas

• Indepartarea obstructiei prin antrectomie si reconstructie digestiva adecvata

© Andrei Cucu
Cuprinsul cursului
1. Ulcerul gastric

2. Gastrita acuta

3. Sindromul Mallory-Weiss

4. Polipii gastrici

5. Cancerul gastric

6. Ulcerul duodenal

7. Complicatii ale ulcerului gastric si duodenal

8. Boala refractara

© Andrei Cucu
Boala refractara

• Pacientii care nu raspund la tratamentul medical convetional au boala

refractara

• Necesitia interventie chirurgicala pentru a reduce secretia gastrica –

prin intreruperea caii nervoase vagale +/- indepartarea celulelor
producatoare de gastrina din antrul piloric

© Andrei Cucu
Vagotomia

© Andrei Cucu
Vagotomia tronculara
• Toate trunchiurile vagale de la sau deasupra hiatusului esofagian al diafragmei
sunt complet sectionate

• Intreaga masa celulara parietala este denervata

• Din pacate denerveaza si pompa antrala (mecanismul sfincterului piloric) +

majoritatea organelor abdominale
• Perturbarea motilitatii gastrice

• Se adauga piloroplastia - pilorul ete incizat pe orizontala si apoi inchis vertical

© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Vagotomia selectiva

• Asigura denervarea totala a stomacului, incepand superior de pilierii

diafragmatici, pana la pilor, inclusiv

• Aceasta tehnica nu afecteaza inervatia parasimpatica a viscerelor

abdominale

• Insa denerveaza sii pompa antrala si piloril, necesitand asocierea unei

proceduri de drenaj gastric
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu
Vagotomia gastrica proximala

• Nervul vag este identifica de-a lungul curburii mai mici a stomacului

• Ramurile care inerveaza masa celulelor prietale sunt apoi sectionate

individual

• Mentine inervarea si fucntionarea normala a pompei antrala si a

mecanismelor sfincterului piloric, evitand necesitatea unei proceduri
de drenaj gastric
© Andrei Cucu
© Andrei Cucu