CANCERUL COLORECTAL e cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal

- tarile dezvoltate au incidenta mai ↑ a CCR

- apare dupa 60-70 de ani, dar in ultimii ani s-a remarcat o ↓ a varstei de aparitie !
Frecventa cancerelor la barbati : Loc 1. Plaman la femei : Loc 1. San
Loc 2. Prostata Loc 2. CCR
Loc 3. CCR Loc 3. Col Uterin

CCR Sporadic : 90-95% din cazuri

CCR Ereditar : 5-10% din cazuri, mutatii specifice

Factori de mediu. Stilul de viata Factori Genetici = familiali/ereditari

Dieta bogata in grasimi Polipoza Adenomatoasa Familiala Sindrom HNPCC

Dieta saraca in fructe, legume
fibre, peste
Consumul de alcool
Fumatul
Consumul de preparate hormonale
Estrogeni
Tamoxifen
Contraceptive orale
Infectii virale: Human Papilloma Virus
Status socio-economic ↓
Factori favorizanti pt. CCR:
* Colecistectomie in APP
* Iradiere in APP
* Boala Inflamatorie Intestinala
-istoric de colita ulcerativa-
CCR Nonpolipozic Ereditar
Mutatia genei APC : Adenomatous Mutatii ale genelor implicate
Polyposis Coli = codifica o proteina in repararea ADN-ului:
cu rol de activare a oncogenelor ce  MSH1
promoveaza cresterea celulara  MLH2
(ciclina D1, c-myc)  PMS2
Mutatii ale genei RAS : polipi de
mari dimensiuni
Deletia bratului cromosomial 18q =
element important de prognostic
= risc crescut de recurenta
postoperatorie

Screening pt. CCR e recomandat :

 Persoanelor > 50 ani
 Persoanelor cu risc mediu/crescut pt. CCR
=> APP/AHC de CCR, Alte cancere, RCUH, Boala Crohn, Polipoza Familiala

In dg. unei neoplazii localizate in portiunea distala a colonului, primul obiectiv e diferentierea intre
localizarea la niv. colonului sau a rectului f. importanta pt. conduita terapeutica ulterioara.
-in sd. incipient asimptomatic, nu se evidentiaza obiectiv modificari specifice pe cadrul colo-rectal
-in sd. clinic simptomatic, posibil a se decela o sensibilitate dureroasa la palparea profunda si o
formatiune fixa/mobila pe cadrul colic, in fct. de localizare
Diagnostic : Anamneza + Examen clinic + Inv. imagistice + Confirmare prin exam. HP

Clinic in CCR :
Tabloul clinic difera in functie de: Localizarea procesului tumoral
Tipul anatomo-patologic macroscopic
Stadiul evolutiv al tumorii - stadiul aparitiei complicatiilor
Debut lent, insidios, rar debut cu o complicatie (ocluzie, perforatie → abdomen acut)
CCR are dezvoltare lenta si se poate depista in cazuri incipiente prin screening.
In stadiul incipient → simptome vagi, nespecifice : ↓ in G intr-o perioada scurta de timp
inapetenta, subfebrilitate
Sindrom Anemic - Astenie, Ameteli, Paloare, hTA, Tahicardie

Simptomele caracteristice CCR:

1. Tulburarile de tranzit intestinal :
Colon Drept Colon Stang Leziuni stenozante Rect
rectosigmoidiene
Diaree Constipatie Falsa diaree Scaune cu mucus si sange

2. Dureri abdominale: caracter colicativ cu aspect de sindrom König sau

caracter persistent in stadiile avansate, cu evolutie locala importanta
Sediul durerii orienteaza catre localizarea tumorii.

3. Tenesme = prezenta unei formatiuni in ampula rectala determina o senzatie imperioasa, falsa,
de defecatie, fara a fi urmata de evacuarea de materii fecale/sange/glere.

4. Sangerari Rectale

Simptomele locale apar tardiv, fiind mai evidente in cazul cancerului rectal.
Tumorile local avansate : procesul tumoral e voluminos, fix, sensibil, dur la palpare
asociate cu abces perineoplazic / invazie in structurile vecine

Progresia locala a T acutizeaza simptomatologia + det. aparitia suferintei de organ cu care T vine in
contact. Cel mai frecvent apar semne de suferinta urinara prin :
→ compresiunea unui ureter = ureterohidronefroza
→ invazia vezicala = hematurie, disurie, polakiurie, pneumaturie/fecalurie = FISTULA

Alte organe invadate in fct. de localizarea T :

 Stomacul – in tumora pe colon TRANSVERS => Fistula gastro-colica cu :
Diaree incoercibila cu alimente nedigerate, Fetor oris, Dureri abd., ↓ ponderala rapida si insemnata
 Duodenul : semne clinice de ocluzie inalta cu varsaturi
Fistula colo-duodenala da aceleasi simptome cu Fistula gastro-colica.
 Sfincterul anal : incontinenta sfincteriana anala
 Invazia posterioara, in structuri osoase det. durere cu iradiere dorsala, sacrata sau perineala

Exista cazuri rare in care T ramane muta clinic, iar P se prezinta pt. simptomatologia datorata
leziunilor secundare care pot aparea in CCR :
 Hepatomegalie, Icter sclero-tegumentar
 Ascita
 Semne neurologice diferite
 Semne respiratorii
 Tromboflebite superficiale migratorii = Sdr. Trousseau
 Leziuni cutanate
 Dureri osoase, Fracturi patologice
 Paraclinic-bilantul preterapeutic in CCR cuprinde :
Evaluarea loco-regionala
1.Tuseu rectal pt. T situate < 8 cm de linia dentata
- T rectului ampular mijlociu si inferior
- pe rect liber de continut, uneori sub anestezie
- in pozitie decubit lateral ST cu coapsele flectate/
ginecologica/genu-pectorala
Caracterizeaza T : dim., localizare, fixitate la
vagin/prostata/sfincter anal ; functia sfincteriana
Caracteristici macroscopice ale T :
polipoida, pediculata, ulcerata, infiltrata
2.Colonoscopia : explorarea cea mai fidela in
decelarea unei leziuni la niv. colonului/rectului
- caracterele T + recoltare de biopsii
- colonul se examineaza complet pana la valvula
ileo-cecala pt. a exclude tumorile sincrone
3.Clisma baritata :
- cand colonoscopia nu a decelat o leziune
neoplazica suspectata / in caracter stenozant al T
- deceleaza leziunea primara, leziuni sincrone,
pozitia T, cadrul colic pana la T
Aspect CCR : Stenoza / Nisa / Lacuna
T circumferential : cotor de mar, pantalon de golf
4.Ecografia Endorectala evalueaza T rectale, jos
situate, la < 8 cm de marginea anala pt. det. :
* gradului de infiltrare parietala
* invazia ggl. locali / sfincterului anal
5.Rx. Abdominala Simpla identifica semnele de
ocluzie colonica neoplazica :
nivele hidro-aerice sau distensie gazoasa
pe int. subtire si colon deasupra obstacolului.
Bilantul diseminarilor la distanta
Ecografie abdominala : Ficat = sediu principal al MTS
Rx. toracica standard : MTS pulmonare
Colonoscopia virtuala - leziuni neoplazice, chiar si de
mici dimensiuni
CT - date suplimentare pt. dg., stadializare locala,
starea ficatului, plamanilor, ggl. peritumorali
RMN - Gold Standard in stadializarea T rectale
-diferentiaza precis T de peretele rectal
-arata caracterele fasciei mezorectului
Identifica preoperator T rectale cu risc major de
margini circumferentiale pozitive, care sa primeasca
trat. neoadjuvant !!!
PET-CT, PET RM: incertitudinea naturii metastatice a T
UIV + Rx. Gastroduodenala cu bariu – arata invazia
 T local avansate in ureter, bazinet
 invazia locala a unui CCDr in duoden II / stomac
ACE = Ag Carcino-Embrionar si CA 19.9
= factorii de prognostic utili in supravegherea
postoperatorie a P cu CCR
ACE ≥ 5 ng/ml - supravietuire redusa
ACE nu are val. in detectarea CCR precoce.
ACE nu diferentiaza T rezecabile de T nonrezecabile.
Stadializarea CCR e importanta in dg., tratamentul, prognosticul, evaluarea P cu CCR.
Stadiu avansat => prognostic prost.

SISTEM CUTHBERT E DUKES e bazat pe :

 gradul de infiltraţie tumorală în peretele intestinului
 pe prezenţa/absenţa invaziei ggl.
A Invazie tumorala pana la musculara proprie, fara sa o depaseasca .
Absenta MTS ggl.

B Invazia cuprinde intreaga grosime a peretelui.

Absenta MTS ggl.

Clasificarea ASLER SI COLLER imparte sd. B al clasificarii Dukes in 2 subtipuri:

B1 - T limitata la musculara proprie
B2 - T depaseste musculara proprie

C Prezenta MTS ggl. indiferent de invazia T in perete.

C1 - fara invazia ggl. apical
C2 - invazia ggl. apical

Sistemul TNM se bazeaza pe caracteristicile anatomice ale T, incluzand criterii clinice, imagistice şi de
explorare chirurgicală :
▪ T : grad de penetrare în ţesuturi
▪ N : nr. şi localizarea ggl. pozitivi
▪ M : prezenţa/absenţa MTS la distanţă

Stadiul TNM diferă în funcție de examenul efectuat, care trebuie precizat :

• TxNxMx : scor TNM după evalurea clinică și imagistică
• us TxNxMx : scor TNM după eco-endoscopie (pt. cancer de rect)
• p TxNxMx : scor TNM după examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie
• yp TxNxMx : ---’’--- care a primit în prealabil un trat. neoadjuvant

Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul III orice T N1/N2 M0

Stadiul I T1/T2 N0 M0 III A T1/T2 N1
T1 N2a

Stadiul II T3/T4 N0 M0 III B T3/T4a N1

T2/T3 N2a
T1/T2 N2b
Stadiul II A T3 N0 III C T4a N2a
T3/ T4a N2b
T4b N1/N2
II B T4a N0 Stadiul IV A orice T, orice N, M1a
II C T4b N0 IV B orice T, orice N, M1b
Stadiul T
T0 - fără semne de tumoră primitivă
Tis - CIS :
 intraepitelial = celulele canceroase sunt localizate în mb. bazală glandulară
 interesând lamina proprie = intramucos
T1 – T penetrează muscularis mucosae şi invadează submucoasa
T2 – T invadează musculara proprie
T3 – T invadează subseroasa/ţesutul perirectal subperitoneal
T4 – T interesează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe, structuri
T4 a – T interesează peritoneul visceral
T4 b – T invadează alte organe, structuri

Stadiul N
N0 - absenţa MTS
N1 - MTS în 1-3 ggl. limfatici regionali
N1 a - MTS în 1 ggl. limfatic regional
N1 b - MTS în 2-3 ggl. limfatici regionali
N1 c - nodul(i) tumoral, satelit(i) în subseroasă/în ţesuturile neperitonizate
pericolice sau perirectale, fără diseminare limfatică regională.
N2- MTS în > 4 ggl. limfatici regionali
N2 a - MTS în 4-6 ggl. limfatici regionali
N2 b - MTS în >7 ggl. limfatici regionali.
Se examineaza minim 12 ggl. regionali pt. evaluarea corectă a statusului ganglionar şi
pt. stadializarea T în stadiul II / III de boală.

Stadiul M
M0 - fără MTS
M1 - MTS prezente la distanţă
M1 a - MTS la nivelul unui singur organ :
 Plămân
 Ficat
 Ovar
 Ganglion(i) limfatic(i), alţii decât cei regionali
M1 b - MTS peritoneale sau la niv. mai multor organe
Stadiul II e o provocare : rezecţia chirurgicală completă fără trat. adjuvant e standardul recomandat,
dar există risc de recidivă locală şi deces în 20% din cazuri !
Pt. P din stadiul II se recomandă evaluarea suplimentara a unor Factori de Prognostic Negativi :
 Invazia Limfatică
 Invazia Venoasă
 Invazia Neurală
 Gradul de diferenţiere tumorală
 Gradul de răspuns la trat. NEOadjuvant

Adenocarcinoamele Colorectale se clasifică dupa Gradul de diferentiere în :

 Bine Diferentiate :
• structură glandulară
• secreție conservată
• stromă fibrovasculară în cantitate echilibrată cu proliferarea epitelială
 Moderat Diferentiate
• tuburi glandulare iregulate
• mitoze frecvente
 Slab Diferentiate: structuri tubulare rare
 Nediferenţiate

Tratamentul CCR depinde de stadiul bolii si de localizarea T, cu diferente importante pt. C de rect.
Singurul trat. cu viza curativa al CCR e trat. chirurgical.
Prezenta MTS modifica strategia terapeutica. (de ex. trat. neoadjuvant e CI)

Rezectie Chirurgicala + Trat. NEOadjuvant = Neoplasm Rectal Subperitoneal

Rezectie Chirurgicala + Trat. Adjuvant = C. Colon Stang

CANCER DE COLON
1.Trat. Chirurgical
Stadiile Incipiente :
1. Rezectie Radicala cu margini de siguranta de 5 cm superior + inferior de T
2. Excizia Ganglionara
3. Excizia Completa de Mezocolon aferent
4. Ligatura Vaselor de origine
5. Principiul No Touch : evitarea mobilizarii T pt. a evita diseminarea

Explorarea cav.peritoneale cautand semne de:

 Carcinomatoza peritoneala
 MTS neobservate la examenele preoperatorii
 Invazia organelor vecine de catre T
Tumorile Colonului Drept : cec, colon ascendent, unghi hepatic, jum. proximala a colonului transvers
1. Hemicolectomie Dreapta
2. Anastomoza Ileo-Colica manuala/mecanica

Tumorile Colonului Stang

T la niv. unghiului splenic
1. Colectomie segmentara stanga inalta
2. Anastomoza Colo-Colica(C.transvers-C.descendent)
3. Ligatura ramului stang al Arterei colice medii +
al Arterei colice stangi

T de Colon Descendent
1. Hemicolectomie Stanga
2. Anastomoza Colo-Rectala termino-terminala cu colonul transvers trecut peste ultima ansa
ileala sau prin mezenterul acesteia
3. Ligatura Arterei Mezenterice Inferioare la originea din Aorta

T de Colon Sigmoid
1. Colectomie segmentara stanga joasa
2. Anastomoza Colo-Rectala termino-terminala la nivelul vertebrei sacrate II
3. Ligatura Arterei Mezenterice Inferioare sub locul de emergenta al art. colice stangi

2.Trat. Adjuvant - ChT e indicata in prezenta semnelor de prognostic negativ ce favorizeaza recurenta :
 N + (stadiul III)
 Invazie vasculara, perineurala, limfatica, grad de diferentiere scazut
CANCERUL DE RECT
- in momentul dg. 10-20% din T de rect sunt catalogate ca inoperabile datorita invaziei fasciei
mezorectului si invaziei organelor vecine

1.Trat. NEOadjuvant (preoperator) :

- trat. neoadjuvant in C. de Rect jos situat poate det. raspuns complet clinic/absenta T la examenul HP,
dar nu exista un consens in ceea ce priveste managementul ulterior al acestor P.

RT + ChT NEOadjuvanta => ↓ invazia si marimea T, favorizand rezectia chirurgicala

ChT NEOadjuvanta ↑ sensibilitatea celulelor tumorale la RT !!!

Indicatii :
 Neoplasmul Rectal Subperitoneal : polul inferior tumoral situat la < 10 cm de marginea anala
 T3, T4 si/sau N0 sau N+

CI : prezenta MTS, leziuni secundare

Avantaje trat. neoadjuvant in C. de Rect Local-Avansat :

 ↓ recurenta locala
 Maximizarea conversiei la operabilitate a T rectale - downstage, downsize
 Eradicarea bolii micrometastatice - control sistemic
 Coborarea limitei de rezectie in C de rect jos situat si prezervarea sfincterului anal
 Imbunatatirea supravietuirii si a rezultatului functional

2.Trat. Chirurgical :
1. Exereza rectului + mezorectului + tesuturilor, str. invadate + statiilor ggl. limf. locoregionale
2. Ligatura inalta a pediculilor vasculari
3. Invazia locala a T => rezectii in bloc a organelor vecine invadate

Int. chirurgicale cu viza radicala in C. de Rect se impart in 2 categorii :

-cu pastrarea sfincterului anal: rezectii anterioare de rect + excizie de mezorect + anastomoza
-cu formarea unei stome : excizie abdomino-perineala de rect

*Abordul minim invaziv, laparoscopic permite o disectie f. joasa, cu anastomoze mecanice si

prezervarea sf.anal
 Limita marginilor circumferentiale de rezectie = 1mm
 Limita distala de rezectie = 1cm

3.Trat. Paleativ : cand rezectia rectului nu e posibila

P cu risc operator acceptabil si MTS slab reprezentate i se face rezectia T primare cu unicul scop de a
↑ calitatea vietii si de a preveni complicatiile (obstructie,hemoragie,durere).
Complicatiile Acute in CCR = obstructia, perforatia, hemoragia

1.Ocluzia
- cancerul de colon e cauza cea mai frecventa de ocluzie
- ocluzia e mai frecventa la varstnic
in T de colon Stang, Unghi Splenic, Jonctiune Recto-Sigmoidiana
- se instaleaza lent => o distensie marcata a colonului + cecului
- semnele de ocluzie sunt in fct. de localizarea obstacolului si mecanismul de producere :
 Oprire tranzit pt. gaze si materii fecale
 Varsaturi tardive
 Dureri abdominale instalate progresiv
 Meteorismul abdominal important si difuz
Semnele de gravitate: Aparare musculara, Febra, Durere
Durerea din FID => suferinta cecala.
*Rx. abdominala pe gol e examinarea de prima intentie !
*Confirmarea se face prin CT : - localizarea obstacolului, masoara diametrul cecului
- semnele de suferinta parietala

2.Perforatia se poate produce :

La nivelul T = in 2 timpi : formare de abces care ulterior se evacueaza in cav. peritoneala
La distanta de T = perforatie diastatica : cel mai des la niv. cecului cand valva ileo-cecala e competenta

Perforatii Juxtatumorale - colon DREPT

Perforatii Diastatice - colon STANG

Abcesul Intraperitoneal poate fi localizat oriunde in vecinatatea T.

-palparea unei formatiuni T de dim. crescute, cu contur imprecis si zone de fluctuenta
-stare febrila, durere abdominala
-semne generale f. accentuate asemanatoare unei stari septice/toxico-septice

Abcesul Retroperitoneal apare in perforatia unei T ce evolueaza pe un segment fix colo-rectal.

Simptome : stare septica
Clinic: celulita parietala + emfizem subcutan

3.Hemoragia
- hemoragia severa e o complicatie rara in CCR
- in C.Colon DREPT: frecvent hemoragii repetate, in cantitati mici => Anemie Cronica, Feripriva
- in C. Rect : sange rosu, proaspat, amestecat cu scaunul/spre sfarsitul scaunului
numai sange cu cheaguri care apare dupa senzatia falsa de scaun
Rectoragie cu sange rosu, proaspat, semnificativa cantitativ se declanseaza cand T prezinta
in evolutia sa necrozarea si eliminarea unui segment.