BCR

24 September 2019
10:08
Definitie
 Durata > 3 luni
 Criterii BCR

 
Epidemiologie
 Romania: 7,3%
 SUA
o Risc dezvoltare BCR 3a in cursul vietii 59% (39% pt CV)
o M: 45%
o F: 38%

 
 Conditii asociate BCR
o DZ
o HTA, boli CV
o Boli sistemice (+ afectare renala): LES
o Boli structurale: litiaza, hipertrofie prostata
o Antecedente IRA
o G < 2,5 kg nastere
o Rude gradul I in substitutie renala/ boli ereditare
o Expunere cronica nefrotox (Pb, Si, solv organici, benzina + derivati, meds: AINS,
ciclosporina, saruri Li)
 NU varsta/ obezitatea
 
  Substrat BCR
o 12% afectiuni renale propriu-zise
o 50%: DZ
o 27%: boli vasc
 
 
Stadializare

Dx pozitiv
 Prezenta indicatori leziuni SAU reducere eRFG <60 + cronic
 Indicatori leziuni
o Preceda reducere eRFG
o Confirmarea poate fi obtinuta doar prin biopsie renala (utiliz in minoritate)
  
 Albuminuria
o Semn precoce
o Componenta principala proteinurie in maj boli
o >30 mg/zi ---> marire risc renal, morb/mort generala/ CV
o Utilizare albuminurie > proteinurie
o Masurare
 Urina spontan emisa (pref- de dimineata)
 Semi-cantitativ (dispstick): triaj
 Cantitativ (mg albumina/ g creatinina urinara, raport albumina/
creatinina urinara- RAC)
 Creatinina in 24h = constanta; corecteaza variatii
concentratie
 Util pt triaj/ monitorizare ---> necesita confirmare urina
colectat 24h
 Urina colectata in 24h
o Repetare la 2-4/52 (albuminurie crescuta poate sa existe si in absenta leziunii
renale)
 Proteinurie
o > 150 mg/zi (+1)
 
 Reducere RFG
o <60 pt >3/12
Determinare  Clearence substance
directa  Golden standard = clearence inulina (laborios)
 Folosit = clearance creatinina endogena
 Prod creatinina = constanta
 Eliminare = constanta prin filtrare
 Imprecizie analitica
o O parte- eliminata prin secretie
tubulara
o Prod endogena depinde de masa musc

Estimare- eRFG  Variabile: creatinina serica, varsta, sex, etnie

 CKD EPI 2012/ MDRD
 Limite: precizie masurare creatinina/ aproximare
 Raport eRFG obligatoriu cand determina creatinina
(KDIGO)
 
 Cistina-C
 Polipeptid 13kDa, produs de toate celule
nucleate
 Eliminat exclusiv filtrare
 Niveluri mai putin dependente de varsta, sex,
etnie
 Mai dependente de masa adipoasa
 Indicatii: RFG valori granita (prin creatinina) +
NU exista indicatori leziuni
Triaj
 Test triaj: eRFG, proteinurie
 Screening
o NU pt popoulatie generala
o Populatie risc
 Confirmare = 3 determinari repetate anormale eRFG si RAC in 3/12
 
  
 
Evaluare progresie
 
 Modificari HP < functionale
 Reversibilitate redusa
 
  
 Reducere initiala nefroni functionali ---> mecanisme secventiale
o activare masa nefronala de rezerva
o Hipertrofie nefroni restanti
o Hiperperfuzia
o HT intra-glomerulara + hiperfiltrare ---> proteinurie
 In timp ---> glomeruloscleroza
 Leziuni glomerulare ---> fibroza interstitiala ---> pierdere masa functionala = globala
 SRAA = tinta principala tx
o HT intraglomerulara + hiperfiltrate, proteinurie
o Fibroza glomerulara
 Principalii determ ai progresiei
o eRFG la dx
o Boala renala primara
o Albuminuria
o Presiune arteriala
 Evaluare
o Min 3 determinari in 12-24/12
o Rezultate: schimbare stadiu BCR/ variatie eRGF/ % din eRFG
  Declin RFG Reducere % RFG

Fiziologic 1 ml/an < 1-5%

La pers <50 ani

Patologic > 5 ml/an > 25%

 
Prevenire progresie
 
 Obiective

 
 RFG redus != CI pt initiere masuri preventie progresie BCR
 
Dieta, stil viata
 
Sare  Scade PA, diminuarea proteinurie 20%, potentare actiune inhibitori
SRAA
 <6g/zi - echivalent 100 mmol - 2,4 g Na/zi
 20% sare din sarea adaugata, restul = constitutiv in alimente

Energie  Cel unei populatii generale

 35 kcal/kg la <60 ani
 30-35 kcal/kg > 60 ani

Proteine  Aport crescut ---> crestere presiune glomerulara, proteinurie, sursa

PO4 (acidoza, tulb metab mineral), sursa produsi catabolism (scad apetit, cresc
degradare in muschi)
 Rol restrictie = controversat
 RFG >30: 1g/kg
 RFG <30: 0,65- 0,75 g/kg
 Avantajos: diete vegetariene + cetoanalogi ai aa esentiali

Control G  Efect obezitate- progresie BCR: incert in absenta DZ/ HTA

 Scadere in G ---> reducere PA, proteinurie, anuleaza hiperfiltrare,
previne scaderea eRFG
 BMI 20-25

Activ  Reduce morb spitalizare, control G, + calitate viata

fizica  30 min/zi, 5/7

Fumat  Accelerare BCR

 
 
Control PA + proteinurie
 Proteinurie mai mare ---> efect negativ valori mari PA este mai pronuntat
o ---> recomandati tx HTA in fc de albuminurie
 Relatie PA si mortalitate/ insuf renala terminala: J-shaped
o Mort scade cu reducere PA
o Apoi mort creste cu valori mici PA
o Fereastra terapeutica mica
 PA > 130-139/ PA < 60-79 ---> prognostic mai prost
 >70 ani: cea mai buna supravietuire la TA 140/70
 
Antagonisti RAAS
 IECA/ blocanti angiotensina I
o 1st line: albminurie > 300mg/g creat
o Efect anti-HTA bun
o Reduc proteinurie 20%
o Reduc progresie BCR, infl prognostic CV
o Unele efecte independente de PA ---> indicati la albuminure > 300, chiar cu PA
normal
 Nu exista dif importante intre IECA/ ARB
 Asociere - unele avantaje (reducere ++ proteinurie), NU amelioreaza risc renal/ CV, EA
importante (hiperK, IRA)
 Vasodilatatie arteriola eferenta ---> reducere P perfuzie glomerul
 Consecinte nedorite
o Reducere marcata RFG la pt cu RAS b/l
o Crestere risc injurie acuta (hipotensiune/hipovol) - anulare autoreglare renala
o Mai frecv la initiere
o Amplificate de AINS
o hiperK (reducere sinteza aldosteron)
 Precautii
o Urmarire PA (incl ortostatism), diureza, creat, K: primele 3/7, la 7/7 de la initiere tx
(sau modificare tx)
o Creat > 30%/ K > 5 mmol/l ---> ? Cauza, reviziuire tx
o Evaluari ulterioare la 1-6/12 (mai frecv cu RFG mai mic)
o Evaluare asociere cu AINS
o Oprire IECA: febra, tulb GI (N/V), pregatire pt examene endoscopice/ subst contrast/
inante de chirurgie
 
Antagonisti renina: Aliskiren
 Pot reduce suplimentar proteinurie
 Cresc risc hipo +/- injurie acuta
 Cresc risc hiperK, mai ales la DZ
 CI
o RFG < 60
o + alti inhitori RAA
 
Antagonisti aldosteron: spironolactona, eplerenona
 Anti-HTA (efect diuretic), anti-proteinurica, anti-fibrozanta, limitare remodelare vasc +
ventriculara (antagonizare efecte tisulare aldosteron)
 Efect anti- proteinuric = important
o 30-40% in plus fata de enalapril
 Risc hiperK: mai ales cand RFG < 30-45, prelungit
 RFG <60: doze mici (20 mg/zi) + prudenta
 RFG <30: CI
 
Diuretice
Saluretice  Actiune tiazidice: pol endolumenal tubulare distale
 Actiune d de ansa: ansa Henle
 Efect diuretic d.p cu Na din urina primitiva
 Ajung in lumen tubi prin transport transcelular anion
  BCR avansat:
 Na filtrat scazut (scadere RFG)
 Cant diuretic = scazuta (Inhibitie sistem transport prin
competitie cu anionii/ urat retentionat)
 ---> eficienta diminuata, necesar doze mari

Tiazidice  Ef redusa < ansa

 RFG <50: efect limitat
 Indicate in monotx numai in stadiile 1-3a, doze ++ cu RFG -- (50-100
---> 200 mg/zi HCTZ)

De ansa  De electie: BCR 3b+

 Doze mari (120- 200 mg/zi) cand RFG <10-15
 Rezistenta: actiune potentata + tiazidice (mai ales cand RFG > 15)

+ inhib RAA  Eficienta

 Necesita precautii
 + BCC= util (diureticele pot reduce edemele induse de vasodilatatia
arteriolara)
 
BCC
 DHP + non-DHP = anti-HT, vasodilatatoare eficiente
 Ambele clase: disf ventriculara diastolica
 Non-DHP + IECA ---> reducere aditionala proteinurie (nefropaie diabetica), efect
cardiodepresor
 Efect potentat de diuretice
 
Alte anti-HT
 Cand nu se obtine cu IECA/ ARB/ diuretice/ BCC
 Asocieri cu BB/ anti-adrenergice centrale (clonidina, rilmenidina), metil-DOPA
 
Alte masuri
Dislipidemie  Reduce risc CV/ renal
 Statine +/- ezetimib = recomandate
 Evaluare la initiere tx, NU trebuie repetata pt a urmari efect
 Indicatii
 >50 + hipercolesterolemie
 <50 + hipercolesteromie + DZ/ hx evenimente ocluzive art/
risc deces CV 10 ani >10%
 Dializati: continuare (NU initiere)
 Ajustare doze (desi NU au tox mai mare in BCR)
 Fibratii
 = utili, mai ales nefropatie diabetica/ hiperTG
 Contribuie si la reducere proteinurie

Glicemie  Intensiv: HbA1c < 7%

 >7%: acceptat la multiple co-morb + risc deces in 2 ani
 Nefropatie DZ
 Reducere frecventa aparitie micro-/ macro-albuminurie
 NU declin RFG
 Control strict glicemie - asociat cu risc hipoglicemie (mai ales BCR)
  Anti-diabetice cu precautie
Tx
 
Prescriere corecta medicamente
 
1. ID patologie care trebuie neaparat tratata
o Preferate medicamente priza unica
2. Alegere med cu comportament farm cel mai putin modificat de insuf renala/ potential toxic
minim- renal/ extra-renal
3. Ajustare doza
o Reducere doza/ priza (mai ales anti-HT, anticoagulante, anti-DZ)
o Marire interval administrate (meds cu t1/2 lung)
Nivel RFG  >60: NU impun
modificari doze
 <30: ajustari
importante/ CI
 Nu sunt valide in
variatii mari

G  Edeme
 Pretibilae: -5kg
 Generalizate: -
10-15 kg
 Revarsate
seroase: -20 kg
 La obeze:
MCI= 50 + 0,75 x (I - 150) +(V -20)/4
Pt femei: x 0,9

Alte organe afectate  Concomitent ficat: red

cu 20%

HD/ dializa perionteala  

Abx  Doze incarcare normle

 Ajustare doze
intretinere
4. Monitorizare atingere obiectiv/ EA
o Med cu fereastra tx mica: digoxin, aminoglicozide, imunosupresoare --->
monitorizare nivel plasmatic
o Med nefrotox ---> monitorizare RFG
5. CI: preparate plante/ suplimente
 
Antagonisiti RAA  De evitat in suspiciune RAS
 RFG <45: doza minima
 Monitorizare RFG,K dupa 1/52 initiere/ schimbare doze
 Intrerupere temporar
 Boli intercurente
 Pregatire colon pt colonoscopie
 Pre-op
  NU va fi oprita <30

BB  RFG< 30: reducere cu 50%

Digoxin  Nivel plasmatic

Analgezice.  RFG< 30:

AINS  de evitat
 Tx prelungit CI
 Evitare asociere cu antagonisti RAA
 NU la pt cu Li

Opiozi  RFG <60: doze reduse

 RFG <15: cu precautie

Abx  

Penicilina  Cand RFG< 15 + doze mari

 Risc cristalurie
 Neurotoxicitate

Aminoglicozide  RFG< 60: reducere doze/ marire interval prize

 Recomandata monitorizare nivel seric
 CI: asociere cu alti ag ototoxici (furosemid)

Macrolide  RFG< 30: red cu 50%

FQ  RFG< 15: red cu 50%

Tetracicline  RFG< 45: reducere doze

 Pot creste retentie azotata

Antifungice  RFG <60:

 amfotericina, numai daca nu exista alte optiuni
 Fluocitocina- reducere doze
 RFG< 45: reducere 50% fluconazol
 

Anti-DZ  

Sulfoniluree  Evitare agenti eliminare renala: gliburid, glibenclamid

 Reducere doze agenti metab hepatic: gliclazida, glichidona

Insulina  Partial metab renal

 RFG< 30: reducere partiala doze

Metformin  RFG >45: probabil poate fi fol in siguranta

 RFG <45: revizuire admin
 RFG< 30: probabil de evitat
 Dar poate fi admin daca filtrat glomerual = stabil
 Raport risc-beneficiu
 Intrerupere daca apar sx acute

Hipolipemiante  

Statine  RFG <30(15) / sub dializa- NU creste risc tox

  Poate fi necesara ajustare doze

Fibrati  Pot creste creat cu 0,13 mg/dl (competitie cu excretie

tubulara)

Anti-neoplazice  

Cisplatin  RFG< 60: reducere doze

 RFG <30: CI

Malfalan  RFG< 60: reducere doze

MTX  RFG< 60: reducere doze

 RFG< 15: de evitat

Anticoagulante  

HGMM  RFG< 60: reducere doze

 RFG <30: reducere la jumatate
 Risc mare sangerare: heparina conventionala/ monitorizare
factor Xa

Warfarina  RFG <30

 Risc sangerare
 Reducere doze + monitorizare atenta

Alte meds  

Li  Nefrotoxic (disf tubulare) dupa tx prelungit (chiar daca niveluri

mentinute in dom tx)
 Monitorizare RFG, e-, Li la 6/12
 Asociere cu AINS= CI
 
Tx substituitiv renal
 Cea mai buna calitate viata + supravietuire: transplant renal > HD, dializa peritoneala (rez
similare)
 Excludere transplant renal
o Ca activ
o Infectii active: hepatita, HIV, TB
o Speranta viata < 2 ani
 Initial in urgenta: prognostic defav pe term scurt + lung
 Planificare: RFG < 30
 Pregatire: RFG <20
Dializa  RFG 5-10
 sx uremie
 Serozite
 Cognitive
 malnutritie refractara
 tulb echibilibru acido bazic/ hidric (HTA, edema)
- incorectibile

Tranpsplant  Pt dializati/ nu
 Pre-emptiv
  RFG < 15-20 +
 Dovedita progresie ireversibila BCR in ultimele
6-12/12
 Paleativ: varstnici, co-morb multiple (dializa nu creste semnif sup/ reduce calitate viata)
 
 
Metode de ingrijire
 Risc mic/mediu - med familie; risc mare/ f mare- nefrologie
 RFG< 20-30: consiliere dietetica + psiho
 Urmarire de nefrologi
o Reducere morbiditate -spitalizare (-31%)
o Mort CV (- 12%)
o Creste cal viata, scadere cheltuieli ingrijire
 
 Indicatii trimitere

 
 

 
 
Complicatii
24 September 2019
18:37
COMPLICATI NEURO-PSIHICE
 
Polineuropatie periferica  Substrat= demielinizare + degenerescenta axonala
uremica  Induse de uremie/ hiperPTH / co-morb (DZ,
ateroscleroza)/ carente vitamine/ Fe
 Cand creat > 2 mg/dl
 Reducere viteza conducere
 Sx (talpi fierbinti): doar 9%
 Dizabilitate 13%
 Senzitivo-motorie, evolutie centripeta simetrica

Encefalopatie uremica  Prob prod de compusi biguanidinici (interf cu

pompe ionice/ falsi NT)
 Progresiv, RFG < 15
 Fav de: tulb hidro-elec, acido-bazice
 Sx: apatie ---> tulb concentrare, invers ritm somn,
confuzie, delir ---> coma
 + tulb motorii, asterixis, mioclonii, CTC (rar)
 Tx: dializa urgent

Alterare cognitiva  Substrat

 Leukoaraiosis = rarefiere subst alba
encefalica
 Infarcte subclinice
  Atrofia cerebrala
 Det de:
 atero + arterio- scleroza vase mici creier
 Anemie, variatii volemie
 RFG < 60: risc 23% mai mare (progresie accelerata)
 HD + > 55 ani: risc x3
 Bolnavi HD
 13% fc cognitive normale
 40% dementa
 3%: deficit cognitiv
 Deficit cognitiv= frecvent sever, rar dx

Delir  Cauze
 Afectare cerebro-vasc
 Dezechilibre osm/ acido-bazice la intiere
dializa
 Meds: morfina, gabapentin, aciclovir,
valaciclovir, ganciclovir, cefalosporine
 Spitalizare la cei cu alterare cog moderata
 Tx
 Initial masuri conservatoare
 Meds: haloperidol, risperidona, olanzapina
(perioada scurta)

Depresie  1/3 din BCR > pop generala (2-4%)/ boli cronice
(14% IC)
 Depresie= factor independent mort la dializati
 Suicid x15
 Relatie biunivoca cu inflam, malnutritie
 Nivel scazut serotonina ---> pot creste agregabilitate
plachetara
 Tx: CBT, apoi inhibitori recaptare 5-HT
TULBURARI HIDRO-ELECTROLITICE
 
 Deobicei cand RFG< 20/min
 Instalare mai devreme: nefropatii tubulo-interstitiale, disf endocrine, meds ---> ix
 
Na
 RFG <30: acumulare Na ---> crestere osmolalitate mediu intern ---> sete, polidipsie,
expansiune vol extracelular
 9g sare- 1L apa
 Hipervolemie, crestere rez periferica
 Rentie Na + apa: ef pleiotrope
o Pro-inflam
o Pro-oxidant
o Pro-fibrotic
o Rezistenta la tx a HTA
o Crestere rigiditate a mari
o Patogenie HVS
o Decompensare cardiaca
o Accelerare BRC
  Hipehidrarea
o Frecventa: 50-80% din pt stadiul 5
o 5-10% din G
o Edeme evidente: >5 L
o Evaluare clinca= imprecisa
o Ix= bioimpedanta multifrecventa
o Tx:
 restrictie sare (NU lichide)
 Crestere eliminare renala Na
 Apa + diuretice
 Rezistenta edem la tx saluretic
o Aport mare sare
o Modificare farmacocinetica (proteinurie nefrotica, IC, hipovolemie)
o Farmacodinamic diuretice (admin + AINS)
o Doze prea mici
 
K. HiperK
 Fractie excretata K creste in nefronii restanti
o Hiperaldosteronism
o Efect stim direct K asupra nefrocite
 Eliminare pe cale digestiva creste
 ---> hiperK e rara in BCR pana la RFG< 10-15
 De x3 mai frecventa decat pop generala
 Cauze
o Aport crescut
o Admin necontrolata inhib SRAA , mai ales + AINS
o Hipovolemie (deshidratare)
o Acidoza
o Hipercatabolism: hemoliza, sangerari, severa > 6,5
 K 5,5- 6,5
o Corectare dieta + eliminare cauze medicamentoase
 K > 6,5
o Calciu gluconic IV
o Corectare acidoza, glucoza + insulina, beta-mimetice
o Diuretice kaliuretice/ rasini schimbatoare
 
Acidoza metabolica
 Cea mai frecventa
 Aparitie: RFG <40 (18%)
 Accentuare: scadere RFG (31% din pacienti cu RFG <30)
 Eliminare protonii de rinichi
o Ca ion de amoniu (60%) <--- reducere cand RFG< 40
o Aciditate titrabila (fosfati/ sulfati acizi- 40%) <--- retentie cand RFG <15-20
 Agravata de
o Deshidratare
o Reduceri acute RFG
o Hipercatabolism (Sangerari, boli acute)
 Consecinte acidoza cronica
o Hipercatabolism muscular
o Crestere rezistenta la insulina
 o Crestere resorbtie + reducere form tes osos
o Accelerare progresie BCR
o Crestere morb/ mort BCR +/- dializa
 Nu este severe, instalare insidioase
 Acidoza severa decompensata (pH < 7,2; HCO3 < 15 mmol)
o Hiperventilate: dispnee Kussmaul
o Efect inotrop -ve
o Vasodilatatie
o hiperK
 Mentinere HCO3- > 22
 Tx
o Dieta
o Lipsa raspuns: HCO3 650 mg BD (poate fi crescuta)
 Urmarire HTA, hiperhidratare (prin Na din HCO3)
 Crestere diuretice pt a contrabalansa
 
Tulburari mineral-osoase
 
Patogenie
 Stadii initiale
o Scade excretia PO4 ---> crestere PO4emie
o Mentinuta limite normale prin crestere fosfaturie
o Determinata de secretie de FGF-23 si PTH
 Progresie
o Consecinte crestere FGF-23, PTH: deficit activare vit D, hiperplazia PTH, leziuni
osoase
o Devin maladaptive

 
FGF-23  Principalul hormon fosfaturic
 Crestere fosfaturie
 Reducere abs int PO4 (prin scadere nivel calcitriol <---
inhibitia hidroxilazei)
  Inhiba PTH
 Asocieri
 Progresie BCR
 HVS, evenimente CV
 Mortalitate

Calcitriol  Forma activa vit D

(1,25(OH)2D)  Cole-/ ergo-calciferiol ---> OH in ficat ---> calcidiol ---> OH
rinichi/tesuturi ---> calcitriol
 Hidroxilare renala- 5% calcitriol cu efect endocrin
 Stimulata de
 hipoCa
 hipoPO4
 PTH crescut
 Inhibata de
 Nivel crescut calcitriol
 HiperPO4
 FGF-23
 In BCR, scad progresiv incepand cu stadiul I
 Primele stadii: reducere prin hipersecretie FGF-23
 Ulterior: hiperPO4, reducere parenchim functional
 Nr receptori tisulari vit D
 = redus (inclusiv in paratiroida)
 Interferente toxine uremice cu rasp tisular
 Niveluri reduse: efecte
 Reducere abs intestinala Ca ---> hipoCa
 Stim prod de PTH si hiperPTH (fav si de reducere
receptori vit D)
 Minerilizare osteoid diminuata
 Responsabil de crestere morb CV- supresie efecte pleiotrope
(modulator SRAA/ angiogeneza, imuno-modulator)

PTH  Creste din primele stadii (secundar)

 Exponential din stadiul 4+, mai ales dializati
 Initiata de: hipoCa, hiperPO4
 Sustinuta de: reducere calcitriol, reducere expresie PTH pt
receptori vit D
 In timp: nr receptori senzitivi la Ca din celulele PTH scade --->
secretie PTH independenta de Ca = hiperPTH tertiar
 La bolnavi HD > 5 ani (mai rar inainte dializa)
 Osteopatie fibro-chistica
 PTH activeaza osteoblaste + osteoclaste
 Mineralizare osteroid insa = deficitara (deficit
calcitriol, acidoza, hiperPO4, toxine uremice)
 Zone de resorbtie accentuata + exces osteoid
nemineralizat
 Colagen dezorganizat, fibroza
 Alte complicatii
 Calcifilaxia: Ca vase mari/ mici
 Anemie
 Polineuropatie
  Encefalopatie
 Pericardita
 Tulb metabolice: rez la insulina
 
Clinic
 TMO- BCR (tulb metabolism mineral si osos)
Biochimie  Evolutie stadiala
 Initial, chiar RFG >60
 Crestere FGF-23
 Scadere calcitriol
 Inainte de modificari PTH, PO4, Ca
 Stadiul 4: hiperPO4, hipoCa cand
 PTH + FGF-23- cresteri marcate
 Scadere 25(OH)D + calcitriol

Osos  Osteodistrofie renala

 Tarziu, bolnavi dializati multi ani
 Rezistenta mecanica scazuta: dureri, deformari, x4 fracturi (x2
deces)
 Biopsia osoasa= sg care permite ID tip patogenic
 4 categorii HP
  Turnover Mineralizare Volum Efecte
osos osos

 + Norm + 
de dializa/
bolanvi HD


 - Norm - 
dializa
peritoneala


vasculare


 - - - 

 + Anormala Normal 
de dializa/
bolanvi HD
 
 ALP
 variaza d.p. cu formare osoasa
 Mai mare in forme cu formare osoasa crescuta
 Mai mici in os adinamic

Calcificari  Calcificari vasculare: 50% dializati/ne-dializati

vasc/  Calcificari valvulare
valvulare  Inainte de dializa: 20-25%
  Dializati: 30%
 Calcificare vasc
 = proces activ
 Schimbare fenotip celule musc netede din perete vasc:
transddx osteogen
 Stimul= hiperPO4
 Proces calcificare
 Inhibitorii: fetuina A, proteine matriceala Gla,
osteoprotegerina, piroPO4
 Promotorii: BMP-2, factor de ddx a osteoblaste
 Indeprtare ineficienta resturi calcificate
 Localizare calcificare
 Pop generala: calcificare intima
 BCR: calcificare medie (pot aparea in absenta aterom)
 Evaluare
 CT spiralat raza electroni: cea mai precisa
 Scoruri calcificare art mari
 Ca valvulare- evidentiate echo
 Calcifilaxie
 Rar 4%
 Supravietuire 45,8% 1 an
 Calficiare arteriole cutanate (Arteriolopatie calcifica
uremica) ---> ulceratii piele
 
Tx TMO-BCR
 Evaluare TMO-BCR la RFG <45: Ca, PO4, ALP, PTH, 25(OH)D, calcificari vasculare
 Tx ghidata de tendinte evolutive (nu de valori punctuale)
 
PO4  Dieta: <1000 mg/zi
 Chelatori intestinali PO4 (calcici/ nu)
 Saruri Ca si Mg (carbonat, acetat)
 Reduc fosfatemie
 Nu negativeaza bilant PO4
 Pot pozitiva bilant Ca---> fav Ca extrascheletice
 Limitata in pt cu calcificari vasculare
 Sevelamer (hidro-cloric/ carbonat) - chelator PO4 non-
Ca
 Chelare acizi biliari ---> reduce LDL colesterol
  Saruri Lanthanum, niacin, saruri Fe
 In prezent, -- utilizare chelatori, ++ dieta

Ca  Variatii infl de tx admin > hiperPTH secundar

 Crestere calcemie: derivati vit D, chelatori calcici
 hipoCa: calcimimeticele, citrat de Na
(anticoagulant)

Vit D  Stadii initiale:

 Insuficienta: 10-32 ng/ml
 Deficienta: <10 ng/ ml
 Avansat: deficit hidroxilaza
 Tx
 Initial: repletie cu derivati naturali
 Daca nu este obtinut control PTH: substituti cu
activatori receptori vit D selectivi/ non-selectiv
 RFG <15 (deficit hidroxilaza probabil): preferati
activitatori receptori vit D
 Monitorizare vit D + derivati
 Ca, PO4, PTH
 Risc hiperCa, hiperPO4, termen lung- supresie
excesiva PTH + os adinamic)
 Avantaj activatori selectivi vit D:
 induc mai rar hiperCa, hiperPO4
 supresie mai pronuntata PTH > non-selectivi

PTH  Valori optime necunoscute

 Grafic J PTH- deces
 Fereastra tx mica: 300-500 pg/ml (la bolnavi HD)
 Control
 Corectare hiperPO4
 Corectare hipoCa
 Corectare deficit 25(OH)D
 Nivel persistent PTH: tx
 Activatori receptori vit D
 Calcimimetice
 Paratiroidectomia

Calcimimetice  Suprima PTH prin sensibilizare receptori Ca- senzitiv ai

celule paratiroidiene
 Avantaj: reducere PTH fara crestere PO4 (induc chiar
hipoCa)
 Indicatie: bolnavi dializati
 Efecte
 Control bun PTH, PO4, Ca
 NU amelioreaza mort
 Cincalcet (sg disponibil)
 Indicatie: hiperPTH necontrolat la pacienti
dializati + risc inalt (calcificari vasculare) + sanse mari
transplant
 Mai curand decat pt evitare paratiroidectomie
 Paratiroidectomie  Indicatii
 hiperPTH sever: PTH > 800-1000 pg/ml
 Min 1 glanda > 1 cm
 Alte sanse tx control = minime
COMPLICATII CV
 Risc CV > renal
o Risc CV 6-10x mai mare decat cea de initiere a tx
o Co-morb: HTA, afectiuni CV
o Efect amplificat de proteinurie, scadere RFG = factori risc CV
 
Ateroscleroza  Complicatii ocluziv-ischemic 2,5 x la pacienti cu BCR
 IM + AVC responsabile de % mica decese (10-13%, 7&)
 Membre inf
 1/3 dilalizati
 1/4 nedializati
 1,7% pop gen
 Creste risc deces dupa IM/ AVC/ ischemie periferica critica

Disf endoteliala  Amplificata de BCR:

 Stresul oxidativ: AGE, AOPP (produsi oxidare proteica
avansata), LHL oxidate
 Unele toxine uremice (dimetil arginina asimetrica
ADMA, para-cresol fosfat)
 Hiperhomocisteinemie
 Inflamatie
 Dislipidemie (hiper-TG, reducere HDL)

Ischemie  Putin specifice BCR

miocardica  >50% pacienti cu leziuni obstructive severe angio: NU au crize
anginoase, test effort -ve
 Pt cu coronare permeabile pot avea crize anginoase tipice
 Crestere nivel baza enzime cardiace
 Crestere >20% ---> SCA
 Angio:
 Restenoza mai frecventa
 Risc contrast

Ateroscleroza  Putin aparenta clinic

membrelor  <15% cu BCR cu ateroscleroza confirmata: claudicatie
inferioare intermitenta
 Absenta puls la membre inferioare
 Indice glezna brat
 <0,9 ---> obstructie
 >1,3 ---> calcificari extensive, poate masca obstructia
o Indice haluce-brat <0,7 sugestiv pt obstructii
arteriale >50% la arteriografie
 Eco-duplex utila
 Angio: NUMAI cand se intentioneaza re-vasc

AVC  Ischemice= hemoragice

 Mai frecv la dializati
  Risc tranformare hemoragice = x3

Arterioscleroza  Leziuni non-obstructive ale mediei art elastice (obstructie =

aterom)
 Reducere elasticitate
 Dx: crestere viteza propagare unda puls
 Patogenie
 Alterare ECM medie prin produsi stres oxidativ (AGE,
AOPP), activare MMP, inflamatie
 Hipertrofie celulelor musc netede (ang II, aldosteron,
endoteline)
 Calcificari vasculare
 Pierdere elasticitate
 Impiedica dilatare in sistola ---> TAS mare
 Fara recul elastic ---> scadere TAD
 Microcirc = expusa variatii mari presiune (timp hematoza
redus)
 Cele mai expuse: creier, rinichi, cord
 Ischemia subendocardica
 Poate aparea chiar cu coronare permeabile
 Marire post-sarcina (creste consum O2)
 Scadere TAD (reducere perfuzie coronariana)
 Clinic
 HTA sistolic
 PP > 100 mmHg
 Marire viteza propagare unda puls de la cartoide ---> a
ilio-femulare: PWV >12 m/s

HVS, IC  Frecv creste cu stadiul

 Stadiul 3: 30%
 Stadiul 4: 45%
 Stadiul 5: 75%
 1/2: HVS concentric
 1/4: HVS excentric
 Determinanti HVS
 Supraincarcare volemica si presionala
 Hiperactiv SRAA + simpatica
 Rigiditate art mari
 FGF-23 + PTH crescute
 In dinamica
 Pana la dializa: modificari mici geometrice, reducere
semnificativa FEVS
 Dializa: dilatare progresiva cavitate VS
 Initial: IC diastolic ---> EPA repetitiv (flash pulm oedema)
 Ulterior: reducere FEVS, ICC
 Modif structurale miocard ---> asociere cu hipoxia + risc aritmii
 Moartea subita si IC= cauzele principale de deces BCR
(si NU accidente ocluzive)
 Echo cardiac
 Hiperhidratare extra-vasc pulm
 Strict dependenta de presiune umplere VS
  Evaluare prin nr imagini cometa (Echo plaman) > rx
standard (Kerley B)
 Nr comete
o i.p. cu FE 133 ?!?!?!?
o d.p volum AS, presiune pulmonara
 Presiune pulm = predictor mai bun mortalitate >
o parametrii congestie vasc (Evaluati echo)
o Hiperhidratare (ev prin bioimpedanta)
 Peptide natriuretrice
 Mai mari
 Se coreleaza cu HVS, ischemie miocardica, grad
hiperhidratare
 Pot fi utilizate pt dx risc CV
 NU sunt definite niveluri prag in BCR, utilitate clinic =
redusa

Pericardita  RFG <15

 Rasunet hemodinamic redus
 Indicatie majora dializa
 Putin exudativa (<500 mL)
 10-15%: cant mare lichid ---> tamponad
 Tx: dializa + heparinare regionala/ minima +/- CS intra-
pericardica/ sistemica +/- drenaj chirurgical
 
Particularitati tx
 Renalism: = tx apprehension
 Tx interventionale
o Rezultate mai putin bune
o Amelioreaza cert prognostic
o Recomandate cu precautii
 Profilaxie
 Tx plachetar
o Profilaxie secundara ateroscleroza
o Unele studii: efect diminuat in BCR, sangerari ++
o Aspirina (doza mica) poate accelera BCR
o Nu exista dif intre ele
 Tx SCA
o Analog pop generala
o Preferata: heparina nefractionata/ antagonisti gp IIb/IIIa (abciximab, tirofiban)
o Risc sangerare mai mare dupa tromboliza ---> angio preferabil
o Stenturi= rata restenoza asemanatoare cu pop generala la nedializati (33% vs 28% la
1 an)
o CABG: rez mai bune decat angio coronarian (mort peri-op 12,5-25% vs 1-2% pop
gen)
 Tx IC- analog pop gen
Diuretice  Atentie: hipovolemie renala/ diselectrolitemii
 Conducere tx utilizand bioimpedanta volemie

BB  Metroprolol gradat
 Bisoprolol
  Carvedilol
 Amelioreaza sx, reduc morb + mort (general + CV)
 EA: bradicardie, hipotensiune x5 in BCR

Antag aldosteron  Evidenta la FEVS scazut (nu >45%) la pop gen

 BCR: mai putine date
 Risc hiperK cand RFG < 30-45 (mai ales + ARB)
 Limiteaza utilitate

Glicozizii  Retinere BCR: excretie preponderent renala

 Nivel toxicitate mai usor

Re-sync  Utila in BCR + IC + disf sistolica + QRS > 120 ms +

refractara la tx standard
COMPLICATII DIGESTIVE
 
N/V  Retentie uree -
 conc creste incl secretii digestive
 Halena uremica
 Carbamat amoniu ---> iritatie/ leziuni mucoase
 Alte cauze:
 diselectrolitemie, dezech osm + acidoza
 Meds
 + RFG <10: indica dializa
 Propulsive = metoclopramid utile (doze adaptate)

Dismicrobism  Fav de uree

intest  Flora bogata, ascensioneaza ---> duoden, jejun (normal:
sterile)
 Metabolizare tirozina/ triptofan (neabs in int subtire)
 Para-cresol sulfat, indoxil sulfat = toxine uremice
 Leziuni uremice mucoasa ---> bacteriemie sistemica, inflam
 Probioticele si prebioticele (aditivi non-resorb- fav dezv
selectiva a unor tipuri de micro-organisme) pot fI sol (putin ix)

Sangerare cronica  Test +ve scan

 16% BCR
 Origine
 Superioara (duoden): 61% - ulceratii, angiodisplazie
 Restul: colon proximal - cancer

HDS acute  Mai frecv in BCR

 Substrat: ulceratii mucoase/ angiodisplazie
 7% decese sub tx substituitiv
 Factori risc prezenti: fumat, co-morb mai ales CV
 Factori care nu sunt prezenti: AINS, anticoagulante

HDI acute  Substrat: ca/ angiodisplazie

 Amiloidoza beta-2 microglobulinica
 Colita ischemica

Leziuni tract  Esofagita, gastrita, duodenita eroziva

digestiv superior  Hernia hiatala
  Ulcere duodenale
 Pre-dializa > dializa

Infectia H pylori  Pare mai frecventa in BCR

 Dx greu:
 lipsa relatii stranse sindrom dispeptic- H pilori
 Teste serologice- utilitate dx mai mica in BCR decat
cultura/ test resp
 ---> EDS indicata:
 sindrom dispeptic nou + pacienti fara indicIi reflux +
nu utilizeaza AINS
 Semne alarma

Ischemie  Mai frecv, severa

mezenterica  Preponderent leziuni non-obstructive
 Episoade acute
 Mai frecv la varstnici, dializati timp indelungat,
calcificari vasc intinse
 Ocluzie= rara
 Favorizata de: hipotensiune intra-dializa, rate mari
ultrafiltrare, IC
 Clinic: febra, dureri abdo, varsaturi, oprire tranzit,
hematochezie
 Angio: trunchiuri principiale permeabile, flux sanguin =
absent in submucoasa
 Dx definitiv:
 Laparoscopia cand exista suspiciune
 Prognostic mai bun cu interv precoce (3h debut)
 Uneori: numai re-echilibrare hemodinamica remite sx
 Mort > 70%

Perforatia  Etiologie diferita in BCR (pop gen cauze= diverticulite,

colonului obstructie)
 sorbitol-polistiren sulfornat
 Fecaloame
 amiloidoza beta2 globulinica
 Tx: chirurgical, mort mare
 Frecventa mare necroza dupa admin polistiren sulfonat +
sorbitol PO (pt tx hiperK) ---> alternative (diuretice) / inlocuire sorbitol cu
laxativ non-osmotic

Preg pt  Cu fosfat sodiu: risc mare degradare fc renala

colonoscopie  La HTA/ RFG scazut/ hipovolemici / tx cu antag SRAA/
diuretice

Pancreatita acuta  X10 la BCR dializati

 Factori patogenici principali
 hiperTG
 hiperPTH secundar
 Meds
 NU calculi biliari (pop gen)
 Clinic + dx similar cu pop gen
  Mort mai mare (50% vs 10%)
 Rata recurente mai mica (9%)
COMPLICATII HEMATOLOGICE
 
Anemie renala  3a: 12%
 5: >70%
 Patogenie
 Reducere EPO + rasp serie rosie la EPO
 Deficit de Fe (absolut/ relativ/ imobilizare Fe depozite)
 Reducere durata viata hematii
 Moderata, normocroma, normocitara, hiporegenerativa
 + deficit Fe: hipocroma, microcitara
 Bine tolerata clinic
 Reducere sanse sup
 Monitorizare in rap cu stadiu BCR
 Hb <11-12 g/dl ---> excludere cauza secundare
 Cea mai frecv: deficit Fe ( >1/2 BCR ne-dializati)
 Rare: carenta B12, acid folic, hemoliza, hiperPTH sever
 Tx
 Deficit Fe---> parenteral (abs digestiva redusa)
 <10-11 + tendinta descrescatoare + deficit Fe corectat :
stimulatori EPO
 Mentinere Hb >10-11 (evitare transfuzii), <13
 Riscuri EPO- mai mari la DZ/ hx AVC/ neoplazii
o Crestere PA
o AVC
o Tromboza cale abord vasc
o Progresie neoplazie

Disf  Tendinta sangerare- BCR avansat (RFG < 1)

trombocitara  Risc evenimente tromboembolice creste cu scadere RFG
 Stadiul 1-2: RR 1,26
 Stadiul 3+: RR 2,09
 Defectal central trombocitar din uremie = reducere adezivitate
 + disfunctionalitate complex VIII- FvW
 Tendina sangerar ca in vWF Iib
 Alte cauze reducere agregabilitate
 Scadere productie tromocitare de ADP, TXA2 (indusa de
PGI2, via cAMP) sau NO (via GMP)
 ---> disf uremica = similara cu admin aspirina
 Sangerari uremice
 Cutanate
 Mucoase
 Seroase: hemopericard/ hemotorax
 Organe: intracraniene, retroperitoneale
 Alungire timp sangerare > 7 min (PT, PT activate normali)
 Tx: hemoragii acute
 Nu tolereaza sange: crioprecipitat/ masa ertriocitara
 Ceilalti: sange
 Util: desmopresina, estrogeni conjugati
Mecanisme  Gravitate mare inf bacterii + virusuri
aparare  Incidenta mare neoplazii
 Raspuns slab la vaccinuri T-dependente (hepatita B)
 Crestere stres oxidativ, inflam
 Toleranta mai buna la homogrefe renale
 Retentie toxine uremice, citokine
 ---> ddx celule stem spre sistem innascut > adaptiv
(imbatranire)
 Explica nr mare PMN, monocite, limfopenie
 Afectare
 Sistem innascut: nr mare PMN, monocite ---> semne
activare, produc mediatori, dar ineficiente (fagocitoza + bactericidie
scazute)
 Sistem adaptiv: nr mic LT, LB, au semne activare, raport
celule pro-infla/ celule specific in fav celor pro-inflam
 + factori favorizanti
COMPLICATII CUTANATE
 Mai des la dializati
 Calcifilaxie + dermatopatia fibrozanta pot determina decesul
 
Hiperpigmentare  Acumulare urocrom, uroeritrina + produsi oxidare lipide
 Arcul unghial (Terry): in uremie, dar frecv si in pop gen

Piele uscata (xerozis),  Relativ frecv

hiperkeratoza  Ocazional: ihtioza
 Contribuie la prurit
 Chiciura uremica
 Rara
 Specifica pt uree f mare + igiena deficitara
 Formare cristale uree
 Prin evaporare apa din sudoare

Prurit uremic  40% bolnavi dializati

   Localizat/ generalizat, accentuare nocturna
 Asociat cu reducere sanse sup
 Cauze
 Sindrom malnutritie- inflam- ateroscleroza
 Supraexpresie receptori opioizi miu fata de kappa
 Crestere conc Ca derm (hiperPTH secundar)
 Uscaciune piele (atrofie glande sebacee)
 Secretie sudoare modificata
 Anomalii arborizatie filete nervoase C-165
 Tx
 Gradat
 Primele masuri: optimizare dializa (membrane
bio), control hiperPTH, nutritie ++
 Tx topic: emolient (continut mare apa)
 Esec tx: emolient + ulei primula, floarea-soarelui,
masline , ulei baie (lipide naturale, endocanabinoizi)
 UVB (amelioreaza pt cateva luni)
 o banda larga (280- 315 nm)
o 3 sedinte/ sapt
o 8-10 in total
 Prurit sever: carbune activat, talidomida (control
inflam)

Calcifilaxia  = arteriolopatia calcificanta uremica

 Dezechilibru inhib si activatori calcificare vasculara
 Leziuni
 Ulceratia epidermica
 Necroza derm
 Calcificari medie vase art mici dermice/
hipodermice
 Biopsie rar (vindecare grea)
 Tx
 Toaleta chirurgicala + abx + analgezie
 Corectie metab fosfo-calcic: intrerupere chelatori
PO4 calcici, derivati vit D, anticoag dicumarinice
 Paratiroidectomie amelioreaza evolutia, rapid
 Tiosulfat Na (chelare Ca, anti-oxidant)
 Bisfosfonatii (inhibitie proces calcificare inflam)
 O2 hiperbar (vindecare plagi, reduce risc infectii)

Dermatopatie  Similar scleroza sistemica

fibrozanta nefrogena  Extrem de rara (<400 cazuri)
 Legata de subst contrast gadolinium
 Retinute, disociaza ---> microparticule insolubile
cu PO4 ---> preluate de MO
 MO interac cu fibroblastii dermici ---> mucina
(amplificat de acidoza, inflam)
 Debut:
 papule/ noduli/ placi indurate, edemetiate
 Dispozitie simetrica coapse/ gamba/ antebrate/
incheietura mana
 Zile-sapt: conflueaza + ingrosare ---> lemnos, aspect coaja
portocala
 Progresie proximala
 Mobilizare membre afectate= limitata + dureroase
 NU determina direct decesul, 30% mort prin complicatii
 Tx
 nu exista eficient
 Unii rasp la doze mari prednison
 Preventie= primordial
 
COMPLICATII- VHA, VHB
 
 Poate determina BCR
 prevalenţa mare la pacienţii cu BCR hemodializaţi
 ridică probleme la primitorii de grefe renale infectaţi/ grefe infectate cu virusuri hepatitice.
 Infecţiile cu virusuri hepatitice reduc şansele de supravieţuire şi cresc riscul de ciroză sau
neoplasm hepatic la bolnavii sub tratament substitutiv renal.
 
 Diagnosticul
o sugerat de creşterea (ALT)
o anticorpilor anti-virali prin teste ELISA este un test de triaj
o confirmarea şi monitorizarea infecţiei cu virusuri hepatitice este realizată prin
determinarea calitativă (sau cantitativă) a ARN viral.
o Determinarea genotipului VHC este utilă pentru orientarea terapiei.
 
 Măsurile nespecifice de prevenire
o rol fundamental în abordarea infecţiilor cu virusuri hepatitice
o Status-ul viral trebuie cercetat din stadii incipiente ale BCR (obligatoriu la cei
candidaţi la tratament substitutiv renal)
o bolnavii seronegativi pentru VHB trebuie vaccnaţi,măsurile de control al răspândirii
virusurilor în serviciile medicale şi în centrele de dializă au o eficienţă demonstrată şi
sunt absolut necesare.
 
 Tratamentul
o obiectiv
 clearance-ul persistent al acizilor nucleici virali din ser
 la fel de importantă limitarea leziunilor organelor ţintă, rinichiul şi ficatul.
o Tratamentul antiviral standard al infecţiei cu VHC constă în
 asocierea de IFN cu ribavirină.
 Dozele trebuie adaptate la genotipul VHC
 genotipurile 1 şi 4 au rată de răspuns de 45-50%
 iar cele 2 şi 3, de 70-80% şi necesită doze mai mari de ribavirină
 Adaptate nivelului eRFG (din cauza acumulării, dozele de ribavirină trebuie
reduse când eRFG scade).
o Adefovir şi tenofovir pot determina tubulopatie proximală toxică prin leziuni
mitocondriale, asociată cu declin al RFG cronic sau acut.
o Tratamentul anti-viral standard al infecţiei cu VHB constă
 Asocierea IFN-Peg + lamivudină sau analogi ai nucleo(ti)zidelor
 doze care trebuie adaptate nivelului eRFG
o La bolnavii transplantaţi este contraindicată administrarea de IFN.
 

 
 
Glomerulopatii: general
25 September 2019
09:50
 
 Maj cazuri insuf renala cronica terminala: = cea mai importanta cauza
 Glomerulonefrita - forme cu inflam, in special proliferare celulara
 GP primar: modificari limitate la rinichi (+ consecinte sistemice consecutive)
o Des idiopatice
 GP secundar: suferinta glomerulara in cadrul unei afectiuni generale
o Des cauza cunoscuta
 Evolutiv
o GP acute: zile-sapt
 o GP subacute (rapid progresive): max 3 luni
o GP cronice: > 3 luni, ani, decenii
 
Etiologie
 Cauze ID la 1/2
 Prevalenta idiopatice= semnficativa

 
Patogeneza
 Mecanisme
o Imunologice (Cele mai frecv)
o Neimunologice
 
MECANISME IMUNOLOGICE
 
 Initiere leziuni glomerulare
Formare auto-  Impotriva Ag glomerulare intrinseci
Ac  Boala Goodpasture
 Ac anti- colagen IV lant 3
 Ag in BM capilare glomerul + pereti alveolari pulm
 GN + alveolita

CI circulante  Depunere ulterioara in rinichi ex. Criglobulinemie/ GNPI

 Ag pot fi
 Exogene: strep, parazitare, virale (VHB, VHC), subst
chimice (meds)
 Endogene: neoAg tumorali, crioglobuline, ANA,
tireoglobulina
 Multe cazuri- neID
  Depundere fav de
 Endoteliu intins + presiune ridicata in capilare
 Flux sanguin abundent
 Afinitati electrostatice/ structurale
 De regula mari, NU trec de BM ---> depunere subendotelial/
mezangiu

CI in-situ  Ex membranoasa
 Ag deja-existene/ Ag depuse
 Exogene: mediu (ag infectiosi, meds)
 Endogene: pacient ex nucleosomi
 Dimensiuni mai mici, POT trece de BM, combinatie cu Ac pe
versant epitelial al BM ---> localizare frecvent epimembranar (rar mezangiu)

ANCA  Vasculite/ GN proliferative extracapilare

 ANCA din poilangeita + citokine ---> activare NO ---> degranulare
---> ROS ---> distrugere endoteliu

Imunitate  LT: patogeneza nefrozei lipoidice/ forme glomeruloscleroza

celulara focala/ prin secretie factori solubili promov proteinuria
 Th: subst chemotactice ---> MO, activare NK, stim prod Ac de LB
 Tefectoare: ataca direct Ag
 
 autoAc/ CI in glomerului ---> leziuni glomerulare prin:
o Initiere infiltrare cu leucocite (monocite, NO, LO) ---> hipercelularitate + proliferare
celule glomerulare (endoteliale, mezangiale, epiteliale)
o Eliberare mediatori inflam
o Modificari inflam + trombotice ale endoteliului capilarelor glomerulare
o Leziuni distrofice celule glomerulare ---> necroza
 Ig + Ag ---> prin Fc ---> declansare complement ---> formare complex-atac membranar (C5-
C9) = perforina ---> liza celule
 C5a + C3a: chemotactism NO, monocite, MO
 Fc al Ig ---> activare receptori pe monocite, NO, eozinofile, limfocite, mastocite --->
mediatori inflam
o Citokine e.g. TNF, IL-1, IFN-gamma, chemokine
o GF: PGF, TGF-beta
o Icosanide e.g. PG, LT
o Autocoizi e.g. histamina, PAF, activator trombocitar
 Celule mezangiale
o ---> citokine, GF
o Stimulate de Ig, CI, complement
o Proteine traverseaza capilar glomerular ---> secretie matrice mezangiala, depunere
colagen
 Leucocite active
o ---> metab activi O2 (radicali hidroxizi, peroxizi, superoxizi, acid hipocloros)
o ---> proteaze (MPO, elastaza, catepsina, gelatinaza)
 Fixare Fc pe receptori NK ---> Ab- dependent cell-mediated citotoxicity
 Localizare CI= influenteaza consecinte morfopat + clinice
Subendotelial  Contact cu circulatie sistemica
BM  Atragere leucocite, inflam, leziuni endoteliale
  Clinic: sindrom nefritic acut
 hematurie, proteinurie
 Edeme, HT
 Azotemie (grad variabil)
 Sever: necroza fibrinoida capilare + rupturi pereti capilari,
proliferare celulara Bowman's space (semilune)
 GN rapid progresiva (RPGN)
 Microangiopatie trombotica

Subepitelial  Impiedica contact complexe-sange + celule imune circulate

 Infiltrat celular lipseste/ minimal
 Rasp inflam initiat de mediatori solubili, in special
complement
 ---> proteinurie importanta
 
 Evolutie leziuni
o Regresie/ cronicizare
o Inflamatie cronica - modificari tubulointerstitiale
 Atrofie tubulara (cr)
 Obstructie prin cilindri transtubulari
 Compresiune extrinseca- edem interstitial (ac)
 Infiltrat leucocitar (ac)
 Fibroza interstitiala (cr)
o Alterare fc renala coreleaza cu modif tubulointerstitiale > HP glomerulara
o Sanse refacere
 mai mari daca inflam tubulointerstitiala - acut
 Mai reduse cu risc progresie- cronice
 Proteinurie glomerulara
o Rol in producere leziuni tubulo-int
o In aval:
 antreneaza lipoproteine producatoare de ROS + citokine activate
 ---> leziuni epiteliu tubular + infiltrat interstitial (LT, MO)
o Nr fibroblasti creste in interstitiu
 Transformare din celule epiteliale + mezenchimale (tranzitie epitelial-
mezenchimala)
 Sub actiunea FGFT-2, PDGF, TGF-P, alte citokine
o Fibroblasti ---> tenascina + fibronectina = matrice pe care se depune colagen --->
fibrogeneza
 Leziuni tubulare (obstructie, compresiune extrinseca interstitiu, distructie epiteliu) --->
glomeruli in amonte fara continuitate
 Inflam tubulo-interstitiala
o Afecteaza si capilare peritubulare
o Crestere presiune + propagare retrograda ---> congestie ghem vascular glomerular
---> scleroza mezangiu ---> scleroza intreg glomerul
 
MECANISME NEIMUNOLOGICE
 
Glomerulopatie DZ  Creste presiunea intraglomerulara
 Contribue RAAS prin vasoconstrictie art eferenta
  Expansiune matrice mezangiala (noduli Kimmelstiel-
Wilson)
 <--- hiperglicieme cronica + AGE (glucoza +
aa/proteien)
 <--- citokine: TGF-beta, VEGF
 Modificari BM cu proteinurie importanta
 Ingrosare
 Alterare bariera electrica albumina
 Reducere nefrina din podocite
 Final: glomeruloscleroza

HTA  Propagata in capilar glom + ATII ---> congestie glomerulara

---> producere matrice mezangiala
 Ingrosare + hialinizare pereti arteriolari ---> ischemie
glomerulara cronica + scleroza corpusculi renali
 Proliferare intima arteriole <--- contribuie si EGF, PDGF,
citokine
 HT maligna
 Necroza fibrinoida arteriole + anse capilare glom
 Microangiopatie trombotica
 Insuf renala, progresie rapida

Boli ereditare  Sindrom Alport

glomerulare  Mut gene alpha-3, alpha-4, alpha-5 colagen IV
 BM glomerular se ingroasa + cliveaza
 Glomeruli sclerozare progresiva
 Boala Fabry
 Mut gena GLA de pe crom X ---> deficit
galactozidaza A + acumulare glicolipid (Gb-3) in organe, incl rinichi
 Mut gene - proteine podocitare ---> glomeruloscleroza
focala

Glomerulopatii  Mecanisme
infectioase  Depunere CIC (PSGN, crioglobulinemia din VHC
cronic)
 Stimulare amiloid AA
 Nefrotoxine (verotoxina in E coli)
 Invazie glom directa: (HIV ---> infectie glom --->
TGF-beta ---> matrice mezangiala + scleroza
Morfopatologie
 
 GP= indicatie pt biopsie renala
Microscop optic  Hematoxilin-eozina: general, ddx elemente celulare
 Argint-metenamina: BM glom + matrice mezangiala
 PAS: perete capilare glom, capsula Bowman, BM
tubulare, expansiune mezangiala + depuneri
 Tricom Masson: colagen, zone scleroza, depuneri
 Rosu Congo: amiloid

Imunofluorscenta(IF)/  Depuneri imune: Ig, fractii complement

Imunoperoxidaza  Alte subst: fibrina, unii Ag
 Microscopie  Detalii BM + ultrastructura depuneri + celule
Electronica  Decisiva in
 sindrom Alport
 Nefropatie crioglobulinemica
 Boala depozite dense
 
 Principalele leziuni in GN
Proliferare  Migrare sange: leucocite, NO, monocite
 Proliferare cel glom intrinseci: endoteliu, mezangiale,
capsula Bowman
 BM imparte glomerul in
 Endocapilar- catre anse capilare
 Subepitelial- catre spatiul urinar
 Profilerare endocapilara
 ++ celule endoteliale/ mezangiale
 Acumulare leucocite + fibrina (exudatie)
 Proliferare extracapilara
 Crestere celule in CB (caps Bowman) ---> semilune
(crescents)
 Semilune= monocite, MO, celule capsulare
parietale/ viscerale, fibrina
o Initial celulare ---> apoi fibrozare
o = forma grava afectare renala --->
dispartitie spatiu filtrare

Necroza  Necroza anse capilare + tromboza

Depuneri  = material imun + fibrina/ amiloid etc

 In raport cu BM
 Subendotelial/ mezangiu
 Endomembranar (in BM)
 Subepitelial: intre BM si epiteliu visceral CB
(podocite)
 IF
 Granulare: discontinue, =CI
 Liniare: regulate, unfiorm de-a lungul BM, = Ac
anti-BM glom

Leziuni BM glom  Ingrosare, dedublare, clivare, depuneri

Fibroza  Depunere colagen pe ECM secretata de miofibroblasti

 Evolutie: vindecare/ frecvent scleroza, leziune cicatriceala
(colagen nestructurat)
 Forme difuze: >50% glomeruli
 Forme focale: <50% glomeruli
 Extindere la nivel glomerul
 Globale = intreg glomerul
 Segmentale= limitate la anumite anse
 Izolate/ combinate
Manifestari clinice
 
 Sindrom nefritic acut  =echivalent clinic inflam glom acuta
 Manifestari
 Hematurie brutala (cilindri hematici)
 Proteinurie
 Edeme
 HTA
 Uneori IRA
 Intensitate variabila
 Substrat clasic= GN proliferativa endocapilara

RPGN  IR pe parcurs 1-3/12

 + hematurie/ proteinurie moderata/ edeme
varaibile/ HTA
 Substrat= proliferare extracapilara (semilune) in
maj glomeruli

Sindrom nefrotic  Proteinurie masiva: >3,5g /1,73 m2/ 24h +

consecinte
 Hipoalbuminemie < 3g/dl
 Hipoproteinemie: <6g/dl
 Hiperlipidiemie + lipidurie
 Frecv edeme
 Poate avea la baza orice tip GP
 Cvasiconstant in
 GP cu modificari minime (MCD)
 Nefropatie DZ avansata
 GP membranoasa
 In prezenta alterare BM glomerulara +
epiteliu podocitar

Anomalii urinare asx  Proteinurie/ hematurie

 Nefropatia IgA= hematurie recidivanta +
proteinurie redusa

IRC (GN cronic)  

 
 Sindroame suplimentare
o Pulmo-renal
o Al BM glomerulare
o Glomerulo-vascular
o Asociat boli infectioase
 GP specifice se poate manifesta sub un anumit sindrom (e.g. nefroza lipoidica ---> evolutie
aproape mereu cu sindrom nefrotic)
 Alte afecitiuni glomerulare: manifestare polimorf (e.g. GP din LES diseminat- combinatii)
 Sindroamne NU se exclud reciproc
 
 
Hematuria
 Glomerulara = patologica cand >1-2 hematii/ camp marire x40
 Macroscopica/ microscopica
 Hematuria asx= microscopica, fara edeme/ HTA/ olgurie- IR
 Clasificare
 Glomerulara  10-20% (% mai mare la copii, mai mica la adulti)
 Pledeaza
 Clinic:
o + infect resp superioara = IgA nefropatie
o + surditate, tulb oculare = sindrom
Alport
 + proteinurie > 2-3 g/24h, edeme, HTA
 Urina bruna 'coca-cola'
 + cilindri hematici
 Aspect deformat, dismorf hematii (la
microscopie in contrast de faza)

Post-glomerulara  Cauze
 Litiaza
 Neoplasme: vezica, prostata, Wilms
 Infectii: cistita hemoragica, TB renal
 Afectiun vasc: infarcte renale, tromboza vena
renala, necroza papilara
 hiperCaurie
 Hiperoxalurie
 Traumatisme
 
 Excludere afectiuni tract renourinar
 Coaguli de sange in urine ---> post-renal, urologic
Consecinte pierderi urinare proteine
 
Hipolbuminemie/  Pierderi urinare
Hipoproteinemie  Accentuare metab catabolic renal
 Biosinteza hepatica stim de scadere
 Conc albumina scade in interstitii > plasma (
 Disproteinemei implica si
 Scadere alpha-1-globuline
 Crestere alpha-2-globuline

Edemele  Preferential zone interstitiale cu presiune jo

 Periorbitar: mai accentuate diminea
 Membre + organe genitale
 Generalizare: anasarca, ascita, colectii pleur
 Albe, moi, pastreaza impresiune
 Underfill hypothesis
 Proteinurie, hipoproteinemie, scade
 Mecanisme comprensatorii: stim RA
 Contrazisa de
o Adulti cu sdr nefrotic au des
o Activitate renina plasmatica
o Blocare RAAS nu duce mere
o Niveluri de peptid natriureti
o HTA relativ frecventa (semn
o Stadii initiale recaderi: reten
o Inceput remisiuni: natriurez
  Overfill hypothesis
 Factor principal= deficit renal de elim
 Intensificare re-abs renala Na la nive
 Intensificare schimb Na- H in contor

IRA  Mai ales cei tx cu diuretice ---> hipovolemie,

 AINS creste risc
 Mai frecv la varstnici
 Poate fi ireversibila
 Copii
 Hipovolemia mai des in perioada ini
 Cand pierderi proteine > cap sinteza
 Mobilizare compensatorie proteine

Hiperlipidemia  Colesterol (LDL) si TG constant crescut

 HDL= normal
 Precipitare ateroscleroza + degradare fc ren

Lipiduria  Element diagonstic important

 Urina: corpi grasi ovali, cruci de Malta
 Cruce de Malta= celule epiteliale cu corpusc
 Biopsie:
 incluziuni lipidice in celule tubulare r
 Interior tubi renali: grasimi/ cilindri g

Hiperlipemia  Supra-productie apoproteine (B, C-II, E) tran

 In cadru amplificare sinteza proteica
 Catabolism periferic VLDL + LDL = redus
 

Complicatii tromboemolice  Frecventa cumulativa pana la 50%

 TVP membre (mai ales adulti)
 EP (sx la 1/3)
 Tromboza vena renala
o Mai des in
 GP membranoasa (2
 GN mebranoprolif
 Amiloidoza
o 10%: sx - dureri lombare, he
 Tromboze arteriale: crestere risc co
 Hipercoagulabilitate: factori
 Pierdere urinara: scadere anti-trom
 Alterare conc/ activitate proteine C/
 Crestere niveluri serice V, VIII, fibrin
 Diminuare fibrinoliza (scadere plasm
 Hemoconcentratia, crestere nr + acti

Infectii  Pneumonii, peritonite (suprainfectie sponta

 Germeni: Strep pneumo, E coli
 Tx imunosupresiv: risc viroze severe (HSV, ru
 Factori predispozanti
 Pierderi urinare IgG, complement (i
 Imunosupresia tx
Perturbari ionice + hormonale  Conc reduse ioni (Fe, Cu, Zn), vit D, hormoni
 Anemia
 Microcitara, hipocroma, rezistenta
 <--- Pierderi urinare transferine/ EPO
 Hipocalcemie
 <--- Hipoalbuminemie + eliminare cr
 Ca ionizat (important fiziologic): val
 Unii: disproportionala fata de hipoal
 Deficit Zn
 Incetineste vindecare rani
 Altereaza imunitate celulara
 Hormoni tiroidieni
 Scadere TBG ---> diminuare nivel se
 Fractiunea libera (important fiziolog

Deficit legare/ transport plasmatic meds  ---> crestere nivel seric e.g. dicumarinice
 Rezistenta la diuretice <--- partial prin deficit

  Sindrom nefritic acut Sind

Definitie   
Epidemiologie





Etiologie  Infectii 
 Bacteriene: faringoamigdalita strep, endocardita, absece virale,
sunt V-A infectat
 Virale
 Parazitare
 Boli autoimune: LES, crioglobulinemie, vasculite 
 Forme idiopatice (maj formelor cu IgA)


Patogeneza  Imuna: depunere glomerulara de CI 
 Sever: stimul Ag masiv + persistent

Morfopatologie  Proliferare endocapilara  

 Infiltrare glomerul cu leucocite + monocite
 Inmultire celule mezangiu
 Sever: prolif endocapilara difuza
 Atentuate (focal): eventual limitata la mezangiu

Manif clinice  Hematuria (principala manifestare inflam glom)  

 Leziuni pereti glom
  Sediment urinar nefritic activ = hematurie glomerulara +
proteinurie
 Proteinurie neselectiva: <3,5g/24h (creste permeab cap glom)
 Edeme
 Reducere sup filtrare glom
 Crestere reabs tubulara Na + apa
 HTA
 Hipervolemie
 Crestere conc pro-hipertensive (RAAS, endoteline, LT, PAF, TXA)
 Scadere vasodilatatoare: NO, prostaciclina
 IRA: oligurie, retentie azotata
 Consecinta obstructie capilare glom
 Vasoconstrictie intra-renala
 Contractie celule mezangiale

Laborator   

Ddx    

Tx   



  
 

 
 
GP specifice
25 September 2019
15:13
 
  PSGN Nefropatie RPGN
IgA

Definitie  Exe  D  Deteriorare accelerata fc renala: sapt- luni (3

Epidemiol mplu clasic epuneri  Fond alte semne inflam glomerulara
ogie sindrom nefritic granulare cu  Hematurie + cilindri hematici
acut IgA in  Proteinurie
 Cate mezangiu (IF)  Rar: HTA
va sapt post  Pu  Substrat= proliferara extracapilara (semilune
infectie strep rpura Henoch-  Sinonim= GN proliferativa extracapilara (cres
 Subt Schonlein:
rat= proliferare similar cu IgA
glom nefropatie
endocapilara 
 = manifest
principala forma ari GI:
suferinta dureri
glomerulara la abdo,
copii hemoragi
 Risc i
dupa infectie 
step: 10-15% cutanate:
 Epis purpura
oade subclinice: 
x4-10 mai frecv articulare
 Fact : artralgii,
ori genetici + artrite
mediu  Ti
 nde sa devina
alite strep cea mai frecv
mai dese glomerulopati
iarna + e: 20-30%
primavara  Al
 bi, asiatici >
  Inci africani
denta maxima: 5- (depasita de
15 ani (rar <2 sau glomeruloscler
>40) oza focala +
 M> segmentala)
F  In
cidenta max:
decada 2- 3
 B:
F = 2:1

Etiologie  Dup  M  Primare

a ajoritate=  Secundare: infectii, boli autoimune, vasculite
faringoamigdalite primare
/ inf cutanate  Ce
(erizipel, a mai
impetigo) frecventa GP
 Srep primara
beta-hemolitic  D
grup A epunderi
 Tulp mezengiale de
ini nefritogene: IgA +/- inflam:
 ciroza, celiaca,
1, 3, 4 , 6, HIV, dermatita
12, 25, 29, herpetiforma,
49 psoriazis, SpA,
 BII, limfoame,
49, 55, 57, micoza
60 fungoida, TB
 49 = miliar
cel mai frecv
asociata

Patogene  For  Bo  Clasificare

za mare CI in ala  Ac anti-BM glom (1/5 prezinta si ANC
glomerul imunologica- o Ac se fixeaza de Ag de pe BM
 initiata de CIC o 90% au Ac anti-BM si in sange
 care contin  CI nefritogene
strep, IgG, IgA1 o Formate in-situ/ in rinichi/ in
C3  A (crioglobulinemie)
 Prin u fost descrise o Depunere subendotelial (LES
cipalele Ag  mezangiu (IgA)
nefritogene structura o Hipocomplementemie (total
 l IgA1 o FARA Ac anti-BM/ ANCA
(nephritis- circulant  Fara depuneri imune = pauci-imune (
associated (galactozi o Asociere frecv cu vasculite va
plasmin dare o ANCA par sa contribuie direct
receptor)= defectuo capilare glom
enzima asa in o Lipsesc depuneri Ig/ complem
glicolitica regiune
 balama
pyroxgen Ig)
exotoxin B) 
= hepatic
proteinaza diminuat
 IgA1
activa (adeziun
direct cale e redusa
alternativa fata de
compleme receptori
nt hepatici)

aderare
IgA la
receptori
pe celule  
mezengia  Formare semilune
le (au  Initial: discont perete capilar glom (ne
capacita vasculite)
ti MO)  ---> trece in spatiul Bowman: limfocite
 coagulare, mediatori inflam
Cl  Participa si: epiteliul CB, podocite, fib
mezangia  Scadere activ fibrinolitice ---> ingreun
l+ chemotactic +ve pt alte MO
acumular  Initial: celulare + reversibile
e  Ulterior: fibroza + ireversibile (mai fre
mezangia  Inflam se poate extinde in int
la
 Ig
A ---> activeaza
celule
mezengiale


TGF-
beta, IL-
6,
matrice
mezangia
le
 
Morfopat  Micr  Mi  Semilune = proliferare minim 2 straturi celule
ologie o optic: GN cro optic:  GN proliferativa extracapilara (crescenterica
proliferativa  >50% circumeferinta ghem glom
endocapilara celule  IF
difuza mezangi  In GN cu Ac anti-BM: depuneri liniare
 ale +  In GN prin CI: depuneri granulare de ti
infiltrat largire complement (C3)
leucocitar matrice  Pauci-imune: absenta depunderi Ig +
in   Proliferare extra-capilara de novo/ + pre-exist
glomeruli, f rapida: membranoasa, membranoprolif) / nefrite ereditare
proliferare necroza
endoteliala segment
 ara +
---> prog profilerar
rezervat e
 IF: extracapi
depunde IgG, C3 lara
 Micr (semilun
o electronic: e)
granular in  IF:
gramajoare patognomonic
(humps) e
subepitelial/ 
mezangiu/ IgA sub
subendotelial forma
 Ced granular
eaza progresiv: a in
sapt-luni mezangi
 Proli u +/-
ferare pereti
mezangiala poate capilare
persista timp glom
lung 
IgG, IgM,
C3, cale
alt
complem
ent
 E
M: depuneri
electrodense,
mezangiale,
subendoteliale
, subepiteliale
 Cl
asificare
Oxford in fc de
hipercel mez +
endocapilar,
glomeruloscler
oza
segmentala,
atrofia
tubulara,
fibroza
interstitiala
Manif  Peri  H  Insidios, sx nespec: astenie, paloare
clinice oada latenta ematurie  Hematuri constanta cu hematii dismorfe
 macroscopica:  Proteinurie medie (sdr nefrotic la 30%)
1-4/52 1-2 zile dupa  HTA absenta/ moderata
 inf resp  Semne hiperhidratare
6/52 superioara, +  Dimensiune rinichi (echo) = normale/ crescut
 Deb dureri lombare  Semne boli sistemice
ut brutal inconstant  
  A
constanta, paritie cvasi-
uneori simultana =
macro, sin-faringitica
hematii  Ep
deformate, isoade
dismorfe, recurente-
cilindri asociere cu inf
hematici resp
  Al
subnefroti ternativ:
ca hematurie
o microscopica +
>3,5 proteinurie
g/24 mica/ medie
h (sdr nefrotic
o rar)
tiva  H
 TA moderata
periorbital,  Sd
membre r nefrotic rar
inf +
crestere G,
faciale mai
accentuate
AM

moderata,
rar: severa
+
encefalopa
tie HT
(cefalee,
 tulb
vedere,
convulsii,
tulb
constienta,
coma)

hipervolem
ie, HT
(dispnee,
ortopnee,
cardiomeg,
ritm galop,
EPA)

+ oligurie;
anurie=
rara --->
GN
proliferativ
extracapila
r (mai ales
daca e
persistenta
)

febra,
greturi,
dureri
abdo,
paloare
(anemie
discreta)

Laborator  Exa  Fc  Esential = evidentiere

men urina: renala  Ac anti-BM
hematurie (+   ANCA
cilindrii lenta  Scadere complement total + fractiuni- mai ale
hematici),   LES
proteinurie, hematuri  Crioglobulinemie
leucociturie e  PSGN (strep, endocardita, abscese vis
moderata, macrosc  Suspiciune RPGN ---> biopsie
cilindri granulosi opica:
+ epiteliali deteriora
 Crea re poate
t + uree fi rapida
 (obstruc
mod tie tubuli
crescute cu
(uree> cilindrii
creat) hematici/
  NTA=
azotemie necroza
semnificati tubulara
va acuta)
 Cult  Pe
uri: 1/4 pozitive rsistenta
(mai mare la oligoanurie >5-
impetigo > 7/7 ---> ?
faringoamig) profilerare
 Ac extracapilara (+
anti-strep semilune) --->
 biopsie
o  Ig
10- A crescut la 20-
14/7 50%
debu  Co
t mplement
infec normal
ctiei  Ev
o aluare
maxi morfopat =
m 3- decisiva
4/52,
apoi
scad
ere
incet
o
prec
oce
poat
e
aten
ua
crest
ere
o
exist
a
legat
ura
gravi
tate
GN-
titru
o
cuta
nate:
strep
tolizi
na se
 leaga
de
piele
--->
aten
uare
rasp
imun
--->
valoa
re dx
ASLO
redu
sa

(anti-
hialuronid
aza): mai
specifice pt
cutanate

endostrept
osin
o
din
strep
nefrit
ogeni
o
pe
perio
da
mai
lung
a

Streptozy
m
o
a5
Ac:
ASLO
,
ADN-
B,
AH,
anti-
strep
tokin
aza,
anti-
 nicoti
nmid
-
adeni
n
dinuc
leoti
daza
o
la
95%
(farin
gita),
80%
(cuta
nate)
 Acti
vitate hemolitica
complement (CH
50) + C3

cvasiconsta
nt

corelatie
cu
severitate

8/52

---> ?GN
membrano
proliferativ
a ?GN din
endocardit
a
 Com
ponente cai
alternative
complement


cvasinorm
al --->
activare
cale
alternativa
(ddx: LES
unde
activata
mai intai
 clasica)
 CIC
crescute
 +/-
crioglobuline
 Biop
sie renala: in
general NU este
indicata, decat in
situatii atipice

progresiva

masiva,
prelungita

entemie
persistenta
(?GNMP)

recurente
hematurie
(?IgA)

argumente
bacteriolog
ice/
serologice
pt inf strep

Ddx    Si  Sindrom nefritic acut din proliferari endocapi

ndrom Alport:  Nefrite interstitiale acute
auditiv + ocular  Necroza tubulara acuta (soc, nefrotoxice)
 Bo
ala membrane
subtiri:
hematurie +
proteinurie
minima + fara
HTA/ IR; ddx
biopsie
 PS
GN: interval
mai lung,
modificari
serologice
strep

Tx  Abx  Pt  Vindecare spontana e ff rara

precoce cu fc renala  Indepartare cauze
(penicilina/ normala +  Tx patogenetica
 eritromicina normotensivi +  Tx inductie > tx intretinere durata var
minim 10/7) proteinurie  Cele mai fol: CS, med citotoxice (ciclo
 <0,5 -1 g/24h:  De baza= puls IV metil-pred 500-1000 mg /zi
aparitie GN urmarire  Apoi: Pred 1mg/kg/zi
 periodica  Ciclofosfamida
severitate  Pt  puls IV, repetat la 2-4/52
boala, cu proteinurie  PO: 1,5-2 mg/kg/zi
previne > 0,5-1 g/24h:  Azatioprina 1-2 mg/kg/zi- frecvent in intretin
raspandire IECA/ ARB  Plasmafareza: indepartare autoAc, CIC
 Tx (chiar daca nu  
imunosupresoare sunt HT)- anti-
 proteinuric,
indicata reduce HT
 intraglomerula
rapid ra
progresiva,  Ul
proliferare ei de peste:
cu 3g/zi
semilune  CS
>30% 6/12 (+/- metil-
glomeruli pred IV
---> pulsuri inainte)-
metil-pred indicatii:
 Tx 
sx ridicata/
 nu scade
dieta dupa 3-
hipoNa, 6/12 tx
moderat 
hipoprotei crestere/
ca RFG in
 scadere
HT: (dar nu
diuretice <30)
(furosemid 
), BCC histologic
(nidefipina, e boala
nicardipina activa
) (prolifera
 re/necro
RAAS- za anse
prudenta capilare
(risc glom)
hiperK)  CI
 CS
HT= 
urgenta, tx crescuta
IV (>3
 mg/dl)

morfopa
 t
ireversibi
le:
glomerul
oscleroza
, atrofie
tubulara,
fibroza
int
extinsa
 D
egradare
rapida fc renala
+ proliferare
extra-capilara
(semilune)

sie
combina
ta:
metildpr
ed IV
pulsuri

de: Pred
PO +
ciclofosf
amida
pulsuri
IV/ PO

ciclofosf
amida/
azatiopri
na
 Fo
rme severe:
plasmafareza
 U
tilitate alte
imunosupresoa
re= incerta
(MMF,
ciclosporina,
tacrolimus)
 Di
scutabil:
amigdalectomi
e, regim
hipoalergizant
(fara gluten,
 carne, oua),
IGIV
 A
bx la pusee
resp

Evolutie  Fav  Fa  
orabila vorabil: 30-
 Ede 40%
me cedeaza 
 Diur clinica
eza + TA completa
normalizare in 1- /
3/52 persisten
 He ta
maturie micro: microhe
persistenta 3- maturie
6/12 +
 Prot proteinur
einurie ie
(moderata, <1g/24h
regresiva): 
persista mai mult  Re
 Vin stul:
decare la maj deteriorare
copii (mai putin progresiva,
adulti- refacere ritm variabil
mai lenta) 
 Risc terminal
cronicizare in 10-20
 ani
sporadice  Fa
 ctori
severe la prgonostic
debut, mai nefavorabil
ales + 
proliferare 
extracapila 
ra masiva
 La 
10-40 ani: unii sclerozan
---> HT, te
proteinurie, IR  Po
 De ate re-apare la
regula puseu unic pt
transplantati
(dar NU duce la
pierdere grefa)
 
 
Nefropatii tubulo interstitiale (NTI)
27 September 2019
10:42
 Clasificare OMS
o Infectia
 NTI acute infectioase- pielonefrita acuta
 NTI acute infectioase + inf sistemica
 NTI cronice infectioase- pielonefrita cronica
 Infectii renale specifice
o NTI- medicamente
o NTI- boli imunologice
o Uropatie obstructiva
o Nefropatie reflux
o NTI necroza papilara
o NTI metale grele
o Suferinta/ NTA toxica/ ischemica
o NTI- cauze metabolice
o Patologie tubulo-interstitiala- ereditar
o NTI- neoplazii
o Leziuni tubulo-int asociate celor glomerulare/ vasc
o Nefropatia endemica balcanica- toxica det de Aristolochia
  NTI acute infectioase Pielonefrita acuta (PNA) Pienlonefrita cronica (PNC) RV
asociate cu INFECTII
SISTEMICE

Definitie  Mecanis  Infectie a  NTI cronic: 

m imunologic bazinetului renal + invadare inflamatie + fibroza renala
 Efect tesut interstitial  Produsa prin
tubulo-toxic al med  Infectie
anti-infectioase renala recurenta/ 
persistenta
 RVU
(reflux vezico-ureteral)
 Alte
cauze

Epidemiologi  < abx:  Date limitate:  SUA 

e cea mai frecv cauza = greu de ddx de ITU joase  F:B = 2:1
scarlatina, difteria  SUA: 250.000  Mai mare
  Actual: cazuri / an la copii <2 ani (scade la
NTI infectioase mai  Incidenta difera copii mari/ adulti)
rar, cei mai frecv ag in fc de  Albi x3
infectiosi:  Sex: F> M fata de negri
 V ( 15-17 vs 3-4 / 10.000)   
irusuri (Hanta,  Varsta: 0-
HIV, Polyoma) 4 (F+M), 15-35 (F), >80 
 F (F), >85 (M)
ungi  Rasa: nu
 P  Sezon: in 
araziti Washington in
 B iulie/august (F),
acterii rare august/sept (B)
(Leptospira,
Rickettsia)
 Principal
ii agenti care determ
leziuni prin mecanism
imun
 V
irusuri: EBV,
CMV, VHB,
VHC, HIV,
Hanta
 B
acterii: Strep,
Difteria,
Brucella,
Leptospira,
Spirocheta,
Legionella,
Yersinia
 F
ungi: Candida,
Histoplasma
 A
lti: Toxoplasma,
Leishmania,
Mycoplasma,
Ricketsia,
Mycobacteriu
m

Etiologie  Dominat  Nu exista  Mai frecvent 

a de manif organice
de baza
 + IRA
(oligurie, diureza
conservata) la cateva 
zile de la debut
 Examen
germeni in tracut urinar bacili G-: mai ales E coli
(normal)  PNC complicate/
 Exceptie: nosocomiale: Klebsiella,
uretra anterioara Enterobacter, Serratia,
ITU = prezenta Proteus, Providencia,
daca urocultura > 10^5 UFC/ Pseudomonas
ml (bacteriurie semnificativa)  Staph auriu-
 urina: proteinurie,  Bacteriurie 10^2- focare extrarenale, diseminare
sedim urinar cu 10^5 poate indica ITU rinichi- hematogen --->
leucociturie,  Bacteriur abscese corticale 
eozinofilurie, ie joasa > 10^3 cu sx  ITU inalte cu
hematurie acute de ITU la femei Enterococ= mai rare, dar
 Punctia  Bacteriur persista multi ani
biopsie ie > 10^4 + sx  Infectii cu bacterii
 I pielonefrita acuta anaerobe: Clostridium,
ndicatie: IRA ?  Maj cazurilor- det Bacteroides, Fusobacterium-
etiologie de un singur germen patogen: mai frecv la varstnici, cateter
 I difera in fc prezenta factori fav vezical, anomalii reno-urinare
nfiltrat ( ITU necomplicate/  Fungii: Candida,
inflamator complicate) Aspergillius, Nocardia,
interstitial:  Factori fav locali Cryptococcus, Histoplasma
PMN (reno-urinari)  Abscese
 A  Anomalii renale prin diseminare
fectare anatomice/ functionale fungica hematogena
tubulara  Manevre  Pacienti
variabila instrumentale risc: DZ, imunodepresie
 Virus  Factori  Factori favorizanti
Hanta favorizanti generali ---> stare  RVU (cel
 R imunodeficienta mai frecvent)
ozatoare  Sarcina  Uropatie
 D  DZ obstructiva
ebut la 1-2/52:  Neoplazii  Sex F
febra, tx cu imunosupresoare  Varste
hemoragii, soc  BCR extreme: copii, varstnici
 A  Transpla  Sarcina,
fectare renala: nt organe DZ
IRA  Predom bacterii  Hx
 D (predom G-), mai rar: fungi, manevre instrumentare
x: ELISA (IgM virusuri, mycoplasme urologice
anti-Hanta)  Bacterii care  
 P produc ITU
unctia biopsie:  Cea mai
ID Ag Hanta frecv: E. coli (70-95%
prin ITU necomplicate, 21-
histochimie 54% complicate)
(daca serologic  Alte G-:
-ve) Proteus, Klebsiella,
 HIV Citrobacter,
 D Enterobacter,
etermina rar Pseudomonas ---> ITU
NIA complicate
 C  G + (mai
ea mai frecv rar)
afectare renala: o S
GN taph
 P saprophyticus in
unctie biopsie: 5-10% ITU
dx certitudine necomplicate
  A o S
RT (indinavir) taph aureus 1-
---> NIA (prin 23% ITU
stimulare complicate,
imuna) diseminare
 Leptospi hematogena,
roza focare infectioase
 C extrarenale
ea mai  ITU
raspandita polimicrobiene
zoonoza  Cateteriz
 C are indelungata
ontact cu urina  Fistula
animale uro-genitala/digestiva
purtatoare:  Evacuare
contaminare dificila vezica- necesita
apa/ sol manevre urologice
 5 repetate
-10%: MODS
(renala,
hepatica,
pulm), febra,
hemoragii, icter
colestatic
 E
volutie nefav in
lipsa tx
 A
fectare renala
predominanta:
NIA

Clinic    Debut brusc,  Hx nefrologic la 

cateva ore- 1 zi
 Tablout complet: 
manif generale infectie,
durere lombara, sindrom
cistic, manifestari digestive
 Manif generale: 
febra mare (39-40), frisoane,
transpiratii, cefalee, mialgii,
artalgii, ameteli
 Semne afectare
tract urinar superior
 Dureri
lombare (u/b/l)-
intesitate variata (surde,
mai rar colicative-
obstacol)
 Durere
absenta- DZ, etilism
70%
30%: anamneza
nefrologica negativa: dx PNC
dupa urocultura +ve,
proteinurie, HTA, BCR
Manifestari
necaracteristice, diverse
 Reno-
urinare: polakiurie,
disurie, dureri lombare
u/b/l, lombalgii
mictiune (RVU), urina
tulbure, urat
mirositoare, poliurie +
sete, nicturie (scadere
cap concentrare urina)
 CV: HTA
moderata, predom
 cronic, transplant renal
 Sindrom cistic
 Poate
preceda debut PNA-
propagare ascendenta
inf urinara
 Dureri
suprapubiene
 Arsuri
mictionale
 Polakiuri
e
 Disurie
 Urini
tulburi
 Manif digestive:
greata, varsaturi (lichidiene),
diaree (mai rar)
Px    Palpare:
 senibilita
te lombe
 puncte
ureteral superior/
mijlociu dureroase
 puncte
costo-musc, cost-
vertebrale dureroase
 Percutia:
Giordano +ve
 Man CV: tahi
(febra), TA normala/ usor
scazuta, TAS <90 (soc)
 Deshidratare
diastolica (1/3 PNC
avansate)
 Digestive:
inpetenta, N/V
 Generale
nespecifice: febra
(acutizare PNC), astenie
fizica, scadere G, cefalee
 


 Semne clinice  
similare PNA, in acutizare PNC
 Sensibilita
te palpare lombe
 Nefromeg
alie dureroasa
(hidronefroza)
 Giordano
+ve u/b/l
 HTA
moderata -diastolica
 (febra): limba uscata, pliu
cutanat persistent

Paraclinic    Tablou biologic:  Date biologice 

sdr inflam, leucociturie +  Anemie
bacteriurie, fc renala normocroma (tardiv)
normala/usor redusa  Urocultur
 Sindrom a pozitiva: doar 50% din
inflamator nespecific: pt cu tablou clinic
VSH, CRP, fribrinogen acutizare PNC
crescute, leucocitoza,  Sumar
neutrofilie urina
 Sumar o L
urina patologic eucociturie
o L (acutizare PNC) 
eucociturie/ piurie o Ci
cu cilindri lindri leucocitari 
leucocitari (atesta (rar) ---> origine
origine renala) renala
o H o H
ematurie ematurie
(inferioara inferioara
leucocituriei), rar leucociturie
macro (in necroza  Proteinur
papilara) ie moderata 1-2g/ 24h
o P o N
roteinurie redusa efrotica >3,5 g/24h
< 1g/24h doar in caz
 Urocultur glomeruloscleroza
a >10^5 segmentara +
 Hemocul focala
turi +ve (20%), acelasi  Afectare
germen evidentiat de precoce medulara
urocultura renala
 Creat + o S
uree: deobicei normale cadere capacitate
o R concentrare urina
etentie azotata 
---> IRA urinara <
(mecanism pre- 500 mOsm/l
renal) - pierderi 
lichidiene urinara
(varsaturi) 1010- 1015
o E o A
valuare fc renala= cidoza hiperCl
obligatorie inainte (clor 120-125
de evaluare cu mmol/l) si hiperK
subst contrast o hi
 Imagistice- poNa, crestere
deobicei limitate la eco renal natriurie
 Eco renal o R
 o R etentie azotata
inichi cu (uree, creat
dimensiuni usor crescute)
crescute 
o I acutizare
ndice PNC cu IRA
parenchimatos 
pastrat BCR
o D  Explorari
epistare imagistice
obstructie  Eco renal
(dilatatie pielo- o S
caliceala), litiaza creening rinichi
urinara o Di
 Rx mensiuni reduse,
simplu: prezenta + inegale, contur 
localizare calculi renali neregulat,
radio-opaci ecogenicitate
 Urografie crescuta zona
o N medulara
U este indicata in o F
PNA actor obstructiv:
o R calcul, hidonefroza
isc: nefropatie  Urografie
contrast o C
o U ea mai importanta
tila dupa episod metoda vizualizare
acute- depistare o P
factori obstructivi oate fi realizata si
o R la RFG 30-60 DACA
educere eliminare info =
subst contrast indispensabile
(uneori u/l), o Ri
elongatie + nichi dimensiuni
compresie calice, reduse, inegale
hipotonie calice + (unul cu 1,5 cm
uretere mai mic)
 CT cu o C
subst contrast ontur neregulat
o I o A
ndicatii: PNA trofie pol renal
probabil (hipoplazie
complicata segmentara)
o D o R
epistare anomalii educere indice
structurale/ fc parenchimatos
renale (Atrofie corticala)
o C o C
omplicatii septice alculi/ nefro-
renale (absces calcinoza
 renal), perirenale o C
(flegmon renal) alice moderat
o A dilatate, convexe
paritie zone spre exterior
triunghiulare (floare ofilita)
hipodense cu o B
varful in hilul azinet + uretere
renal si baza la dilatate, contur
cortex ---> neregulat
hiperdense pe  Scintigra
imagini tardive ma cu acid dimercapto-
 Circumstante succinic Tc99
PNA complicata o C
 Episod 1 ea mai sensibila
PNA barbat metoda pt
 Al 2-lea detectare precoce
episod PNA femeie (inainte de rx)
 Prima
PNA severa la femeie:
colica, hematurie,
proteinurie, leucociturie
persistenta, IRA
 Consulturi MDT
(gineco- femei, uro- barbat)

Dx    Date clinice,  Dificil, sx  

biologice, eco nespecifice
 Ddx  In practica
 Alte boli  Bacteriuri
febrile renale/ extra- e > 10^5 +
renale  Disfunctie
o N tubulara (hipostenurie,
TI ne-infectioase poliurie) +
(hipersensibilizar  Modificar
e meds, boli i eco/ urografice
imunologice) (subdimensionati,
o P inegali, contur boselat)
NC acutizata  In absenta
o T bacteriurie- mai corect= NPI
B renal (nefropatie interstitiala)
o P  Ddx
neumonie acuta  PNA
o C (lipsesc poliuria,
olecistita acuta hipostenuria, modificari
o B imag din PNC)
IP  ITU joase
o P (domina polakiuria,
elvi-peritonita disuria, probe fc renale
o A normale, rinichi normali
vort septic echo)
 ITU  NTI
 joase: cistita, uretrita,
prostatita (sindrom
cistic)
Complicatii    Numeroase, mai 
frecv in forme complicate
 Complicatii  Necroza papilara- 
acute: absces renal, flegmon
perinefric, pionefroza,
necroza papilara, soc toxico- 
septic, IRA, acutizare BCR
Tx    La domiciliu/
spital
 Criterii internare
 Intoleran
ta digestiva (varsaturi/ 
diaree) ---> admin
parenteral meds
 PNA
complicata
 Incompli
anta la Abx
 Masuri generale
 Repaus
pat pana la disparitie
febra (8-10/7)
 Caldura
cronice ne-infectioase
(metabolice, meds)
 TB renal
(hx afectare pulm/extra-
pulm, piurie, bacteriurie
abenta pe medii uzuale,
urocultura pe
Lowenstein)
 Alte
cauze: HTA reno-vasc
confirmata de angioIRM/
ecoDoppler art renale,
rinich hipoplazic
congenital
TA (1/3 PNC 
avansat)
mai ales DZ, nefropatie
analgezica
Litiaza renala-
mai ales cu germeni --->
ureaza (Proteus)
 Pielonefrita
xantogranulomatoasa
 Pionefroza
(uropatie obstructiva)
 Glomeruloscleroz
a segmentara + focala la PNC
cu RVU
 BCR
 Materno-fetale:
risc pre-eclampsie, hipotrofie,
malf fetale
 Corectare disfc 
tubulara + factori favorizanti
obstructivi + eradicare inf
inalta: rata esec= f mare (70%)
Tx abx
 Eradicare
ITU persistenta
 Dificil <---
disfunctie tubulara
(dificil obtinere conc
urinare bactericida),
persistenta uropatie
obstructiva, organism
imunodeprimat
 Initere
abx
 locala - lombar
 Lichide
2000- 2500 ml/24h
 Modifica
re dieta pt norm tranzit
in caz de constipatie/
diaree
 Alcaliniza
rea cu HCO3- PO pt
crestere activ
bacteridica macrolid/
aminoglicozide
 
Tx etiologic
 Abx initial =
empiric
 Spectru larg
(actiune G- si G+) doze
bactericide cu conc urinara
ridicata, difuziune tisulara
buna (medulara renala)
 Consideratii
speciale
 Sarcina:
o C
I: FQ,
aminoglicozide,
Cotrimoxazol (risc
teratogen, mai
ales trim I)
o P
ermise in sarcina:
ampicilina,
peniciline,
cefalosporine,
carbenicilina
 PNA cu
BCR 4/5 (incl dializati)
o R
educere doze abx
o P
relungire tx
>14/7 ?durata
optima
 Forme
usoare/moderate + tol
digestiva buna: PO 7-10/7-
FQ/ cefalosporina III
 Ciproflox
acin 500-750 mg BD
 Levofloxa
o D
upa 2 uroculturi
+ve + 1
hemocultura
o A
bx spectru larg
conform 
abxograma
 Preparate
o F
Q, beta-lactamine,
chimioterapice,
aminglicozide
doze adaptate
o Ci
proflox 500 mg BD
o N
orfloxacin 400 mg
BD
o C
efuroxim 500 mg
BD
o A
moxicilina 500 mg
QDS
o C
otrimoxazol 2 cp
BD
o N
itrofurantoin 200
mg BD
o G
entamicina 3
mg/kg/zi (3
doze/zi)- doar
daca rezistent la
alte abx, doze +
ritm adaptate RFG
 Perioade
variate timp
o 7-
14/7: acutizare
PNC
o 6
/52- 6/12:
bacteriurie
recidivanta dupa
tx scurta durata

recurente
 cin 250-500 mg OD 
 Ceftibute 4/12, apoi
n 400 mg OD 1/2-1/3
 Cefpodox doza pana la
ime proxetil 200 mg BD 6/12
 Forme severe +  Raspuns
intol digestiva: IV pana la o R
remitere febra + 2/7---> 2 emitere sx
clase: betalactamine + FQ/ o A
amino-penicilnie + bsenta bacteriurie
aminoglicozide la urocultura
 Ampicilin control
a 1g QDS 
 Ciproflox 
acin 200-400 mg BD 3/12
 Oxofloxa 
cin 200-400 mg BD timp de 1 an
 Ceftriaxo  Tx anti-HT: nu
ne 1g BD prez particularitati
 Cefazolin  Tx sx:
1g TDS antiemetice, antitermice,
 Cefopera antialgice
zone 1g BD  Tx disfunctie
 Amikacin tubulara
a 7,5 mg/kg BD  hipoNa:
 Tobramic sare bucatarie
ina 1 mg/kg TDS  Acidoza
 Gentamic hiperCl: HCO3-
ina 1 mg/kg TDS  hipoK:
 Tx initial cu KCl
aminglicozide  Tx urologic: PNC
 In obstructive
absenta alternative  Nitrofura
 Risc ntoin 400 mg/zi pana la
nefrotox (++ varstnici, indepartare obscatol
BCR)  Eradicare
 Continuare tx PO ITU dupa dezobstructie
14/7: necomplicate
 2-6/52:
complicate
 Eficienta tx Abx
 Ameliora
re sx
 Confirma
ta de eradicare infectie
urinara: uroculturi de
control -ve la 7, 14, 30
zile si apoi lunar pana la
6/12
 Persistenta
urocultura pozitiva
  Schimbar
e schema abx conform
abxograma
 Explorari
imagistice: eco, CT
abdo: ?factori
favorizanti (absece
renale/ perirenale)
 
Tx sx
 Anitermice,
analgetice, antiemetice/
prokinetice
 
Tx chirurgical- PNA complicata
 Uropatie
obstructiva (hidronefroza) --->
dezobstructie sonda JJ
ureterala
 Complicatii
septice: absces, flegmon,
pionefroza ---> drenaj
percutan/ chirurgical sau
nefrectomie u/l polara/ totala
 
 ITU joase
 
  Uretrita non-gonococica Uretritra gonococica Prostatite Cistita
(nespecifica) (specifica)

Etiologie  Chlamydia:  Trans  E coli  Ag

30-50% mitere inca din  Klebsiella chimici, infectio
 Mycoplasm faza incipienta  Piocianice  Du
a (ureaplasma  Enterobacte hipogastru, dis
urealyticum): 10-30% r polakiurie, piur
 Mai rar:  E
Staph saprofit, anaerobi, frecv)
HSV, adenovirusuri,  Al
Trichomonas, Candida Proteus, Klebsi
Enterococ, fung
Mycoplasme
 No
infectioase: litia
neoplazice, TB,
ciclofosfamida,
radiotx, alergic

Clinic  M:  Incub  Durere  Po

polakiurie, disurie, atie 3-7/7 perineala mictiuni frecve
secretii uretrale  M:  Poliakiurie, imperioase
 F: inflamatie disurie  Du
 endocervicita, salpingita mucoasa meat  Mictiuni suprapubiana
 Mai rar: urinar, scurgeri dificile  Fr
dureri uretrale, purulente  Px: PR - urina tulbure
adenopatii satelite  F: sensibilitate palpare  1/
cistita, cervicita prostata hematurie
 Forme  Fe
evolutive deobicei absen
 Bact 
eriana acuta: + tie: form
febra/ epididimita cistita (ga
acuta 
 Bact asociere
eriana cronica: renala
o  Ci
recidivante 
o urie, disu
polakiurie hematuri
o 
perineala/ r urina: le
lombara 
intermitent ltura: bac
o semnifica
o 
intermitenta semne IT
 Pros proteinu
tatodinia cilindruri
(prostatita cronica  Ci
non-inflam) 
o m cronica
pelvirenala 
o si agenti
probe urinare bacil Koc
+ secretie staph
prostatica 
normale ri favoriz
o intretine
conditii stres litiaza, tu
---> psihotx stricturi,
prostata

urinare jo
pusee

ade acalm
intensita

r urina: le
+/- hema
celule ep

riuria sem
 
/rx / cisto
mucoasa
ingrosata

Paraclinic  Frotiu  Exam  Examen  

colorat Gram: > 4 en bacteriologic microscopic, culturi
neutrofile/ camp secretii la 4h de la urina/ secretii prostatice
 Ac prima mictiune:  Prostatita
monoclonali pt diplococi G- in acuta: PSA crescut initial,
Chlamydia interiorul scade la 4-6/12
neutrofilelor  Persistenta
 >4 PSA ---> eco prostatica
leucocite/ camp = transrectal repetata +/-
semn inflam biopsie
uretrala  Evaluare eco
 Ddx  Pros
cu uretrite tata marit de volum
nespecifice  Ecog
enitate difuz
scazuta
 Abs
esce in prostatita
acuta

Complicatii  M < 35 ani:  Netx:    

epididimite 
 Sindrom salpingita,
Reiter: uretrita, piosalpinx,
conjunctivita, artritra, absces tubo-
afectare cutaneo- ovarian,
mucoasa pelvi-
peritonita

prostatita,
stricturi
uretrale,
impotenta/
sterilitate
 Meta
staze septice

frecvent
monoartrita
genunchi


 

Tx  Chlamydia:  Doza   CISTITA ACUTA

doxiciclina, ofloxacina 7- unica  Tx
14/7  unica NU se uti
 Ureaplasma mg  Tx
: tetraciclina,  
eritromicina mg mplicate
 Candida:  eficienta
 Mic 400 mg 7/7
onazol 1g/ 10 zile 
 Fluc a de EA (
onazol 100mg/ 3 candidoz
zile 
 Ket vi in prim
oconazol 200mg/ absenta f
10 zile (obstructi
 Trichomona 
s moxazol
 Fem 
eie icilina 50
o 
doza unica, icilina + c
repetata 625 mg B
dupa 1/12 
o urantoin
ovule: QDS
metronidazol 
1/zi 10/7 acin 200-
 Bar 
bat: acelasi tx- 2 oxacin 25
prize, repetat dupa OD
10/7  Tx
 Germeni mai lung
banali: 
 Co- tii:
trimoxazol 2cp BD o
7/7 fre
 Am dup
oxicilina 1cp BD ins
7/7 gra
  ina
o
o
tra
o
o
uti
dia

moxazol

icilina + c
625 mg B

urantoin
 QDS

acin 200

oxacin 40

xacin 400

exin 500
 
CISTITA CRONIC
 Pu
(similar acut)
 FQ
cefalosporine
 Tx
durata

refractar
scurta du

6/12
 Tx
lung (6/12- 1 an
permanent
 
 Tx

recidive

unica sea
o
nit
o
trim
sul
o

a: 6/12
o
ITU
con
ani

tare facto
 
 
 
Tulburari pH
28 September 2019
12:04
 
Evaluarea echilibru acido-bazic
 Instrument
o Echipament Astrup
o Poul Bjorndahl- echipament obtinere parametri (epidemie polio)
 Tehnica
o Recoltare seringa 1 ml heparina
 Indepartare exces heparina (scade pH)
o Analiza imediata/ 1-2 h la rece
 Interpretare
 Scop echilibru acido-bazic = mentinere constanta a raportului HCO3/PCO2
Origine H
 Sursa majora= CO2 din procese metabolice
 Producere zilnic 20.000 mmol H2CO3, 80 mmol acizi nevolatili
 Principala sursa acizi nevolatili (metab metionina, cistina) ---> acid sulfuric
 Surse aditionale --->
o Acizi organici (combustie incompleta glucide, lipide)
o Acid uric (metab nucleoproteine)
o PO4 organici (metab compusi fosforati
 Dieta normala: contine acizi/alcali potentiali
 
Sisteme tampon
 Sisteme tampon:
o Acid carbonic/ bicarbonat (cel mai important)
o Acid fosforic, proteine, Hb
 Ecutie Henderson-Hasselbach

 
Mecanisme reglare
 Sistem tampon EC
o Primele care reactioneaza
o HCO3- plasmatic - instant
o Cel interstitial - cateva minute
 In decurs de cateva ore: sisteme tampon IC
 Reglarea resp
o Intra in actiune: cateva min
o Valoarea max: ore
o Capacitate limitata
 Reglare rinichi
o NU este imediat
o Apare in 6-12h
o Creste progresiv lent la nivel max in zilele urm
 Intarziere renala ---> clasificare
o Acute: inainte de rasp renal
o Cronice: dupa instalare completa rasp renal
 
Relatii pH- echilibru electrolitic
1. Legea electroneutralitatii
o In toate compartimente: suma anioni= suma cationi
 o Cationi: 142 Na + 4 K + 5 Ca + 2 Mg = 153
o Anionii 101 Cl + baze tampon 42 + anioni reziduali 10= 153
2. Leagea iso-osm
o Osm este aceeasi in fluide corp in care e vehiculata apa
o Legile 1+ 2 interfera daca exista membrane semipermeabile
3. Org tinde sa reinstaleze pH normal
Parametrii Astrup
 

 
 pH
o Actual= pH proba
o ph standard= valori in cond standard (40 mmHg, 37 oC, satHb O2= 100%)
 pCO2
o mEq/l= mmHg x 0,03 = 40 x 0,03= 1,25 (0,03= coef difuzabilitate CO2)
o Determinare directa (in afara parametrii Astrup): electrolid calibrat CO2
o Det indirecta (mai frecv in practica, normograme)
 HCO3-
o Standard
o Actual
o BA= BS, dar valori scazute: acidoza metabolica necompensata
o BA= BS, dar valori crescut: alcaloza metab necompensata
o BA > BS ---> acidoza resp
o BA < BS ---> alcaloza resp
 Baze tampon (BB= buffer base)
o = conc tuturor bazelor (HCO3-, PO4, proteine, Hb)
o = valoarea la care s-ar ridica bazele tampon dacă nu ar exista tulburarea acido-bazică
o Modificare in acidoza/ alcaloza metabolica, NU in cea resp
o Exces baze (EB) = cantiate acid/baza care adaugata la un 1L sange (temp, pCO2
normale) ---> pH normal
 Util in calcul acidoza/ alcaloza metabolica
 o BB + EB: determinare Astrup, NEinfluentate de O2 sange
 CO2 total = BA + 0,03 x pCO2
o include HCO3, CO2 dizolvat/ legat de proteine (Hb, albumina)
o RA= 60% vol CO2 (26 mEq/L)
 
Analiza parametri Astrup
 
1. A  Ph <6,8/ >7,8 = deces
cidoza/
alcaloza

1. R  Acidoza resp: scadere vent alveolara (depresie centrii resp,

esp/ metab obstructie cai)
 Alcaloza resp: crestere ventilatie alveolara prin stimuli centrali
(anxietate, trauma), periferici (hipoxie), chimici (salicilati)
 Acidoza metab:
 pierdere HCO3- prin urina/ materii fecale
 acumulare acizi exogeni/ endogeni
 Alcaloza metab
 Aport exogen de alcali
 Excretie exagerata de acizi

Compensare  Tulburari mixte= HCO3- si pCO2 au valori in afara limitelor

modificare definite ale compensarii predictibile
primara/  pCO2<40 + ALM ---> ALR
tulburare mixta  Compensare resp ALM nu poate determina cresteri pCO2>55
 pCO2>55 ---> ALM + ACR

ACM- gaura  GA= (Na + K) - (Cl + HCO3-)

anionica?  GA normala
 K crescut: hipoaldosteronism, RTA hiperCa, HCl, post-
hipocapnie
 K scazut: pierderi GI de HCO3- (diaree, uretero-
sigmoidostomie, fistule pancreatice, biliare), RTA hipoCa, inhibitori
anhidraza carbonica
 GA crescut: acid lactic, cetoacidoza, IR, toxine (salicilati,
mentalol, etilenglicol)
 GA scazuta: paraproteinemii, crestere cationi nemasurati (Mg,
Ca), hipoNa

ALM- Cl urinar  Cl urinar <10 (depletie volemica)

 Pierdere de HCl (varsaturi, aspiratie NG, adenom vilos)
 Stari post-hipercapnice cu retentie renala persistenta
de HCO3-
 Admin de diuretice (+ hipovolemie + hipoK), de alcaline
 Cl urinar >20 (mai rar)
 Hiperaldosteronism primar
 Cushing
  Sindrom Liddle
 Sindrom Bartter
 
 
ACIDOZA/ ALCALOZA RESP
 ACR acuta
o HCO3- creste cu 1 mmol pt crestere pCO2 cu 10 mmHg
 HCO3- > 30 : NU poate fi atribuita doar ACR acuta
o 10 unitati pCO2 ---> pH 0,08 directie opusa
 ALR acuta
o HCO3- scade cu 2,5 mmol pt scadere pCO2 cu 10 mmHg
 HCO3- < 18 : NU poate fi atribuita doar ALR acuta
o 10 unitati pCO2 ---> pH 0,08 directie opusa
 ACR cronica
o HCO3- creste cu 3,5 mmol pt crestere pCO2 cu 10 mmHg
 ALR cronica
o HCO3- scade cu 5 mmol pt scadere pCO2 cu 10 mmHg
 HCO3- < 12 : NU poate fi atribuita doar ALR cronic
 
Consecinte acidoza
 SNC: depresie
 Sistem resp: hiperventilatie
 CV:
o Initial: stim simpatica (HTA, tahi, aritmii),
o Ulterior: depresie miocardica, colaps CV, scadere forta contractie musc
 Electrolitic: hiperK, crestere fractie ionizata Ca in plasma
 Hematologic: deviere la dreapta a curbei de disociere oxiHb ---> creste eliberare O2 la
tesuturi
 
 
Consecinte alcaloza
 SNC:
o hiper-excitabilitate
o Induce contractie musc sustinuta: tetanie, convulsii
 CV: vasoconstrictrie cerebrala + coronariana
 Electrolitic, hipoK, scade fractia ionizata Ca ---> tetanie
 Hematologic: deviere la stanga a curbei de disociere oxiHb ---> scade eliberare O2 la tesuturi
Sx
 
Acidoza metabolica; HCO3 < 21, scade PCO2 Alcaloza metabolica HCO3- >28, creste
PCO2

 Polipnee, tahipnee, resp Kussmaul  Hiperventilatie

 Tahi, tulb ritm, reducere TAD  Ileus dinamic
 Febra inexplicabila  Spasme, convulsii, tetanie,
 Astenie, cefalee, stupoare, coma, reflexii exacerbate
deces  Astenie, convulsie,
 Greata, varsaturi, diaree, durere somnolenta
abdo  Coma
  

Acidoza resp; PCO2 >30, creste HCO3- Alcaloza resp PCO2 <30, scade HCO3-

 Tahi, HTA, vasodilatatie  Tahicardie, palpitatii, dureri

 Transpiratii, hipersecretie bronsica precordiale
 Edem cerebral: agitatie, tremuraturi,  Parestezii
halucinatii, somnolenta, convulsii, coma  Convulsii
 Stop respirator  Tetanie
 
 
Tx
 
ACM  Tx cauzal
 Regim idieno-dietetic
 Repaus pat, evitare effort fizica
 Evitare alimente bogate in H, K (carne, viscere, oura,
fructe/legume deshidrate/ sucuri)
 Aport lichidian adecvat
 Tx acidemie
 Admin solutii alcaline (HCO3, sol molara 8,4%)
 Estimare necesar HCO3-

 Indicatii admin HCO3-

 Acidoza severa: 7,15- 7,20
 hiperK severa
 ACM cu GA normal prin pierdere (dig/urinara) de HCO3-
 Alcalinizare urina: intoxicatie barbiturice/ salicilica/ rabdomioliza
 Controversata in: acidoza lactica/ CAD (risc alcaloza metab
secundara, majorare hipoK, edem cerebral, hipoxie prin deviere la stanga
a curbei de disociere)
 Corectare hipoK (obligatoriu la pH< 7) + hipoCa
 Epurare renala cand admin solutii alcaline mari= CI (risc EPA)

ALM  Tx etiologic
 Regim igieno-dietetic
 Repaus pat
 Dieta fara alimente alcalinizate (lapte, legume, zarzavaturi)
 Dieta cu proteine animale - acidifiante
 Fara rasp la Clor
 Extripare chirurgicala tumori secretoare de minerocorticoizi
 Blocare efecte aldosteron: spironolactona
 Cu raspuns la Clor
 Refacere deficit volemic- sol izotone/ coloid cu continut Cl
 Administrare de K
o se prefera KCl- efect acidifiant Cl
o Clorhidrat arginina/ lizina ---> metab hepatica ---> HCl,
acetazolamida, clorura amoniu
 Admin solutii acide= rar indicata (0,1 mmol HCl vena centrala)
 Epurare extrarenala la pt cu IR si HCO3- < 40 mmol/L ???
 ACR  Tx etiologic
 Tx igieno-dietetic: repaus pat, dieta hipocalorica (sindrom Pickwick= sd
hipoventilatie obezi)
 Oxigenoterapie intermitenta (4-6 L/min)
 Vent mecanica - noninvaziva/ invaziva
 Suport ventilator in
 ACR acut ---> inducere hiperventilatie alveolara
 ACR cronic ---> risc alcaloza metabolica post-hipercapnica
 Scop= mentinere P art CO2 la valori anterioare decompensarii
 HCO3- doar in acidoza severa (< 7,10) care nu poate fi altfel
corectata
 Corectare deficit Cl, K
 NU sedative

ALR  Tx etiologic
 Regim igieno-dietetic: repaus pat, evitare exces alimente alcalinizante:
lapte, zarzavaturi, legume, fructe
 Oxigenoterapie (6-10 L/min)
 Hiperventilatie mecanica: re- evaluare parametri ventilatori
 Hiperventilate psihogena: masti inhalare (dupa excludere alte cauze) +/-
sedative (barbiturice/ morfina cu prudenta)
 Acidifiere plasma cu acetazolamida
 Creste bircarbonaturia
 Scade bircarbonatemia
 Acidifiere plasma cu sol clorhidrate (perfuzii lente, doze reduse)
 
 
Tulburari electrolitice
27 September 2019
20:01
 Compozitie apa
o 50% femei
o 60% barbati
o 55% obezi
 Distributie
o CIC: 2/3 apa totala
o CEC: 1/3 apa totala
 Spatiul interstitial
 Spatiul intravascular (1/4)
 Compartiment 'transcelular' de 1L (1,5%): LCR, sinovial, pleural, pericardic,
sucuri intestinale
 Componente CEC
o Na: 135- 145
o K: 3,5 - 5
o Ca: 4,5- 5,8
o Mg: 1,4- 2,2
o HCO3-: 25-29
o Clor- 102
o P: 1,7- 2,6
o Proteine plasmatice: 16
  CIC continute: K, Mg, HCO3, proteine, fosfati
Osmolalitea Osmolaritate

 Conc totala particule dizolvate/  mOsm/ L

coloide din soultie
 = forta solutiei de a retine apa
 mOsm/ kg
 Pt fluide din organism
 Nr particule/ ioni dn solutie ---> nr osmoli
 Subst ce difuzeaza liber NU creeaza gradiente
 Masurata prin
determinare punct crioscopic
 Normal: 280-300
mOsmol/kg H2O
 Pt fluide in afara
organismului

 
 Osmolalite serica poate fi masurata prin osmometria cu reducere punct inghet
o Proprietate coligativa a solutilor: dependente de conc molare si independente de
prop chimice
o 1 mOsmol orice solute la 1kg apa scade punct inghet cu 1,86 grade C
 Valori critice
o <240 mOsmol/ kg H2O
o >321
 > 385: stupoare
 400-420: convulsii generalizate
 >420: letala
 Gap osmolar= diferenta masurata- calculata
o Monitorizare etanol, etilenglicol, metanol
o Se creeaza daca diferenta >6
o >40: prognostic rezervat
 Tonicitate = efect exercitat de presiunea osmotica a unei solutii asupra vol celular
 Echilibrul hidric
o Aport zilnic: 2300 ml (2/3 lichide, 1/3 alimente solide)
 + apa din procese metabolice (150-300 ml/zi)
o Pierderi zilnice: 2300 ml
 
  
 Vol compartimente- reglat de RAAS
 Conc fluide reglata de ADH

 
Deficit apa- deshidratare
 Termen ambiguu: ?Na/ apa
o Deficit de apa: reduce proportional CIC + CEC
o Deficit de Na: reducere CEC
 Clinic
o Sete, scadere diureza
o Eliberare ADH ---> diminua eliminare Na, Cl (reactie aldosteronica) + creste
densitatea urinara
 Deshidratare
Usoara Medie Severa

 2 5% G  6-10%
% greutate  Sete + oprire secretii salivare,  Haluci
 S lacrimare, oligurie, adinamie natii, delir
ete  Aplatiz
are jugulare
 
 Reducere vol interstitial: scade elasticitate tegumente, globi hipotoni, membrane +
tegumente uscate
 Reducere vol plasmatic: crester HR, reducere TA, aplatizare jugulare
 
  HIPOvolemie IZO-osmolara HIPOvolemie HIPER-osmolara HIPOvolemie HIPO-
osmolara

Definitie  Pieredere  Pierdere apa  Pierdere

Na= apa > Na Na> apa
  Volum EC=  Reducere
redus spatiu IC si EC
 Volum IC=  Creste osm
nemodificat

Etiologie  Hemoragii  Aport redus  Pierderi

 Exudare
plasma prin arsuri
 Pierdere
digestiva: voma, diaree,
fistule
 Diuretice
 Evacuare
repetata ascita
 Intoxicatii:
sedative, CO
de apa: catastrofe,
restrictie iatrogena,
alimentare parenteral cu
exces sare
 DI (nefrogen/
neurogen)
 DZ
 Alcoolism
 Sari Li
 Pierderi
exagerate: febra, transp,
hiperventilare
 Deficite pure
sunt rare
 Absen
ta ADH
 Rezist
enta la ADH:
hiperCa, hipoK,
nefrita cronica,
varstnici, comatosi,
vent mecanica
prelungita cu gaze
uscate
digestive: varsaturi,
aspiratie gastrica,
diaree
 Pierderi
renale: insuf
adrenocorticala, IRC,
diuretice ansa/
osmotice
 Afectiuni
SNC (AVC, TCC,
tumori), sindrom
pierdere sare
 Alte:
sindrom Schwart-
Bratter (hipersecretie
ADH in ca pulm)
 Adrenale
ctomie
 Pierderi
cutanate excesive
 Regimuri
hiposodate
 Iatrogen
(admin excesiva de SG
5%)

Fiziopat  Compensar  1000 ml  

e initiala pierdere
plasma <--- lichid
interstitial
 Se reduce
vol CEC, fara modificare
osmolalitatii
pierdute
 Sector
celular: 580 ml
 Sector
interstitial: 380 ml
 Intrav
ascular: 70 ml

Sx  Sete  Setea  Uscaciun

 Hipotensiu dominanta: la deficit 1500 e mucoase,
ne, colaps, tahicardie ml accentuare riduri
 Crampe  Oliguria: la  Disfagie,
musculare, hipotonie deficit 2000 ml disfonie
musculare  Hipotensiune:  Scadere
deficit 3000 ml (+ puls turgor cutanat
filiform, cianoza extrem,  Hipotensi
halucinatii, tulb constienta) une, tahi, colabare
venoasa
 Extrem
 cianotice + reci
 Poliurie
initiala ---> oligurie
 ROT
exacerbate, tulb
constienta, oboseala,
crampe musc, febra
 Setea
absenta

Lab  Na si osm  Na seric > 145  Na 137

ser normale
 Cresc conc
urinei, azotemia, hct,
Hb (hemoconcentratia) 
 Primele 24-  Creste
48h: fara modificari Hct, azotemie
importante reziduala
Treptat: cresc  Na urinar
Hb, Hct, proteinemie, uree 10-20 mmol/ 24h

Tx  IV solutii  Ser glucozat  Tx: solutii

izotone 5% izotone NaCl (0,45%)
 Hipotensiu  Evaluare
ne: coloide + cristaloide repetata TA, PVC, debit
 Fara urinar, Na
hipotensiune:  Corectare
 1/2 rapida ---> risc edem
deficit in primele cerebral
6-8h
 1/2
deficit in urm 16h
 
 
  HIPERvolemie IZO- HIPERvolemie HIPER-osmotica HIPERvolemie HIPO-
osmotica osmotica

Def  exces  Exces real de  Exces apa

apa= Na Na  Scadere
 Osm ser=  Crestere osm osm ser
normala plasmatica ---> expansiune  Crestere
 Volum EC CEC, reducere CIC spatiu IC + EC
creste  Unele situatii:
 Volum IC celulele pierd K in schimb Na
nemodificat (transmineralizare)

Etiologie  Admin  Cel mai frecv:  Insuf

excesiva solutii iatrogen- aport excesiv Na
perfuzabile izotone la prin solutii perfuzabile
pt cu IC hipertone (NaCl hiperton,
 GN, HCO3-)
sindrom nefrotic,  Sindrom
uremie cronica, ciroza Cushing, admin doze masive 
hepatica CS
 Ingestie apa
renala olignoanurica,
obstructii cai urinare
 Creste
excesiva aport hidric >
posibilitate eliminare
Crestere
nivel ADH: afectiuni
hepatice unde nu este
 sarata: inec inactivat
 Hipersecr
etia anormala ADH din
TCC
 IC tx cu
diuretice
 Tumori
cerebrale
 Sindrom
Bartter

Fiziopat  Crestere    
p hidrostatica art >
venos ---> apa trece in
spatiul interstitial
 Favorizat
de alterare permeab
membrane capilare
 D
et de hipoxie,
acidoza,
inflamatie

Sx  Crestere  Semne  Acumular

in G expandare volemica + semne
 Turgesce suferinta neuro
nta jugulara  Edeme
 Edeme periferice, edem pulmonare
periferice  Semne
 Edem digestive: sete, reducere
pulmonar, dispnee, salivatie, voma, diaree
tahipnee  Semne renale:
 HT oligurie, creste densitate
venoasa urinara
 Semne CV:
instabilitate hemodinamica,
PVC crescut, risc IC
 Semne neuro:
ROT exacerbate, agitatie,
delir, tulb constienta
e intramusc apa (4%
G) ---> crampe musc
 Edeme
periferice: la surplus
6% G
 Crestere
G cerebrale cu 2% --->
edem cerebral --->
modificari neuro:
cefalee, convulsii,
dereglari cunostiinta,
N/V

Lab    Na seric 147  Scad Na si

mmol/l
 Hct scazut
Cl, Hb
 Creste
ureea
 Olignauri
e: creste K, PO4, scade
HCO3-
 Na urinar
si ureea urinara =
reduse
Tx  Intrerupe  Admin de apa  Restrictie
re aport excesiv pt diluare hiperOsm + hidrica
 Refacere corectare contractie CIC  Saliuretic
osmolalitate CEC:  + diuretice: e: furosemid
solutii concentrate eliminare Na  Tx
NaCl  Tx etiologic etiologic
 Fortarea  Epurare
diureza: furosemid extrarenala
Na
 10-14 mmol/l intracelular
 Gradient: ATP-aza Na-K
 
 
Hiponatremia
 18% pop domiciliu: status hiponatremic
o 53%: min 1 episod ultimele 12/12
 15-20% din internari urgenta
 >20% pacienti critici
 Rata mort = 17,9%
 
Definitie
 Clasificare
o Minima: 130- 135
o Moderata: 125- 129
o Severa: <125
 Acuta < 48h
 Cronica >48h
 
Etiologie
 Pierderi cutanate: transpiratie, plagi secretante, leziuni dermo exudative cu translocatie apa
EC (edeme, urticarie, arsuri)
 Pierderi GI: varsaturi, diaree, drenaje, fistule, biliare, pancreatice
 Pierderi Na + H2O: diuretice, boli renale, pierderi metabolice cu diureza osmotica, DZ
decompensate, acidoza metabolica, boli endocrine
 Pierdere Na+ H20: hemoragii
 Pierdere prin drenaj cavitar: chirurgical, paracenteze, toraocenteze
 Iatrogen: restrictie exesiva Na la pt cardiaci/ tx CS
 

Clasificare
 hipoNa fara hipoOsm plasmatica
o Hiperglicemie, cetoacidoza, CHOD
o Tx peri-op cu CS
o Manitol , solutii glicina
o Hiperlipidemie, hiperproteinemie
 hipoNa cu hipoOsm plasmatica
 o hipoNa hipoVol hipoOsm: insuf suprarenaliana, IRC, diaree, voma, arsuri, acumulare
in spatiul III
o hipoNa izoVol hipoOsm: perfuzie lichide hipotone, hipoNa post-op, tx cu oxitocina,
insuf hipofizara, SIADH
o hipoNa hiperVol hipoOsm = hiponatremie de dilutie: ICC, ciroza, sdr nefrotic, insuf
renala, ventilatie mecanica PEEP
 
Sx
 HipoOsm ---> edem cerebral
 Na 130-135: pt asx
 Na 125-130: anorexie, greata, varsaturi, voma, cefalee
 Na 115- 125: somnolenta, confuzie, agitatie, halucinatii, incontinenta, hipoventilatie, mialgii
 Na < 115: convulsii, coma, bradicardie, insuf resp, mioclonii, arelexie, sx neuro focar
 
Strategia de dx
Masurare osm  Normala (280-295)
 Pseudohiponatremii din hiperlipidemie,
hiperproteinemie, irigare tract GU cu glicina
 Crescuta (> 295)
 Hiperglicemie, CHOD, uremie, substante hipertone
 Scazuta (<280)
 Evaluarea status volemic

Excludere  Osm >300

pseudohipoNa  Hiponatremie hiperosmolara din glicemie, exces manitol,
intoxcitaie cu etilenglicol

Determinare  
glicemie

Gap osmolar  

Apreciere volemie  Hipovolemie

 Pierderi non-renale (Na urinar < 15, osm urinara >
400)
o GI, cutanate, acumulare spatiul III, restrictia
Na
 Pierderi renale (Na urinar >30, osm urinara < 300-
400)
o Diuretice, insuf renala cu afectare tubulara,
insuf mineralocorticoizi
 Euvolemie (SIADH): Na urinar > 30 mmol, osm urinara > 300-
400
 Hipotiroidism, deficit glucocorticoizi, intoxicate apa,
meds (AINS, clofibrat, antipsihotice, antidepresive)
 Hipervolemie
 Na urinar < 15, Osm > 400
o ICC, ciroza, sindrom nefrotic
 Na urinar >30
o Insuf renala
 
? Edeme  

Evaluare fc renala  
 
 
Tx
 Exces apa
o Limitare aport la 1000 ml/zi
o Diuretice de ansa
o Hiponatremie de dilutie: restrictie hidrica= 200-500 ml/ zi cu aport sodic normal
 Corectie glicemie, compensare DZ
 Pierderi Na
o Solutie NaCl izo- sau hiper-tona
o 1000 ml ser fiziologic…….. 153 mmol NaCl
o Protocol
 Tx in prima ora: 150 ml solutie salina hipertona 3%/ echivalent in 20 min
 Dupa 20 min: verificare nivel Na seric + admin IV 150 ml solutie salina
hipertona 3%/ echivalent in 20 min
 Se repeta de 2 ori admin sau pana nivel Na creste cu 5 mmol
 Daca se obtine amelioare sx/ crestere Na cu 5 mmol in prima h
 Se opreste IV salina hipertona 3%
 Se mentine IV ser fiziologic pana la corectare cauza hipoNa
 Crestere totala Na: 10 mmol in primele 24h
 Aditional cu 8 mmol la fiecare 24h (dupa ce Na > 130 mmol)
 Verificare Na seric la 6, 12 , 24h dupa stabilizare
 Daca NU se obtine ameliorare sx/ crestere Na cu 5 mmol in prima h
 Se continua 3% hipertona pana la crestere aditionala de 1 mmol/ora
 Se opreste daca
 Amelioreaza sx
 Nivel Na crese cu 10 mmol
 Nivel Na seric ajunge la 130 mmol
 ?Alte explicatii pt sx
 Verificare Na seric la 4h cat timp IV hipertona 3% admin in
continuare
 Corectare hipoK
 Complicatie principala corectia rapida= demielinizare pontina
o Se previne hiperNa la pt cu alcoolism/ boli hepatice
 Corectia hipoNa si prin eliminare apa libera- volum:

o Diureza de 7L in 5-10h + admin de 3,5L ser fiziologic ---> creste osm cu 1-2 mEq/ora
o Acealasi efect (fara eliminare apa libera) = 1000 mL solutie 3% NaCl
 
 
Hipontremie cu euvolemie
 SIADH
 Criterii dx
o Hiponatremie + hipoOsm
o Eliminare permanenta de Na (% cu ingestia)
o hiperOsm urinara in raport cu plasma
 o Absenta alte cauza pt scadere cap dilutie rinichi
o Absenta hipoNa/ hipoOsm dupa restrictie de apa
 Tx - substitutie
o Tx boala de baza
o Restrictie apa: 400 ml/zi
o Demclociclina, diuretice ansa
o Antagonisti V2 vasopresina= controversata
o ? Insuf supra-renaliana:
 Ser fiziologic/ solutii macromoleculare (colapas)
 Hemisuccinat de hidrocortizon (100 mg IV la 6h)
 Recoltare cortisolemia (+ test tetracosactide ulterior)
 
 
Hipernatremie
 51% din varstnici decedati post-op
 75% din pt >160 mmol/l decedeaza
 Copii: mort redusa + sechele neuro frecvente
 
Definite: Na 145 mmol/l
 Asociata mereu cu hiperOsm + deshidratare intracelulara
 
Etiologie
 Aport excesiv de Na
o Perfuzii hipertone Na, hiperalimentare artificiala, tx cu meds Na
o Eliminare scazuta de Na din hiperaldosteronism primar, tx cu CS, hipernatremia
esentiala encefalogenica din TCC, tumori hipotalamice/ frontale
 Pierdere preponderenta de apa libera
o Febra, mediu torid, boli infectioase
o Ventilate mecanica cu aer neumidificat, plagi masive deschide, patologii exfoliative
piele, aspiratie gastrica
o Combustii
o Diaree, voma
o Tx diuretic, DI
 
Fiziopat
 Retentii Na normo/hiper-osmotice ---> edem
 Clasificare
o Hipernatremie hipovolemica
 Orice pierdere lichide hipotone: diureza fortata, pierderi GI/ cutanate/ resp
o Hipernatremie izovolemica
 Pierderi hipotone incorect compensate, perfuzii cu SG 5%, DI
o Hipernatremie hipervolemica
 Iatrogena: admin de solutii hipertone
 
Sx
 Sete, slabiciune, dezorientare
 Hiperexcitabilitate musc, rigiditate
 Pierdere constienta
 Modificari volum cerebral ---> leziuni vasculare, cerebrale, hemoragii, tromboze sinusuri
 
Tx
 Corectie deficit apa
 Refacere volemie + mentiere fc renala= prioritare refacerii deficitului hidric
o Refacere volemie: ser fiziologic 0,9%
o Corectare deficit apa: SG 5%/ NaCl 0,45%
 Corectie rapida a hiperNa cronice ---> edem cerebral
o 1/2 deficit vol apa se corecteaza in primele 12-24h
o Restul in urm 24-48h
o Corectie hipernatremie cu viteza 0,5 mmol/ora
 Formule calcul deficit apa

 
 hiperNa din DI:
o Refacere volemica + tx substitutie (desmopresina- analog artificial ADH)
o Efect tx peste cateva zile
Potasiu
 Conc plasmatica 3,5- 5,2 mmol/l
 Intracelular: 140-150 mmol/l
 Balanta interna
o Depinde de Na-K ATPaza
o Transport in celula facilitate de: alcaloza, insulina, stimulare simpatica
o Iesire din celula: acidoza, efort fizic intens, hiperOsm extracelulara
 Pt mentinere osm: patrundere H in celula (acidoza) ---> eflux K
 Stari hiperosmolare (hiperglicemia) ---> depletie intracelulara K prin mecanis
indirect (atragand apa din celula)
o Stari hipo-osmolare: NU au efect asupra conc K
 Balanta externa
o Aport zilnic K > toata cantitatea extracelulara
o hiperK se evita: redstributie K + mecanisme renale
o 90% K filtrat glom se re-abs in tub contort proximal
o Excretia in tub contort distal + colector, la schimb cu Na (mecanism activ
aldosteron-dependent)
o Daca K plasmatic creste: K in urina, resorbindu-se la schimb H ---> scadere pH
sangvin si acidoza
 
HIPO-K
 
Etiologie
Scadere aport  Dificil la o pers sanatoasa
alimentar  Inanitie, anorexie mentala, geofagie, alcoolism, alimentatia
parenterala carentata
 Imposibilitate ingestie: tumori, stenoze, afectiuni inflam
bucale/ faringe/ esofag

Dereglari absorbtie  Steatoree, BC, enterita TB

Crestere eliminari  Hiperaldosteronism primar/ secundar (ciroza, insuf hepatica,

urinare ICC, HT maligna)
 Sindrom Cushing
 Sindrom nefritic
 Sindrom Fanconi
 RAS
 IRA poliurica
 CS prelungita
 Salicilati, diuretice, aminoglicozide, abx, citostatice
 hipoMg, hipoCl, hiperCO2
 Hipovolemia

Pierderi digestive  Voma, aspiratie gastrica

crescute  Fistule intestinale, stoma, diaree
 Adenom vilos colon
 ZES

Redistribuire  Agonisti beta-2 adrenergici ---> hipoK (BB ---> tendinta

hiperK)
 Influx de K in celule creste
 Alcaloza resp: hiperventilare, ventilare pulm
artificiala
 Alcaloza metabolica
 Insulinotx + solutii glucozate, hiperglicemie, tx
cetoacidoza si CHOD
 Status anabolic
 Tx cu ciancobalamina a anemiei pernicioase
(hiperproductie eritrocitata)
 
Fiziopatologie
 Deficit acut
o Intereseaza doar K extracelular
o K intracelular: normal/ usor scazut
o Afectare muschi netezi/ cord
o Muschii striati= indemni
 Deficit cronic
o <--- balanta -ve mica, zilnica
o Pierderi intracelulare
o Schimb renal tubular cu Na deviaza spre H (in loc de K) ---> urina acida cu alcaloza
metabolica
o In alcaloza: mecanism renal- economiseste H, eliminare K
o Celulele cedeaza H in favoare K
o K 2,5- 3: deregralare excitab neuromusc
 Gradient transembranar crescut ---> hiperpolarizeaza membrana, creste prag depolarizare
 K < 2mmol ---> cresc risc necroza musc striata
 Efect cord- crestere sensibil la catecolamine, modificari ECG
o Subdenivelare ST
o Diminure amplitudine unda T
o Inversia undei T
o Aparitie unda U
o Largire QT
o Dereglari ritm
 
Sx
 Cord: tahi, extrasistole, modificari ECG
 Musc: hipotonus, pareza flasca, insuf vent, ileus paralitic
 Rinichi: nefropatie kaliopenica (scadere RFG, scadere cap conc tubulara, alcaloza
metabolica)
 
Tx etiologic in fc de severitate
 hipoK usoara (3,5- 4)
o Dieta bogata in K (suc fructe, legume, lapte, carne) + supraveghere
 3- 3,5 + modificari ECG
o Corectie obligatorie
o Atentie pacienti digitalizati ---> mentinere kalemie: 3,5- 4,5
 3 mmol/L
o Corectie obligatorie, chiar asx
 Acidoza + K 3,5 ---> tx corectie
 Alcaloza + K 3,5 ---> NU tx corectie
 HipoK + hipoCl: admin solutie KCl= de electie
 Cetoacidoza diabetica: fosfat de K (hipoPO4 insoteste patologia)
 Doza PO: 50-100 mmol/zi
 Admin IV
o Poate ---> cardiotox
o Conc 40 mmol/L ---> irita vene
o Viteza maximala K IV= 40 mmol/ora <--- numai in hipoK critica
o De obicei = 20 mmol/ora
 Deficit extracelular- corectat rapid
 Deficit intracelular- timp de multe zile
 Monitorizare ECG, repetare ionograma
 + deficit de Mg
 
 
 
HIPER-K
 
 K > 5,3
 
Etiologie
 Des: redistributie capital potasic
 Cantitate totala= normala/ crescuta/ scazuta
 Pseudo-hiperK
o Hemoliza in vitro, garou, anemie pernicioasa
 Redistribuire capital K
o Hemoliza, liza tumorii, necroza muschi striat, crash syndrome, CID, arsuri, reperfuzie
tesut ischemic
o Intoxicatie glicozide, blocheaza Na-K ATPaza
o Perfuzie glucoza concentrata/ manitol ---> cresc osm plasmatica ---> impun eflux K
o Perfuzie arginina: fav efux K
 Pt cu sindrom denervare/ leziune medulara/ afectiune moto-neuroni/ arsuri/ leziune musc
extina/ crush-sindrom
o hiperK ---> niveluri pericoloase, risc stop cardiac
 o Severitate depinde de masa musc afectata
o Pericol maxim dupa 5-10 zile
o 60 zile: masa musc + continut K scade pana la niveluri care NU det hiperK evidenta
o Pt cu boli nervoase degenerative, polio, neuroinfectii cronice, tetanos ---> risc hiperK
permanenta
 Crestere catabolism endogen, DZ
 Crestere aport K
o Risc sporit varstnici, diureza <500 ml/zi
o Admin de penicilina, transfuzii sange conservat
 hiperK prin excretie diminuata
o IR orice etiologie/ durata, RFG < 5
o RFG scazut + aminoglicozide, ciclosporina, diuretice econ de K, anti-aldosteronice
 
Fiziopat
 3 efecte: echilibru pH, muschi striat/ neted, cord
 Musc striata: exces K---> creste excitabilitate musc ---> antagonizeaza efectele
mioplegicelor depolarizante
 
Sx
 Stare critica, stop cardiac
 Modificari ECG
K= 5,5  Unda T ascutita (ca un cort)

K= 6-7  T inalt/ bifazic

 PR prelung
 P redus

K= 8-10  P absenta
 QRS largit, uneori sinusoidal
 S adanc, larg
 PR neregluat

K=10  Asistolie
 FV (mai rar)

K >9-12  Pareze de tip flasc

 Hipopolarizare membrane celulare
cu efect letal
 
o Pacemaker: disociere ritm stimul-contractie (creste energie necesare pt stimulare
atriala ---> la stimulare ventriculara pe durata hiperK este mai eficace)
 
 
Tx
 Evaluare status volemic
o Hipovolemie: fluide (crestere excretia renala K)
 Castigare timp pt HD
 Monitorizare ECG, ionograma
K 5,5- 6  Rasini schimbatoare de K
 Ca resonium 15-30g
 Polistiren sulfonat- Kayexalate 15-30g in 50-100
 ml sorbitol 20%
 Admin de diuretice:
 furosemid 1m/kg IV lent
 Debut eficace cu debut diureza
 Dializa (HD > dializa peritoneala)
 Debut imediat
 Indeparteaza 25-30 mmol K/ora

K 6-6,5  Admin sol dextroza/insulina

 10 UI insulina + 50g gluoza in 15-30 min
 Monitorizare glicemie
 Aport glucoza 250-500 mg/kg/ora: evitare
hipoglicemie
 Debut efect la 15-30 min
 Efect maxin 30-60 min

K 6,5  Salbutamol 5 mg neb

 Pot fi nec mai multe doze
 Deb efect 15-30 min
 NaHCO3 50 mmol IV in 5 min daca este prezenta acidoza
metab
 Mai putin eficient, de asociat + gluc-insulina/
salbutamol
 Debut la 15-30 min
 Hiperventilare= efecte similare
 Crestere pH cu 0,1 ---> K scade cu 0,13 mmol/L
 NU se admin pana la disparitie efect Ca (30-60
min) ---> precipita
 Clorura de Ca 10 ml in 10% IV 2-5 min
 Antagonizeaza efecte toxice hiperK pe membrana
fibre musc
 CaCl2 15-50 mg/kg
 Ca gluconat 50-100 mg/kg
 De electie, efect imediat
 Protejeaza cord
 NU scade K serice
 Debut la 1-3 min
 Durata actiune 30-60 min
 
 HD= cea mai eficienta
o Indicatii
 hiperK + IRC
 hiperK + IRA oliguria (diureza < 400 ml/zi)
 hiperK + lezinuni tisulare semnificative
 hiperK refractara
o Rebound hiperK frecvent
o Pt instabili: hemofiltrare continua veno-venoasa (CVVH) risc mai mic de
compromitere debit cardiac decat HD