CANCERELE COLONULUI

Cel mai frecv cancer al tractului gastrointestinal

ETIOLOGIE

● Mutatii in gena APC (adenomatous polyposis coli) - cauza FAP (familial adenomatous polyposis) in
care indivizii au risc de 100% sa faca cancer pana la 40 ani
● HNPCC (Lynch sdr) (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) 40% risc de a dezv CC
○ Cauza a 6% din toate CC

● Polipoza juvenila, sdr Peutz Jeghers

● DIETA: exces grasimi animale (cresc sterolii biliari din colon, care atrag dupa sine
o modificare a florei bact prin cresterea florei anaerobe care actionand asupra SB le
transforma in agenti cancerigeni), carenta fibre vegetale, carne rosie, alcool,
obezitate, fumat, sedentarism, consum de sucuri cu continut crescut de
fructoza
● RCUH, BC ( d.p. Cu durata/agresivitatea bolii) (risc 20% la 20 ani)

Leziuni precancereoase
● Poliadenoamele
○ Secventa polip-cancer (paralelism intre prezenta lor si a cancerului,
coexistenta plajelor adenomatoase in vecinatatea cancerului)

● Riscul de degenerare maligna creste cu

○ Nr polipi/marime polip >2cm - risc de 50%
○ Grad displazie intestinala
○ Polipoze intestinale
○ Sdr Gardner (polipoză adenomatoasă familială = PAF + tumori
desmoide (mezenter, perete abdominal) + tumori osoase (osteoame
frontale mai frecvent)

Factori de risc
● Varsta. >50 ani, riscul se dubleaza la fiecare decada
● Pred genetica (APC -> FAP, HNPCC, polipoză juvenilă, Peutz Jeghers)
● APP de cancer

MORTALITATE
 1–C. PLAMAN 2–C. COLORECTAL

1 DIN 19 OAMENI-CCR 50.000 DECESE /AN-SUA

40 LA 100.000 LOC IN EUROPA

CANCER COLIC B / F 1 / 1

CANCER RECTAL B / F 1,5 / 1

VARSTA

60%STADII AVANSATE

80%ADENOCARCINOAME

18 % COLOIDE MUCOASE

5 % TU NECARCINOMATOASE

Colonul drept - tumori vegetante, mai bine diferenţiate, cresc la dim. mai mari => se
ulcerează şi necrozează din cauza vasc. deficitare

Colonul stâng - tumori ulcerative, infiltrative - prognostic mai prost

Cc. infiltrativ - forma cea mai frecventă de cc. în RCUH

EXTENSIA
Locala- mai ales in grosime.
Insamantare intraop a ovarelor, pct de plecare fiind AC digestiv-Tu Krukenberg
Limfatica : Epicolici
 Paracolici
Intermediari
Grup ggl principali (deasupra AMS in dreapta si deasupra AMI in
stanga)

Limita loco-regionala este depasita cand apare invazia ggl paraaortici

ISTORIC
-astenie, adinamie, scădere în greutate
-anemie feripriva, rectoragii
-dureri abdominale
-schimbare habitus intestinal recent,
Cancere care debuteaza sau se prezinta la medic ca urmare a unei complicatii: ocluzie
intestinala, perforatii, abcedare, fistulizarea, sau descoperirea meta hepatice

DREPT: mai frecvent hemoragie ocultă, diaree, durere in FID/flanc, meteorism

moderat, frecvent febra(cancer febril) deoarece se infecteaza. Poate creşte în
dimensiuni f. mult fără simptome (datorită lumenului colic drept mai mare)
STANG:(frecv sigmoidian) “tablou rectosigmoidian” rectoragie, tenesme, prod
patologice in scaun, rar palpabil. General stenozante->constipatie, subocluzie,
ocluzie (scaun “în creion”)
EXAMEN OBIECTIV
Frecvent normal
Masa abd. palpabila, abd. sensibil, hepatomegalie (metastaze), ascita(HTP pricinuită de
metastaze), tuseu rectal-sangerare,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
BC, RCUH, ILEUS, DIVERTICULOZA, carcinoame de int subtire, limfom GI

DREPT: apendicita pseudotumorala, plastron apendicular, mucocel apendicular,

carcinoid apendicular, BC- ileita terminala, abcese determinare de perforatia
diverticulului Meckel (dg. diferenţial foarte bun şi în apendicite), tum. colice
benigne

STANG: sigmoidita diverticulara(realizeaza un tablou pseudotumoral, frecv la

varstnici, de multe ori diagnosticul se pune pe examenul histopatologic pe piesa
rezecata), tumori retroperitoneale, BC, RCUH

CE FACI?
Pentru ca de regula CC ii asimptomatic trebuie incepute manevrele de screening.
1. Tuseu rectal
2. Test Hemocult
3. Colonoscopie cu biopsie
Se recomanda ca toti pacienti <70 ani sa fie testati pentru HNPCC(Lynch sdr)
>70 ani, doar daca indeplinsec ceva criterii

Trebuie sa vezi starea pacientului- ficat, rinichi, CBC, stadializare locala, la distanta
● HLG, BioC, ficat, rinichi, mk tumorali: ACE CA19-9
(importanti pt ca au valoare prognostica, iar daca sunt
foarte crescuti poate insemna boala diseminata)

● COLONOSCOPIE cu BIOPSIE - fortrans inainte

● CT TAP (toracoabdominopelvin) cu SC (substanţă de contrast) - zice

stadializarea, metastazele.

● PET-CT- cand banuiesti meta ce nu se vad pe ct?/ sau se vad osoase?

● GENETICA: K-ras pentru cei cu meta hepatice candidati pentru anti-EGFR

therapy((epidermal growth factor receptor). BRAF V600 - stratificare prognostic?..

● DACA SE PREZINTA CU COMPLICATIE (OCLUZIE) - RX => nivele

hidroaerice cu diametrul mare vertical, mai putin numeroase, dispuse pe
cadrul colic, se observă haustraţiile
● Pneumoperitoneu
● Aer sub cupolele diafragmatice
● Calcificari ale tu/meta
○ Nu stiu daca ii de ajuns rx sa vezi ocluzie si sa intri in operatie?
Faci si CT ca sa stii ce operezi cred.
● Bariu pasaj- nu se prea mai foloseste pt care rata mare de fals pozitiv/exista
colonoscopie. Aprox 5% din pacienţi au mai mult de un cancer la dg: de ex colon
ascendent si flexura splenica
● Fortrans inainte.
● Se face in dublu contrast (inainte insufla aer)
● Stop al coloanei de Ba, lacuna circumferentiala, lacuna marginala

STADIALIZARE:
 Tx T0
Tis- intraepitelial/intramucos
T1- submucoasa
T2- musculara proprie
T3- grasimea pericolorectala
T4- peritoneul visceral sau viscere
a)invadeaza prin peritoneu, perforeaza si invadeaza suprafata viscerala
=> adică T4A invadare viscere prin peritoneu
b)invadeaza direct alte organe sau structuri => adică T4B invadare viscere
directe

Nx N0
N1 : 1-3 ggl regionali
a) 1
b) 2-3
c) Depozite in subseroasa, mezenter, pericolic,perirectal, mezorectal
N2: >=4
a)4-6
b)>=7

M0 M1

Factori care dau un prognostic mai rau

● Ocluzia la diagnostic
● Pattern de colita ulcerativa
● Perforatie
● Nivele crescute de ACE

Cum tratez?

Operatia este singura modalitate curativa pentru

cancere localizate (I-III) sau cu metastaze limitate
la ficat si/sau plaman.

Pt cancer in cec, colon ascendent:

hemicolectomie dreaptă cu anastomoza ileo-
transversa: ligaturezi artera ileocolica, colica dreapta si trunchiul drept al colicii
medii.
Atentie la ureterul drept, vasele testiculare/ovariene si duoden. Daca
omentul(epiplonul) este prins de tumoră, trebuie scos si el in bloc
→ CIUCE: scoti si ileon 12-15cm

Pt flexura hepatica(partea proximala a colonului transvers):

-Hemicolectomie dreapta extinsa: rezeci artera ileocolica, artera colică dreaptă şi
colica medie în întregime

Pt. partea mijlocie a colonului transvers:

-colectomie segmentara a colonului transvers cu anastomoza colo-colica (L.Vlad)
-rezeci artera colică medie, ram. superioare ale art. colice stângi, scoţi şi flexurile.

Pt flexura splenica:
Hemicolectomie stângă parţială (flex. splenică, colonul descendent, o parte din
sigmoid): ramura stanga a arterei colice medii, artera colică stângă, prima ramură
sigmoidă a arterei mezenterice inferioare, vena mezenterică inferioară

Pt. colonul descendent:

Hemicolectomie stângă completă (flex. splenică, colon descendent, sigmoid):
ram. stângă a arterei colice medii, întreaga arteră mezenterică inferioară la
bază, vena mezenterică inferioară

Pt sigmoid:
-HEMICOLECTOMIE STÂNGĂ (art. mez. inferioară, venă mezenterică inferioară) - aşa
ne-a zis la stagiu, dacă zicem că facem rezecţie de sigmoid ne pică

Marg. de rezecţie colon: 5-10 cm

Marg. de rezecţie rect superior: 5 cm (longitudinal, transversal în mezorect)
Marg. de rezecţie rect inferior: 1 cm

COLECTOMIE TOTALA CU ANASTOMOZA ILEORECTALA :

● HNPCC
● FAP
● Cancere metacrone in segemente de colon separate(cred ca si sincrone?)
În cancerele colice complicate cu ocluzie se prefere interventiile seriate, mai intai
rezecţia corespunzătoare + o derivatie externa(colostomie) (care se confectionează doar la
nivelul segmentelor colice mobile: cec, transvers, sigma) si in timpul doi o restabilire a
continuitatii intestinale.

PREOPERATOR: golire colon + AB (sulfamide greu absorbabile, cefalosporine,

metronidazol)

CHIMIO NEOADJUVANT DAU DOAR IN STADIU 4 daca consider sa opererez (meta

sunt limitate la ficat/plaman) - încerci să faci tumora rezecabilă

Tratament www.cancer.org
Stadiu 0 : cu colonoscopul-> polipectomie sau excizie locala
Rezectie segmentara in bloc daca tumora este prea mare pt excizie locala

Stadiu 1(DUKES A/Astler-Coller A si B1) (este mai profund in perete dar nu a trecut in
afara colonului sau în ganglioni)
● Daca cancerul ii in polip -> Polipectomie si daca marginile sunt negative nu
trebuie si alt tratament.Daca ii in polip dar ii slab diferentiat sau ii mai mare -
rezectie segmentara
● Daca ii >2 pot si rezeca in “ic” - wedge rezection
● Cancer care nu ii in polip - Colectomie radicala. Adjuvant doar la pacientii cu risc
crescut
Stadiu 2 (DUKES B = invadează grăsimea pericolică, dar fără metastaze ggl.)
● Colectomie partiala, cu limfadenectomie. Adăugăm CT adjuvanta daca este la
risc crescut de recidiva:
○ Slab diferentiat, creste aprope de ceva vase/ggl
○ Daca chirurgul nu a scos cel putin 12 ggl
○ Daca marginile au fost pozitive
○ Daca s-a prezentat cu ocluzie/perforatie
5FU, leucovorin, oxaliplatin, capecitabina

Stadiul 3 (DUKES C = metastaze ganglionare - C1 regionali, C2 - paraaortici, dar nu

are metastaze şi în alte organe)
● Colectomie partiala cu limfadenectomie + CT adjuvanta

Stadiul 4 (invadat alte organe)

● In majoritatea cazurilor operatia nu este cu intentie curativa, dar daca meta sunt
localizate la zone mici si limitate (ficat sau plamani) pot fi scoase.Se da CT NEO
si adjuvanta. Pt ficat se face si chimioterapie locala (HAI)-hepatic artery infusion,
ablatie sau embolizare
● Daca metastazele nu pot fi rezecate ca sunt prea mari se da doar neoadjuvanta
si urmaresti pacientul si poate poate se localizeaza si poti opera metastaza.
● Daca nu poti opera dai chimioterapie paliativa.

Cu toate ca rezectia este singura modalitate curativa pentru trat. metastazelor, pt cine
este un candidat la operatie se paote incerca si thermoablatie.

Seria 4:
Polipectomia/colotomie + polipectomie (asem. cu cc. rectal)
T1
Staging limfoganglionar corect (cN0 radioimagistic)
Limfadenectomia:
Mereu la originea vaselor
Adenopatiile clinic palpabile din afara ariei de exereză – rezecate de câte ori
este posibil
Cel puțin 12 ggl. necesari pentru staging N corect (la esofag erau 15)
Rezecția laparoscopică – sustenabilă dacă:
Echipă experimentată
Boala nu este avansată
Nu există semne de perforație/obstrucție
Se efectuează marcaj endoscopic preoperator
Rezecția segmentară de colon transvers – de evitat; preferabilă hemicolectomia
dreaptă/stângă extinsă
Metastaze hepatice rezecabile:
Chirurgia – gold standard, dacă se menține o funcție hepatică optimă
scop: rezecție R0
De câte ori posibil – rezecție hepatică concomitentă cu rezecția tumorii primare
Metastază nerezecabile preoperator – embolizare ram portal, radioablație
optimală, chemoembolizare arterială + exereză chirurgicală
Metastaze pulmonare rezecabile
Rezecție, dacă se menține o funcție ventilatorie optimă
RTE – avantaj doar în caz de contraindicații chirurgicale
Nerezecabilitate primară
Re-evaluare la 2 luni după instituirea chimioterapiei preoperatorii

Complicaţii intraoperatorii:
Hemoragia
Lezarea plexurilor hipogastrice/nervi rușinoși*
Retenție acută/cronică de urină
Ejaculare retrogradă/disfuncții erectile/anorgasmie
Impotență
Disfunții sfincteriene
Lezarea vezicii urinare/prostatei/veziculelor seminale (TME corect efectuată)
Complicaţii postoperatorii:
Hemoragia
Ocluzii – mecanice, dinamice prelungite
Fistule anastomotice +/- abces localizat/peritonită generalizată
Uroperitoneu(lezare uretere, vez. urinară)
Complicații pe termen lung ale lezării plexurilor nervoase*
CCR Complicatii in evolutie
• HEMORAGIA
• PERFORATIA
• OCLUZIA

1. Metastazele hepatice de cancer colorectal

· Cea mai frecventă localizare a metastazelor în cancerul colorectal
· 25% din pacienți – metastaze sincrone
· 50% din pacienți dezvoltă metastaze metacrone în timpul vieții ·
! Rezecția este tratamentul de primă intenție
a. Fără rezecție - supraviețuirea – 5-10 luni
b. Cu rezecție – 40% supraviețuire la 5 ani
- 20% supraviețuire la 10 ani

Metastazele sincrone
• Prognostic mai rezervat decât cele metacrone

• Rezecţie combinată tumoră primară + metastază hepatică

– Dacă rezecţia hepatică < 3 segmente, tehnic facilă
– Încărcătură tumorală hepatică redusă
– Pacient cu status biologic bun

• Rezecţie în 2 timpi
– Scoţi tumora primară complicată (ocluzie, hemoragie) –> faci chimioterapie – apoi
rezecţie hepatică
- Tumora colică – rezecţie laparoscopică
- Tumora hepatică – abord clasic. Abord laparoscopic în cazuri selecţionate

Tehnici de distrucție percutanată:

La pacienții care nu au indicație chirurgicală
• Ablație prin Radiofrecvență (RFA)
Rezultate optime tumori unice < 2 cm
» Rată de recidivă ≈ rezecția în 90% din cazuri
» RFA e prima intenție la pacienții cu stadii foarte precoce ce nu pot fi transplantați

Contraindicată
– Tumori subcapsulare (risc perforaţie, abces)
– Tumori in apropierea venelor hepatice, inimii sau colecistului
• Alcoolizare
Unde RFA lipsește sau e contraindicată
• Crioterapie
Crioterapia ingheata tumora si ficatul din jur
Ablatie cu radiofrecventa: incalzeste si face necroza de coagulare, se poate face
percutan, laparoscopic sau pe abdomen deschis (laparotomie)

Prognosticul în metastazele hepatice colorectale

Parametrii tumorali
1. Prezenţa metastazelor extrahepatice
2. Intervalul liber de boală

– Cel mai important factor prognostic

– Intervat scurt – prognostic prost (de asta metastazele sincrone sunt
nefaste)
3. Numărul metastazelor

– 4 – valoare cut-off
4. Tumori bilaterale

5. Tumori > 5 cm

6. ACE > 200 ng/ml

7. Răspunsul redus la tratamentul neoadjuvant

Metastazele hepatice de cancer colorectal

Evoluţie postoperatorie
Morbiditate
– 20%
– Cardiace (aritmii), pulmonare (pneumonie)
– Insuficienţă hepatică: 3-8% rezecţiile majore
– Fistulă biliară
– Abces perihepatic
Mortalitate
– < 10% (3-5% în centrele de volum)
– Hemoragie perioperatorie/insuficienţă hepatică
Recidivă hepatică
• 15-40% din cazuri
• Re-rezecţie – de primă intenţie dacă nu există tumoră extrahepatică (deci scoţi
încă o dată metastaza dacă reapare şi dacă nu s-a schimbat nimic în rest)
• posibilă în 30% cazuri
• Anatomie distorsionată – dificil tehnic
• Supravieţuire la 5 ani: 30-40%
Metastazele nerezecabile
1. Tratament neoadjuvant - îl administrezi în speranţa scăderii în dimensiuni a
metastazei pentru a o putea rezeca

2. Embolizare de venă portă + rezecţie metastaze segmente neembolizate –

hepatectomie arie embolizată la 10 zile (se atrofiaza şi e mai uşor de scos)

3. Chimioterapie adjuvantă intrahepatică (HAI)

– 5 FU 2 Deoxyuridine (FUDR) – administrat în artera hepatică

– Rate de răspuns 48-60%
- ↑ supravieţuirii este încă controversată