BCR = anomalii ale structurii/funcţiei rinichiului > 3 luni

= include toate afecţiunile rinichiului, primare sau secundare

Dg. Pozitiv al BCR = prezenţa indicatorilor de leziune a rinichiului şi/sau a reducerii eRFG
< 60 ml/min/1.73 m2 şi al caracterului lor cronic.

Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durata > 3 luni)

a)Indicatori ai lezării rinichiului
Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi)
Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.)
Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfuncţiilor tubilor renali
Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală; preced reducerea eRFG)
Leziuni structurale ale rinchiului diagnosticate prin examene imagistice
Transplant renal

b)Rata filtrării glomerulare < 60 ml/min/1.73 m2

Albuminuria e un semn precoce al glomerulopatiilor. E componenta principală a

proteinuriei în majoritatea bolilor rinichiului, iar creşterea ei >30 mg/zi a fost asociată cu
mărirea riscului renal, de Mo/Mb generală cât şi C-V. De aceea, în prezent e recomandată
albuminuria şi nu proteinuria ca indicator principal al leziunilor rinichiului, cu un prag
arbitrar stabilit la 30 mg/zi.
Creşterea albuminuriei poate fi observată fără să existe leziuni ale rinichiului si e necesară
confirmarea albuminuriei prin repetarea testării după 2-4 săptămâni.
Proteinuria >150 mg/zi (+1) semnifica de asemenea, lezarea rinichiului.
 Cele 3 categorii de risc în BCR în funcţie de albuminurie
Categoria Bandeletă Albuminurie Proteinurie
indicatoare
Raport Eliminare în Raport Eliminare în urina
albumină/creatinină urina din 24 h proteine/creatinină din 24 h
în urina spontan
in urina emisă spontan
emisă
A1 Absent – urme <30 mg/g mg/24 h <15 mg/g <150 mg/24 h

A2 Urme – 1+ 30-300 mg/g mg/24 h 15-50 mg/g 150-500mg/24 h

A3 >1+ >300 mg/g mg/24 h >50 mg/g >500 mg/24 h

Reducerea RFG <60ml/min care persista > 3 luni indica insuficienta renala.
1.Clearance-ul inulinei e „etalonul de aur’’, dar in mod curent e folosit clerance-ul
creatininei endogene .
Producţia endogenă a creatininei e constantă şi eliminarea se face o rată constantă
predominant prin filtrare glomerulară. Însă, dozarea creatininei e grevată de imprecizie
analitică, o parte a creatininei e eliminată şi prin secreţie tubulară, iar producţia endogenă
de creatinină depinde de masa musculară (la persoanele cu masă musculară mare RFG e
subestimată, iar la cele cu masă musculară mică - vârstnici, femei – supraestimată).
2.Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eRFG) e recomandată în prezent pt. evaluarea
funcţiei renale, plecând de la creatinina serică, vârstă, sex şi etnie, 4 variabile care sunt
introduse în formulele CKD EPI 2012 sau MDRD. Laboratoarele au obligaţia de a raporta
eRFG când determină creatinina serică .
3.Cistatina C e un polipeptid cu masă moleculară mică (13kDa), produs de toate celulele
nucleate şi eliminat aproape exclusiv prin filtrare glomerulară. Nivelurile ei serice par
mai puţin dependente de vârstă, sex şi etnie decât cele ale creatininei şi mai mult de
masa adipoasă. Estimarea RFG bazată pe cistatina C serică (sau pe combinaţia cistatină C –
creatinină) e indicată când filtrarea glomerulară are valori de graniţă la estimarea bazată
numai pe creatinina serică şi nu există indicatori de leziune a rinichiului.
 Stadiile Bolii cronice de rinichi (modificat după KDIGO )
Stadiul eRFG Manifestări clinice

(ml/min/1,73 m2)
G1 >90 Boala renală primară
G2 60-89 HTA

G3a 45-59 In plus :

HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenţie azotată
Anemie
Alterări ale metabolismului mineral

G3b 30-44 In plus:

Retenţie sare şi apă
Hiperkalemie
Acidoză

G4 15-29 In plus : Malnutritie

G5 <15 In plus :
(decompensat-poate fi Eventual, leziuni viscerale uremice
necesara dializa) (pericardită, gastro-entero-colită,
polineuropatie, encefalopatie)

Testele de triaj pt. BCR sunt eRFG şi proteinuria si se adreseaza populaţiei cu risc de BCR.
Pt. confirmarea BCR sunt necesare 3 determinări anormale ale eRFG şi RA/C într-un
interval de 3 luni. Repetarea determinărilor permite şi dg. injuriei acute a rinichiului în
cazul eRFG şi excluderea variaţiilor ocazionale în cazul RA/C.
Daca cronicizarea nu poate fi documentata de istoricul investigatiilor anterioare, e necesara
repetarea investigatiilor intr-un interval de 3 luni.
BCR odata instalata are evoluţie progresivă stadială.
Modificările histopatologice ale rinichiului le preced pe cele funcţionale.
Condiţii asociate unui risc crescut de BCR
Diabet Zaharat
HTA
Boli cardio-vasculare
Boli sistemice care pot afecta rinichiul (ex.LES )
Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de prostată
Antecedente de injurie acută a rinichiului
Greutate < 2.5kg la naştere
Rude de gradul I în tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiului
Expunere cronică la nefrotoxice (plumb, siliciu, solvenţi organici, benzină şi derivaţi, unele
medicamente: AINS, ciclosporină, săruri de litiu)
In absenta vreo uneia de mai sus, Vârsta şi obezitatea NU sunt FR pt. BCR

Reversibilitatea e redusă, depinde de natura bolii renale primare şi scade pe măsura

progresiei. Complicaţiile se amplifică şi sunt mai frecvente cu creşterea stadiului.
Progresia leziunilor continuă, fără ca intervenţia bolii renale primare să mai fie necesară
dacă nr. nefronilor afectaţi iniţial a fost suficient de mare.
In centrul mecanismelor compensatorii se află SRAA, responsabil nu numai de
hipertensiunea intraglomerulară cu hiperfiltrare şi ↑ proteinuriei, dar şi de fibroza
glomerulară şi interstiţială.
SRAA e ţinta principală a tratamentului de reducere a progresiei BCR.
Principalii determinanţi ai progresiei BCR sunt: BR primară, Albuminuria, eRFG la
momentul diagnosticului şi Presiunea Arterială.
Progresia BCR e evaluată folosind dinamica valorilor eRFG.
Pt. evaluare, sunt necesare cel puţin 3 determinări a eRFG în 12-24 luni.
Reducerea RFG interactioneaza cu cresterea proteinuriei pt. a mari riscul renal, de Mo/Mb
C-V si generala.
Un declin al eRFG de 1ml/min pe an sau reducerile cu < 1-5%/an e acceptat ca „fiziologic”
la persoanele > 50 ani.
Reducerea cu > 25% faţă de valoarea iniţială a eRFG = progresia cu trecerea intr-un
stadiu superior.
Progresia rapidă (accelerată) = ↓ eRFG cu >5 ml/min pe an.
Categoriile de risc în funcţie de albuminurie şi eRFG în BCR
Categorii risc în BCR (KDIGO, 2012) Categorii albuminurie
A1 A2 A3
<30 mg/g* 30-299 >300
mg/g mg/g
absentă – urme – 1+ >1+
urme**
G1 >90 12 risc minim 12 6
Categorii eRFG G2 60-89 12 12 risc mic 6
G3a 45-59 12 6 risc mediu 4
2
(mL/min 1,73m ) G3b 30-44 6 4 risc mare 4
G4 29-15 4 4 <3
G5 <15 <3 <3 risc f. mare <3
*cifrele arata intervalul de monitorizare in luni

Obiectivele tratamentului de prevenire a progresiei BCR sunt mentinerea :

Declinului eRFG cat mai aproape de 1 ml/min an
TA < 130/80 mmHg (atat la diabetici, cat si la non-diabetici)
Proteinuria <0,3 g/g Cr
Inițierea tratamentului se face când valorile sunt persistent mai mari, iar evaluarea
rezultatelor se bazează pe valori persistent mai mici.

Prevenirea progresiei Bolii cronice de rinichi

Scopul tratamentului e reducerea declinului eRFG cât mai aproape de -1mL/min pe an.
Poate fi atins prin controlul hipertensiunii presiunii arteriale şi al proteinuriei.
Tratamentul trebuie să fie condus pt. a controla simultan HTA şi proteinuria.
Obiectivele tratamentului trebuie individualizate în fiecare caz.
Tratamentul trebuie început cât mai precoce şi continuat şi după iniţierea tratamentului
substitutiv renal pt. limitarea riscului cardio-vascular.
eRFG redusă nu e o CI pt. iniţierea măsurilor de prevenţie a progresiei BCR.
Reducerea declinului funcţional renal sub tratament pare a fi chiar mai mare la cei cu eRFG
mic (< 30 ml/min) la iniţierea terapiei.
Modificarea dietei si a stilului de viaţă sunt componente fundamentale ale intervenţiei de
reducere a progresiei BCR
Dieta
Aportul de sare: <6 g/zi
Aportul de energie: 35 kcal/kg zi < 60 ani şi 30-35 kcal/kg zi > 60 ani (25% din lipide)
Aportul de proteine: 1g/kg zi pt. eRFG >30 ml/min şi 0.6-0.75 g/kg zi pt. eRFG <30 ml/min

Controlul masei corporale: Indice de masă corporală 20-25 kg/m2

Activitate fizică: mers pe jos 30 minute/zi, 5 zile/săptămână
Renunţare la fumat

Reducerea aportului de sare ↓ PA sistemică şi intraglomerulară, rezultând un control mai

bun al HTA, diminuarea proteinuriei cu 20% şi potenţarea acţiunii inhibitorilor SRAA.
Aportul de energie e analog celui recomandat populaţiei generale.
Aportul excesiv de proteine ↑ presiunea intraglomerulară şi proteinuria, e o sursă de fosfaţi
(contribuie la acidoză şi la accentuarea tulb. metabolismului mineral) şi de produşi de
catabolism care ↓ apetitul şi ↑ degradarea proteinelor din muşchi.
Scăderea în greutate a determinat ↓ PA şi a proteinuriei, anulând hiperfiltrarea şi prevenind
scăderea eRFG.
Fumatul, FR cardio-vascular, e asociat şi cu accelerarea progresiei BCR.

Controlul presiunii arteriale și al proteinuriei

Riscul CV creste cu valorile PA, iar cele mai frecvente cauze de deces sunt CV, in timp ce
controlul HTA modifica relativ putin declinul functional renal. Obiectivul : 130/80mmHg
Proteinuria e in relatie directa, atat cu riscul CV cat si cu cel renal.
Antagoniștii sistemului renină angiotensină aldosteron
IECA şi blocanţii rec. angiotensinei I (Sartanii) sunt indicaţi ca antihipertensive de primă
intenţie când albuminuria e >300 mg/g creatinină, deoarece au efect antihipertensiv bun,
pot reduce proteinuria cu >20% prin efect hemodinamic, reduc progresia BCR şi
influenţează pozitiv prognosticul CV.
Unele dintre aceste efecte pot fi independente de reducerea PA. Ei sunt indicaţi la diabetici
cu albuminurie > 300 mg/g chiar dacă PA e normală.
Nu exista diferenţe importante intre IECA si Sartani.
In intoleranta la IECA se indica Sartanii.
Asocierea lor are unele avantaje (reducerea mai pronunţată a proteinuriei), dar nu
ameliorează semnificativ riscul renal/CV si e grevată de creşterea riscului efectelor adverse
(îndeosebi hiperkaliemie şi injurie acută a rinichiului)
- reduc PA
- vasodilataţia arteriolei eferente => reducerea presiunii de perfuzie a glomerulului
-pot induce hiperkaliemie prin reducerea sintezei de aldosteron
PA(inclusiv în ortostatism), diureza, creatinina şi potasiul trebuie urmărite în primele 1-3
zile şi la 7 zile de la iniţierea trat. sau de la modificarea dozei.
Dacă apar ↑ ale creatininei serice > 30% faţă de valorile iniţiale sau ale K seric > 5 mEq/l,
trebuie revizuita terapia.
Evaluările ulterioare se fac la intervale de 1-6 luni, cu atât mai frecvente cu cât eRFG e mai
mică, titrând dozele pt. a controla atât PA cât şi proteinuria.
Pacienţii trebuie instruiţi să oprească adm. IECA în caz de febră, tulburări digestive
(vărsături, diaree), pregătire pt. examene endoscopice sau cu SDC şi înainte de interventiile
chirurgicale.
Antagoniştii reninei (Aliskiren) sunt CI când eRFG scade < 60 ml/min şi în asocierea cu
alţii IECA !
Antagoniştii aldosteronului (Spironolactona şi Eplerenona)– au acţiune anti-hipertensivă,
anti-proteinurică, anti-fibrozantă şi de limitare a remodelării vasculare şi ventriculare.
Efectul anti-proteinuric e important, ceea ce face din aldosteron o ţintă utilă pt. reducerea
progresiei BCR. Trebuie administrate în doze mici şi cu prudenţă când eRFG e < 60 ml/min
şi sunt CI cand eRFG < 30 ml/min.
Diureticele
În stadiile avansate ale BCR, atât cantitatea de sodiu filtrat cât şi cea de diuretic e mai mică
din cauza ↓ RFG şi a inhibiţiei sistemelor de transport prin competiţie cu anionii şi uratul
retenţionat. De aceea, sunt necesare doze mai mari de diuretice.
Diureticele tiazidice au o eficienţă natriuretică redusă comparativ cu cele de ansă.
Sunt indicate în monoterapie numai în stadiile 1-3 a , în doze crescânde cu reducerea eRFG .
Diureticele de ansă sunt de elecţie în stadiile 3b+ ale BCR, de asemenea în doze mai mari
Diureticele se pot asocia intre ele/cu blocantele de calciu/inhibitorii SRAA.
Blocantele canalelor de calciu
Atât Dihidropiridinele (Nifedipină, Amlodipină) cât şi non-dihidropiridinele (Verapamil,
Diltiazem) sunt anti-hipertensive vasodilatatoare eficiente. Non-dihidropiridinele în
combinaţie cu IECA reduc adiţional proteinuria din nefropatia diabetică şi au şi efect
cardiodepresor. Ambele clase pot fi utile în disfuncţia ventriculară diastolică şi au efect
potenţat de diuretice.
Controlul dislipidemiei (statinele) reduce riscul CV şi poate contribui la reducerea celui
renal.
Controlul intensiv al glicemiei (HbA1c <7%) ameliorează complicaţiile macro- şi
microvasculare ale diabetului zaharat. Obiectivul trat. e menţinerea în jur de 7% a HbA1c.

Complicațiile Bolii cronice de rinichi

1.Tulburările metabolismului HE și AB : apar când eRFG scade < 20 ml/min.
Sodiul și apa. Hiperhidratarea
Când funcţia renală scade < 30 ml/min, Na se acumulează => hipervolemie şi creşterea
rezistenţei periferice.
Retenţia sodiu şi apă are şi efecte pleiotrope – pro- inflamator, pro-oxidant şi pro-fibrotic
- care, împreună cu hipervolemia, contribuie la apariţia şi rezistenţa la tratament a HTA,
la creşterea rigidităţii arterelor mari, la patogenia HVS şi a decompensării IC, accelerarea
progresiei BCR.
Hiperhidratarea e frecventă în BCR: apare 50-80% dintre P în stadiul 5 şi e de ordinul 5-
10% din G corporală.
Evaluarea stării de hidratare prin metode clinice e imprecisa. Edemele devin evidente la o
retenţie > de 5 litri.Cea mai utilizată metoda instrumentala e bioimpedanţa multifrecvenţă.
Tratamentul hiperhidratării presupune restricţia aportului de sare (nu a celui de lichide) şi
creşterea eliminării renale de Na şi apă cu diuretice.Diureticele inhiba reabsorbtia de Na.

Hiperpotasemia
Cauzele hiperpotasemiei din BCR sunt aportul crescut (fructe, legume, substituenţi ai sării
de bucătărie) si adm. necontrolată a inhibitorilor SRAA, mai ales în asociere cu AINS.
Hiperpotasemia mai poate apare în hipovolemie (deshidratare), acidoză sau
hipercatabolism (hemoliză, sângerări digestive) şi poate fi severă (peste 6.5 mEq/l).
Când K seric e între 5.5 - 6.5 mEq/l, tratamentul vizează corectarea dietei şi eliminarea
cauzelor medicamentoase (antagoniştii SRAA, AINS).
Când K > 6.5 mEq/l, sunt necesare antagonizarea efectelor electrofiziologice ale K (calciu
gluconic IV), deplasarea K în spaţiul intracelular (corectare acidoză, glucoză + insulină,
beta adrenomimetice) sau creşterea excreţiei K (diuretice kaliuretice sau răşini
schimbătoare de ioni administrate pe cale orală).

Acidoza metabolică = cea mai frecventă tulburare a metabolismului acido-bazic în BCR.

Poate apare când eRFG scade < 40 ml/min şi se accentuează odată cu scăderea eRFG.
-deshidratarea, reducerile acute ale eRFG şi hipercatabolismului agravează acidoza.
Acidoza cronică are o multitudine de consecinţe metabolice care se instaleaza insidios:
hipercatabolism muscular, ↑ rezistenţei la insulină, ↑ resorbţiei şi ↓ formării ţesutului osos,
accelerarea progresiei BCR.
Acidoza severă decompensată (pH <7,2; bicarbonat plasmatic <15 mEq/l) e asociată cu
hiperventilaţie (dispnee Küssmaul), efect inotrop negativ, vasodilataţie şi hiperpotasemie e
caracteristică uremiei.
Ghidurile sugerează menţinerea bicarbonatului seric >22 mEq/l.
Bicarbonatul se adm. pe cale orală în doza iniţială de 650 mg de 2 ori/zi.
Aportul suplimentar de Na din bicarbonat poate agrava hiperhidratarea şi HTA : diuretice.

Tulburările metabolismului mineral și osos

Alterarea metabolismului mineral din BCR determină anomalii ale scheletului osos,
calcificări ectopice – inclusiv ale peretelui arterial - şi a fost asociată cu creşterea riscului de
fracturi şi de Mb/Mo C-V şi generală.
În stadiile iniţiale ale BCR, din cauza ↓ eRFG excreţia urinară a fosfaţilor scade, rezultând
creşteri ale fosfatemiei. Însă, fosfatemia e menținută în limite normale prin creşterea
fosfaturiei determinată de secreţia mai mare de factor de creştere fibroblastic 23 (FGF 23)
şi de parathormon (PTH). Fosfatemia e menţinută, dar cu „preţul” consecinţelor
hipersecreţiei persistente a acestor hormoni.
Factorul de creştere fibroblastic 23 (FGF 23) e principalul hormon fosfaturic. Osteoblastele
răspund la hiperfosfatemie prin hipersecreţia FGF 23 care determină ↑ fosfaturiei şi
↓ absorbţiei intestinale a fosfaţilor (prin scăderea nivelurilor calcitriolului).
FGF 23 e un inhibitor al secreţiei PTH.
Creşterea FGF 23 e progresivă cu stadiul BCR şi a fost asociată cu progresia BCR, HVS, cu
evenimentele C-V şi cu mortalitatea.
Calcitriolul - 1,25(OH)2 D e forma activă a vitaminei D.
Calcitriolul scade progresiv începând din stadiul 1 BCR, reducerea fiind det. de reducerea
sintezei prin hipersecreţia FGF 23,de hiperfosfatemie şi reducerea parenchimului renal
funcţional.
In BCR nr. receptorilor tisulari ai vitaminei D e redus – inclusiv la nivelul paratiroidelor.
Nivelurile reduse în BCR ale calcitriolului det. reducerea absorbţiei intestinale a Ca şi
hipocalcemie, ceea ce stimulează producţia de PTH şi hipertrofia paratiroidiană.
În plus, mineralizarea osteoidului e diminuată.
Parathormonul creşte din primele stadii ale BCR (hiperparatiroidism secundar), dar
creşterea devine exponenţială în stadiile 4+ şi mai ales la bolnavii dializaţi. Creşterea PTH
e iniţiată de hipocalcemie şi de hiperfosfatemie şi susţinută ulterior de ↓ calcitriolului şi a
expresiei paratiroidiene a receptorilor pt. vitamina D, care favorizează hipertrofia şi
hiperplazia glandelor paratiroide. În timp, scade şi nr. receptorilor senzitivi la calciu ai
celulelor paratiroidiene şi secreţia PTH devine independentă de calcemie, situaţie descrisă
ca hiperparatiroidism autonom (terţiar), întâlnită la bolnavii hemodializaţi >5 ani şi mai
rar înainte de iniţierea dializei.

Manifestările clinice ale tulburărilor metabolismului mineral și osos

1.Anomaliile biochimice au evolutie stadiala. Hiperfosfatemia şi hipocalcemia se instalează
în st. 4, când PTH şi FGF 23 înregistrează ↑ marcate, iar 25(OH)D şi calcitriolul ↓ pronunţat
2.Anomaliile scheletului osos au fost descrise ca „osteodistrofie renală”. Devin evidente
clinic târziu, de obicei la bolnavi dializaţi mai mulţi ani.
Rezistenţa mecanică scăzută a osului se traduce prin dureri osoase, deformări osoase şi
creşterea de 4 ori a incidenţei fracturilor (dublarea riscului de deces).
Biopsia osoasă e singura care permite identificarea tipului patogenic de afectare osoasă. Au
fost descrise 4 categorii de modificari histopatologice: osteitis fibroasa, osul adinamic ,
osteomalacia , leziuni mixte .
Osteitis fibrosa şi leziunile mixte sunt mai frecvente înainte de iniţierea dializeii şi la
bolnavii hemodializaţi.
Osul adinamic e preponderent la cei dializaţi peritoneal.
Fracturile sunt mai frecvente în cazul leziunilor cu formare osoasă redusă ( osteomalacie şi
os adinamic), iar calcificările vasculare în cazul osului adinamic.
Nivelurile PTH sunt crescute în osteitis fibrosa şi scăzute în cazul osului adinamic.
Dintre indicatorii formării de tesut osos, FA serică variază d.p cu formarea osoasă şi
înregistrează valori mari în formele cu formare osoasă crescută şi valori mici in osul
adinamic.
3.Calcificările vasculare in BCR sunt localizate mai ales în medie şi pot aparea în absenţa
plăcilor aterosclerotice => ↓ elasticitatii vaselor
CT spiralată cu rază de electroni e cea mai precisă metodă de evaluare a calcificărilor
vasculare.
Calcifilaxia e o formă rară, dar gravă de calcificare vasculară care afectează arteriolele
cutanate (arteriolopatie calcifică uremică), rezultând ulceraţii ischemice ale pielii !
Tratamentul TMO-BCR
Evaluarea TMO-BCR devine necesară la eRFG < 45 ml/min, când trebuie determinate cel
puţin odată, calcemia, fosfatemia, FA, PTH şi eventual 25(OH)D.
a)Controlul fosfaţilor serici se face prin dietă şi chelatori intestinali ai fosfaţilor, calcici sau
non-calcici = Sevelamer e eficient, reduce si LDl-colesterolul.
Sărurile de lanthanum, Niacina şi unele săruri ale fierului pot fi utilizate pt. chelarea
fosfaţilor.
b)Calcemia trebuie menţinută în limitele normale ale laboratorului (10.5 – 8.5 mg/dl).
Derivaţii vitaminei D şi chelatorii calcici ai fosfaţilor cresc calcemia.
Calcimimeticele şi citratul de sodiu pot determina hipocalcemie.
c) Vitamina D
-iniţial repleţia cu derivaţi naturali ai vit. D şi apoi, dacă nu e obţinut controlul PTH se face
-substituţia cu activatori ai receptorilor vitaminei D, selectivi/non-selectivi.
Tratamentul cu vitamină D şi derivaţi trebuie strâns monitorizat deoarece există riscul
hipercalemiei, hiperfosfatemiei şi supresiei excesive a PTH cu apariţia osului adinamic.
d)Parathormonul
Controlul PTH se realizează prin corectarea hiperfosfatemiei, hipocalcemiei şi a deficitului
de 25(OH)D. Dacă nivelurile crescute ale PTH persistă, sunt recomandaţi activatorii
receptorilor vitaminei D, calcimimeticele şi în caz de eşec paratiroidectomia.
Calcimimeticele favorizează supresia PTH, fara a creste fosfatii serici inducand chiar
hipocalcemie.Singurul preparat disponibil e Cinacalcet - indicat în hiperparatiroidismul
sever necontrolat prin celelalte mijloace terapeutice. (in st. 5)
Paratiroidectomia e indicată când hiperparatiroidismul e sever (cel puţin o glandă e >
1cm) şi şansele celorlalte mijloace terapeutice de a-l controla sunt minime. (in st. 5)
Complicaţiile cardio-vasculare
În BCR riscul C-V e mult mai mare decât cel renal.
Disfuncţia endotelială e amplificată de condiţii specifice BCR: stresul oxidativ, toxine
uremice, hiperhomocisteinemie, inflamaţie şi de dislipidemie.
Manifestările clinice ale ischemiei miocardice sunt puţin specifice în BCR, ceea ce face ca IM
să fie ignorat mai frecvent.
Ateroscleroza mb. inferioare e mai frecventă în BCR, dar e putin aparenta clinic.
Absenţa pulsului la membrele inferioare e un indicator util pt. aprofundarea evaluării, ca şi
măsurarea indicelui gleznă-braţ care <0.9 sugerează obstrucţia, dar > 1,3 indică calcificări
extensive ale mediei arterelor mb. inferioare şi poate masca obstrucţia.
AVC-urile hemoragice/ischemice apar mai ales la pacientii dializati.

Arterioscleroza = leziuni non-obstructive ale mediei arterelor elastice (ocluzia apare

numai când sunt asociate plăci aterosclerotice) care determină reducerea elasticităţii
peretelui arterial şi e diagnosticată prin creşterea vitezei de propagare a undei pulsului.
= cele mai expuse organe sunt creierul, rinichiul şi cordul
Clinic, există HTA sistolică cu presiunea pulsului crescută consistent > 100 mmHg şi
mărirea vitezei de propagare a undei pulsului (PWV) de la carotide la arterele ilio-femurale
e > 12 m/sec
HVS si IC
Peste jumătate dintre P cu BCR au HVS concentrică şi în jur de un sfert, HV excentrică
determinate de supraîncărcarea volemică şi presională (HTA), hiperactivitatea SRAA şi
simpatică, de rigiditatea crescută a arterelor mari şi de niv. crescute ale FGF 23 şi PTH.
Iniţial există IC diastolică, sugerată de episoadele de EPA repetitiv, ulterior adăugându-se şi
reducerea fracţiei de excreţie, cu instalarea IC congestive. Modificările structurale ale
miocardului asociate cu hipoxia ↑ riscul de aritmii.
Moartea subită şi IC şi nu accidentele ocluzive sunt cauzele principale de deces în BCR.
Ecografia cardiacă e necesară pt. diagnostic.
Hiperhidratarea extra-vasculară pulmonară, strict dependentă de presiunea de umplere a
VS, poate fi evaluată şi prin nr. imaginilor de „cometă” evidenţiate prin ecografia
plămânului mai precis decât prin examenul radiologic standard.
Nr. cometelor e i.p cu fracţia de ejecţie şi d.p cu volumul AS si cu presiunea pulmonară şi ea
e un predictor mai bun al mortalităţii decât parametrii congestiei vasculare evaluaţi
ecografic sau decât hiperhidratarea evaluată prin bioimpedanţă.
Pericardita
Pericardita apare la P cu eRFG < 15 ml/min şi constituie o indicaţie majoră de iniţiere a
dializei. E puţin exsudativă (< 500 ml), se manifestă prin durere precordială, frecătură
pericardică şi are răsunet hemodinamic redus. La 10- 15% dinte bolnavi cantitatea mare de
lichid poate det. tamponadă cardiacă.
Trat.: şedinţe frecvente de dializă, efectuate cu heparinare regională sau minimă pt. a evita
sângerarea intrapericardică, eventual corticoterapie intra-pericardică/sistemică şi drenaj
chirurgical.

Complicațiile digestive din BCR

Greața şi vărsăturile la pacienţi cu RFG < 10 ml/min indică iniţierea dializei.
Pot fi determinate de retenţia de uree, a cărei concentraţie creşte inclusiv în secreţiile
digestive. Ureea e responsabilă de halena uremică şi, prin formarea de carbamat de
amoniu, poate determina iritaţie sau leziuni ale mucoaselor.
Toxine uremice : paracresol sulfat si indoxil sulfat
Sângerarea digestivă cronică evidenţiată prin testul pozitiv al scaunului pt. hemoragii oculte.
Sângerările digestive superioare acute au drept substrat ulceraţiile mucoasei/angiodisplazia.
Cele inferioare pot fi determinate de cancer/ angiodisplazie.
Sunt frecvente in BCR :
Leziunile tractului digestiv superior – esofagita, gastrita şi duodenita erozivă, hernia hiatală
şi ulcerele duodenale.
Infecţia cu Helicobacter pylori
Ischemia mezenterică e mai frecventă, mai severă şi cu preponderenţa leziunilor non-
obstructive la dializaţi decât în populaţia generală. Episoadele acute sunt mai frecvente la
vârstnici, la cei dializaţi timp îndelungat, care au şi calcificări vasculare întinse. Deoarece
ocluzia vasculară e rară, instalarea ischemiei acute e favorizată de hipotensiunea intra-
dializă, de ratele mari de ultrafiltrare şi de IC. IS şi colonul DR sunt interesate mai frecvent.
Tabloul clinic : febră, dureri abdominale (abdomen acut), vărsături, eventual oprirea
tranzitului şi hematochezie.
La angiografie trunchiurile principale sunt permeabile, dar fluxul sanguin e absent în
submucoasă, de aceea pt. dg. definitiv e indicată laparoscopia, atunci când există
suspiciune, mai ales că prognosticul e mai bun când intervenţia e precoce (3 ore de la
debut). Uneori, numai reechilibrarea hemodinamică poate remite simptomele, de obicei
mortalitatea >70%.
 Perforaţia colonului are etiologie diferită în BCR - unde e generată de asocierea sorbitol-
polistiren sulfonat (pt. trat.hiperpotasemiei), fecaloame şi de amiloidozăβ2 globulinică –
faţă de populaţia generală, unde cauzele principale sunt diverticulita şi obstrucţia.
Tratamentul e chirurgical, iar mortalitatea mare.
Pregătirea pt. colonoscopie cu fosfat de Na a fost asociată cu un risc mare de degradare a
funcţiei renale.

Infecţia cu VHB şi VHC poate determina BCR, are o prevalenţă mare la P cu BCR
hemodializaţi şi ridică probleme la primitorii de grefe renale infectaţi sau care primesc
grefe infectate cu virusuri hepatitice.
Dg. infecţiei cu virusuri hepatitice e sugerat de ↑ ALT. Determinarea Ac anti-virali prin teste
ELISA e un test de triaj, dar confirmarea şi monitorizarea infectiei e realizată prin
determinarea ARN viral.
Status-ul viral trebuie cercetat din stadii incipiente ale BCR (obligatoriu la cei candidaţi la
tratament substitutiv renal),iar bolnavii seronegativi pt. VHB trebuie vaccinaţi.
Tratamentul infecţiei cu virusuri hepatitice are ca obiectiv clearance-ul persistent al
acizilor nucleici virali din ser si limitarea leziunilor organelor ţintă, rinichiul şi ficatul.
Trat. anti-viral standard al infecţiei VHB : asocierea IFN-Peg + Lamivudine/analogi ai
nucleo(ti)zidelor.
Trat. antiviral standard al infecţiei VHC : asocierea IFN-Peg + Ribavirină.
Adefovir şi tenofovir pot determina tubulopatie proximală toxică prin leziuni
mitocondriale, asociată cu declin al RFG cronic/ acut.
La bolnavii transplantaţi e CI administrarea de IFN.

Pancreatita acută: incidenţa e de 10 ori mai mare la dializaţi.

Factorii patogenici principali ai pancreatitei din BCR sunt: hipertrigliceridemia,
hiperparatiroidismul secundar şi medicamentele, nu calculii biliari ca în populaţia generală.

Tulburările mecanismelor de apărare se datoreaza mediului uremic.

Determină o frecvenţă şi o gravitate mai mare a infecţiilor bacteriene şi virale, o incidenţă mai mare
a neoplaziilor şi un răspuns slab la vaccinuri T-dependente (hepatită B).
Pot fi responsabile de creşterea stresului oxidativ şi inflamaţie, dar şi de toleranţa mai bună a
homogrefelor renale.
In uremie : Nr. mare de PMN-uri şi monocite contrastând cu limfopenia.
Raportul dintre celulele pro-inflamatorii şi cele care răspund specific la stimulare antigenică e in
favoarea celor pro-inflamatorii.
Complicațiile hematologice
Anemia renală
Anemia renală are o prevalenţă care creşte gradual din stadiul 3a spre stadiul 5.
Patogenia anemiei renale include reducerea producţiei renale de eritropoietină şi a răspunsului
seriei roşii la eritropoietină, deficitul de fier (absolut, relativ sau prin imobilizarea fierului în
depozite) şi reducerea duratei de viaţă a hematiilor.
Anemia renală e moderată, normocromă, normocitară şi hiporegenerativă.
Nivelul Hg trebuie monitorizat în raport cu stadiul BCR.
Cea mai frecventă cauza a anemiei renale e deficitul de fier.
Cand se adauga deficit de fier poate fi anemie hipocroma sau microcitara.
Dacă există deficit de fier, acesta va fi tratat, cu preparate parenterale, deoarece absorbţia digestivă
a fierului e redusă în BCR.
Tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei poate fi început numai dacă
Hg < 10-11g/dl, are tendinţă descrescătoare şi deficitul de fier a fost corectat.
Obiectivul tratamentului e de a menţine Hg > 10- 11g/dl pt. a evita transfuziile, fără a depăşi
intenţional 13g/dl.

Disfuncția trombocitară
Tendinţa la sângerare e o caracteristică a BCR în stadii avansate (RFG <1 ml/min).
Defectul central trombocitar din uremie e ↓ adezivităţii plachetare, căreia i se adaugă
disfuncţionalitatea complexului factor VIII – FvW, accentuând tendinţa la sângerare, situaţie
asemănătoare cu cea observată în sindromul von Willebrand Iib.
Disfuncţia trombocitară din uremie mimează efectul administrării de aspirină.
Sângerările uremice sunt cutanate şi mucoase,pot afecta seroasele sau organele.
E caracteristică alungirea timpului de sângerare > 7 minute.
Timpii de protrombină şi de protrombină activată sunt normali.
Tratamentul se face cu crioprecipitat şi masă eritrocitară la P care nu tolerează supraîncărcare
volemică şi cu sânge integral proaspăt la ceilalţi.
Complicațiile cutanate
Arteriolopatia calcifiantă uremică (calcifilaxia) şi dermopatia fibrozantă nefrogenă - pot
determina decesul.
Hiperpigmentarea tegumentelor e determinată de acumularea în derm a unor pigmenţi
eliminaţi pe cale urinară (urocrom, uroeritrină) şi de produşi de oxidare a lipidelor.
La P cu uremie se poate observa: arcul unghial (Terry), pielea uscată (xerozis),
hiperkeratoza, chiciura uremică – formarea de cristale de uree prin evaporarea apei din
sudoare.
Pruritul uremic apare la 40% din dializaţi. Poate fi localizat/generalizat, cu accentuare
nocturnă. Optimizarea tratamentului prin dializă, utilizarea membranelor cu
biocompatibilitate înaltă, controlul hiperparatiroidismului secundar şi ameliorarea stării
de nutriţie sunt primele măsuri indicate.
Tratamentul topic e pasul următor: emoliente ale pielii cu un conţinut mare de apă, în caz de
eşec fiind recomandată suplimentarea emolientelor cu ulei de primulă, de floarea soarelui
sau de măsline şi uleiuri de baie conţinând lipide naturale şi endocanabioizi.
Tratamentul corporal general cu raze UV cu bandă largă, 3 şedinţe pe săptămână, 8-10
şedinţe în total, poate ameliora pruritul pt. câteva luni.
Gabapentin după şedinţa de dializă a redus pruritul. Util pare şi cărbunele activat, ca şi
Talidomida (controlul inflamaţiei), recomandate în pruritul sever.
Arteriolopatia calcificantă uremică (calcifilaxia) e legată patogenic de dezechilibrul dintre
inhibitori şi activatorii calcificării vasculare.
Leziunea caracteristică include ulceraţia epidermică, necroza dermului şi calcificările
mediei vaselor arteriale mici dermice şi hipodermice, dar biopsia cutanată e rar practicată.
Trat.: îngrijirea meticuloasă a leziunilor (toaleta chirurgicală), antibioterapie şi analgezie.
În al 2-lea rând, trebuie corectate tulburările metabolismului fosfo-calcic, întreruptă
administrarea chelatorilor de fosfaţi calcici, a derivaţilor vit. D şi a anticoagulantelor
dicumarinice. Paratiroidectomia ameliorează evoluţia leziunilor şi trebuie practicată rapid.
Tiosulfatul de sodiu prin chelarea calciului şi acţiunea antioxidantă poate fi util.
Au mai fost încercaţi cu rezultate bune bifosfonaţii şi oxigenoterapia hiperbară.
Dermopatia fibrozantă nefrogenă e o afecţiune asemănătoare sclerozei sistemice, extrem
de rară, legată cauzal de administrarea SDC pt. RMN care conţin gadolinium. Debutează ca
papule, noduli sau plăci eritematoase indurate, edemaţiate, cu dispoziţie simetrică la
nivelul coapselor, gambelor, antebraţelor, încheieturii mâinilor, care confluează în zile –
săptămâni, pielea îngroşându-se pronunţat, pînă la o consistenţă lemnoasă şi capătă
aspectul de „coajă de portocală’’.Nu există un tratament eficient, dar unii răspund la doze
mari de Prednison.Măsurile de prevenţie au rol primordial : evitarea explorărilor cu
gadolinium la P cu BCR.
Complicațiile neuro-psihice
Polineuropatia periferică uremică e senzitivo-motorie şi are evoluţie centripetă, simetrică.
Poate fi decelată când creatinina creşte >2 mg/dl prin reducerea vitezei de conducere,iar la
unii e simptomatică („tălpi fierbinţi”).
Encefalopatia uremică se instalează progresiv la cei cu RFG < 15 ml/min.
Constituie indicaţie pt. iniţierea de urgenţă a dializei.
Alterarea cognitivă e determinata de afectarea arterelor mici ale creierului, arterio- sau
aterosclerotică, de anemie şi de variaţiile volemiei induse de hemodializă.
Deficitul cognitiv e frecvent sever, dar rar diagnosticat.
Delirul: un factor precipitant important in delir e şi spitalizarea, mai ales la P cu alterare
cognitivă moderată. Perioadele de delir pot fi tratate cu haloperidol, risperidona sau
olanzapină, administrate perioade scurte de timp.
Depresia afectează o treime din P cu BCR. E un predictor independent al mortalităţii la
dializaţi. Depresia e în relaţie biunivocă cu inflamaţia şi malnutriţia. Nivelurile serice
scăzute ale serotoninei sunt caracteristice depresiei şi pot creşte agregabilitatea
reversibilă plachetară.Trat: terapie cognitivă comportamentală + inhibitori ai recaptării
serotoninei.

Administrarea medicamentelor în BCR

Prescrierea corectă a medicamentelor în BCR presupune paşii:
1.Cu cât nr. medicamentelor administrate e mai mare, cu atât se reduce aderenţa la schema
terapeutică şi creşte riscul reacţiilor adverse. Primul pas e identificarea condiţiei patologice
care necesită neapărat tratament, definirea unui obiectiv terapeutic şi a criteriilor clinice
sau de laborator în funcţie de care e evaluat răspunsul terapeutic. Trebuie preferate
medicamentele administrate în priză unică pt. a reduce cât mai mult nr. de comprimate/zi.
2.Alegerea, în funcţie de obiectivul terapeutic, a medicamentului care are comportamentul
farmacologic cel mai puţin modificat de insuficienţa renală şi potenţialul toxic, renal şi
extrarenal, minim. Pentru aceasta, trebuie analizat cu atenţie prospectul.
3. Ajustarea dozei medicamentelor alese se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare
priză (indicată mai ales în cazul anti-hipertensivelor, anticoagulantelor şi anti-diabeticelor),
fie prin mărirea intervalului dintre administrări (medicamente cu timp de înjumătăţire lung),
în funcţie de:
a)Nivelul eRFG; în general niveluri > 60 ml/min nu impun modificări ale dozelelor, în timp
ce valori < 30 ml/min impun ajustări importante sau chiar contraindică anumite
medicamente. In cazul variaţiei mari de la o zi la alta a creatininei serice, ecuaţiile utilizate
pt. estimarea RFG nu sunt valide
b)Masa corporală; în cazul edemelor se scad din masa corporală actuală 5 kg dacă există
numai edeme pretibiale, 10-15 kg dacă edemele sunt generalizatee şi 20 kg dacă există
revărsate seroase.
c)Starea funcţională a altor organe care ar influenţa parametrii farmacocinetici;
de ex. , afectarea concomitentă a ficatului impune reducerea dozelor cu încă 20%.
d)Hemodializa şi dializa peritoneală modifică atât eliminarea cât şi distribuţia
medicamentelor.
e)În general, mai ales în cazul antibioticelor, dozele de încărcare trebuie să fie cele normale,
ajustarea se face pentru dozele de întreţinere;
4) În cazul medicamentelor cu fereastră terapeutică mică (digoxin, aminoglicozide, unele
imunospresoare), e indicată monitorizarea nivelurilor plasmatice, iar în cazul celor cu
potențial nefrotoxic, monitorizarea eRFG.
5)Preparatele din plante şi suplimentele medicale nutriţionale care pot fi eliberate fără
prescripţie sunt contraindicate P cu BCR.

Antagonistii SRAA (anti-reninice,IECA,sartani,antagonistii aldosteronului)

De evitat la P suspectaţi de stenoză a arterei renale.
Atunci când eRFG e < 45 ml/min, e recomandată iniţierea tratamentului cu doza minimă.
E recomandată măsurarea eRFG şi a K seric după o săptămână de la iniţierea tratamentului
sau după creşterea dozelor.
Tratamentul va fi întrerupt temporar în caz de boli intercurente, administrarea planificată
a SDC, pregătirea colonului pt. colonoscopie sau preoperator.
Administrarea nu va fi oprită de rutină când eRFG scade < 30 ml/min, deoarece au în
continuare efect reno- protector.

Analgezice.AINS : se evita adm. lor si trat. prelungit e CI cand eRFG scade < 30 ml/min.
De evitat asocierea cu antagonişti ai SRAA.
Nu vor fi prescrise la pacienţi trataţi cu litiu.

Hipolipemiante.Statine : Adm. la P cu eRFG < 30 (15) ml/min sau sub dializă nu creşte
riscul toxicitătii. Poate fi necesară ajustarea dozelor.
Pregătirea pentru inițierea tratamentului substitutiv renal
Când complicaţiile determinate de declinul funcţional renal pun în pericol supravieţuirea P
intră în discuţie trat. substitutiv renal prin hemodializa, dializa peritoneală sau transplantul
renal. Metodele sunt complementare şi trebuie recomandate a.i să poată fi obţinută cea mai
bună recuperare cu cele mai mici costuri.
Cele mai bune rezultate în termeni de calitate a vieţii şi supravieţuire le are transplantul
renal, în timp ce hemodializa şi dializa peritoneală au rezultate similare, acceptabile.
Oportunitatea transplantului trebuie analizată în fiecare caz, iar pacienţii eligibili – cei fără
cancerul activ, fără infecţii active (virusuri hepatitice, HIV, TBC) şi fără afecţiuni care
determină reducerea la sub 2 ani a şanselor de supravieţuire - trebuie înscrişi pe listele de
aşteptare.
Toate cele 3 metode presupun pregătirea bolnavilor înainte de iniţiere: transplantul renal -
evaluare aprofundată şi serotipare, hemodializa – realizarea căii de abord vascular, dializa
peritoneală – inserarea cateterului peritoneal şi instruirea bolnavilor în tehnică.
Iniţierea în condiţii de urgenţă a dializei e asociată cu un prognostic defavorabil atât pe
termen scurt, cât şi pe termen lung.
Planificarea pt. iniţierea tratamentului substitutiv renal trebuie făcută când eRFG începe
să scadă < 30 ml/min, iar pregătirea propriu-zisă când eRFG e < 20 ml/min.
Începerea tratamentului prin dializă e indicată atunci când eRFG e între 10 şi 5 ml/min sau
atunci când apar simptome care pot fi atribuite uremiei - serozite, anomalii cognitive,
malnutriţie refractară la intervenţie dietetică - respectiv tulburări ale echilibrului acido-
bazic sau hidric (HTA, edeme) care nu pot fi corectate prin tratament conservator.
Transplantul renal poate fi practicat la pacienţi dializaţi sau nu (transplant renal pre-
emptiv, care intră în discuţie la P cu eRFG <15-20 ml/min la care e dovedită progresia
ireversibilă a BCR în cele 6-12 luni precedente).
La P cu vârste biologice înaintate, cu multiple co-morbidităţi, dializa nu creşte şansele de
supravieţuire, chiar reduce calitatea vieţii. Tratamentul paliativ e discutat ca opţiune
alternativă.
 Indicaţiile de trimitere pentru consult nefrologic a pacienţilor cu BCR
Trimitere imediată
(risc foarte mare de evoluţie
nefavorabilă pe termen scurt în
absenţa asistenţei nefrologice)
Trimitere de urgenţă (precizarea
rapidă a dg. permite intervenţia
terapeutică adecvată)
Trimitere de rutină
(e necesară asistenţă
nefrologică)
Injurie acută rinichiului (creşterea de 1.5 ori a creatininei serice în
interval de 7 zile)
Criză hipertensivă (>180/120 mmHg)
eRFG<15 ml/min
Tulburări hidro-electrolitice sau acidoză severă
Hematurie non-urologică + cilindri hematici + albuminurie 300 mg/g
Cr ± HTA (sindrom nefritic)
Albuminurie >3000 mg/g + hipoalbuminemie ± edeme ± HTA
(sindrom nefrotic)
HTA rezistentă la tratament (>4 anti-hipertensive)
Progresie accelerată a BCR (reducere a eRFG: 5 ml/an)
BCR cu risc mare – foarte mare
Hematurie persistentă non-urologică
Nefropatii ereditare
Suspiciune de boală sistemică (de ex., LES)
Litiază renală recurentă sau extensivă
Anemie (Hb <10 g/dl), hiperkaliemie, acidoză, hiperfosfatemie
persitente