Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etiologia arsurilor:
Arsura este o boala chirurgicala locala si generala, produsa de multiplii factori vulneranti cu evolutie stadiala bine definite si cu
prognostic in fucntie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea
tratamentului
Clasificare:
-arsuri termice: produse in urma actiunii caldurii
-arsuri chimice: rezulta in urma actiunii unor substante chimice
-arsuri electrice: aparute sub actiunea curentului electric
Arsurile termice: etiologie- flacara >700-800 grade, substante inflamabile,vaporizante sau care se aprind, lichide fierbinti sau
substante vascoase aderente ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100 grade, prin solide fierbinti.
Arsurile chimice: etiologie-acizii tari ( hcl, h2so4, azotic, fosforic) sau slabi ( acetic, oxalic), baze tari hidroxid de Na, K sau
slabe ( Hidroxid de carbon), fosfor metallic, peroxizi (perhidrol), substante fotosensibilizante ( aniline, fluoresceina),
substante iritante vezicante .
Arsurile electrice: current electric continuu sau alternative, ce poate degaja temperature mai mare de 2000 de grade.
-se calculeaza inmultind suprafata arsa cu gradul cel mai mare al arsurii.
-IP- 0-40 evolutie fara complicatii
-IP- 40-60 evolutie cu posibile complicatii
-IP- 60-80 evolutie cu complicatii in 50% din cazuri
-IP- 80-100 evolutie cu complicatii majore
-IP- 100-140 posibil decese
-IP- 140-160 deces in 50% din cazuri
-IP- 180- 200 predomina decesele
-IP> 200 decesele sunt regula
-IP este agravat de varsta extrema, situatii fiziologice (pubertate, sarcina), patologii organice (diabet, neoplazii, denutritie),
traumatisme associate.
5.Primul ajutor in arsurile termice:
-primul ajutor se acorda la locul accidentului. Masurile constau in scoaterea rapida din mediul termic, dus departe la aer curat si culcat
orizontal, stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente, explorarea functiilor vitale respiratorii, circulatorii si sustinerea lor
(masaj cardiac, respiratie artificiala)
-aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic
-daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor
-daca este posibil se administreaza analgezice IV oxygen si perfuzii cu solutii cristaloide.
-transportul la spital este obligatoriu pentru orice arsura cu suprafata > de 5%. P timpul transportului nu se dau alimente sau lichide pe
cale orala.
6.Stadiul I al bolii arsului:
-boala arsului este o reactive generala a organismului la agresiunea termica.
-stadiul I- primele 3 zile , perioada socului postcombustional, se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene. Sanctiunea
corecta, la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.
-daca tratamentul este correct bolnavul ar trebui sa prezinte la finele acestei perioade parametric circulatori si respiratori cat mai
aproape de normal, constienta prezenta, absenta agitatiei psihomotorii, diureza restabilita (50ml/h), transit intestinal reluat.
7.Stadiul II al bolii arsului:
-zilele 4-21- perioada metaagresionala, dismetabolica.
-catabolismul ce se desfasoara in conditii de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxie provenite direct din
leziunea locala.
-este caracterizat printr-o serie de etape: zilele 4-6- remiterea edemelor, daca bolnavul a fost correct ingrijit , ce determina criza
poliurica (atentie la functia cardiac si renala), ziua 9 se poate face un diagnostic prcis al profunzimii leziunilor locale, ziua 12 poate
caracteriza debutul decompresiunii renale dupa perioada socului cu IRA functionala, pot aparea complicatii digestive (HDS- poate
aparea in orice moment pentru pacientul cu arsuri grave), CID, complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se
intend si dupa perioada celor 21 de zile. La finalul acestei perioade bolnavul trebuie sa se prezinte astfel: arsurile de gradul 3
vindecate, escarole de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt pentru a primi in urmatoarele zile grefa
de piele.
8.Stadiul III al bolii arsului:
-zilele 21-60 =perioada chirurgicala
-in conditia in care bolnavul a fost bine ingrijit local si general, intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.
-grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost correct condus.
-in conditiile in care tratamentul local modern al arsurii , std 3 se suprapune peste stadiul 2, formarea plagii granulare fiind
consideerata o complicatie locala.
9. Stadiul IV
=socul cronic
-este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extreme de
grava.
-el intra in perioada socului cronica , daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
-consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusirea imunitara, dezechilibre metabolice.
-la copiii mici, arsuri grave, la malnutriti, varstnici, persoana tarate socul cronic se poate instala inaintea celor 60 de zile.
-starea generala se caracterizeaza prin : casexie, areactivitate, adinamie apatie, anorexie, subfebrilitate, plagi hipersecretante, fetide,
fara tendinta de reparare, singura sansa ptr bolnav fiind grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp dupa reechilibrare.
10.Tratamentul local in arsurile termice:
-scopul: - crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vechine o buna evolutie, diminuarea pierderilor lichidiene
si prevenirea tulburarilor ischemice, limitarea agravarii leziunii, limitarea resorbtiei de toxine, diminuarea fenomenelor algice, evitarea
reactiilor alergice sau hipersensibilizante, protective antibacteriana, grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si
cat mai apt pentru grefare, protectia asistenta si dirijarea epitelizarii, vindecarea sa se produce cat mai repede, cu minimum de sechele
estetice sau functionale, cu dezvoltarea minima de tesut scleros sau cheloidian.
- variante de tratament local:
a.tratament local classic este predominant conservative, cu epitalizare spontana controlata a leziunii de gradul 2 si 3 , detersarea
complete a escarelor de gradul 4, cu grefare cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.
b.tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv.
Exemplu: electrocutiile, arsurile chimice, escare termice de gradul 4 si acoperirea cu grefe este obligatorie. Alegerea variantei de
tratament se face dupa 24 de h dup ace pacientul este reechilibrat biologic.
c.prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala masura importanta de desocare, plaga de arsura reprezinta o cale de
acces pentru germenii din exterior. Tot pe aici au loc pierderi importante de lichid si protein
-leziunea primara , propriu-zisa este o sursa din care se resorb enzyme lizozomale, kinine, endotoxine microbiene si de aceea
prelucrarea primara se face in cel mai scurt timp.
d.inciziile de decompresiune: consecutive arsurii in zona imediat subiacenta se constituie un edem care determina fenomene
ischemice la nivelul lojelor inextensibile, exemplu la abdomen si torace cu limitarea excursiilor toracice.
-pentru evitarea complicatiilor se fac incizii de decompresiune.
-principiile de efectuare: in axul segmentului, din tesut sanatos pana in tesut sanatos, pe linia mediana a fiecarei loje interesate,
intereseaza epidermal si dermul In arsurile profunde se poate ajunge in plan fascial cu respectarea retelei venoase
e. incizii de circumvalare: ptr arsurile prezentate tarziu, neglijate, infectate.
11.Tratamentul medical in arsurile termice:
A. supravegherea parametrilor clinici: -diureza 30-50 ml/h, TA, pulsul, respiratia: ritm respirator normal, se administreaza O2 pe
sonda nazala, aspectul mucoaselor si tegumentelor: trebuie sa fie umede, calde, roze,turgorul cutanat sa arate un grad mai bun de
elasticitate a tesuturilor. Bolnav constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri. Clisme zilnice pentru eliminarea continutului
bacterian intestinal si suprinderea la timp a HDS.
B.Examene paraclinice utile: Hb, Ht, glicemie, uree sangvina, electroliti, rezerva alcalina, gaze sangvine, pH sangvin, PVC.
C.Reechilibrarea hidroelectrolitica: se incepe la ajungerea bolnavului la spital ptr evitarea socului hypovolemic si a IR
-cantitatea de lichide necesare in primele 24 h se calculeaza dupa formula: ml/24h= suprafata arsa % X kg corp X gr arsurii.
-solutiile perfuzate: cristaloide 50%, NacL, glucoza izotona, Ringer iodat si macromolecule 50%: dextran 40, manitol, sange.
-ingredientele solutiei perfuzate: 1/3coloizi sangele reprezinta din cantitatea de macromolecule , restul e dextran 40, 2/3 cristaloide,
solutiile vor fi isotone si izoterme.
-Ritmul administrarii: in primele 8h- din cantitatea/24h, in continuare la fiecare 8h.
-mijloacele de reglare a ritmului de perfuzie- diureza (normal 30-50ml/h) In urmatoarele 24 h se administreaza aceleasi cantitati de
lichide repartizate uniform pe durata zilei.
D.Asigurarea respiratiei si oxigenarea tesuturilor:
-obligatorie la cei care au inhalat fum, gaze toxice, la cei intoxicati cu CO2, CO.
-urgenta : resuscitare cardiorespiratory, eventual traheostomie
-in caz de leziuni mucosae sau extramucoase a CR intubarea cu respiratie asistata.
E.Prevenirea infectiilor:
-vaccin antitetanic
-tesuturile devitalizate sunt excizate, se prepara cultura din plaga arsa, se administreaza antibiotic cu spectru larg.
F.SUportul nutritional:
- initial la bolnavii cu stare grava- perfuzii cu glucoza
-se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentarii per os dupa 24-48h, cu glucide 75%, proteie 25%, aproximativ 3000cal/zi.
G.ASocierea altor tratamente: este obligatorie ptr prevenirea sau tratarea complicatiilor, anticoagulante (heparina), antienzyme
pancreatice (gardox, trasylol), insulin, pansamente gastrice, antiacide, antagonisti histaminici.
Nu se administreaza corticoizi sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului, sedative
pot masca o agravare a socului, agitatie arsului fiind data de hipoxie, analgetice vasculare: tip CA ptr ca arsul nu este depresat vascular
si pot produce anuria prin microtromboze si necroze celulare, procaine produc intreruperea mecanismelor vasopresoare, unguente
peste arsura- produc cruste si favorizeaza infectiile anaerobe.
CHIRURGIA ARSILOR:
-se aplica tuturor arsurile ce nu se vindeca spontan in 3 saptamani, cuprinde arsurile intermediare si profunde 3-4.
-cuprinde excizia grefare precoce si grefarea plagilor granulare.
a. Excizia: grefare precoce- indepartearea escarei si acoperirea patului viabil rezultat cu autogrefe sau substituenti de grefe.
-indicatii- arsuri profunde gr 4, arsuri intermediare profunde gr 3,arsuri chimice si arsuri electrice
-semne locale: durerea cu intensitate mare la acizii tari, slaba in arsurile cu baze
-aspectul leziunii: acizii tari mumificarea tesuturilor cu neecroze si escare groase, escare de culoare galbuie HCl, cenusii H2SO4,
portocalii rosietice ac azotic.
-baze tari- escare cu marginile beante ce difuzeaza catre suprafata cu nuante cenusiu mat
-acizii slabi- leziuni torpide progressive, cu aspect de supuratie
-fosfori, anhydride- leziunile cu aspect de deshidratare, arsura ce progreseaza rapid cu rezorbtie in circulatia agentului chimic.
-substante vezicante: vezicule, flictene, edeme.
Semne generale:
-sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii
-sufocare: prin spasm bronsic ca urmare a inhalarii de vapori degajate de substante chimice.
-leziunile organice la distanta- hepatia toxica, nefroza, produsa in urma absortiei in circulatia sangvina a agentului chimic.
Paraclinic:
-glicemie, ionograma, hemoleucograma, proteinemii, expl specific resp- CV
-expl pt determinarea insuf hepatice (BB,GOT GPt) si insuf renale (diureza produsii azotai in sange urina), ptr a detecta arsurile
chimice produse de fosforul alb se aplica sulfat de cupru ce se va innegri.
16.Tratamentul arsurilor chimice in spital:
-Tratament general:
-calmarea durerii analgetice majore (mialgin)
-tratament sau combaterea socului a insuficientei respiratoii, a alterarii functiilor hepatices au renale.
-in IRA- dializa
-tratament local:
-indepartarea agentului chimic si spalarea cu jet de apa a zonei interesate ptr diminuarea subsntatelor vulnerante. Se spala pe suprafata
mare sit imp indelungat
-arsuri cu var nestins: se inlatura I praful de pe corp apoi se fac spalaturi abundente cu apa
-arsuri cu HCL infilatratii cu Ca gluconic diluat
-arsuri cu fosfor: se spala regiunea cu solutie sulfat de cupru 1% si se fac excizii cu grefare imediata
-zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile imbibate in solutie antiseptic
Excizia zonei de necroza urmata de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile provocate de anhydride, fosfor si aniline mai ales
in zonele functionale.
17. Masuri de prim ajutor in arsurile electrice:
-scoaterea victimea de sub tensiunea electrica cu grija pentru a nu se electrocuta si salvatorul
-resuscitarea cardiorespiratory
-dupa reluarea fct vitale, victim este transportata la spital unde se vor mentine respiratia si circulatia.
18. Fiziopatologia arsurilor electrice:
-electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi
-subiectul fiind interpus in circuitul electric
-pe langa degajarea termica pasajul curentului electric determina si tulburari ale mebrranelor celulare cu implicatii in fct SNC si ale
cordului
-la nivelul vaselor de sange CID. Tromboza, necroza peretilor cu hemoragie , ischemierea teritoriului distal
-la nivelul inimii rar leziuni de necroza directa, tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului, desincronizare
totala a pacemaker-ului aritmii rezultand stop cardiac
-la nivelul muschilor coagularea proteinelor, effect coagulant cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare extensie.
Leziunii musculare prin coagulare I se adauga si patul vascular regional rezultand delimitarea unui larg teritoriu necrotic-ischemic,
mediu propice pentru culturile microbiene.
-Miozita necrozanta: are character extensive, este sediul unei infectii cu Clostridium
-la nivelul oaselor: necroza->carbonizare
-la nivelul nervilor leziunile constau in coagulare a proteinelor cu pierderea complete functionala.
Intre aspectul exterior al leziunii si distrugerile din profunzime nu exista corespondenta directa, uneori poti fi decelate minime marci
electrice cutanate, leziuni cauzatoare de moarte fiind in acest caz preponderant functionala.
Exista numeroase cazuri cu aspect al leziunii externe impresionant:
-marcile electrice sunt reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat.
-membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate , calcinate sau mumificate.
Bolnavul electrocutat este:
tratament :
- chirurgical de urgenta
- tenorafia extensorilor
- imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie 21 de zile
- simpla imobilizare 28 zile in hiperextensie poate duce la vindecare
- flexia F2 imposibila
- eminenta hipotenara
testul la ninhidrina ( Moberg ) pozitiv:
- arata lipsa sudoratiei in teritoriul invervat de ulnar
- ulnarul inverveaza vegetativ gl sudoripare de la nivelul palmei
- testul este valabil si pt nervul median
35. DIAGNOSTICUL SECTIUNII DE NERV RADIAL
tulburari motorii:
- pierderea controlului si stabilitatii mainii
- aspect de gat de lebeda
- paralizia muschilor extensori
- mana cade in flexie pe antebrat
- strangerea pumnului se face se face in flexie palmara
- extensia degetelor este dificila
- este imposibila extensia mainii pe antebrat
- imposibila supinatia antebratului
tulburari sensitive:
- hipoestezia / anestezia in teritoriu nerv radial:
- fata dorsala degete 1,2,3
- fata dorsala deget 4 pana la falanga medie
- testul la ninhidrina pozitiv : lipsa sudoratiei pe fata dorsala
36. TRATAMENTUL PLAGILOR CU INTERESARE VASCULARA LA MANA SI ANTEBRAT
-leziuni arteriale : - hemoragie abundenta, pulsatila in teritoriul anatomic al arterei respective
-leziuni venoase; - hemoragie continua , nepulsatila
-se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii + numele celui care l-a instalat
-se noteaza si ora la care s-a dat drumul la garou
-se realieaza arterio sau venorafie
-daca nu se face sutura ambele capete ale vasului tb ligaturate
-sutura venelor mici ale degetelor sau mainii se face sub microscop
-umplerea adecvata a patului capilar subunghial semn de viabilitate
-compromiterea fluxului sangvin digital poate det o morbiditate tardiva semnificativa ?
Clasificare :
-dupa natura agentului traumatic:
a.mechanic:
taiere, intepare, muscatura, impuscare
b.termic : arsura / degeratura
c.chimic: arsura
d.electric: electrocutare, transit
-dupa profunzime si complexitate:
a.plagi superficiale : limitate la tegument si tesuturi subiacente ( nu depasesc fasciile de invelis )
b.plagi profunde : - nepenetrante
- v cefalica laterala
LUXATIILE
Diagnostic:
Tratament:
- orthopedic:
- chirurgical:
FRACTURILE
Cea mai frecventa este fractura de scaphoid
Diagnostic :
- anamneza : traumatismul
- ex clinic:
- edem + congestie calda a regiunii carpiene
- durere vie mai ales la priza globala
- durere la palparea tabacherei anatomice
- paraclinic:
- Rx de carp ( fata profil ) diag de certitudine
- se repeat Rx dupa imobiliare
- se vad deplasari osoase anormale din cadrul articulatiei afectate
fracturi, edem de parti moi
Tratament:
Tenosinovita acuta :
Incizie pe fata anterioara a degetului afectat , preferabil incizie ondulata pe lungimea tecii sinoviale
Evacuarea colectiei purulente
Excizia tecii sinoviale si a tendonului devitalizat
Toaleta chimica, plaga se lasa deschisa, pansament
Imobilizarea razei digitale afectate
Antibioterapie cu spectru larg , apoi tintita conform antibiogramei
Inchiderea plagii prin diverse procedee plastice
- analize bacteriologice : ?
- analize hematologice : leucocitoza cu deviere la stanga ( neutrofilie ), VSH crescut
- analize biochimice:
- traumatism recent
- poarta de intrare
- teg inflamate local cu poz antalgica si evolutie spre fluctuenta si fistulizare + evaluarea terenului bolnavului +
paraclinic
Diagnostic diferential :
imobilizare:
- se adapteaza la fiecare pacient
- se folosesc atele gipsate, metalice, mana fiind ridicata in pozitie de repaus
antibioterapia ;
- 7 10 zile iv
- eritematos
panaritii profunde:
- tenosinovita
- osteita falangei
- osteoartrita interfalangiana
- antibioterapie
56. TRAT GANGRENEI CUTANATE EXTENSIVE
reechilibrare hemohidroelectrolitica pre intra si post op
combaterea socului infectios
antibioterapie cu spectru larg, in fct de antibiograma
excizia larga a tesuturilor devitalizate cu deschiderea tuturor cavitatilor purulente
toaleta chimica abundenta si repetata
pansament
imobilizare
acoperirea defectelor cutanate post excizionale dupa 24h sau dupa granulare cu grefe de piele libera despicata
57. GANGRENA CUTANATA EXTENSIVA : DEF SI ETIO
= necroza tesuturilor tegumentare cu supuratia acestora pe suprafata relative intinse
- are o component microvasculara si septica /toxica
- fenomenele se produc predilect in tegument pt ca tegumentul impreuna cu extremitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a
carei obliterare septica / toxica duce la necroza in bloc a teritoriului respective
Etiologie :
- clostridia
- bacteroides
- enterococ
- streptococ
- stafilococ
- piocianic
- proteus
- post combustionala
- post traumatica
Diagnostic:
anamneza
ex clinic - alipirea degetelor
se asociaza cu mai multe sindroame :
- apert, Portland, benzilor amniotice
se poate asocia cu : - polidactilia, despicaturile mainii, constrictii inelare, sdr craniofaciale
ex paraclinice
59. SINDACTILIILE EMBRIONARE : DEF, CLASIF, DIAG
= reprezinta o malformatie caract prin lipsa de atrofiere sau persistenta unor forme embrionare si fetale
- determina alipirea partiala/ complete a 2/ mai multe degete
Clasificare:
- largi:
- stranse:
- simple :
- complexe:
- complete:
- incomplete:
- complicate :
- fenestrate :
- totala/ partial
- complete / incomplete
Diag : - anamneza
ex clinic
ex paraclinic : rx de mana+degete
60. TRAT SINDACTILII
Sindactilia complexa
ex clinic:
- aparitia unor noduli in palma cu evolutie catre bride retractile
- art mainii si degetelor ( metacarpofalangiene si interfalangiene ) se bloca in flexie de diverse grade
- extensia degetelor este imposibila
- cel mai frecvent sunt afectate degetele 4 si 5
atc pers patologice :