Colono

Indicaiile colonoscopiei
I. Indicaii diagnostice a. Dictate de o examinare radiologic anterioar: - evaluarea unei modificri radiologice semnificative (stenoz, defect de umplere); - evaluarea unei modificri sugestive, dar nondiagnostice (ulceraii, pseudopolipi); - examen radiologic normal, dar simptome sugestive. b. Dictate de o simptomatologie clinic semnificativ: - rectoragie fr cauz joas evident; - melen fr cauz la nivelul tractului digestiv superior; - hemoragii oculte prezente (FOBT pozitiv); - diaree cronic neexplicat; - simptome i semne gastrointestinale neexplicabile cu clism baritat normal. c. Dictate de o anomalie de laborator - anemie feripriv cu endoscopie digestiv superioar normal. d. Dictate de nevoia unui diagnostic anatomopatologic (biopsie) - boli inflamatorii intestinale; - stenoze; - boli infecioase (amoebiaza); - endometrioz. e. Dictate de nevoia de supraveghere endoscopic pentru cancer colorectal - evaluarea ntregului colon al unui pacient cu polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenierea leziunilor sincrone; - evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil pentru identificarea leziunilor metacrone; - evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone; - evaluarea pacienilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze familiale, sindromul HNPPC sau cancer sporadic); - evaluarea pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic extins proximal de unghiul splenic dup 8 ani de evoluie sau n cazul celei limitate la colonul stng dup minim 15 ani de evoluie. f. Dictate de nevoia de screening pentru cancerul colorectal (indicaie neacceptat pentru populaia general). g. Marcarea bazei unei leziuni. h. Colonoscopie intraoperatorie (n cazul unei leziuni certe dar nedecelate la palpare de ctre chirurg).

Indicaiile colonoscopiei
II. Indicaii terapeutice Polipectomie Extragere de corpi strini Hemostaz Rezecii paleative Tratament stenoze Decompresiune volvulus, pseudoobstrucie

Complicaiile colonoscopiei Complicaii corelate cu pregtirea colonului pacientului

- Deshidratare - Hipertensiune - Tulburri hidro-electrolitice - Sindrom subocluziv sau ocluziv

 - Depresie respiratorie - Hipotensiune - Tromboflebit (diazepam)

Complicaiile colonoscopiei Complicaii corelate cu premedicaia

Complicaiile colonoscopiei Complicaii legate de instrumentare

- Durere abdominal - Distensie postprocedur - Reflex vago-vagal - Anomalii cardiace (aritmii) - Bacteriemie - Hemoragie - Traum (ruptur) splenic - Perforaie - Rupturi seroase diastatice - Volvulus - Ileus adinamic - Pneumatoz colic - ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie - Impact ntr-o hernie - Disecie de anevrism de aort nesuspectat - Embolie pulmonar

Complicaiile colonoscopiei Complicaii speciale legate de colonoscopia terapeutic (se adaug la cele deja menionate)
- Arsuri mucoase - Polipectomie incomplet - Explozie - Rezecia accidental a stomei ureterosigmoidiene - Rezecia accidental a bontului apendicular - Perforaie ileal

Reguli generale
1. Insufl ct mai puin aer la introducerea colonoscopului (dac se insufl mult, colonul se lungete, unghiurile se ascut) 2. Caut s retragi frecvent endoscopul pentru a pstra n pacient lungimea ideal pentru punctul atins (colon descendent - 40 cm; unghiul splenic - 50 cm; transvers poriune medie - 60 cm; cec-70 - 80 cm). Anecdotic, expertul colonoscopiei, J. Waye, ncepea explicaiile despre tehnic cu fraza: introduci colonoscopul n rect i apoi tot retragi!" 3. Folosete toate posibilitile endoscopului: rotete n sensul i contrar sensului acelor de ceasornic pentru a trece de unghiuri, cuduri. 4. Fora de mpingere a tubului de inserie trebuie s fie aplicat pe direcia vrfului endoscopului (evit fenomenul mnerului de baston"). 5. Preferabil este s nu utilizezi sedarea sau anestezia; vei avea un pacient tcut care nu protesteaz, dar care nu -i este de nici un ajutor. 6. Protestul pacientului nseamn s retragi i s aspiri aerul excedentar i s caui alt metod de inserie. 7. Urmrete atent adevrata naintare a vrfului colonoscopului (nici pe departe numrul de cm introdui n pacient). 8. Dac nu obii naintarea vrfului schimb tactica: rotete n sensul, apoi contrar sensului acelor de ceasornic, folosete compresiunea extern, retrage, ncepe de la capt, schimb colonoscopul. 9. ncearc ct mai mult instrumentarea cu lumen n fa i minim cea slide-by" (alunec pe lng). 10. Tot timpul fii blnd cu endoscopul i pacientul. 11. mpingerea printr-o bucl trebuie s fie excepia. 12. Fii matur! Cnd nu reueti, renun i cere ajutorul.

Elementele i caracteristicile care trebuie evaluate n diagnosticarea colonoscopic

1. Lumenul: normal deformat - cu o cauz intrinsec - cu o cauz probabil extrinsec ? (ficat, splin, ovar, rinichi, prostat?) dilatat (megacolon) 2. Coninutul: fecale (pregtire necorespunztoare, leziuni stenozante) mucus (iritaie rect, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii) snge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestiv superioar) puroi (boal inflamatorie, tumori ulcerate) orice combinaie de mai sus. 3. Peretele colonic: elasticitate: normal sau cu rigiditate crescut distensibilitate: normal sau sczut.

Elementele i caracteristicile care trebuie evaluate n diagnosticarea colonoscopic

4. Mucoasa: normal palid (anemii) atrofic (distensie?) granular (boli inflamatorii) eritematoas congestiv ulcerat 5. Hemoragia: activ sechele 6 Leziunile: plate (depozit, plac, infiltrare, vasculare, melanosis) supradenivelate (polipi, tumori) subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).

Clasificarea anatomopatologic a polipilor colonici

Polipi neoplazici Epiteliali* * Adenom tubular vilos - tubulo-vilos Adenom cu arii de adenocarcinom (malignizat) Adenocarcinom Nonepiteliali*** (submucoi) carcinoid * leiomoim lipom polipi limfoizi vasculari (hemangiom, limfangiom) Polipi non-neoplazici Epiteliali* Hiperplazic Mucosi** Hamartom Juvenil Peutz-Jeghers Inflamator Polipi neclasificabili; structuri asemntoare polipilor Adenom mixt (serrated adenoma", adenom festonat sau serat) Granulom de sutur Polip de aspiraie Papile anale hipertrofice Pneumatosis coli

* anomalii exclusiv sau predominant ale epiteliului ** anomalii a dou sau mai multor elemente (uniti) ale mucoasei; polipii Peutz-Jeghers pot fi ncadrai n ambele categorii. *** dezvoltai din structurile submucoase, denumii tumori submucoase, care au caracteristici macroscopice de regul aparte

Tipul histologic Adenom, cancer mucos Cancer submucos

Forma polipului Pediculat/sesil Pediculat/sesil Pediculat mai rar dect sesil Pediculat mai frecvent dect sesil Pediculat/sesil Pediculat/sesil Variabili ca form, bizari Sesil Pediculat mai rar dect sesil Pediculat mai rar dect sesil Sesil Sesil (rar caractere de polip) Sesil (rar caractere de polip)

Culoarea Roie Roie Albicioas Roie

Lobulaia Posibil Posibil Frecvent Extrem de rar Posibil Frecvent _?

Caracterele adiionale

Eroziuni Aspect franjurat Eroziuni

Diagnosticul diferenial al polipilor bazat pe criterii endoscopice

Tumor viloas Polip juvenil

Polip hiperplazic Polip PeutzJeghers Polipi inflamatori Tumor carcinoid Leiomiom Lipom

Albicioas Albicioas Roii Glbuie Glbuie Glbuie, roie-portocalie Albicioas/normal Normal/roie Roie/normal

Bizari Frecvent, depresiune central Mucoas normal Mucoas normal/ eroziuni semnul pernei Mucoas neted Neted Mucoas normal/eroziuni

Limfom Endometrioz Tumor metastatic

CLASIFICAREA POLIPOZELOR I Polipoze adevrate a) neoplazice Adenomatosis coli sau polipoza familial adenomatoas (incluznd ca subtipuri sindroamele Turcot i Gardner) b) non-neoplazice Polipoza juvenil Sindromul Cronkhite-Canada II. Condiii similare polipozelor (leziuni subepiteliale) Hiperplazia limfoid Polipoza limfomatoas Polipoza inflamatorie III. Polipi multipli (nu ndeplinete condiia de minim 100 polipi) Sindromul Peutz-Jeghers Adenomatoz non-familial Sindromul Cowden
Modificat dup Kou Nagasako

Criterii clinice de identificare a HNPCC

A. Criteriile Amsterdam modificate - indic necesitatea testrii genetice a membrilor familiei 1. CCR la cel puin trei membri ai familiei, unul din membri rud de gradul I cu ceilali doi 2. CCR n cel puin dou generaii 3. CCR diagnosticat mcar la o persoan nainte de 50 de ani CCR poate fi nlocuit cu cancer endometru, ovar, stomac, pancreas, tract urinar, intestin subire B. Criterii Betsheda - indic necesitatea testrii tumorii pentru IMS 1. Indivizi diagnosticai cu CCR din familii care ndeplinesc criteriile Amsterdam 2. Indivizi cu 2 cancere asociate cu HNPCC, incluznd i CCR meta sau sincron + unul extradigestiv 3. Indivizi diagnosticai cu CCR, cu o rud cu CCR sau cancer extracolonic asociat HNPCC sau polip adenomatos, cu condiia ca polipul s fie diagnosticat nainte de 40 de ani i un cancer nainte de 45 de ani. 4. Indivizi diagnosticai nainte de 45 ani cu CCR sau cancer de endometru. 5. Indivizi cu CCR drept, nedifereniat, nainte de 45 de ani. 6. Indivizi cu CCR n "inel cu pecete" nainte de 45 de ani. 7. Indivizi cu polipi adenomatoi nainte de 40 de ani.

Algoritm de screening pentru CCR

Categorie de risc Recomandri Vrsta iniierii Interval 1. Risc general Populaie > 50 ani ce nu intr la 2,3 2. Risc moderat Un polip adenomatos > 1 cm Polip > lcm sau polipi multipli Antecedente personale de cancer recto-colic (CRC) rezecat AHC de polip adenomatos sau CRC la o rud de gradul I la vrste < 60 ani sau la dou indiferent de vrst CRC la alte rude 3. Risc mare Antecedente sau diagnostic de polipoz familial AHC de cancer recto-colic nonpolipos ereditar (HNPCC) Boli inflamatorii Teste fecale pentru hemoragii 50 ani oculte (FOBT) + Rectosigmoidoscopie Colonoscopie Colonoscopie La diagnosticul polipului Colonoscopie La diagnosticul polipilor La 1 an de la rezecie FOBT annual Rectosigmoidoscopie la 5 ani Colonoscopie la 10 ani Colonoscopie la 5 ani / Normal Protocol 1 Colonoscopie la 3 ani / Normal Repetat la 5 ani Normal colonoscopie peste 3 ani / Normal colonoscopie la 5 ani Colonoscopie 40 ani sau cu 10 ani mai devreme ca ruda Colonoscopie la 5 ani

Colonoscopie

Ca la protocolul 1 Colonoscopie, sfat, testare genetic Colonoscopie, test genetic Colonoscopie +biopsie

40 ani pubertate

Ca la protocolul 1 Test genetic + sau diagnostic de polipoz colectomie colonoscopie - la 1-2 ani Test genetic +/neefectuat colonoscopie la 2 ani pn la 40, apoi anual Colonoscopie la 1 -2 ani

21 ani

La 8 ani de la debutul pancolitei La 15 ani atunci cnd exist numai afectare stng

Clasificarea bolilor inflamatorii coloniee (colitelor)

I. Colite idiopatice
1. Rectocolita ulcerohemoragic 2. Boala Crohn 3. Colita Behcet 4. Ulcerul simplex 5. Colita colagenic 6. Colita microscopic II. Colitele cu cauz cunoscut 1. Infecioase a) bacili: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, tuberculoza b) parazii: Entameoba, Schistosoma c)fungi: Histoplasma, Actinomyces d) virusuri: Herpes, HIV, Citomegal 2. Medicamente a) colita indus de AINS b) colita pseudomembranoas 3. Iradiere: colita radic 4. Ischemie: colita ischemic 5. Sindromul de prolaps mucos 6. Diverticulit

Gradele de activitate ale RCUH: evaluare endoscopic

Grad
Grad O inactiv -(plana 5.12) Grad l uoar -(plana 5.13) Grad 2 - moderat (plana 5.14) Grad 3 sever -(plana 5.15)

Modificri endoscopice
Mucoas palid cu desen vascular bine demarcat Nodularitate fin, dar identificabil sub mucoasa normal colorat (cazurile de remisiune a bolii) Arborizare teriar a vaselor (neovascularizaie arteriolar) Mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas, dar neted cu voalarea desenului vascular

Mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafa fin granular Arii sporadice de hemoragie mucoas spontan (peteii) Friabilitate la atingere uoar Mucoas edemaiat, granular, friabil cu sngerare spontan i posibil exudat muco-purulent Ocazional ulceraii mucoase, cteodat mari, numeroase

Indexul de activitate al bolii Crohn (CDAI)

Nr. 1. 2. 3. 4. Parametru Nr. scaunelor diareice (zilnic, timp de 7 zile) Durerea abdominal (0=absent; l=uoar; 2=moderat; 3=sever) Starea general (0=bun; 4=sever; 1, 2, 3=intermediar) Numrul complicaiilor dintre: 1. 2. 3. 4. 5. 5. 6. 7. 8. artrite uveite afectare cutanat (eritem nodos) sau a mucoaselor (stomatit) fisuri, fistule, abcese anale fistule X4 X10 X6 X1 Scor X2 X6 X6 X30

6. febr (peste 7zile) Utilizarea opiaceelor antidiareice (0=nu; l=da) Prezena maselor abdominale (0=absent; 5=sigur; 2=posibil) Hematocritul (deviaie fa de normal) Procentul deviaiei corporale fa de standard

CDAI<150 - remisiune; CDAI= 150-200 - activitate modest; CDAI=200-450 - activitate medie; CDAI>450 - activitate sever

Diagnosticul diferenial RCUH/BC (dup Bouhnick Y)

Parametru I. Leziuni mucoase 1. eritem 2. desen vascular ters 3. granularitate, friabilitate 4. "piatr pavaj" 5. pseudopolipi 6. ulcere aftoide 7. ulcere superficiale 8. ulcere serpinginoase profunde 9. stenoze 10. puni mucoase II. Distribuia leziunilor 1. afectare rectal 2. simetric, continu 3. parcelar 4. arii cruate" 5. ulceraii ileale +++ +++ +++ +++ -/+ + ++ ++
++++

RCUH

BC

++ + + ++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ + +++ +++ +++

++++ -

Criteriile de diagnostic al bolii Behcet

Criterii majore Ulceraii aftoide la nivelul mucoasei bucale Leziuni cutanate (eritem nodos, tromboflebit superficial) Leziuni oculare (irit, iridociclit, corioretinit) Ulceraii genitale Criterii minore Artrite Leziuni gastrointestinale Epididimit Leziuni vasculare Afectare SNC

Etiologia colitei ischemice

Cauze ocluzive
Ocluzie vase mari - Traumatisme - Tromboze, embolii artere mezenterice (tulburri ritm, valvulopatii, disecie aort) - Tromboz ven mezenteric (hipercoagulabilitate, ciroz, pancreatit, infecii abdominale, infiltrare limfocitar) Ocluzie vase mici - Vasculite - DZ - Radioterapie - Sindrom hemolitic uremie Obstrucie colic - Cancer, volvulus, stenoze, fecalom - Invaginaie, sindrom Ogilvie Microangiopatie trombotic Boli hematologice - Drepanocitoz - Deficit antitrombin III - Sindrom mieloproliferativ CID Poliglobulie

Etiologia colitei ischemice

Cauze non-ocluzive
Debit mic - oc hipovolemic - oc cardiogen - oc septic - oc anafilactic - Insuficien cardiac - Deshidratare Medicamente -Antihipertensive - Vasopresina - Sclerozanii pentru varice esofagiene - Danazol Interleukine Progestative - Flutamide - Interferon - Peniciline -AINS - Sruri de aur - Diuretice - Digitalice - Neuroleptice Post-transplant renal Efort fizic prelungit Criz astm Citopatii mitocondriale

Aspecte endoscopice ale CI n diferite stadii

Acut hiperemie eritem sngerare deformri luminale datorate hemoragiei submucoase (CI severe) pete rou- nchis sau albstrui (hemoragie submucoas) detritus necrotic glbui arii gri sau negre (leziune transmural!) Subacut ulcere longitudinale sau circulare mucoasa vecin ulcerelor de tip regenerativ nu se observ aspect "piatr de pavaj" Cronic mucoas palid, atrofic desen vascular modificat persistent saculaii stenoze regulate, simetrice rar, ulcere situate pe mucoas palid