SCHEMA DE PREZENTARE CAZ CLINIC CHIRURGIE PLASTICA.

Durata de timp = 20 minute.

1. Am avut de EXAMINAT:
a. pacient – initiale sau nume.
b. Sex, varsta, profesie, domiciliu, mediu
urban/rural.
c. Internat – data – urgenta, consult ambulatoriu,
programat.
2. MOTIVELE INTERNARII – in ordinea importantei 2,3.
3. ANTECEDENTE
a. Heredocolaterale.
b. Personale
i. Patologice – cronice, acute, operatii,
alergii, intolerante medicamentoase, etc.
ii. Fiziologice – sarcini, nasteri, UM,
avorturi.
iii. Grup sangvin, Rh.
4. ISTORIC
a. Dureaza de “x” zile.
b. Debut – acut (accident rutier/casnic/munca,
agresiune) sau insidios.
c. Simptomatologie (semne) de debut.
d. Evolutia – ameliorata/agravata/stationara.
e. Aparitia altor simptome/semne – cand/cum.
f. Modificarea simptomatologiei –
pozitie/munca/microtraume.
g. Tratamente urmate – medicale (unde/ce/cine),
internat sau ambulatoriu/ empiric, rezulatele
tratamentului.
5. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME
a. Examen general – tegumente/mucoase/tcsc etc.
b. Examen pe aparate – respirator/cardiovascular
etc.
c. Se mentioneaza doar cele cu importanta si care
este semnificatia lor.
6. EXAMENUL LOCAL.
a. DESCRIPTIV INITIAL – INSPECTIE/PALPARE/PERCUTIE.
b. Functional – sensibilitate – diferite ti[uri.
c. Functional – mobilitate – activa si pasiva/ forta
si amplitudinea miscarilor/ prizele de finete.
d. Se face comparativ cu partea contralaterala, se
incearca cuantiifcarea (scara Highet0.

DIN TOATE = DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

7. NECESARE
a. EXAMENE COMPLEMENTARE – tintite
b. Explorari biologice – uzuala
hemoleucograma/glicemie/biochimie/coagulograma –
oirce ar avea importanta.
c. Radiologic – Rx/CT/RMN.
d. Functionale – Moberg.
8. DIAGNOSTIC – rezulta din coroborarea datelor clinice
si paraclinice.
a. DIAGNOSTICUL POZITIV – afectiunea principala;
orice alta afectiune secundara.
i. Forma clinica
ii. Etiologic
iii. Fizio-patologic
iv. Stadiu
b. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL.
i. Alte afectiuni care pot explica
simptomatologia – se enumera/ eventual
elemente de diferentiere.
9. EVOLUTIA CAZULUI.
a. FARA TRATAMENT.
b. CU TRATAMENT – SCOPUL/PRINCIPIILE/METODE (de l
asimplu la complex)
i. Conservator
ii. Chirurgical – solutia benefica – de ce.
10. INTERVENTIA CHIRURGICALA
a. RISC OPERATOR – functie de afectiunea de baza,
etapa evolutiva, stare generala, varsta, tare
organice.
b. RISC ANESTEZIC – colaborare cu acesta.
c. MEDICATIA PRE/PERI/POSTOPERATOR.
d. INTERVENTIA - indicatii operatorii si alegerea
uneia dintre ele cu justificare fata de celelalte
optiuni.
i. Pregatire preoperatorie.
ii. Instrumentar necesar.
iii. Tipul de anestezie.
iv. Calea de abord – justificata.
v. Principalii timpi operatori.
vi. Dificultati posibile.
vii. Accidente/incidente.
viii. Ingrijiri postoperatorii – ce si cine –
chirurg/anestezist/personal mediu.
11. COMPLICATII POSIBILE.
a. ETAPE.
 b. CAUZE.
c. MODALITATI DE PREVENIRE.
d. MODALITATI DE TRATAMENT.
12. MOMENTUL EXTERNARII
a. Plan de recuperare nechirurgicala – pana la
vindecarea completa si reinsertia socio-
prefesionala.
b. Plan de urmarire si monitorizare post externare.
c. Prognosticul
i. Imediat
ii. Indepartat.
iii. Vital
iv. Morfologic
v. Functional.
d. Sechele
i. Enumerare
ii. Prevenire.
13. PARTICULARITATIlE CAZULUI.