Asistent Universitar Dr.

Ioana Adela Rațiu

Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:

I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
VI. Managementul BRC
Abrevieri:
BRC-boala renală cronică
RFG- rata de filtrare glomerulară
PBR- puncție biopsie renală
HTA- hipertensiunea arterială
AVC- accident vascular cerebral
DZ- diabetul zaharat
PKD- boala polichistică
EPO- eritropoietina
HD- hemodializă
PTH- parathormon
KDOQI-
KDIGO-
NHANES- National Health and Examination Survey
Boala cronică de rinichi (BRC)

Definiție:

BRC = afectarea renală și/sau scăderea ratei de filtrare

glomerulară (RFG) <60 ml/min/1,73m2 de cel puțin 3 luni, indiferent
de cauză.

— BRC reprezintă o noțiune generică, sugerând faptul că, existența celor două
condiții, indiferent de cauza lor, va avea consecințe similare asupra stării de
sănătate a pacientului

BRC
Rata filtrării
Afectare
glomerulare
renală
(RFG)
Boala cronică de rinichi (BRC)

1. Afectare renală:
— modificare structurală sau funcțională a rinichiului;
• modificări ale analizelor sanguine de funcție renală;
• modificări ale analizelor urinare;
• modificări imagistice renale;
• afectare renală dovedită prin PBR
Boala cronică de rinichi (BRC)

2. Rata filtrării glomerulare (RFG) constituie o

măsură a funcţiei excretorii, dar și cel mai bun indicator global al
funcţiei renale (este redus, în general, după o alterare structurală
importantă şi aproape toate celelalte funcţii ale rinichiul scad în
paralel cu scăderea GFR)

⇒ pe baza valorii RFG se definește/stadializează

BRC
VN=80-120 ml/min
Boala cronică de rinichi (BRC)
RFG NU poate fi măsurată direct
!!! Se măsoară clearence-ul urinar al unei substanțe,
considerată marker ideal al filtrării glomerulare

CLEARENCE= volum de plasmă epurat de o anumită substanță

în unitate de timp
Clearence=UxV/P
U=concentrația substanței în urină (mg/dl)
V= flux urinar (ml/24 ore)
P= concentrația plasmatică a substanței (mg/dl)

VN= 80-120 ml/min

Markerul ideal pentru determinarea clearence-ului trebuie să îndeplinească
următoarele criterii:
1. Să se elimine predominant renal
2. Să se filtreze glomerular, dar să nu suporte alte modificări la nivelul nefronilor
(secreție, reabsorbție)

CREATININA= markerul endogen în determinarea RFG

Formule pentru estimarea RFG
— I. MDRD (1999)
(Modification of Diet in Renal Disease)

— Indicație: pacienți de vârstă medie, diabetici, normoponderali

Mențiune: subestimează RFG la valori normale (>90 mL/min/1.73m2)

— II. CKD-EPI (2009) (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

(Ghidul KDIGO 2012 )

141 x min (SCr/k, 1)α x max(SCr/k, 1)–1.209 x 0.993vârstă x 1.018 [la femei] x 1.159 [la rasa
neagră]

(SCr - creatinina serică (exprimată în mg/dL), k - 0.7 pentru femei şi 0.9 pentru bărbaţi, α este -0.329
pentru femei şi -0.411 pentru bărbaţi, min este minimul raportului SCr/k sau 1 şi max este
maximul raportului SCr/k sau 13)

— Ecuaţie prezintă o acurateţe similară ecuaţiei MDRD la valori eGFR <60 ml/min/1.73m2 şi o acurateţe
considerabil mai mare la sugrupul de persoane cu eGFR >60 ml/min/1.73m2

https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
Boala cronică de rinichi (BRC)

III. ECUAȚIA SCHWARTZ

Pentru evaluarea funcţiei renale în populaţia pediatrică (<18 ani),

ghidul KDIGO recomandă utilizarea unei ecuaţii de estimare a GFR
bazată pe creatinina serică, care include înălţimea, cum ar fi ecuaţia
„Bedside” Schwartz:

— eGFR (ml/min/1.73m2) = 41.3 x (înălţimea/SCr)

unde înălţimea este exprimată în metri, iar SCr (creatinina

serică) în mg/dL.
 Boala cronică de rinichi (BRC) clasificare KDIGO 2012:
prognosticul bazat pe RFG și albuminurie
Categoriile de
albuminurie persistentă
Legendă: (descriere și grad)
: risc redus A1 A2 A3
: risc moderat
: risc crescut Normală/ Moderat Sever
crescută crescută
: risc foarte crescut Ușor
crescută
<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g

<3mg/mmol 3-30 >30mg/m

mg/mmol mol
G1 Normală/crescută >90
RFG (ml/min/1,73m2)

G2 Ușor scăzută 60-89

descriere și grad)

G3a Ușor/Moderat scăzută 45-59

G3b Moderat/sever scăzută 30-44

G4 Sever redusă 15-29

G5 Insuficiența renală <15

https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
Boala cronică de rinichi (BRC)

CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)
SUA:
-15% din populația adultă (37
milioane) se estimează că are
BRC
-Prevalența crește anual
(13.8% in 2016 la 14,5 în 2017)
-9 din 10 adulți NU știu că au
BRC
-1 din 2 persoane cu funcție
renală foarte redusă (care
NU sunt in program
substitutiv renal) NU cunosc
faptul că au BRC
-În 2017:
-CKD 1-4 : 85 miliarde $
-BRC stadiul 5: 35
-miliarde $

https://www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/2019-national-facts.html
Boala cronică de rinichi (BRC)
Incidență și prevalență: Dificil de apreciat - în stadiile inițiale
BRC este asimptomatică

Țara Incidența BRC

UK EPIC-Norfolk Study:
11.8% prevalența albuminuriei
Japonia 10% din pacienții peste 65 de ani au proteinurie sau hematurie
Sub 2% ajung în stadiul 5 de BRC în 10 ani
Germania Studiul MONICA: prevalență crescută a albuminuriei la obezi
și vârstnici
Olanda Studiul PREVEND:
Incidența albuminuriei: 7% din adulți
Australia Studiul AUSDIAB:
-6% albuminurie
-3% hematurie
-9,7% reducerea RFG
Boala cronică de rinichi (BRC)

Boala cronică de rinichi- Etiologie

Boala renală ERA-EDTA UK Renal US Renal Data

Registry System

1. Diabet zaharat 23.3 (DZ tip 2) 13 38

2. Glomerulonefrite 13,5 15 18
3.HTA/ateroscleroză 14,7 9 24
4. Infecție/obstrucție 12 5
5. B. chistice/cong 6 6 7
6. Altele 14,7 18 7
7. Necunoscută 15 26 5
Boala cronică de rinichi (BRC)

CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
VI. Managementul BRC
 Screeningul BRC

Tratamentul bolii renale sau

Mortalitate ridicată la pacienții al afectării renale din cadrul
în HD unei boli sistemice (LES,
mielom multiplu)

Importanța
identificării
pacienților cu BCR

Pregătirea pacienților care Posibilitatea de a reduce

evoluează spre BCR stadiul 5 progresia/stagnarea bolii
(tratamentul complicațiilor,
abord vascular)

Risc crescut de IRA- evitarea

substanțelor nefrotoxice (ex: doza
minimă de substantă de contrast)
Boala cronică de rinichi (BRC)
Metode de screening:

• determinarea TA
• examenul urinii și
sedimentului urinar (detectare
hematurie și/sau proteinurie)
• Evaluarea RFG
• Metode imagistice (ecografie)

Ritmicitatea activității
de screening:
• anual- hipertensiune arterială,
diabet zaharat, HIV,hepatita C,
pacienți cu neoplazii
• La 3 ani- pacienți cu alți factori
de risc decît HTA sau DZ
Boala cronică de rinichi (BRC)

CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)

Boala cronică de rinichi- Progresia BCR

Progresia BCR
Definiție:
• scăderea RFG> 5 ml/min/an sau
• scaderea RFG> 10 ml/min la 5 ani
(în absența unor cauze de deteriorare acută)

(Declin legat de vîrstă al RFG= 1 ml/min/an)

Progresia BRC
FACTORI de PROGRESIE în BRC
Factori de progresie nemodificabili Factori de progresie modificabili

• Vârsta
• Genetica
50% dinBRC nu are o cauză • Hipertensiunea arterială
decelată • Nivelul proteinuriei
20% din pacienții în HD au • Hiperglicemia
istoric familial de BRC • Obezitatea
• Pierderea de masă renală • Dislipidemia
• Rasa- • Hiperuricemia
SUA: progresie mai rapidă la • Expunere la substanțe nefrotoxice
pacienții de culoare (AINS, fenacetina)
UK: progresie mai rapidă a • Puseul de activitate în boli sistemice
nefropatiei diabetice la indo- • Anemie
asiatici • Fumat
• Sexul- progresie mai rapidă la sexul
masculin (+/-)
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine, metabolice și umorale
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)

I. Manifestările cutanate
Sunt comune la pacienții cu BRC stadiul 5
— Frecvent apar:
- modificările de pigmentare,
- xeroza
- ichtioza,
- dermatoza buloasă,
- pruritul,
- calcifilaxia
— Rar: dermopatia fibrozantă nefrogenică (gadolinium)
Boala cronică de rinichi (BRC)
Manifestările
cutanate

1. Pruritul uremic
— Incidența: 22-48%
— Asociat cu: leziuni
de grataj,
insomnie,
scăderea calității
vieții, depresie, a) a)
anxietate c)
— Zone afectate
frecvent: spate,
membre, piept,
față
— 20-50%: prurit
generalizat c)

a) Leziuni de grataj
b) Xerozis
c) Prurigo nodularis
d) Dermatoza perforantă
b)
dobândită d)
Boala cronică de rinichi (BRC)

Manifestările cutanate

2. Dermatoza buloasă
— 16% din pacienții în
HD
— Cuprinde: a) c)
- porfiriile
- pseudoporfiria
- fotodermatozele
Porfiria cutanea tarda
— Zone afectate: fața
dorsală a mâinilor
d)

b)
 Boala cronică de rinichi (BRC)
Manifestările cutanate

3. Calcifilaxia (arteriolopatia
uremică calcifică)
— Vasculopatie ischemică,
amenințătoare de viață
— Localizată în tesutul
conjunctiv adipos
(abdomen, fese, sâni,
membre)
— Arii de necroză a) c)
ischemică extrem de
dureroase, cu potențial
crescut de suprainfecție
— Cauza: creșterea PTH și
terapia cu analogi ai vitD
— Incidența: 1-4/100
pacienți/an

Asocieri :IMA, miopatia,

demența, infarctul d)
intestinal

b)
Boala cronică de rinichi (BRC)

Manifestările cutanate The picture can't be displayed.

4. Dermopatia fibrozantă
nefrogenică
— Rară: 170 cazuri în lume
— Cauza: gadolinium, infecții,
toxice
— Leziuni simetrice afectânda) c)
membrele și trunchiul
— Zone afectate: dermul,
fasciile, mușchii striați,
inima, plămânii
— Papule eritematoase, plăci Porfiria cutanea tarda
indurate, noduli
— Pielea devine îngroșată,
articulațiile rigide (scaun cu
rotile) d)
— Acuze: prurit/durere Dermopatia fibrozantă nefrogenică
ascuțită
b)
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine și metabolice
VI. Managementul BRC
 Boala cronică de rinichi (BRC)
II. Manifestări clinice respiratorii

— Principalele manifestări respiratorii sunt:

- foetorul uremic,
- dispnee, polipnee,
- respiraţie acidotică Kussmaul (pacienții
hiperventilează în tentativa de corectare a acidozei
metabolice prin realizarea unei alcaloze
respiratorii).

— Plămânul uremic este o formă de edem pulmonar

cronic, descrisă iniţial radiologic, fiind
caracterizat din acest punct de vedere prin
creşterea densităţii hilului şi interstiţiului
pulmonar.
Principalii factori implicaţi în apariţia sa sunt:
- factorii cardiaci (insuficienţă ventriculară),
- pulmonari (fibroza pulmonară),
- vasculari (creşterea permeabilităţii
capilarelor pulmonare datorită hiperosmolarităţii
sângelui).

— La aproximativ 20% din pacienţii uremici, se poate

constata afectare pleurală, cu lichid serocitrin,
uneori cu aspect hemoragic.
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine și metabolice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)
Manifestări clinice cardiovasculare
3% 5%
5% Alte BCV AVC
B Cardiace
8% IMA

52%
Cauze non-
vasculare

27%
Aritmii
Moarte
subită
USRDS, US renal data system, 2005: Cauze de deces la pacienții în program de hemodializă
Boala cronică de rinichi (BRC)
III. Manifestări clinice cardiovasculare
a.Hipertensiunea arterială

Valoare țintă Comentarii

TA
Ghidurile europene -management
ESC/ESH 1 <140/90 individualizat în funcție de
teleranță și afecțiuni
asociate
Ghidurile americane - Valoarea este data de
ACC/AHA 130/80 reducerea mortalității de
orice cauză la pacienții cu
BRC (SPRINT)

12018 ESC/ESH Hypertension guidlines

Boala cronică de rinichi (BRC)

III. Manifestări clinice cardiovasculare

a. Hipertensiunea arterială
— Frecvența:
- 80% a cazurilor în stadiile avansate ale BRC
- este prezentă din stadiul iniţial al nefropatiei
(glomerulonefrite şi constantă în
nefroangioscleroză)
- este rară / tardivă în pielonefrita cronică.

— Hipertensiunea arterială are efecte negative asupra

rinichiului:
- induce sau agravează
leziuni vasculare renale şi precipită evoluţia spre IRC
terminală.
Boala cronică de rinichi (BRC)
I. Manifestări clinice cardiovasculare
a.Hipertensiunea arterială

— Etiologia HTA în BRC este variată:

- retenţie hidrosalină,
- hiperreninism,
- disfuncţie a sistemului nervos vegetativ,
- perturbare a sistemului kininelor,
prostaglandinelor, factorului natriuretic atrial.

In HD:
-TA sistolică izolată este mai frecventă la pacienții
cu BRC st 5, crescând riscul de deces pe termen lung
-TA scăzută se corelează cu cresterea mortalității pe
termen scurt
Boala cronică de rinichi (BRC)
III. Manifestări clinice cardiovasculare
VS normal
b. Nomenclatură: Cardiomiopatia din BRC
Include:
HTA
1. HVS
Hiperreact
2. . Fibroza miocardică interstițială ivitate Supraîncăr
simpatică care volum
3. Modificarea vascularizației miocardice

— Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)

duce la cardiomiopatie hipertrofică Hipertrofie Hipertrofie Hipertrofie
Dilatație VS
obstructivă / neobstructivă şi în final concentrică asimetrică excentrică

insuficienţă cardiacă stângă sau globală.

— Hipertrofia ventriculară stângă apare din

stadiile iniţiale ale BRC, fiind evidentă la
75% dintre pacienţii în HD

— Ea poate fi concentrică sau excentrică

Boala cronică de rinichi (BRC)
I. Manifestări clinice cardiovasculare
b. Cardiomiopatia din BRC şi insuficienţa cardiacă
— Cauzele principale :
- hipertensiune arterială,
- retenţia hidrosalină,
- fistula arteriovenoasă,
- anemie.

METODE DE DIAGNOSTIC:
1. Măsurarea TA
2. Ecocardiografia
- !!! FE se determină postdialitic, după atingerea ”greutății ideale”
- Debitul calculat Eco al fistulei AV peste 1500 ml/min impune inchiderea acesteia
(Supraîncărcare cardiacă)
3. Coronarografia
4. Ilustrarea calcificărilor vasculare: Rx, CT, Eco
5. Biomarkeri : Troponina poate fi crescută, dar creșterile în dinamică în context
clinic sugestiv se interpretează ca și sindrom coronarian acut
Boala cronică de rinichi (BRC)
I. Manifestări clinice cardiovasculare
c) Pericardita uremică
(uremie/subdializare)

Factori favorizanți:
• - hiperhidratare,
- infecţiile bacteriene sau virale,
- hiperparatiroidism,
- hiperuricemie,
- malnutriţie.

• Cel mai frecvent este exsudativă cu lichid pericardic serocitrin, uneori

serohemoragic.
• Simptomatologia este reprezentată în primul rând de durere, rareori
putând fi observat tabloul clinic clasic de pericardită. La examenul
obiectiv se poate decela frecătura pericardică.
Boala cronică de rinichi (BRC)
I. Manifestări clinice cardiovasculare
c. Pericardita

• Diagnosticul pericarditei este radiologic sau ecografic.

• Tratamentul :
• - dializă depletivă sau evacuarea revărsatului în caz de
tamponadă.
• NU s-a demonstrat efectul benefic al asocierii la tratament a
antiinflamatoarelor nesteroidiene sau a administrării de steroizi.
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine și metabolice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)
I. Manifestări clinice
4. Manifestări renale

Din punct de vedere renal în BRC se constată:

— reducere progresivă a diurezei,
— hipo/izostenurie, scăderea osmolarităţii urinare, alterarea
funcţiei de concentrare a urinii şi a transportului tubular.
— proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie,
— scăderea filtrării glomerulare,
.
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine și metabolice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)
5. Manifestări clinice hematologice
a) Anemia
— Definiție K/DOQI:
Hb<12 g% la femei și
Hb<13,5 g% la bărbați
Anemia este cvasiconstantă în IRC, fiind de regulă,
proporţională cu gradul acesteia.

Excepții:
- Mai SEVERĂ: în nefropatia analgezică, nefropatia
endemică balcanică , nefropatia diabetică, hiperparatiroidismul
sever.
- Minimă/ABSENTĂ: în boala polichistică renală
autosomal dominantă, nefropatiile care evoluează cu
hipertensiune arterială (ischemia datorată HTA producând o
creştere a secreţiei de eritropoetină)
Boala cronică de rinichi (BRC)
5. Manifestări clinice hematologice

EPO

Rinichiul
endocrin
Boala cronică de rinichi (BRC)
5. Manifestări clinice hematologice
• NHANES:
Hemoglobina scade la: RFG sub 75 ml/min la femei și
RFG sub 45 ml/min la bărbați ;

Caracteristic : anemie normocromă, normocitară,

neregenerativă.
• În general, bolnavii cu IRC tolerează bine clinic anemia,
chiar severă (instalare progresivă).

• Spre deosebire de alte modificări

din uremie, anemia nu se corectează
după iniţierea tratamentului substitutiv
renal.
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine și metabolice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)
6. Osul și metabolismul mineral osos

calciul

1,25(OH)vitD PTH

fosforul
Boala cronică de rinichi (BRC)
f) Metabolism fosfocalcic
Osteodistrofia renală
Terminologia actuală: tulburările minerale osoase în
boala renală cronică

— Include: - osteita fibroasă (HPTH)

- osteomalacia
- boala osoasă adinamică
- osteopenia/osteoporoza
Boala cronică de rinichi (BRC)
f) Metabolism fosfocalcic
Osteodistrofia renală
• Apare din stadii incipiente ale IRC (clearance creatininic <80
ml/min).

HPTH
Tablou clinic
 Boala cronică de rinichi (BRC)
Examinări paraclinice în exporarea
metabolismului mineral osos:
1. iPTH ul seric
2. Calciul total/ionic seric
3. Fosforul seric
4. Fosfataza alcalină
5. Bicarbonatul actual/pH-ul sangelui
(Astrup arterial)
6. NU Vitamina D (calcitriolul): numai
dacă se suspectează o producție
extrarenală de vitD (sarcoidoză)
7. Aluminiul seric
8. Examene imagistice: radiologice, CT,
ecografice
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine, metabolice și umorale
VI. Managementul BRC
Clasificare Afecțiuni

Boala cronică de1. rinichi

Gastropareza(BRC)
1. Boli primare de tract
GI mai frecvente în BRC 2. Boala ulceroasă
3. Pancreatita acută
Manifestări digestive
4. în BRCDuodenita
Gastrita.
• Manifestările digestive sunt comune în BRC
5. Perforația spontană de colon
6. Necroza colonică inclusă de rășinile schimbatoare de ioni
• 7. Sângerări gastrointestinale
8. Enteropatia diabetică
2.Sindromul GI renal 1. Boala polichistică (hernii, diverticuli, sdr de masă, HT portală,
splenomegalie, ascită)
2. Vasculite: ischemie mezenterică acută/cronică
3. Colita ulcerativă (cauză de BRC prin amiloidoză, NP cu IgA, medicamente)
4. Boala Fabry: poate mima un intestin iritabil (disfuncția SN vegetativ)
5. Febra mediteraneană familială (dureri abdominale prin amiloidoză)
3. Boli GI induse de 1. grețuri, vărsături: digoxin, azatioprină, micofenolat
medicamente în BRC 2. Pseudoobstrucție intestinală: amiloidoză, sclerodermie, rășini
schimbătoare de ioni, blocante de calciu nonDHP
3. Diareea
4. Boli GI induse de dializă 1. Ascita nefrogenică idiopatică
2. Amiloidoza
3. Hemoperitoneul
4. Peritonite sterile
5. Peritonita sclerozantă
5. Boli GI consecutiv TR 1. ulcerații orale
2. Esofagite
3. Sindrom dureros abdominal (superior/inferior)
4. Diareea cronică
Boala cronică de rinichi (BRC)
Manifestări
digestive

Comune: halenă uremică,

anorexie, greţuri, vărsături,
gastroduodenite, (HDS),
malabsorbţia.

— În IRC terminală, apar frecvent tulburări de

motilitate gastrointestinală, până la gastropareză.
Aceasta se poate datora atât neuropatiei uremice cât şi
celei diabetice la pacienţii cu nefropatie diabetică.

— Incidenţa bolii ulceroase este mai mare la populaţia

uremică cu aprox. 25% (cauza gastrinemiei crescute,
hiperparatiroidismului secundar, eventual altor factori de
stress)
— ! Frecvenţa infecţiei cu Helycobacter pylori NU este
diferită de cea întâlnită la populaţia generală.
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine, metabolice și umorale
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)
8. Manifestări neurologice
a.Centrale
• Manifestările nervos centrale sunt aproape totdeauna datorate unor
complicaţii.
• Cauze :
-tulburările hidroelectrolitice,
- accidentele vasculare cerebrale,
- tulburări neuropsihice consecutive unei intoxicaţii
medicamentoase.
• Encefalopatia uremică (în insuficienţa renală severă):
- tulburări de comportament,
- tulburări de vorbire, memorie sau cognitive.
- manifestări psihotice, letargie, chiar comă.
Uneori este dificilă diferenţierea de afecţiuni organice ale creierului.
La examenul obiectiv: flapping tremor-ul

Encefalopatia uremică reprezintă o indicaţie de

iniţiere a tratamentului substitutiv renal.
 Boala cronică de rinichi (BRC)
— 8. Manifestări neurologice

b. Periferice: Neuropatia periferică

Incidență: la aprox. 60% din bolnavii cu IRC terminală.

Caracteristic: neuropatia uremică este distală, simetrică,

mixtă, afectând cu precădere membrele inferioare.

Subiectiv: parestezii, hipoestezie, fenomenele fiind

deseori exacerbate în cursul nopţii (sindromul
picioarelor neliniştite), ulterior apar tulburări motorii.

Diagnosticul :
- determinarea vitezei de conducere nervoasă prin nervii
periferici motori (variabilitate mare);
- determinarea vitezei de conducere prin nervii senzitivi
este mai fiabilă, cu dezavantajul durerii provocate
Boala cronică de rinichi (BRC)
CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
a) Cutanate
b) Respiratorii
c) Cardiovasculare
d) Renale
e) Hematologice
f) Metabolism fosfocalcic
g) Digestive
h) Neurologice
i) Endocrine, metabolice și umorale
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC)

9. Manifestări endocrine, metabolice şi umorale

În insuficienţa renală cronică se constată diferite tulburări

endocrine:

• perturbarea funcţiilor sexuale cu scăderea libidoului,

impotenţă, ginecomastie cu galactoree, tulburări ale
ciclului menstrual
• scăderea T3, T4 dar cu TSH normal
• intoleranţă la glucoză ( rezistenţă la acţiunea insulinei )
• perturbări ale metabolismului lipidic :
hipertrigliceridemie, scăderea HDL colesterol, creşterea
LDL colesterol
Boala cronică de rinichi (BRC)

9. Manifestări endocrine, metabolice şi umorale

Umoral:
• Creșterea produșilor de retenție azotată: uree, creatinină, acid
uric.

Asociat, apar:
• modificări hidroelectrolitice
- hiponatremie,
- hiperkalemie/hipokalemie,
- hipocalcemie,
- hiperfosforemie,
- hipermagnezemie
• modificări acidobazice
- acidoza metabolică (scăderea pH sanguin şi scăderea
bicarbonatului actual).
Boala cronică de rinichi (BRC)

CUPRINS:
I. Definiție.Clasificare
II. Etiologie. Epidemiologie.
III. Screeningul BRC
IV. Factori de progresie a BRC
V. Manifestări clinice
VI. Managementul BRC
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management

Recomandări generale

- educarea pacientului din primele stadii BCR, eventual cu

schimbarea stilului de viață:

• abandonarea fumatului
• scăderea în greutate la pacienții supraponderali/obezi
• încurajarea exercițiilor fizice
• sfaturi dietetice
• reducerea consumului de alcool (<3 unități/zi la
bărbați, respectiv sub 2 unități/zi la femei)
• vaccinare antigripală și antipneumococică la nevoie
• reevaluarea medicației cronice a pacientului- evitarea
medicamentelor nefrotoxice
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management

BCR stadiile 4-5

Evaluarea pacientului într-o unitate specializată (Nefrologie)

• regim dietetic
• tratamentul anemiei
• tratamentul bolii osoase și a tulburărilor
metabolismului fosfocalcic
• corectarea acidozei metabolice
• imunizarea împotriva hepatitei B
• informarea pacientului în legătură cu tratamentul
substitutiv renal
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
I. Tratamentul conservator al IRC

OBIECTIV: încetinirea progresiei IRC (identificarea şi combaterea

factorilor de agravare a IRC)
controlul manifestărilor extrarenale ale IRC.

Regimul igieno-dietetic
•HIPOSODAT la bolnavii hipertensivi şi edematoşi
•HIPOPROTEIC (0,6 – 0,8 g proteine/kg/zi).
SCOP: - încetinirea glomerulosclerozei (progresiei BRC)
- reducerea simptomelor uremice.

•Aportul minim de proteine recomandat este de 0,6-0,8 g/kg/zi, din care minimum 50-
60% să fie reprezentat de proteine cu valoare biologică înaltă (evită o balanţă azotată
negativă) Riscul regimului hipoproteic sever şi prelungit este reprezentat de
MALNUTRIȚIE, aceasta fiind frecvent întâlnită, mai ales în stadii avansate ale IRC.

•NECESAR ENERGETIC: 35 kcal/kg/zi.

•Dieta trebuie să fie echilibrată (să conţină suficiente lipide şi hidraţi de carbon pentru a
evita utilizarea aminoacizilor în gluconeogeneză).

•!!! În stadii avansate: reducerea alimentelor bogate in K+ (fructe, legume)

Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
II. Tratamentul HTA

Efect pozitiv asupra prezervării funcţiei renale și a cordului.

Medicamente:
-Prima linie: IECA/sartanii și betablocantele
Ex: Perindopril 5-10 mg/zi, Ramipril 5-10 mg/zi, Fosinopril 10-20 mg/zi
Irbesartan 150-300 mg/zi, Candesartan 8-32 mg/zi
Metoprolol 50-200 mg/zi, Carvedilol 6,25-25 mg/zi, Nebivolol 2,5-10 mg/zi

- Diuretice : diureticele de ansă (Furosemid, Bumetanid), uneori

administrate în doze mari, în stadiile avansate ale IRC (de exemplu,
Furosemid până la 1 g/zi)
NU: diuretice tiazidice la RFG 35 ml/min
Spironolactona: DOAR în hiperaldosteronism
-Inhibitori calcici:
Ex: Amlodipina 5-20 mg/zi, Lercarnidipina 10-20 mg/zi
Nifedipina 40-60 mg/\zi
-Blocante simpatice la nivel central:
Ex: Clonidina 0,15-0,9 mg/zi, Rilmenidina 1-2 mg/zi, Moxonidina 0,2-0.8 mg/zi
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
Boala minerală
Ca osoasă
PTH Calcifieri
Fosfor metastatice

III. Tratamentul tulburărilor fosfo-calcice

Obiectivul primordial : controlul fosforului seric

Modalități de scădere a fosfaților:

1. Dieta hipoproteică
2. Reducerea cantității de alimente cu conținut ridicat în fosfor (pește,
fructe de mare, brânzeturi)
3. !!! Fosfatul ascuns (aditivi, conservanți)
4. Chelatori de fosfat
- pe bază de calciu: carbonatul de calciu (Dicarbocalm, Rennie) -3 g/zi
- pe bază de aluminiu, magneziu: efect de chelare superior/risc de
intoxicație aluminică (Maalox)
- sevelamerul (Renvela, Sevelamer) 4-7 g/zi
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
Boala minerală
Ca osoasă
PTH Calcifieri
Fosfor metastatice

III. Tratamentul tulburărilor fosfo-calcice

Inhibarea PTH

1. Vitamina D (forme hidroxilate în poziția 1α): AlfaD3, Rocaltrol

Doze: iniţial 0,25-0,5 micrograme pe zi, cu creştere progresivă a dozelor, în funcţie de valorile
calcemiei. În general, nu se depăşeşte doza de 1-1,5 micrograme/zi.
2. Analogi ai vitaminei D (22-oxacalcitriol, paricalcitol)
Au o acţiune mai redusă asupra calciului şi fosforului, dar inhibă mai eficient nivelul PTH.
Dozele sunt în medie de 3-4x mai mari decît cele de calcitriol
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
IV. Corectarea ANEMIEI

ȚINTA TERAPEUTICĂ în BRC: Hb= 10-12 g/dl

Inițierea tratamentului : Hb <11g/dl

1. Excluderea altor cauze pentru anemie

feritina <100µg/l ⇒ suplimentare cu preparate de fier
saturația transferinei <20%
deficit de folați
deficit de vit B12
2. Tratamentul cu EPO
Doza inițială: 25-50 UI/Kg 3x/sapt iv/sc
! Creșterea asteptată a Hb: 1g/lună
Răspuns insuficient: creștere a dozei cu 25-50%
Cauzele lipsei de răspuns la EPO
: Cauze frecvente Cauze rare
1. Deficitul de fier Pierderi de sânge
2. Inflamație, infecție HPTH
3. Subdializarea Deficitul B12
Intoxicația Al
Hemoliza
IECA
Deficitul de carnitină
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
IV. Corectarea ANEMIEI

ȚINTA TERAPEUTICĂ în BRC: Hb= 10-12 g/dl

Inițierea tratamentului : Hb <11g/dl

3. Preparate de EPO:
Epo beta: Neorecormon
Epo alfa: Eprex, Epogen
Darbepoietina: Aranesp
4. Stimulatori ai receptorilor Epo:
Mircera
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management

V. Tratamentul hiperuricemiei

— Hiperuricemia se tratează DOAR dacă este

simptomatică (artropatie urică)

Mijloace terapeutice:
— 1. Allopurinol (Milurit): 100 mg/zi în stadiul 5 BRC
— 2. Febuxostatul (Adenuric)1
- crește mortalitatea de orice cauză la pacienții cu
afectare CV comparativ cu allopurinolul
— 3. Alopurinolul este mai sigur decât febuxostat la
pacienții cu BRC

1White et al New Engl J Med; 378(13):1200-1210,2018

Boala cronică de rinichi (BRC) : Management

VI. Tratamentul tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice

Corectarea hiperpotasemiei Se realizează prin:

1. Reducerea aportului alimentar de K+ < 50 mmol/24 ore

!!! Surse nealimentare de potasiu : Penicilina G potasică, sare fără sodiu,
administrare i.v. de sol. Ringer;
2. STOP: antialdosteronice (Spironolactona), economizatoare de K
3. Eliminarea urinară: furosemid iv
4. administrare p.o. sau intrarectal de răşini schimbătoare de ioni (ex:
Kayexalate 15 – 30 g/ zi) (cresc excreţia intestinală a potasiului );
5. favorizarea pătrunderii intracelulare a potasiului : prin administrare de
insulină, bicarbonat de sodiu, beta2- simpaticomimetice (ex: salbutamol );
6. administrare de antagonişti ai potasiului la nivelul membranei celulare –
calciu gluconic iv; (NU la pacienții digitalizați)
7. HEMODIALIZA : indicată în cazurile de hiperpotasemie severă cu
modificări ECG (K>6,5 mEq/l).
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
VIII. Tratamentul substitutiv renal
(dializa, transplantul renal)

— Boala cronică de rinichi- Inițierea tratamentului dialitic

Studiul IDEAL- comparație a 2 grupuri de pacienți:

inițiere timpurie (eRFG 10-15 ml/min) vs inițiere tardivă (eRFG 5-7 ml/min)
• NU a demonstrat diferențe de supraviețuire
!!! calitatea vieții este un element important
Boala cronică de rinichi (BRC) : Management
VIII. Boala cronică de rinichi- Inițierea tratamentului substitutiv
renal
• RFG<15 ml/min- evaluare risc-beneficii legate de TSR

• RFG<5-7 ml/min- inițiere TSR indiferent că pacientul este

simptomatic sau nu

— Indicații clinice pentru inițierea TSR:

• hiperpotasemie refractară
• acidoză metabolică severă
• edem pulmonar
• encefalopatie uremică
• neuropatie uremică

Tratament de elecție- TRANSPLANTUL RENAL

- dacă nu este posibil transplantul renal- DP/HD