1.Clasificarea arsurilor ca profunzime.

a)arsura de gradul I-implica numai epiteliul de suprafata ca leziune

-caracterizata:durere, edem, caldura, un eritem ce paleste la presiune, dar apoi reapare
rapid
b)arsura de gradul II-implica straturile epidermului in tot. si o parte din derm
-superficiala-distruge toate str. epidermului
-corect ingrijita lez evolueaza AD INTEGRUM(fara cicatrici)
-se produc ca urmare a contactului teg cu lichide fierbinti(apa ceai supa
lapte), pe pielea expusa fara haine
-profunda-distrugeri tisulare in tot dermul ramanand intacte formatiunile anexe ale
pielii(foliculi pilosi, gl sudoripare si sebacee)
-apar in contact prelungit dat prezentei hainelor sau la contact cu ulei incins
-vindecarea-PER SECUNDAM in 3-4 sapt
c)arsura de gradul III-pierdere completa de piele cu distrugerea anexelor cutanate sit la
niv hipodermului
-aspect- alb-marmorat, maroniu-roscat cu vase superficiale trombozate sau negre
-edemul mic sau lipseste, escara nu este sensibila la palpare
-apar ca urmare a aprinderilor hainelor in contact cu pielea, acizi, baze tari, 220 volti

2.Clasificarea etiologica a arsurilor

a)arsuri date de factori fizici:
Solide
Lichide
Vapori
Flacara
Electricitatea-electrocutia,flama electrica,fulguratia
Radiati
b)arsuri date de factori chimici:
Acizi
Baze
Saruri
Smoala
Ciment
Arsuri prin frecare
Explozia
Inhalarea de fum

3.Explicati aparitia edemului local si general in arsuri. Pg 41

Reactia inflamatorie de dupa producerea arsurii, se caracterizeaza prin edem rapid
datorat vasodilatatiei activitatii osmotice extracelulare crescute in tesutul lezat si a
permeabilitatii microvasculare crescute.
4.Racirea imediata cu apa rece.De ce?
-tesuturile se supraincalzesc incet, dar se si racesc incet
-durata supraincalzirii tesuturilor este mai lunga decat actiunea unui agent extern de
ardere, si ca rezultat caldura continua sa penetreze adancimile tesutului
-racirea imediata de dupa producerea arsurii care continua apoi pe o perioada de cca 30
min are rol semnificativ in reducerea agravarii leziunii

5.Citokinele-rolul lor in procesul de vindecare pg 47

-sunt mediatori proteici eterogeni, inductibili, solubili in apa, de origine animala
-au efecte specifice in celulele tinta si/sau chiar si in celulele producatoare de mediatori
-pot fi stimulatoare sau inhibitoare, o citokina putand avea ambele proprietati
-pot controla si aderenta factorilor celulari

6.Integrinele-ce sunt si ce rol au in vindecare pg 47

-,integrinele sunt receptori de aderare de pe suprafata celulara. Au rol in vindecare prin
aderarea celulara ( ex. Keratinocitele in timpul epitelizarii).

7.neutrofilele in inflamatia acuta-rolul lor in vindecarea ranii arse. pg 48

Sunt primele leucocite care apar in 24 h de la lezare, fagociteaza si omoara
bacteriile prin enzime hidrolitice intracelulare.
-in urm 48 h sunt treptat inlocuite de macrofage

8.macrofagele-rolul lor in vindecarea ranii arse

Raspund la aceeasi factori ca si neutrofilele
In a 3 si a 4 zi de la producerea leziunii, leucocitele devin dominante in rana
-raman acolo pana la vindecarea totala
Macrofagul produce un nr de citokine vitale in procesul de vindecare a leziunii.

9.fibroblastii-rolul lor in vindecarea ranii arse

-repr sursa majora a proteinelor matriceale
-asigura sinteza colagenului si depunerea acestuia
-produc fibronectina care acopera colagenul

10.rolul angiogenezei in vindecarea ranii arse

-este o reactie complexa ce consta in cresterea vaselor noi in leziune
-stimulata de macrophage, care in cursul debridarii leziunii au migrat in tesutul afectat
-macrofagele elibereaza chemokine endoteliale si lisine pentru proteinele matricei
permitand vaselor noi formate sa creasca prin structura leziunii.

11.Contractura leziunii arse-mecanism de producere

Este realizata de un anumit tip de fibroblasti(miofibroblasti) care organizeaza colagenul
nou aparul din leziune si deplaseaza mecanic periferia leziunii spre centru.
-frecvent observata in jurul articulatiilor
-contractura maxima apare in arsurile in toata grosimea iar daca dermul este relativ
neafectat contractura este minima
12.Epitelizarea
-procesul de inchidere a leziunii si act ca un semnal de incetare a activitatii de vindecare
primara
-din momentul reorganizarii matricei tesutului conjunctiv keratocitele prolifereaza si
migreaza pe suprafata leziunii
Metoda deschisa- leziunile sunt lasate intr-un mediu uscat sau cald pentru formarea
crustei
Metoda inchisa -implica un pansament cu sau fara agenti antimicrobieni locali.

13.Maturarea cicatriciala
-in urma vindecarii, leziunea se modeleaza in cursul a 6-12 luni.
-maturarea se face in straturile profunde si ulterior in straturile superficiale
-fibrele de colagen sufera o incrucisare continua si devin stabile
-in acelasi timp elementele celulare si vasculare scad lasand o matrice stabila cu t conj
matur ce asigura alimentatia epidermului supraiacent.
-la maturizare cicatricea proeminenta initial rosie-violacee, devine aplatizata, alb-sidefie

14.cicatricile hipertrofice pg 49
-in aceste forme exista o persistenta a elementelor celulare din faza de vindecare a
leziunii
-in aceste cazuri macrofagele, limfocitele T si fibroblastii se gasesc in nr mai mare.
-acest fapt este asociat cu sinteza si depunerea crescuta a colagenului cu degradare
anormala
-prezinta un placard rosu-violaceu gros cu margini neregulate bine delimitate si sensibile
la palpare
-pentru prevenirea cicatricilor se recomanda folosirea bandajelor elastice sau a
imbracamintei speciale compresive

15.contaminarea bacteriana si vindecarea ranii arse pg 72

16.primul ajutor in arsurile termice pg 60

-se opreste evolutia leziunii
-se mentin caile respiratorii libere si se asigura ventilatia
-resuscitare cardiorespiratorie in cazuri indicate

17.toxina tegumentului ars(TTA) pg 40

-s-a constatat ca ridicarea precoce a escarei postcombustionale creste mult sansa
supravietuirii
-contine 40% lipide si 60% proteine
-este data de acumularea de peptide
-afecteaza procesul transportului acizilor aminati, al oxidarii lipidelor, functia celulelor
nervoase si aparatul imunitatii celulare
18.sindromul de insuficienta acuta tegumentara-definitie pg 46
-apare la defunctionarea unei suprafete cutanate mai mare de 50% si se caract prin:
-hipermetabolism, pierderea fct cutanate, depresie imunologica

19.clasificarea pansamentelor si substituientilor cutanati pg 49

-pansamentul biologic-flictena
-conventionale-simple sau compuse exemplu: tulle gras(tifon impregnat in parafina)
-sintetice

20.debridarea pg 51
-imediat dupa arsura plaga arsa este incarcata cu un dentritus de proteine denaturate si
alte subst eliberate din celulele agresionate, iar mai tarziu escara va fi contaminata sau
colonizata cu microorg.
-debridarea arsurii este esentiala pentru indepartarea intregului tesut non-viabil si se poate
realiza prin mijl fizice, chimice si biologice
-poate fi debridare chirurgicala(escarectomia), debridare enzimatica si debridare
biologica

21.grefarea cutanata-tipuri, avantaje, indicatii pg52

-tipuri:t cutanat al pleoapelor, reg postauriculara, reg supraclaviculara, aspectul medial al
coapsei, t cutanat al spatelui si feselor
:grefe mesate: avantaje-pot acoperi regiuni mari
-sg si exudatul pot drena liber
-isi poate adapta conturul la un pat neregulat
-numai o regiune mica a grefei va fi distrusa in cazul
contaminarii bacteriene
-asigura o posibila reepitelizare spontana
:grefe epidermice, grefe dermice
:homogrefa, heterogrefa, membrana amniotica, xenogrefe, cultura de keratocite

22.cultura de keratocite-principii, indicatii pg 51

-pentru acoperirea arsurii
-au o aderenta slaba si prezinta probleme legate de fragilitatea crescuta si contractura in
urma vindecarii
-dezavantaj major-este intervalul de 3 sapt intre recoltarea mostrei de t cutanat donator si
cultivarea unei cant destule de keratocite pt producerea lambourilor utile clinic
-nu supravietuiesc in urma grefarii de aceea necesita un component dermic pentru
ameliorarea prizei grefei si depasirea fragilitarii si contracturii ulterioare
-se realizeaza un derm artificial care aplicat pe leziunea proaspat excizata va accepta
grefele cu keratocite

23.conservarea pielii in glicerol-principii pg 56

-deshidrateaza pielea si s-a constatat ca are actiune virucida
-principii:-lamboul cutanat recoltat este introdus intr-o sol glicerol 49% timp de 12 h cu
agitare intermitenta pentru asigurarea patrunderii glicerolului in celule dupa care se
transfera intr-o sol de 70% timp de inca 12 h.
-conservarea de durata se face in 2 ani la o conc de 85% la temperatura camerei

24.avantajele pielii conservate in glycerol pg 56

-lichid alunecos, fara culoare si miros aproape clar, dulceag la gust miscibil in apa
-nu modifica arhitectura pielii
-agent antibacterian eficient cu act lenta dar definitiva
-are prop antivirale
-scade antigenicitatea t folosite la implant

25.aprecierea suprafetei arse pg 33

-arsurile sunt lez tridimensionale repr prin suprafata
-procentajul supr poate fi apreciat rapid dupa regula cifrei 9 a lui Walace in care fiecare
membru toracic si capul au cate 9%, iar fiecare membru pelvin si fata anterioara sau
posterioara a trunchiului au cate 18%.

26.aprecierea mortalitatii in arsuri pg 31

-indicele mortalitatii in arsuri este dependent de mai multi factori: suprafata arsa, varsta
pacientului, profunzimea arsurii, calitatea asistentei medicale, astfel avem:
-suprafata arsa: 30-40%-mortalitate 35,7%
41-50%-mortalitate 60%
51-60%-mortalitate 74,3%
-mai mare de 61%-mortalitate de 91%

27.tratamentul perfuzabil in arsuri pg 61

-instituit in arsurile cu o supr mai mare de 20%
-se va fixa un cateter de plastic nr 16 sau 18 intr-o vena corespunzatoare
-cateterizare urinara cu sonda cu balonas
- se va aprecia necesarul de lichid Ringer Lactat pt primele 24 h, in ml, conform formulei
Parkland:
4 X Kg corp X % suprafata arsa
Administrare:jumatate in primele 8 h de la accident, iar restul volumului se va repartiza
egal in urmatoarele 16 ore
Rara perfuziei- se va ajusta a.î. sa fie asigurat un debit urinar de 2 ml/kgcorp/ora, la
pacientii cu o greutate de peste 30 kg si 1 ml/ora/kg la pacientii sub 30 kg

28.mentinerea circulatiei libere in periferie-principii pg 62

-indepartarea inelelor si bratarilor
-examinarea arsurilor extremitatilor pt depistarea semnelor clinice de afectare a
circulatiei(cianoza, intarzierea reumplerii capilare, parestezia si durerea severa)
-se va efectua escarotomie in cazul in care circulatia este afectata: incizie mediana sau
laterala traversand articulatia interesata, incizia depaseste supr arsa in t aparent sanatos,
incizia fasciei superficiale este obligatorie, iar in arsurile electrice se incizeaza si fascia
musculara profunda!!!
-fasciotomia profunda este indicata in afectarea structurilor subiacente sau daca persista
tulb circulatorii

29.explicati fenomenul de *garou intern* in arsuri pg 88

30.tratamentul initial local in arsurile termice pg 49 60

-toaleta cu sol Betadina (flictenele vor ramane intacte, iar epidermul curat poate fi
reaplicat pe plaga arsa ca un pansament biologic)
-pe plaga arsa este aplicat un strat gros de crema Sulfadiazina argentica sau Betadina
-arsurile vor fi acoperite cu un pansament gros , tip sandvis (tifon-vata-tifon), iar
bandajele vor fi largi, fixate la sfarsit fara nod.

31.enumerati cazurile de arsuri ce trebuie internate in spital

-arsura critica: - supr arsa de peste 30%
-arsuri ale fetei, mainilor, picioarelor sau perineului
-leziuni produse prin inhalatie
-arsura cu leziuni asociate-ale tractului respirator
-la nivelul musculaturii
-fracturi
-leziuni electrice
-arsuri moderate -gradul II pe o suprafata de 15-30%
-gradul III pe o suprafata mai mica de 10%
-arsuri chimice

32.cand se administreaza sange la arsuri.De ce?

Dupa primele 24 ore de resuscitare hidroelectrolitica corecta se poate aprecia
corect nivelul hematocritului si se poate administra sange integral sau masa eritrocitara
pentru compensarea anemiei severe la care este supus pacientul.
Nu trebuie uitat ca hematiile circulante sunt si ele afectate, au o capacitate de
fixare a O2 scazuta si durata de viata redusa.

33.Nutritia pacientului ars-principii (pg. 64)

Pacientul cu arsuri de dimensiuni mari nu ar trebui sa primeasca alimentatie per
os in primele 12 h.
 In a 2-a zi de evolutie a arsurii, laptele, administrat in cantitate de 200 ml pana la
250 ml de 3-4 ori pe zi, constituie o sursa buna de calorii si previne aparitia ulcerului de
stres.
Treptat regimul este din ce in ce mai bogat incat in a 7 zi se asigura o cantitate de
50-80 calorii respectiv 2-4g proteine/kgcorp/zi
-nutritia poate fi si nonvolutionala(parenterala)
Se poate apela si la utilizarea sondei nazogastrice pt alimentarea pacientului pe
timpul noptii si intre mese.

*34.Arsurile chimice cu acizi si baze tari: -elemente clinice

Determina necroze rapide si masive care creeaza prin insasi necroza tisulara un
strat izolant prin care difuzarea ulterioara a substantei este oprita sau incetinita.
Stratul blocheaza difuziunea prin intreruperea fluxului lichidian intre suprafata
escarei si tesuturile vii.
Acizii si bazele tari difuzeaza putin in tesuturi datorita actiunii lor violent
deshidratante

*35.Arsurile chimice cu baze slabe-elemente clinice

Determina leziuni superficiale si mai putin extensive dar contactul indelung cu
substanta poate genera leziuni grave comparabile cu cele ale bazelor tari.

*36.Arsurile cu fosfor alb-particularitati lezionale

-leziune intalnita in mediul military.
-decolorare gri a tesutului cutanat
-topeste materialele inconjuratoare care proiectate pe suprafata corpului provoaca
arsuri termice printr-un mecanism indirect.
Actiunea fosforului este determinata de 4 caracteristici:
-degajarea termica rapida si brutala.
-hidrosolubilitate crescuta
-actiune deshidratanta
-generarea pentoxidului de fosfor substanta cu caracter anhidrilic.
Fosforul det necroza hepatorenala, iar decesul se datoreaza hepatotoxicitatii care se
manifesta tardiv.
*37.Primul ajutor in arsurile cu fosfor alb
-leziunea nu trebuie lasata sa se deshidrateze
-fiecare particula de fosfor trebuie indepartata mecanic
-toate pustulele trebuie aspirate
-inactivarea cu sulfat de cupru si excizia chirurgicala de urgenta.

38.primul ajutor in arsurile cu acid hydrofluoric

Spalarea imediata a zonelor de contact cu cantitati mari de apa curenta timp de 2
pana la 12 h.
Perfuzarea intra-arteriala a ionilor de calciu in vasele care iriga zona lezata.

*39.Primul ajutor in arsurile chimice

 Ca masura de prim ajutor trebuie administrat antidotul specific local in flux
continuu.

41.explicati mecanismul formarii leziunii in *marca de intrare* si *marca de iesire*

Tegumentul prin structura lui se comporta ca un adevarat condensator, ce nu
permite trecerea curentului electric decat daca este strapuns.In aceasta situatie se degaja
o cantitate mare de caldura, rezultand o leziune de arsura cu suprafata mica dar profunda,
cunoscuta ca *marca de intrare* respectiv *marca de iesire* a curentului electric
Intre aceste puncte curentul urmeaza drumul cel mai scurt, care de obicei
corespunde si cu traseul elementelor vasculonervoase
-leziunile de arsura sunt relativ bine delimitate, predominand lez de gradul III si mai
mult, blocul de escara incluzand de multe ori si structuri osoase.

*42.Principiile terapeutice in electrocutie.

-resuscitare cardiorespiratorie
-reechilibrare volemica
-corectarea echilibrului acido-bazic
-combaterea hipercoagulabilitatii
-prevenirea infectiei
-terapia antienzimatica si detoxifierea
-sustinerea metabolica

43.Volumul diurezei orale in electrocutie.De ce?

Ca punct de pornire se va administra o solutie Ringer-lactat de minim 4 ml/kg
corp/% supr arsa conform formulei lui Parkland, avand grija ca debitul urinar sa fie de cel
putin 2 ml/kg corp.
In nici un caz nu se vor administra diuretice pentru cresterea debitului urinar in primele
ore de la accident deoarece scaderea diurezei este data in electrocutie de catre
hipovolemie
Debitul urinar crescut previne precipitarea mioglobinei si hemoglobinei in tubii
uriniferi, prin dilutia acestora intr-un volum crescut de urina.

*44.Clasificarea arsurilor electrice

-arsuri de la locul de contact(marca de intrare si de iesire a curentului din corp)
-electrocutia
-arsurile prin arc voltaic
-arsurile prin fulger
-arsurile termice secundare, determinate de aprinderea articolelor vestimentare

45.Complicatiile postcombustionale in arsuri

 Aparitia hipovolemiei care scade performanta cardiaca cu 20% decat nivelul
normal
-Modificarile functiei renale
-Reactia pulmonara la agresiunea termica este rezultatul actiunii lezionale
-In urma arsurii si datorita socului hipovolemic tractul gastrointestinal este afectat major
prin vasoconstrictia splanhica, predominand dilatatia gastrica, si duce la multiple
micronecroze la nivelul mucoasei intestinale.
-Pot aparea si modificari in sistemul hepatobiliar datorita hipoxiei si hipovolemiei
-Apare staza biliara unde se modifica sarurile biliare ducand la formarea nisipului in
vezica biliara
-Fagocitoza este afectata de leziunea termica
-Producerea anticorpilor prin caile reactiei humorale este grav modificata.
-Sistemele musculoscheletale, nervoase centrale si hematopoietice sunt afectate
- Sepsis

*46.Enumerati complicatiile majore in electrocutie

Aceste complicatii sunt destul de frecvente si se pot manifesta astfel:
-afectiuni miocardice, necroza si ruptura peretilor vasculari
-hemoragia submucoasa si necroza intestinala cu perforatie in marea cavitate
peritoneala in cazul lezarii viscerelor abdominale.
-tahicardia supravetriculara
-instalarea fenomenelor de ischemie progresiva ca rezultat al fibrozei si
anomaliilor fibromusculare.
-encefalopatia corticala, hemiplegia cu sau fara afazie
-leziunile nervilor periferici pot apare pana la 3 ani de la producerea leziunii
-cataractele pot aparea peste mai multi ani

*47.tratamentul local in arsura mainii

Tratamentul inchis : Aplicarea unor atele fixand mana intr-o pozitie functionala si
exercitii zilnice de misare active.
-toaleta cu sol Betadina(flictenele vor ramane intacte, iar epidermul curat poate fi
reaplicat pe plaga ca un pansament biologic)
Tratament deschis in mediu controlat:
-se aplica un strat gros de crema Sulfadiazina argentica si se introduce intr-o punga de
plastic.
-in aceste conditii se creeaza un mediu umed izolat de exterior ce favorizeaza mobilitatea
articulara activa, diminuarea edemului si faciliteaza reepitelizarea
-in curs de 24 h in punga se aduna aproximativ 200 ml de exudat

*48.conduita terapeutica in arsurile cu bitum incins

-este un tip special de arsura provocata prin oparire smoala avand o temperatura de 200-
260 grade C
-sunt intotdeauna in toata grosimea
-gestul major de prim ajutorvil constituie racirea imediata a zonei afectate prin folosirea
unei jet continuu de apa rece
-in niciun caz nu se incearca detasarea smoalei de pe plaga deoarece aceasta manevra este
practic imposibila in conditii normale
-poate fi uneori indepartata prin aplicare de pansament cu unguent parafinat schimbat la
fiecare 2-4 ore, pana cand smoala se dizolva.
-majoritatea necesita excizare si grefare

*49.conduita terapeutica in arsurile prin frecare/bitum solid

-sunt o combinatie intre cresterea temperaturii determinata de frecarea intre doua corpuri
si leziunile produse prin procesul de dermabrazie
-acest tip de leziuni se insotesc aproape intotdeuna si de tatuajul traumatic, produs prin
impregnarea dermului cu uleiuri minerale

50.particularitati lezionale in explozia cu multiple particule

-exploziile de gaze naturale, propan, benzina si alte lichide inflamabile provoaca o
caldura intensa pentru foarte scurt timp, de aceea imbracamintea daca nu este impregnata
cu substante inflamabile este protectoare si atunci arsura implica doar pielea expusa
Majoritatea arsurilor prin explozie sunt de gradul II superficiale sau profunde depinzand
de cantitatea si felul de lichid care explodeaza.
Pot fi mari in suprafata si asociate cu lezarea semnificativa a cailor respiratorii
superioare.

51.Conduita terapeutica in explozia cu multiple particule

-spalarea tegumentului
-indepartarea mecanica a fiecarei particule pentru a preveni aparitia abceselor de
corp strain.

52.Particularitati locale favorizate pentru degeraturi pg.105

Antebratul si gamba la fiecare cm3 de volum corespund 0,4 cm2 de piele, in timp
ce la nivelul degetelor la fiecare cm3 corespund 2,5 cm2 adica de 6,25 ori mai mult
Circulatia pielii este controlata prin mecanism nervos, iar a muschilor de
mecanismul metabolic local
Degetele picioarelor raspund mai puternic la stimuli vasoconstrictori si sunt mai
refractate la agenti vasodilatatori=extremitatea are o mare adaptabilitate la functia
termoreglarii corpului.

*53.Explicati aparitia flictenelor in degeraturi

Flictenele se dezvolta pe fondul unui edem apreciabil si dupa deschiderea si
evacuarea continutului, fundul leziunii apare de culoare violacee care vireaza apoi spre
cenusiu-necrotic. Au tendinta spontana spre disparities si apar in degeraturile de dragul II

*54.explicati efectul de *furt vascular* in tratamentul degeraturilor

In timpul efortului muscular fluxul creste de 15-30 ori cu scaderea perfuziei
teritoriului cutanat adiacent si muschilor inactivi
 Blocarea simpaticului determina cresterea temperaturii cutanate la extremitatile
inferioare mai mult decat la cele superioare.
Fluxul sangvin muscular creste cu 80% fata de repaus, iar irigatia pielii de 10 ori,
debitul maxim fiind orientat spre ultima falanga.
Simpatectomia aboleste efectul vasoconstrictor distal si scade tonusul vasomotor
proximal= *efectul de furt vascular*apare prin vasodilatatia mai puternica proximala si
sustragerea sangelui din teritoriul distal.

*55.clasificarea degeraturilor
-degeratura de gradul I-denumita si dermatita eritematoasa
-degeratura de gradul II-cu flictene si vezicule
-degeratura de gradul III-sau gangrena

*56.tratamentul degeraturilor-local
-badijonari cu Betadina
-flictenele nu se sparg doar daca se constata semne locale de suprainfectie.
-extremitatile sunt lasate libere, expuse la aer, cu comprese intre degete pentru a favoriza
macerarea secundara a tegumentului din pliul interdigital.
- se poate aplica unguentul cu sulfadiazina argentica.

57.tratamentul degeraturilor-medicamentos
-ATPA-1 fiola doza unica
Penicilina G 4.000.000 la 6 h
Gentamicina 1 mg/kg corp
Bicarbonat de Na sol Molara 100 ml
.Heparina 5000 U.I. la 4 h i.v.
Vit C 500 5 fiole la 12 ore
Vit B1, B2, B6(2 fiole zilnic)
Indometacin supozitoare 1 la 12 h
Aspirina tableta 500mg zilnic
dipiridamol drajeuri 75 mg la 4 h.

58.tratamentul chirurgical in degeraturi

-chirurgical este indicata simpatectomia periarteriala periferica efectuata in vecinatatea
leziunii.
-dupa 6-8 sapt de obicei apare tesut de granulatie la interfata dintre tesutul lezat si cel
viabil avand loc o autoamputatie lenta in timp a zonei necrozate.

59.complicatiile degeraturilor
Complicatia obisnuita este leziunea reziduala a tesuturilor afectate ceea ce se manifesta
prin tulburari trofice locale, atrofii tegumentare, musculare, osoase, tulburari de ordin
nevrotic(cauzalgii) dar mai ales tulburari vasculare-arteriale si venoase.

*60 Care sunt cele 3 legi universal al sistemelor

-legea unitatii materie-energie-informatie
-legea echilibrului universal
-legea dechivalentei volumelor materie-energie-informatie in sistemele biologice

61.Mecanismul hipermetabolismului in arsurile superficiale

-degajarea energetica a distrus toate straturile epidermice si pe portiuni variate lasand
intacta membrana bazala a epidermului
-dupa aparitia flictenelor rana este roza umeda si dureroasa la trecerea curentilor de aer
-rana hipersensibila la atingere

62.mecanismul hipermetabolismului in arsurile profunde pg 46

Se distruge tesutul care depaseste epidermul pana la nivelul plexului capilar dermic
intermediar ramanad intacte doar formatiunile anexe ale pielii(foliculi pilosi glande
sebacee si sudoripare)
-planul de clivaj intre mort si viu va fi asigurat in plin tesut vascularizat iar vasele vor fi
amputate devarsandu-se continutul in flictena cu continut sangvinolent

63.sutura tendoanelor flexoare in urgenta-indicatii

64.sutura tendoanelor flexoare la 21 zile

65.sutura tendoanelor extensoare-indicatii

Tendoanele pot fi lezate ca urmare a unor accidente casnice, de munca, rutiere.

Leziunile tendinoase pot fi izolate sau asociate cu lezarea altor structuri anatomice : oase,
nervi, vase, etc. Mecanismele prin care se produce lezarea tendoanelor sunt variate :
taiere, strivire, smulgere. Sectiunea tendoanelor determina incapacitatea de a utiliza
mana/degetul afectat, motiv pentru care este necesara repararea acestora.

Sutura tendoanelor se poate face :

- in primele 24 de ore de la accident, in cazul plagilor nepoluate (sticla, geam)

- la 48-72 ore, in cazul plagilor poluate ( cutit de bucatarie, circular, muscatura animal)
- secundar, dupa vindecarea tegumentelor
Cu cat repararea se face mai repede, cu atat rezultatul este mai bun.
Dupa interventia chirurgicala pacientul va avea mana imobilizata pe o atela gipsata
pentru 3 saptamani, urmand ca reluarea miscarilor sa se faca treptat, in cadrul unui
program de recuperare.
 Tendoanele pot fi lezate si in absenta unui traumatism deschis. De exemplu,
ruptura spontana a aponevrozei extensoare a degetelor. In acest caz tratamentul este
ortopedic, respectiv imobilizarea degetului pe atela pentru 4-5 sapatamani. In cazul in
care nu se obtine un rezultat satisfacator, se recurge la interventia chirurgicala.

66.Mecanismul ischemiei in leziunile de iradiere?????????????????

Se vor produce modificari locale in tesutul cutanat si in tesuturile sensibile asemanatoare
cu leziunea termica obisnuita.
-tesutul cutanat devine eritematos, uscat, sensibil la atingere
-apare pruritul si edemul precum si modificari necrotice ale pielii

67.principii terapeutice in leziunile de iradiere

-tratamentul ulceratiilor-aseptizarea plagii prin toaletare si folosirea topicelor cu continut
antibacterian.
-rezectia intregii zone afectate de iradiere pana in tesut sangerand.
-defectul va si acoperit cu lambouri care pot fi-fasciocutanate, musculocutanate
sau musculare acoperite cu o grefa cutanata
-tratamentul leziunilor maligne secundare redioterapiei.

68.Clasificarea leziunilor de decubit-descriere

- Gr.I: apare o zona de eritem care nu dispare la presiune( la palpare zona poate fi mai
tare, indurata si cu caldura localA);
- Gr.II: sunt lezate straturile superficiale ale pielii, aparind fie o vezicula sau o escoriatie
- Gr.III: se observa o ulceratie profunda in care este lezat epidermul si dermul si chiar si o
parte din tesutul celular subcutanat;
- Gr.IV: ulceratia este atit de profunda incit poate sa cuprinda si tesutul muscular,
intinzindu-se chiar pina la os

69.principiile tratamentului nechirurgical al leziunilor de decubit

70.Principiile tratamentului chirurgical in leziunile de decubit

Ca o definitie : Leziunile de decubit sunt soluţii de continuitate care se dezvoltă drept

răspuns la degradarea ţesuturilor cauzată de acţiunea nonfiziologică a presiunii tisulare
continui. Presiunea nonfiziologică este acel tip de presiune care reprezintă atât un
impediment pentru irigarea arterială şi drenarea venoasă a ţesuturilor, precum şi un factor
mecanic extern care determină deformarea celulară. Aici apare un termen nou descris recent:
deformarea celulară. Prin urmare nu doar ischemia generează leziunile, ci şi acţiunea
mecanică care determină distorsionarea unităţii celulare.

Leziunile de decubit de gradul II-III granulează şi epitelizează într-o perioadă mai scurtă dacă
sunt tratate cu SPG(solutii pulsatile galvanice) versus tratamentul conservator clasic cu
pansamente ocluzive şi soluţie Betadine.
Tendoanele sunt acele structuri nobile care fac legatura dintre muschi si oase cu ajutorul
carora contractia musculara se transforma in miscarea segmentelor anatomice. Mana este
segmentul anatomic cu cele mai multe tendoane, ele fiind direct implicate in miscarea
degetelor

Traumatismele la nivelul tendoanelor pot aparea in urmatoarele circumstante:

 taieri accidentale (sticla, geam, cutit, sabie, etc.)

 accidente rutiere sau casnice
 accidente de munca prin folosirea utilajelor electrice taietoare (flex, abricht,
circular etc)
 contuzii forte sau zdrobiri importante, etc.

Repararea tendoanelor mainii se face functie de complexitatea traumatismului si de

gradul de poluare al plagilor, in urgenta imediata (in primele ore de la accident), in
urgenta amanata (in primele 24-72 de ore de la traumatism) sau urgenta intarziata (in
primele 2 saptamani).

In cazul in care s-au scurs mai mult de 3 luni de la traumatism, se iau deja in calcul
metodele de reconstructie tendinoasa. Acestea presupun adesea metode de alungire sau
remodelare denumite tenoplastii sau eliberarea tendoanelor din cicatrici postraumatice,
metoda care se numeste tenoliza, sau chiar grefe tendinoase, cel mai adesea fiind utilizat
tendonul palmar lung, un tendon de la fata volara a antebratului care poate fi sacrificat
fara implicatii patologice notabile.

In cazul repararii imediate, metodele de reparare difera in functie de localizarea

traumatismului. Tendoanele flexoare (cele de pe fata palmara a mainii) care sunt
tendoane de forta necesita o tehnica aparte de sutura care sa reziste miscarilor degetelor si
miscarii de apucare si ridicare a obiectelor cu mase diferite.

In cazul leziunii tendoanelor extensoare (cele de pe fata dorsala a mainii) uneori acestea
se pot vindeca si fara sutura, doar prin imobilizare pe atela gipsata timp de 3 saptamani.

Rezultatele depind in mare masura de tipul leziunii, gravitatea acesteia si de timpul scurs
de la aparitia acesteia.
1. tegument - date generale
- e un invelis neintrerupt care se continua la nivelul marilor orificii (gura, nas) cu o
semimucoasa partial keratinizata si care, in interiorul cavitatilor respective devine o
mucoasa propriu-zisa.
- suprafata nu e uniforma, pe ea fiind prezente orificii: sunt mari - care conduc in
cavitatile naturale (gura, nas) si mici, microscopice, corespund ori foliculilor pilosi sau
porilor glandelor sudoripare. La nivelul orificiilor mici foliculare se abs maxim apa,
electrolitii, medicamentele.
- cutele pielii - de doua feluri : mari - plica axilara, inghinala; sau mici - microcutele,
reunesc orificiile porilor, si dispar la nivelul cicatricilor. La nivelul palmelor,
microcutele sunt asezate in linii arcuite -->amprente, importante pt indentificarea
juridica a individului.
- culoarea pielii - depinde de cantitatea de pigment melanic care confera nuante de
la culoarea alba, la neagra. Cantitatea de melanina e det. genetic
- gradul de vascularizatie - determina nuanta roz-rosie a pielii. grosimea pielii
influenteaza de asemenea culoarea pielii - la copii e mai subtire => mai roz, cea de
pe talpi palme e mai galbuie din cauza str cornos.
-suprafata pielii - 1,5 - 1,8 m2, greutatea ei corespunzand la aprox 20% din
greutatea corporala ( 14-16 kg).
-grosimea pielii - mai subtire pe fata, frunte, genitala; mai groasa pe toracele
anterior, abdomen.
2. Functiile pielii
- rolul de bariera - previne pierderile hidroelectrolitice si de proteine
plasmatice - datorita stratului cornos, are o permeabilitate scazuta la apa si cu
aportul de sebum si solutii saline, devine si mai impermeabil. Rata normala a
evaporarii in pielea normala este de 3g/m2/ora. Prin indepartarea str cornos si
granular, rata pierderilor creste de 100x. Bariera e constituita din lipide, proteine si
apa, cu formarea unui complex hidrofil lichid.
-datorita mobilitatii sale si structurii str superioare, constituie o BARIERA
MECANICA pt traumatisme - in majoritatea regiunilor corpului stratul cornos are
10-15 straturi, intre acestea fiind puternice interdigitatii celulare -> rezistenta mare a
pielii la tractiune. Prin elasticitatea sa, tegumentul poate fi intins reversibil pt cateva
secunde cu 10-15%; DESI majoritatea melaninei se afla in stratul bazal al epidermei,
o parte poate fi gasita si in str. cornos. Melaninta absoarbe cel mai bine lumina UV
de la nivelul tegumentului, indepartarea str cornos determinand aparitia de leiuni la
valori de iradiere de 3-5x mai mici.
-Str cornos e de asemenea si o BARIERA IMPOTRIVA INVAZIEI BACTERIENE-
mentine echilibrul bacteriologic la nivelul tegumentului. Sebumul, secretia gl
sebacee, contine o concentratie crescuta de AG, care pe langa ca fac lubrifiere,
distrug activ streptococul si stafilococul. Orice fisura sau reactie inflamatorie la niv
teg. va determina acumularea de ser, care inactiveaza sebumul -> zona va fi
colonizata de bacterii..
-ORGAN DE SIMT MAJOR - e inervat de aprox un milion de fibre nervoase, care se
termina cu precadere la niv fetei si extremitatilor. Senzatiile de atingere, presiune,
temperatura, durere sunt R de milioane de TN dermice - mai mult in zonele fara par -
palme, degete, plante, buze, gland penian, clitoris, anus. Simtul tactil - Meissner;
caldura - Ruffini; frig - Krause; durerea - TNL; mecano R - corpusculii Paccini.
- TERMOREGLATOR - nu e controlata functia de str. cornos; caldura e condusa cu
dificultate dinspre mediul intern spre suprafata cutanata din cauza panicolului
adipos, care izoleaza termic. Cand temperatura din mediu e crescuta, excitatiile
ajung la Ruffini, apoi la hipotalamus centru reglator, apoi fac vasodilatatie cutanata si
hipersecretie sudorala. la scaderea temperaturii, corpusculii krause declanseaza
comanda inversa.
3. Clasificare etiologica arsuri- date de factori fizici : solide, lichide, vapori, flacara,
electricitate (electrocutie, flama electrica, fulguratia), radiatii.
- date de factori chimici: acizi, baze, saruri, smoala, ciment
-prin frecare
-explozia
-inhalare de fum
4. Aprecierea suprafetei arse - sunt leziuni 3D reprezentate prin suprafata,
descrisa obisnuit ca procent din suprafata corporala totala si profunzime. Procentajul
suprafetei poate fi apreciat rapid dupa "regula cifrei 9", in care capul si membrele
superioare reprezinta 9%, membrele inferioare 18% fiecare, torace anterior 18,
posterior 18, genital 1%. Mai corect, se vor aprecia in functie de varsta pacientului,
folosindu-se harta lui Lund. Odata cu inaintarea in varsta, procentul atribuit
suprafetei capului in raport cu suprafata totala a corpului va scadea. Pe de alta
parte, procentele atribuite coapselor si gambelor vor creste in raport cu cele atribuite
suprafetei totale.
5. Aprecierea profunzimii arsurilor - in prezent s-a adoptat clasificarea lui Boyer si
Ginnard - in care se disting 3 grade, avand ca element de baza eritemul, flictena si
escare. In gradul doi se disting doua forme - Gr II superficiala, si gr II profunda. in
urgenta e totusi dificil sa stabilim cu exactitate profunzimea unei arsuri, astfel au
aparut "arsura cu pierdere partiala de piele" si "arsura cu pierdere completa de
piele". Cea cu pierdere partiala se vindeca pe seama cel epiteliale(keratocite).
Distinctia
intre cele doua e facuta pe baza sensibilitatii la intepare - cea cu pierdere completa
nu mai prezinta sensibilitate.
6. Clasificare arsuri dupa profunzime - gradul 1 - durere moderata si eritem ce
paleste la presiune, dar reapare rapid. iplica doar ep de suprafata ca leziune. Zona
de eritem devine cianotica la aplicarea garoului pt 10 minute => met aerob intact.
Energia absorbita e suficienta pt a determina iritarea TN=> vasodilatatie si eritem,
edem, caldura, senzatie de usturime la cald. Vindecare integrala, fara sechele.
-grad 2- tot epidermul + o parte din derm. Cea superficiala - degajarea a distrus
toate straturile epidermice si pe portiuni chiar celulele din str germinativ bazal, cu MB
intacta a epidermului. apare flictena serocitrina. E posibil sa nu apara flictenele si
arsurile vor fi considerate de gradul 1. Dupa ce flictenele sunt indepartate, rana e
roz, umeda, dureroasa. Reparare integrala, fara cicatrici.
-grad 2- profunda - depaseste epiderul pana la nivelul plexului capilar demic
intermediar, raman intacte doar formatiunile anexe ale pielii(foliculi pilosi, glande
sudoripare, glande sebacee). Apare flictena cu continut sangvinolent, sau escara
intradermica, subtire, elastica, initial rosie, apoi necrotica. Pacientii nu se plang de
durere, ci mai degraba de discomfort. Vindecare per secundam, cu cicatrici.
-grad 3- pierdere completa de piele. Implica si distrugerea anexelor cutanate. Apar
escare tari, cu elasticitate pierduta, diferite evident de pielea din jur. Sunt insensibile
la atingere usoara si intepatura de ac. Edem mic sau lipsa.
7. Aprecierea severitatii arsurilor - a) arsura grava - toti cu arsuri mai mari de 25%
(20% la copii sub 10 ani); in toata grosimea de cel putin 10%; toate care implica fata,
urechi, ochi, maini, perineu, picioare, putand determina sechele functionale sau
cosmetice.
b) arsura medie - leziuni mixte, partiale si in toata grosimea, 15-20% in cazul
adultilor (10-20% la copiii sub 10 ani), mai putin de 10% in toata grosimea. Care nu
prezinta pericol de afectare functionala sau estetica la fata, ochi, urechi, maini,
picioare, perineu.
c)arsura minora - aub 15% in cazul adultilor, sau 10% la copii, cu mai putin de 2% in
toata grosimea, fara risc cosmetic sau functional la fara, ochi, urechi, maini, picioare,
perineu. Cele minore necesita rareori spitalizare.
8. Mortalitatea in arsurile termice - se poate utiliza prognosticul Baux, folosind ca
si coeficienti varsta si suprafata arsa - utilizand o formula simpla: prognostic = varsta
+ % suprafata arsa. Astfel: 1) rezultat >= corespunde cu 100% mortalitate; 75- 100
corespunde cu 60% mortalitate; <75 corespunde cu 30% mortalitate; <50
corespunde cu 0% mortalitate. Aceasta formula se poate modifica daca se
iau in considerare si eventuale conditii agravante, reprezentate de tare organice sau
arsuri in spatii inchise, a caror valoare adaugate este de 25 de puncte. => prognostic
= varsta + % suprafata arsa + 25 puncte.
- se considera ca in aprecierea indexului prognostic al unei arsuri, pe langa
suprafata arsa si varsta pacientului, mai trebuie sa se tina cont si de standardul
calitativ al serviciilor medicale, avand un risc de mortalitate mai mare intr-un spital
fara facilitatile si personalul necesar mai mic, sau chiar nul intr-un centru inalt
specializat.
9. Criteriile transferului pacientilor in centre specializate -
- se vor trimite arsurile superficiale >10% suprafata totala
- arsurile implicand fata, maini, picioare, organe genitale, perineu, articulatii majore
- arsurile de gradul III
- arsuri electrice, cu tot cu cele produse de fulger
- arsuri chimice
- leziuni produse prin inhalatie
- arsuri la cei cu afectiuni medicale preexistente
- arsuri cu trauma aditionala si concomitenta in care leziunea prezinta riscul cel mai
mare al mobiditatii sau mortalitatii
- copii cu arsuri internati in spitale fara personal sau echipament calificat
- arsurile pacientilor care necesita asistenta sociala sau emotionala speciala, sau pe
termen lung
10. Arsura cu pierdere partiala de piele - descriere, semn clinica, terapeutic
- cea de gradul II superficiala - distruse toate str epidermice + portiuni din str
germinativ bazal, ramane intacta MB a epidermului. Apare extravazarea lichidiana
paroxistica, iar forta hidraulica diseca celulele moarte de vii, creand flictena
serocitrina. corect ingrijita evolueaza integral, fara cicatrici.
- cea de gradul II profunda - distrugeri tisulare pana la nivelul plexului capilar dermic
intermediar. Raman intacte doar formatiunile anexe ale pielii: foliculi pilosi, glande
sudoripare si sebacee. Planul de clivaj intre mort si viu se situeaza in tesut
vascularizat => flictena cu continut din vase. Poate aparea escara intradermica,
subtire, elastica, hidratata. Vindercare per secundam, in 3-4 sapt. cicatrice
inestetica. Se contacareaza presiunea venoasa crescuta cu bandaje compresive. Se
vor forma cicatrici hipertrofice. Leziunile se pot aprofunda prin cel de-al doilea val
agresional.
11. Arsura cu pierdere totala de piele - descriere, semnificatie clinica,
terapeutic
- implica si distrugerea anexelor cutanate din hipoderm. edem e mic/ lipsa, escara nu
e sensibila la atingere, nu prezinta sensibilitate dureroasa. nu mai exista resurse
locale de epitelizare. Se poate epiteliza doar prin proliferare marginala concentrica,
dar e un proces lent, insotit de cicatrici. Inchiderea leziunilor si mai profunde necesita
nu numai grefarea pielii, ci si utilizarea lambourilor regionale/locale pt acoperirea
definitiva a regiunii.
12. Resursele de reepitelizare a plagilor arse
- inchiderea leziunii, actioneaza ca un semnal de incetare a activitatii de vindecare
primara.
- din momentul reorganizarii matricei tes conjunctiv, keratinocitele prolifereazasi
migreaza pe suprafata leziunii. Ele provin din ramasitele epidermice aflate in foliculii
de par, gl sebacee, sudoripare, sau de la marginea leziunii.
- migrarea apare in primele ore dupa producerea leziunii, la marginea leziunii fiind
activitate mitotica, si la nivelul anexelor cutanate. keratinocitele sunt activate de o
varietate de stimuli, mediati de citokine.
-Microclimatul are un rol important de asemenea; un mediu umed favorizeaza
miscarea cea mai rapida a celulelor epidermice. In acest fel, pansamentele ocluzive
care previn pierderea apei, sporesc epitelizarea. In cazul arsurilor profunde cu
formarea escarei, si epitelizarii suprafetei in curs de granulare.
- oxigenul necesar celulelor epidermice in curs de proliferare e furnizat aproape
exclusiv pe cale vasculara
-epitelizarea spontana in arsurile superficiale este definitivata in 12-14 zile de arsura,
iar in cele profunde in 21-30 de zile, in functie de timpul necesar debridarii spontane
si formarii patului granular. Sub stratul epidermic procesul de vindecare al leziunii
continua tip de 6-12 luni de la vindecarea aparenta.
13. Toxina tegumentului ars (TTA): - (Modificari postcombustionale specifice) -
- incalzirea modifica concentratia a numerosi constituenti normali ai tegumentului si
tesutului celular subcutanat, cu producerea de noi compusi, din care o parte sunt
polimeri ai materialelor naturale, iar restul sunt produsi de degradare.
- concentratia lor creste cu cresterea severitatii arsurii.
-activitatea toxica nu a fost decelata in lichidul de flictena, deci subst toxica nu exista
in arsura de grasul II, ci doar in cele cu distrugere totala de piele
-toxemia arsului e data de acumularea de peptide, molecule medii, care au rol
inhibitor asupra mitocondiilor, ADN, hematii, limfocite, HB.
-afecteaza oxidarea lipidelor, functia celulelor nervoase si aparatul imunitatii celulare.
- ridicarea precoce a escarei postcombustionale creste mult sansa supravietuirii,
mortaliatea fiind mai mult influentata de escara decat de resuscitare.
14. Modificari componenta fibrilara cutanata
- modificarea colagenului sub actiunea caldurii il face mai sensibil la digestia
proteica, a.i. matricea cutanata este dezorganizata.
-deoarece pragul termic al leziunilor celulare este inferior celui al leziunilor fibrilare,
pot exista situatii in care tegumentul mort poate coexista cu un schelet fibrilar viabil.
Acesta, nedenaturat termic, poate rezista degradarii enzimelor proteolitice si poate fi
repopulat cu elemente celulare viabile in timp.
- in leziunile cu oparire la peste 52 grade esti putin probabil ca intreaga stct
colagenica sa fie denaturata, si racirea imediata a zonei iplicate in traumatism poate
limita patrunderea agresiunii termice in profunzime si in zonele vecine ariei vizibil
traumatizate -> sansa conservarii matricei tisulare a dermului.
15. Mecanismul socului hipovolemic in arsuri
- ca si in cazul lezarii locale, reactia initiala generalizata se presupune ca este
datorata eliberarii din tesutul ars a subst vasoactive, cum ar fi radicalii liberi de O2,
PG, TX, histamina.
- in leziunile cu suprafata mai mare de 30%, aceste subst vasoactive circula intr-o
cantitate atat de mare, incat apare hiperpermeabilitate capilara totala si se instaleaza
socul hipovolemic.
- aceasta hipovolemie si actiunea lezionala directa a caldurii pot induce celula de
soc; se va inactiva pompa sodiu-potasiu: potasiul intracelular va fi pierdut si in
schimb intra in celula Na si H20, cu aparitia edemului celular
- in cazul unor arsuri majore, cea mai mare parte a pierderii are loc in primele 8 pana
la 12h, desi pierderea lichidiana continua timp de cel putin 48H dupa producerea
leziunii
- in plus, pierderea stratului cornos intensifica pierderea apei prin evaporare; numai
prin evaporare se pot pierde 6 -> 8 L de lichid pe zi.
16. Valul agresional - Tsunami
- in tesutul afectat continua sa apara modificari in urma lezarii termice, chiar si dupa
ce a incetat agresiunea initiala. S-a demonstrat ca, in primele 48 de ore, zona de
staza progreseaza, ducand la hipoxia si ischemia tesutului din aceasta zona.
- in acest fel, timp de mai multe zile de la producerea arsurii, leziunea este evolutiva,
ducand la impresia clinica a cresterii zonei necrozate a tesutului cutanat. -
deshidratarea tesutului (necesitatea conservarii epidermului flictenei ca pansament
biologic), cresterea presiunii locale datorate edemului (necesitatea inciziilor de
drenaj) si infectia plagii, constituie agresiuni secundare -> teoria celui de-al doilea val
agresional, T.T.Mugea, care duc la extinderea zonei de necroza, in zona de staza.
De asemenea, daca dupa excizia zonei de coagulare, zona de staza ramasa nu este
complet acoperita de piele sau de substituenti ai acesteia, ea va fi supusa
deshidratarii si necrozei.
17. SIAT
- apare la defunctionarea unei suprafete cutanate mai mare de 50% si se
caracterizeaza prin: - hipercatabolism(hipertermie, hiperglicemie, raport insulina
glucagon <2, hipoabuminemie, , tahicardie cu performanta cardiaca crescuta)
- pierderea functiei cutanate(creste sensibilitatea organismului la modificarile
mediului extern, modificari mediu intern: Na < 130 Meq/l, K>4,5 meq/l, cresc
proteinele de faza acuta),
- depresie imunologica
- tulburari neuropsihice si vegetative - agitatie, delir, apatie, ileus, diferenta de
temperatura central-periferica mai mare de 2 grade.
-> ca urmare, si in arsuri, care de obicei sunt greu de separat in arsuri pur profunde
sau superficiale, se impune o conduita activa care ar consta in suprimarea cauzei -
excizia precoce a zonelor cu pierdere completa de piele;
-> protezarea organului pana la restabilirea functionala prin acoperirea defectelor
tegumentare cu pansamente biologice sau membrane semipermeabile,
-> sustinerea generala a efortului hipercatabolic prin aport caloric, sustinere hepato-
renala, resp, cardio, imunitara
-> reducerea factorilor ce accentueaza catabolismul - durere, sepsis, febra, variatii
de temperatura
18. Tratamentul initial local in arsurile termice:
- toaleta cu solutie Betadina
- flictenele vor ramane intacte, epiteliul ramas intact de la o flictena sparta se va
aplica pe dermul expus, ca un pansament biologic. El va proteja si stimula
reepitelizarea, reduce pierderea lichidiana si reduce efectele nocive ale evaporarii de
pe dermul expus
- epidermul ce nu poate fi folosit ca si pansament biologic va fi indepartat
- NU se vor face manevre agresive de tipul spalare cu sapun, indepartare epiderm si
aplicare de alcool, care aprofundeaza leziunea de arsura si scad sansele de
epitelizare spontana
19. Escarotomia
- insemna incizia longitudinala a escarei si ea se practica in arsurile circulare ale
membrelor, gatului si toracelui pentru a reduce stragularea datorata edemului.
- in timp ce pielea isi pierde elasticitatea, devenind inextensibila, in profunzime are
loc aparitia edemului, care va determina o crestere progresiva a presiunii interstitiale.
Aceasta crestere de presiune va fi aplicata in dublu sens: catre suprafata cutanata si
catre profunzime. Daca incizia escarei nu se face corect, ischemia tisulara determina
aparitia leziunilor celulare ireversibile.
- clinic, la observarea unei arsuri circulare, chiar si intermediare, se practica imediat
inciziile de decompresiune, ca lungime si tesut sanatos in tesut sanatos, iar in
profunzime pana la fascia musculara
- practicarea precoce a inciziilor favorizeaza evolutia buna a leziunilor de arsura
- se practica sub anestezie generala, chiar la patul pacientului, in sectia de terapie
intensiva
-se fac in conditii locale sterile, abordand fetele laterale ale membrelor, pt a nu fi
afectate miscarile de flexie-extensie
20. Debridarea
- imediat dupa arsura, plaga arsa e incarcata de un detritus de proteine denaturate
termic (escara) si alte subst eliberate de celulele agresionate; mai tarziu escara va fi
contaminata sau colonizata cu microorganisme
- debridarea chirurgicala = escarectomia - este impusa in perioada de aur, care tine
pana la suprainfectia escarei; debridarea in scopul indepartarii escarei poate fi
efectuata in 3 feluri: tangential, profund pana la tesut adipos viabil, profund pana la
fascie.
a) excizia tangentiala - implica indepartarea unor lambouri din derm si epiderm
excizare succesiv cu dermatomul, pana la sangerarea arteriolara care semnaleaza
tesutul viabil prezent
b) excizia profunda - pana la tesutul adipos -> pierderi semnificative de sange,
aderenta grefei fiind considerata suboptimala. avantaj: mai putine modificari
inestetice de contur, comparativ cu cea pana la fascie.
- pana la fascia musculara -> o pierdere mai mica de sange, aderare mai buna a
autogrefei
21. Debridare enzimatica + biologica
a) enzimatica - se foloseste de enzime inactivate dintr-un bacil, sau un amestec de
streptokinaze si streptodornaza, aplicata in solutie apoasa saturata pe pansament
umed. Enzimele elimina nevoia debridarii chirurgicale si pastreaza dermul neafectat
prin nedigerarea testului viabil. Poate fi dureros, si se constata septisul precoce
Complicatii - durere si infectia precoce
b) Biologica - se folosesc organisme macrofage (viermi) ce indeparteaza tesuturile
devitalizate, cu mare eficienta, dar sunt foarte greu de acceptat momentan in clinica.
22. . Primul ajutor in arsurile termice:
- Arsura de gradul I si II: - In cazul arsurilor usoare (gradul I si II) primul ajutor se
limiteaza la expunerea zonei afectate sub un jet de apa rece (20 minute) dupa care
se panseaza cu comprese sterile. Se pot aplica eventual spray-uri speciale pentru
arsuri.
- Arsura de gradul III si IV: - In cazul arsurilor grave (gradul III si IV): - in cazul arsurii
cu flacara se va stinge cat mai rapid flacara, de preferat prin culcarea victimei la
pamant si acoperirea cu o patura sau o haina;
-> se va impiedica victima sa alerge (aceasta fiind reactia fireasca a unui om cuprins
de flacari) deoarece curentii de aer intretin focul
-> nu se va dezbraca victima daca hainele sunt lipite de pielea arsa - se va stropi cu
apa rece (sau cu zapada) si se vor aplica comprese cu apa rece pe zonele lezate
-> se va transporta victima la spital cat mai rapid;
-> nu se vor sparge flictenele si nu se vor aplica creme sau alte substante pe leziuni;
-> se opreste evolutia leziunii;
-> se mentin caile respiratorii libere si se asigura ventilatia;
-> resuscitare cardiorespiratorie in cazuri indicate.
23. Grefarea cutanata - tipuri, avantaje, indicatii.
- Definitia grefei: inlocuitor ideal pentru pierderea cutanata dintr-o regiune adiacenta
neafectata care se potriveste ca textura, culoare, grosime. Grosimea tesutului
cutanat variaza in functie de varsta si regiunea corpului.
- A. Tipuri de grefe: a. Grefe de piele libera despicata [recoltat epidermal si o
grosime variabila din derm: (- subtire – ¼ din derm, - intermediara – 1/3 din derm si -
groasa ¾ din derm)]. - Prind si in conditii de contaminare; - Vascularizatie precara; -
Salvarea zonei pe durata scurta.
b. Grefe in toata grosimea (includ si epidermul si dermul in toatalitate): - Nu se
contracta mult dupa grefare si nu sunt sensibile la traumatisme; - Se prind mai greu;
- Necesita un pat bine vascularizat.
c. Grefe epidermice - Nu prind in absenta dermului - Nu inhiba proliferarea tesutului
granular - Foarte sensibile la infectii si traumatisme - Produc cicatrici hipertrofice
d. Grefe dermice - Pot fi transplantate ca si pansament biologic - Implantate cu rol
reconstructiv - Contin anexele pielii - Pot fi applicate inversate sau cu verdele in jos
e. Grefe mesate - Pot acoperi regiuni mai mari - Se pliaza mai bine pe suprafete
accidentate - Permit drenarea sangelui si a exudatului
- B. Avantaje: - Acopera regiuni mai mari decat lamboul simplu - Se adaptaeaza usor
la un pat recipient regulat - Permite drenajul usor al secretiilor plagii - Rezistenta la
contaminarea bacteriana locala - Asigura o reepitelizare spontana.
24. Conduita terapeutica in arsurile cu bitum incins:
- este un tip special de arsura provocata prin oparire, smoala avand o temperatura
de 200°C-600°C;
- sunt intotdeauna in toata grosimea;
- gestul major de prim ajutor il constituie racirea imediata a zonei afectate prin
folosirea unei jet continuu de apa rece;
- in niciun caz nu se incearca detasarea smoalei de pe plaga deoarece aceasta
manevra este practic imposibila in conditii normale;
- poate fi uneori indepartata prin aplicare de pansament cu unguent parafinat
schimbat la fiecare 2-4 ore, pana cand smoala se dizolva;
- doar atunci extinderea ranii si profunzimea arsurii poate fi estimata cu acuratete;
- majoritatea necesita excizare si grefare
24. Primul ajutor in arsurile chimice:
- ca masura de prim ajutor trebuie administrat antidotul specific local in flux continuu.
- leziunea poate fi limitata prin aplicarea unor agenti neutralizanti sau prin spalare cu
apa
-tratamentul consta in spalare, neutralizare si debridare arsura
-ca gest de prim ajutor, se spala cu apa in cantitati mari timp de 2-12h pana la
neutralizarea agentului
Plaga arsa se curata de detritusuri, se badijoneaza cu Betadina, se aplica
Sulfadiazina argentica si se panseaza steril.
25. Protocol Parkland
- tratamentul perfuzabil in arsuri - instituit in arsurile cu o supr mai mare de 20% - se
va fixa un cateter de plastic nr 16 sau 18 intr-o vena corespunzatoare
- cateterizare urinara cu sonda cu balonas
- se va aprecia necesarul de lichid Ringer Lactat pt primele 24 h, in ml, conform
formulei Parkland: Formula Parkland: 4ml / Kg corp / % suprafata arsa
Administrare: jumatate in primele 8h de la accident, iar restul volumului se va
repartiza egal in urmatoarele 16h.
Rata perfuziei- se va ajusta a.î. sa fie asigurat un debit urinar de 2 ml/kgCorp/ora, la
pacientii cu o greutate de peste 30 kg si 1 ml/ora/kg la pacientii sub 30 kg
26. Nutritia enterala precoce
- Kaufman (1986) prezinta Nutritia Enterala Precoce (NEP) cu dieta bogata in oua,
dar care in ciuda nivelului crescut de colesterol, lipide si proteine nu modifica lipidele
serice ale pacientului dar determina o crestere semnificativa a nivelului proteinelor in
primele trei saptamani de la initierea terapiei. Autorul administrează zilnic 5 oua/10
kg corp, intrun amestec de lapte si alti ingredienti
- alimentatia e initiata in ziua 1 si crescuta profresiv, ajungandu-se la formula
completa in 3-7 zile. combinata cu formula lui Parkland, tractul intestinal permite o
absorbtie adecvata a principiilor alimentare si este prevenita dezvoltarea ileusului
paralitic.
27. Arsuri de cai respiratorii superioare
- dpdv clinic exista o progresie in etape a leziunilor prin inhalare: in primele ore de la
agresiune, se poate instala IR acuta la pacientii cu agresiuni pulmonare severe,
proces datorat bronhospasmului
-in a doua etapa, se dezvolta edemul pulmonar
-in ultima etapa, a lez inflamatorii, apare pneumonia bacteriana asociata cu
bronhoree difuza
-elemente care sustin suspiciunea LIF sunt: voce ragusita, tuse, sputa cu aspect
carbunos, respiratie ingreunata, suieratoare, I. respiratorie
28. Leziuni produse de curentul electric - clasificare si forme clinice
- a) arsuri de la locuri de contact (marca de intrare si iesire a curentului din corp)
- b) electrocutia
- c) arsuri prin arc voltaic
- d) arsuri prin fulger
- e) arsuri termice secundare, determinate de aprinderea articolelor vestimentare
29. Flama electrica - mecanism de formare, leziuni produse
- in cazul
30. Electrocutie - definitie si mecanism de producere
-Def.: Totalitatea leziunilor determinate de trecerea curentului electric prin corp, cu
degajarea simultana de caldura. Sunt in realitate arsuri termice provocate de o
caldura foarte mare
- cand electricitatea intalneste rezistenta tesuturilor, ea e convertita in caldura intr-o
proportie directa cu amperajul curentului electric si rezistentei electrice a partilor
corpului prin care trece
- cu cat este mai mica suprafata partilor corpului prin care trece electricitatea, cu atat
va fi mai intensa caldura
- degetele, mainile, antebratele, talpile si partea inferioara a picioarelor sunt in mod
frecvent distruse in totalitate, in timp ce zonele de volum mare, cum ar fi trunchiul,
disipa suficient curentul, prevnind lezarea extinsa a viscerelor
- arsurile apar obisnuit pe langa ranile marca de intrare si iesire obisnuite
- sunt leziuni profunde si distructive
31. Leziuni prin frecare - principii si particularitati terapeutice
- este o combinatie intre cresterea temperaturii determinata de frecarea intre doua
corpuri si leziunile produse prin procesul de dermabrazie; - acest tip de leziuni se
insotesc aproape intotdeuna si de tatuajul traumatic, produs prin impregnarea
dermului cu uleiuri minerale. Se recomanda pansamente locale pe baza de
unguente
32. Cultura de keratocite in situ - definitie, calitati, avantaje
- tehnicile derivate includ utilizarea unor benzi alternante de autogrefa si alogrefa,
alogrefa insamantata sau implantata in bucati mici de autogrefa
- a fost folosita de Toma T Mugea in 1994 in Cluj-Napoca, reusind salvarea unui
pacient cu arsura in suprafata de 85%, gradul II si III
- dintr-un fragment cutanat de 2x3 cm2 se obtin prin sectionare cu un foarfec foarte
fin, multiple frag dermoepidermice care sunt tinute in solutie de tripsina de 0,25% pt
izolarea keratocitelor de membrana bazala
- dupa neutralizarea tripsinei si centrifugare, se obtine un concentrat de keratocite,
care e imprastiat pe suprafata plagii si apoi acoperit cu homogrefe ca si pansament
biologic
- in mod traditional se foloseste alogrefa, pt inchiderea temporara, dar a fost
respinsa dupa cca 2 sapt.
- pretratarea ei cu steroizi si lumina UV B poate prelungi supravietuirea ei la cca 6
sapt, iar imunosupresia pacientului cu ciclosporina A o prelungeste semnificativ, de
asemenea
- in general, alogrefa utilizata ca pansament e schimbata frecvent, ea pregatind patul
leziunii pt autogrefare
33. Pansamentul tip sandwich
- este un tip special de pansament, format din mai multe straturi de tifon pe suprafata
mare de aproximativ 60x60 cm, ce cuprind la mijloc un strat de vata hidrofila, gros de
aproximativ 1 cm
- o suprafata a pansamentului e unsa cu unguent topic, local, si intreg sandwichul e
aplicat dintr-o miscare pe suprafata arsa
- acest tip de pansament e usor de aplicat, usor de fixat, izoleaza termic zona arsa si
permite absorbtia secretiilor in cantitate mare
- nu e necesara schimbarea frecventa a pansamentelor
34. Arsuri circulare membre torace gat
- in arsurile circulare ale membrelor, toracelui si gatului, in timp ce pielea isi pierde
elasticitatea, devenind inextensibila, in profunzime are loc aparitia edemului, care va
determina o crestere progresiva a presiunii interstitiale. Aceasta crestere de presiune
va fi aplicata in dublu sens: catre suprafata cutanata si catre profunzime. Daca
incizia escarei nu se face corect, ischemia tisulara determina aparitia leziunilor
celulare ireversibile.
- in aceste cazuri, se va practica escarotomia, care inseamna incizia longitudinala a
escarei si ea se practica pentru a reduce stragularea datorata edemului.
- clinic, la observarea unei arsuri circulare, chiar si intermediare, se practica imediat
inciziile de decompresiune, ca lungime si tesut sanatos in tesut sanatos, iar in
profunzime pana la fascia musculara
- practicarea precoce a inciziilor favorizeaza evolutia buna a leziunilor de arsura
- se practica sub anestezie generala, chiar la patul pacientului, in sectia de terapie
intensiva
-se fac in conditii locale sterile, abordand fetele laterale ale membrelor, pt a nu fi
afectate miscarile de flexie-extensie
35. Arsuri prin contact cu suprafete incinse: - rezulta din atingerea metalelor,
plasticului, sticlei sau cărbunilor fierbinti.
- Astfel de rani sunt de obicei limitate ca suprafata, dar intotdeuna foarte profunde.
Ranile de contact, in special la pacienţii care au fost inconstienti in momentul ranirii
sau la pacientii care iau contact cu materiale topite, sunt de obicei de gradul patru
(depasesc tegumentul).
- Folosirea frecventa a sobelor incalzite cu lemne si care au expuse suprafete
fierbinti, se reflecta in numarul de accidente provocate prin cadere si spijinire in
palme. Neoperate, astfel de arsuri se vindeca spontan de la margini, cu contractura
palmei - ceea ce duce la invaliditate permanenta. De aceea este indicata o abordare
chirurgicala agresiva cu excizie-grefare precoce, folosind grefe cutanate in toata
grosimea. Astfel de rani sunt adesea de gradul patru si pot necesita acoperire acuta
cu lambouri.
36. Arsuri ale fetei: arsurile peste 20% din suprafata pot produce o afectare functionala
sau estetica a fetei care pot determina sechele cosmetic permanente.
- Se asociaza leziunile prin oparire, prin flacara, cele provocate de explozii, prin
smoala topita; cea din urma este de tip espectativ, se asteapta escara impreuna cu
smoala sa se detaseze spontan, lasand in loc o plaga granulara sau in curs de
epitelizare; atentia asupra tegumentului din jurul spf arse, pentru a surprine
eventuala contaminare prerilezionala;
-la o saptamana se poate incepe ridicarea progresiva a marginilor pentru drenajul
secretiilor locale.
- In arsurile chimice la nivelul fetei se insista asupra zonei ochilor, prin spalare
abundenta cu apa pana cand agentul se dilueaza apoi se face irigatia cu ser
fiziologic pana la 48 de ore. (exceptie Ca(OH)2 unde se face in prealabil
indepartarea uscata apoi cu alcool si abia apoi jet cu apa).
- Alte tratamente privind arsurile in aceasta zona: Tratament deschis.
- De obicei, zonele tratate deschis sunt fata, urechile si perineul. In acest scop, este
necesara o debridare meticuloasa, dar minima alaturi de folosirea unor unguente cu
actiune antibacteriana (sulfadiazina argentica) si umezirea cu ser fiziologic.
37. Arsuri ale mainilor: frecvente arsuri prin oparire, flacara, smoala, substante
chimice; daca suprafata lor trece de 15% pot produce afectare functionala sau
estetica.
- Ca si tratament specific acestora se numara : Tratament inchis.
- In arsurile severe ale mainii, este necesara aplicarea unor atele in pozite
functionala si exercitii zilnice de miscare activa.
-In cazul aplicarii unor atele, cele patru pozitii necesare sunt:dorsiflexia incheieturii,
flexia articulatiei metacarpofalangeale, extensia articulatiilor interfalangiene si
abductia policelui.
-Tratamentul deschis in mediu controlat se aplica arsurilor degradul II ale mainii.
- Dupa toaleta initiala mana este acoperita cu un strat de sulfadiazina argentica si se
introduce intr-o punga de plastic (polipropilena) suficient de incapatoare pentru a
permite miscarea libera a degetelor. In aceste conditii se creaza un mediu umed,
izolat de exterior ce favorizeaza mobilitatea articulara activa, diminuarea edemului si
faciliteaza reepitelizarea.
- Pansament deschis in mediu controlat la mana, prin folosirea pungii de polietilena.
38. Eritemul (sau arsura de gr1)= este caracterizat prin durere moderata si roseate
ce paleste la presiune dar apoi reapare rapid, implicand numai epiteliul de suprafata
ca leziune. Zona de eritem devine cianotica la aplicarea garoului pentru 10 minute,
proximal de leziune, indicand faptul ca metabolismul aerob este intact. Vindecarea
este in cateva zile integral, fara sechele, iar iritarea melanocitelor induce
melanogeneza si hiperpigmentarea de reactie.
39. Flictena - (arsura de gr2)= apare in arsurile de gradul 2, ca urmare a agresiunii
plexul capilar subepidermic, pe langa degranularea mastocitara si a reflexelor de
axon, rezultand extravazarea paroxistica iar forta hidraulica creata de acumularea
lichidiana “diseca” celulele moarte de celulele vii, creand flictena serocitrina.
40. Escara= frecventa in arsurile de gradul 3, aspectul ranii este alb-marmorat sau
maroniu-roscat cu venele superficiale trombozate sau negre, escarele sunt tari, cu
elasticitaeta pierduta, diferite evident de pielea din jur, sunt insensibile la atingerea
usoara si intepatura de ac, edemul este mic sau lipseste.
41. Substituenti ai tesutului cutanat - Materialele folosite ca substituenti ai tesutului
cutanat pot fi biologice sau sintetice.
-Pansamentele sintetice si biologice se considera a fi mai eficiente decat cele
conventionale, deoarece asigura un microclimat mai corespunzator pentru
vindecarea umeda a leziunii (Queen, 1987).
-Caracteristicile acestor pansamente cuprind: protectia pentru contaminare,
flexibilitate mare, transmisia vaporilor de apa, preturi mici si usurinta aplicarii.
-Unele dintre ele pot fi utilizate in urma exicizarii arsurii, pentru inchiderea temporara
a leziunii, pana in momentul disponibilitatii unei cantitati suficiente de autogrefa. =
Pansamentele sintetice sunt materiale fabricate de om, relativ putin costisitoare,
eficiente si usor de depozitat. Acestea pot fi clasificate in filme, spume, compozitii,
sprayuri si geluri. O parte a acestora sunt utilizate ca pansamente in arsuri dar si ca
substituenti ai tesutului cutanat. - Pansamentele biologice sunt tesuturi naturale,
continand de obicei cu straturi de colagen, elastina si lipide. Acestea pot fi divizate in
homogrefe (umane) si xenogrefe (animale). Poseda urmatoarele caracteristici: reduc
pierderea apei prin evaporare, pierderea calorica si deshidratarea unei leziuni
deschise, previn colonizarea, reduc numarul bacteriilor de pe suprafata leziunii si
previn leziunea fizica a tesutului granular subjacent. Mai pot fi : membrana
amniotica, cultura de xeratocite simpla sau „in situ”.
42. Toaleta si pansament plagi arse-principii :
Tratament initial - Suprafata trebuie curatata prin badijonare cu o solutie antiseptica
de concentratie slaba (de preferat Betadina).
- Flictenele intacte vor fi lasate ca atare. Epiteliul flictenei sparte se reaplica pe
dermul expus, ca un pansament biologic. El protejaza si stimuleaza reepitelizarea,
reduce pierderea lichidiana si reduce la minim efectele nocive ale evaporarii de pe
dermul expus.
-Epidermul distrus, ce nu poate fi folosit ca pansament biologic, va fi indepartat. In
nici un caz nu se va interveni agresiv pe suprafata arsa cu manevre gen «toaleta cu
sapun, indepartarea epidermului si aplicare de alcool» care nu fac altceva decat sa
aprofundeze leziunea de arsura si sa scada sansele de epitelizare spontana.
-Deciziile se iau in functie de metoda de tratare, (de exemplu tratament deschis sau
inchis) si agentul terapeutic de baza.
- In general, pansamentele ocluzive sunt cele mai indicate, deoarece acestea
diminueaza cantitatea de apa pierduta prin evaporare, pierderea calorica si cresc
senzatia de comfort a pacientului
a-Tratament deschis. Zonele tratate deschis sunt fata, urechile si perineul. In acest
scop, este necesara o debridare meticuloasa alaturi de folosirea unor unguente cu
actiune antibacteriana (sulfadiazina argentica) si umezirea cu ser fiziologic.
b-Tratament inchis. In arsurile severe ale mainii, este necesara aplicarea unor atele
in pozite functionala si exercitii zilnice de miscare activa. In cazul aplicarii unor atele,
cele patru pozitii necesare sunt: dorsiflexia incheieturii, flexia articulatiei
metacarpofalangeale, extensia articulatiilor interfalangiene si abductia policelui.
c-Tratamentul deschis in mediu controlat se aplica arsurilor degradul II ale mainii.
Dupa toaleta initiala mana este acoperita cu un strat de sulfadiazina argentica si se
introduce intr-o punga de plastic (polipropilena) suficient de incapatoare pentru a
permite miscarea libera a degetelor. In aceste conditii se creaza un mediu umed,
izolat de exterior ce favorizeaza mobilitatea articulara activa, diminuarea edemului si
faciliteaza reepitelizarea.
43. Tratamant chirurgical- incizii, excizii, grefare:
A-Incizia se efectueaza pe fata laterala a bratului, marginea laterala a incheieturii,
trecand in plin tesut ars. In cazul in care o singura incizie laterala nu este eficienta,
se face si o incizie mediala. Incizia incepe obligatoriu in tesut sanatos, la cativa
centimetri de escara, pentru a permite relaxarea marginilor plagii. Incizii pe fata
laterala a bratului, in a 21 zi de evolutie, in pansament inchis si punga de polietilena.
B- Excizii- primara : Cel mai mare succes al terapiei a fost in cazurile in care
escarele au fost indepartate pana la nivelul fasciei profunde iar zona sangeranda a
fost acoperita imediat cu autogrefe, homogrefe sau combinatii ale acestora.
-se limiteaza la o suprafata arsa de 15 - 20%
-excizia precoce si grefarea pot scurta durata spitalizarii si pot produce rezultate
bune in ceea ce priveste functionalitatea, cu un aspecl cosmetic acceptabil
-tangentiala: tehnica in care se excizeaza succesiv straturi din tegumentul ars, pana
se ajunge la zona sangeranda a dermului, fapt ce confirma viabilitatea acestuia deci
si capacitatea de a receptiona o grefa cutanata. Nu poate fi aplicata decat in arsurile
cu pierdere partiala de piele (gradul IIA si IIB). In cea de a doua pana in a cincea zi,
pacientul este dus in sala de operatie, unde excizia se efectueaza cu dermatomul
pana la tesutul viabil, care va accepta o grefa de piele despicata. In caz contrar,
tesutul
dermic expus prin excizia tangentiala se poate necroza. Avantajele acesteui
procedeu sunt: scurtarea perioadei de vindecare a plagii arse, rezultatul cosmetic
mai bun decat in cazul exciziei profunde (prin pastrarea stratului de tesut adipos de
protectie) si potentialul socogen mai redus decat in excizia clasica.
C- Grefare: Zona donatoare se panseaza cu un singur strat de tifon imbibat cu ulei
de parafina. Initial zona este acoperita de un lichid serocitrin, care trebuie indepartat
prin badijonaj bland cu solutie de betadina. Zona se usuca spontan in primele 48
pana la 72 de ore, vindecandu-se in mod normal la 21 zile. Grefele pot fi recoltate, in
caz de necesitate, din nou de pe aceeasi zona donatoare, dupa vindecare.
Grefele cutanate ar trebui utilizate si modelate in asa fel incat sa se potriveasca
dimensiunii defectului. Grefa poate fi fixata cu fire de sutura prolen sau catgut cromat
(la copii, nemaifiind nevoie sa fie scoase), Steri-strip sau pot ramane nesuturate.
Niciodata nu facem «toaleta » grefei sau a zonei receptoare sangerande cu
dezinfectante sau solutii care contin antibiotice, deoarece acestea nu fac decat sa
indeparteze elementele biologice utile in priza grefei si eventual sa-i scada
viabilitatea prin agresiunea chimica. Grefele sunt acoperite cu un strat de tifon
imbibat in ulei de parafina, dupa care urmeaza o fasa umezita cu ser fiziogic.
Pansamentele sunt necesare pentru imobilizarea grefelor si pentru a preveni
formarea de hematoame sub grefa.
44. Profilaxia infectiilor:
- in infectiile cu gram pozitivi (stafilococi), au febra mare, leucocitoza si delirium toxic.
- - In aceste cazuri, pana la venirea testelor de sensibilitate se poate administra
Meticilina, 1 g IM sau IV la 6h, sau lincomicina, 600 mg IM sau IV la 12h.
-in cele cu gram negativ: se administreaza Gentamicina, 3 mg/kg, in asociere cu
carbenicilina, 4 pana la 5 g IV la 6h.
-De cele mai multe ori contaminarea marilor arsi este endogena, de la nivelul tubului
digestiv, datorita leziunilor mucoasei determinata de fenomenele ischemice din
cadrul socului.
-Reechilibrarea rapida hidroelectrolitica, alaturi de reluarea precoce a alimentatiei
naturale si uneori asocierea decontaminarii bacteriene intestinale, sunt elemente de
baza in prevenirea acestui tip de contaminare.
45. Flama electrica-mec de formare si leziuni:
-Rezistenta tesutului la trecerea curentului electric creste progresiv de la nervi si
vasele sanguine, unde este mai mica, la muschi, piele, tesut adipos, si la os, care
are rezistenta maxima.
-Osul, avand cea mai mare rezistenta, genereaza si cea mai mare cantitate de
caldura, conform efectului Joule. Aceasta temperatura crescuta face ca necroza
tisulara sa fie mai accentuata la structurile din vecinatatea osului.
- muschiul si vasele implicate in trecerea curentului electric prezinta o necroza
microscopica imediata postlezional, manifestata prin fenomene de coagulare la
nivelul muschilor si microtromboza arteriolelor nutritive. Se pot intalni si fibre viabile,
partial lezate. Cea mai mare parte a curentului trece mai ales prin vasele de sange si
nervi. Desi vasele sunt lezate, in special intima lor, ele nu sunt imediat
trombozate.=> necesitatea tratamentului anticoagulant instituit ca masura de
maxima urgenta, pentru limitarea extindrii leziunilor produse de ischemia tisulara.
Desi tegumentul este aparent indemn, leziunile in profunzime sunt progresiv tot mai
grave si mai extinse decat se crede. In timp, apare si necroza tegumentului, asociata
cu fenomene de gangrena umeda. Tegumentul este in tensiune, alb-cenusiu cu pete
de culoare mai inchisa, cu flictene cu continut serocitrin si este lipsit de sensibilitate.
Musculatura este de culoare albicioasa, necontractila la stimuli externi si
nesangeranda. Se face terapie urgenta cu excizie.
46. Monitorizarea pacientului electrocutat:
1.RCP- daca pacientul prezinta midriaza fixa si apnee nu inseamna ca nu poate fi
salvat; se aplica protocolul ABC. Daca resuscitarea este cu succes, se urmeaza
pasii pentru restabilirea echilibrului paacientului.
2- Reechilibrarea volemica - Ca punct de pornire, se va incepe administrarea unei
solutii Ringer-lactat de minim 4ml / kg corp / % suprafata arsa, conform protocolului
Parkland, avnd grija ca debitul urinar orar sa fie de cel putin 2 ml/kg corp. Nu se vor
folosi diuretice
3- Corectarea echilibrului acidobazi: pentru a preveni precipitarea pigmentilor de
hemoglobina si mioglobina in tubii uriniferi. De aceea, se va adauga o cantitate de
250 Meq de solutie de bicarbonat de sodiu, cu prima perfuzie administrata.
4- Combaterea hipercoagulabilitatii sangelui prin administrarea de heparina, in doza
de 5000 ui la 3 ore. Tratamentul anticoagulant trebuie continuat si dupa vindecarea
leziunilor locale, timp de cel putin un an, dat fiind tendinta crescuta a acestor pacienti
la formarea de tromboze.
5- Prevenirea si combaterea infectiei - cea mai frecventa a decesului in aceste cazuri
fiind infectia sistemica, daca pacientul a supravietuit perioadei de reluare a diurezei.
Sepsisul apare ca urmare a bacteriemiei prezenta in cadrul socului, cand bariera
mucoasei intestinale este afectata si germenii anaerobi colonizeaza tesutul
mortificat.
6- Sustinerea metabolica este necesara in conditiile in care se cunoaste ca intr-un
mediu toxic, ostil, in asociere cu diminuarea fluxului sanguin si a calitatilor sale
nutritive si de oxigenare, metabolismul celular este profund afectat, si in special
respiratia mitocondriala. Adm de vitamine din grupa B, s vitamina C (5000 u pe 24
ore), alaturi de glucoza si insulina. Doza unica de hemisuccinat de hidrocortizon de 1
gram, administrata in primele ore de la internare, este mult mai benefica pentru
protectia celulei
47. Tratament medicamentos in electrocutare:
Medicatia analgezica - Morfina 3- 5 mg, la cate 2- 3 ore de la producerea arsurii.
Profilaxia tetanosului -:-pacientilor cu imunitatea scazuta li se administreaza ATPA
0,5 ml si imunoglobulina tetanica 250 u.
Tratament local initial: Toaleta cu sol. betadina (flictenele vor ramane intacte, iar
epidermul curat poate fi reaplicat pe plaga arsa, ca un pansament biologic). Pe plaga
arsa este aplicat un strat gros de crema –Sulfadiazina argentica sau Betadina.
Arsurile vor fi acoperite cu un pansament gros, tip sandvis (tifon-vata tifon), iar
bandajele vor fi largi, fixate la sfarsit fara nod.
Tratamentul anticoagulant- tratamentul anticoagulant trebuie inceput cat mai
curand posibil. Se incepe cu doze de 5000 UI Heparina, administrata I.V. la intervale
de 4 ore in primele 2-3 zile. Odata ce se renunta la terapia perfuzabila, pacientul
poate fi trecut pe anticoagulante orale.
Tratamentul antiacid si hiposecretor. Riscul ulcerelor de stres si hemoragiilor
digestive in arsurile majore - tratamentul antiacid, protector al mucoasei gastrice si
hiposecretor gastric (inhibitori de H2) obligatoriu.
Corectarea deficitului acidobazic - administrarea de sol. Bicarbonat de sodiu sol.
molara (1 Meq/ml) si supravegherea ventilatiei pacientului.
- Deoarece arsura in suprafata mare este insotita si de un grad accentuat de
imunodepresie, terapia imunostimulanta, sau administrarea de imunoglobuline este
foarte utila in primele 30 de zile.
Indometacinul supozitoare, este indicat pentru efectele antiinflamatorii benefice
48. Inciziile de drenaj - Infectiile streptococice apar tipic in prima faza
postcombustionala. Ele pot dezvolta o reactie inflamatorie locala, cunoscuta sub
numele de celulita perilezionala.
-e o infectie tes. adipos superficial, cuprinzand succesiv zone invecinate.
- Pe langa antibioterapie, tratamentul implica practicarea de urgenta a inciziilor de
circumvalare, radiare si in retea in jurul zonei arse, in profunzime doar la nivel dermic
profund iar ca suprafata pana in tesut aparent sanatos.
- Specific, la practicarea acestor incizii se constata drenajul unui lichid sangvinolent
ce devine tot mai pregnant sangvin pe masura ce se realizeaza drenajul.
- De aceea nu se iau masuri de oprire a sangerarii locale, ci din contra, se
stimuleaza prelungirea sangerarii prin aplicarea locala de comprese imbibate cu
solutie de heparina