-MICROCHIRURGIE-

Definitie
 Microchirurgia este considerată orice tip de chirurgie care se
efectueaza sub magnificaţie (microscop, lupe, unii chirurgi incluzând
şi aparatura de endoscopie cu zoom optic sau digital).
 Chirurgii plasticieni consideră că adevarata microchirurgie este
chirurgia care se realizează doar cu ajutorul microscopului.
 In cadrul Chirurgiei Plastice, microchirurgia reconstructivă include:
-chirurgia microvasculară (anastomoza vaselor sub 2mm),
-microneurală (neurorafia nervilor periferici),
-microlimfatică (reconstrucţia vaselor limfatice)
-microtubulară (reconstrucţia structurilor anatomice tubulare –
(canal Stenon, canale deferente, trompe uterine, etc).
 Definitie
 Termenul de microchirurgie este folosit şi în
oftalmologie, neurochirurgie, chirurgie bucomaxilofacială,
chirurgie cardiovasculară, chirurgie generală, chirurgie
de transplant, dermatologie, etc.
 Microchirurgia reconstructivă reprezintă nu numai un
grup de tehnici şi procedee chirurgicale bine
individualizate, dar şi o nouă concepţie în chirurgie.
 Microchirurgia este o chirurgie ce presupune utilizarea
nu numai de aparate optic măritoare ci şi de instrumente
speciale şi materiale de sutură performante.
Microscoape chirurgicale
Microscoape chirurgicale
Campului optic in microchirurgie
 Utilizarea microscopului operator nu este obligatorie
pentru întregul domeniu al tehnicilor microchirurgicale.
Sistemele optice măritoare mai simple, cum ar fi lupele
binoculare, pot acoperi cu succes un segment din
domeniu, mai ales atunci când utilizatorul are experienţă
microchirurgicală.
 Se utilizează magnificarea maximă (peste 30X) pentru
indentificarea structurilor, 20X – 30X pentru suturi, 10X–
20X pentru activitatea de rutină şi magnificarea minimă
(4X- 10X) se foloseşte pentru prepararea preliminară.
Lupe chirurgicale
Instrumentarul in microchirurgie
 Dotarea cu instrumentar specific este absolut necesară pentru
desfăşurarea oricărei activităţi microchirurgicale. Progresul
tehnologic actual a permis obţinerea unor instrumente specifice, din
materiale performante, având un finisaj desăvârşit şi extrem de bine
studiate ergonomic.
 Instrumentele folosite în microchirurgie sunt extrem de delicate,
permiţând chirurgului să execute cele mai precise şi exacte
manevre.
 În special vârfurile penselor şi foarfecelor sunt foarte fragile şi pot fi
deteriorate la contactul cu alte obiecte metalice, chiar la foarte mici
impacte, cum ar fi plasarea instrumentului într-un recipient cu
soluţie de curăţat, sau manevrarea de către personal
neexperimentat.
 Cel mai bun principiu pentru a evita distrugerea instrumentelor este
îngrijirea personală şi refuzul ferm a oricărei cereri de împrumut.
Trusa de microchirurgie
Instrumentarul in microchirurgie
Instrumentarul in microchirurgie
 Pensele de microchirurgie sunt cele mai folosite instrumente în
microchirurgie.
 Ele sunt foarte delicate, vârfurile acestora sunt excelente pentru
prins ţesuturi fragile şi firele de sutură, dar sunt foarte susceptibile
la deterioarare.
 În timpul sesiunilor de lucru se recomandă folosirea a cel puţin două
pense, deoarece acestea se pot strica cel mai frecvent.
 Uneori se folosesc două pense simultan, în timpul unor disecţii
anevoioase, la care utilizarea foarfecilor microchirurgicale poate
determina foarte uşor lezarea vaselor.
 Pensele nu au dinţi pentru a nu produce leziuni ale ţesuturilor sau
secţionarea firelor.
 Lungimea lor este în general de 10-15 cm, iar vârfurile au o grosime
de 0,15-0,3 mm.
Instrumentarul in microchirurgie
Instrumentarul in microchirurgie
 Microfoarfecile au fost construite în mai multe
forme: curbe, drepte sau angulate, cu vârfurile
ascuţite sau rotunjite, cu mânere plate sau
rotunjite. Fiecare tip conferă avantaje particulare
în situaţii speciale. Cele pentru disecţie sunt
curbe şi cu vârfuri boante. Cele pentru
secţionarea adventicei sau a capetelor vasculare
sunt drepte şi cu vârf ascuţit şi sunt folosite şi
pentru tăierea firelor mai mici de 8-0. Pentru
secţionarea nervilor se folosesc foarfeci cu lame
uşor dinţate.
Instrumentarul in microchirurgie
Instrumentarul in microchirurgie
 Portacele microchirurgicale sunt cu vârful curb, drept sau
angulat, cu braţe plate sau rotunjite, cu mecanism de
blocare sau nu.
 Unii microchirurgi preferă folosirea penselor ca portac
pentru simplicitate şi economie de timp, eliminând astfel
timpul scurs pentru schimbarea sculelor.
 Se consideră că portacul cu mecanism de blocare poate
determina în timpul manevrelor de închidere-deschidere
leziuni la nivelul anastomozelor vasculare, şi de aceea
unii nu-l recomandă pentru microchirurgie.
Instrumentarul in microchirurgie
Instrumentarul in microchirurgie
 Clipsurile microvasculare nu
trebuie să realizeze o presiune
de închidere mai mare de 30
g/mm2, deoarece dincolo de
această presiune se produc
leziuni endoteliale cu
favorizarea trombozelor.
Clipsurile trebuie să fie
atraumatice, dar să aibă
suficientă presiune să
impiedice sângerarea. Sunt
optimizate în funcţie de
diametrul şi tipul vasului
(arteră sau venă).
Instrumentarul in microchirurgie
 Sunt instrumente foarte
folositoare pentru a
preveni retracţia
capetelor vasculare
după secţionarea
acestora şi pentru o mai
uşoară sutură a
peretelui posterior al
vaselor (prin rotirea
acestora cu 1800).
 Materiale de sutura
 Tipul şi calitatea materialului de sutură reprezintă un
factor definitoriu în demararea şi desfăşurarea oricărei
proceduri microchirurgicale.Aceste materiale sunt
rezultatul progresului tehnologic în domeniu.
 Interesul chirurgului cu preocupări microchirurgicale se
îndreaptă spre dimensiuni cuprinse între 8-0 şi 12-0.
 Cele mai folosite fire sunt 10-0 (cu diametrul de 22
microni) şi 11-0 (cu diametrul de 14-18 microni),
realizate din nylon monofilament. Lungimea firelor este
de aproximativ 13 mm.
 Acele au diametre ce variază între 130-100-75-50-30
microni, lungimi între 6,35-3mm, iar circumferinţă de
3/8, ½, ¼ din cea a unui cerc complet.
Materiale de sutura
 Principii ale microchirurgiei
Confortul microchirurgului
 În general chirurgii consideră confortul ca un lux, dar în
microchirurgie confortul operatorului este corelat direct
cu succesul operaţiei.
 Procesul deliberat de aşezare confortabilă înainte de
operaţie face parte integrantă din tehnica unui bun
microchirurg.
 Ignorarea confortului nu trebuie considerată un act de
eroism, ci ca un semn de tehnică incorectă.
 Trebuie ţinut cont că după 1-2 ore de concetrare intensă
într-o postură incorectă musculatura dezvoltă o
contractură durerioasă.
 Principii ale microchirurgiei
Confortul microchirurgului
 Ambele picioare trebuie plasate în faţa scaunului şi nu
sub scaun. Ele trebuie ţinute depărtate şi, împreună cu
scaunul trebuie să formeze un triunghi echilateral.
 Spatele trebuie ţinut puţin înclinat, astfel încât centrul de
greutate să cadă în centrul trunghiului echilateral de pe
podea, iar greutatea să fie distribuită echilibrat pe
picioare şi scaun.
 Mâinile şi antebraţele nu trebuie să preia nici o parte a
greutăţii corpului, cu excepţia propriilor lor greutăţi,
pentru a putea fi complet relaxate şi a realiza numai
mişcările fine voluntare
 Principii ale microchirurgiei
 Când se lucrează pe vase cu diametru de 1 mm,
chiar şi o eroare de 0,1mm poate duce la eşecul
anastomozei. Pentru mulţi chirurgi, dar mai ales
pentru începători există mari probleme cu
tremorul fiziologic observat sub microscop.
 Există câţiva factori care influenţează negativ
controlul mişcărilor fine: exerciţiile fizice grele,
alcoolul, nicotina şi cafeina, precum şi oboseala,
anxietatea şi senzaţia de frustrare.
 Principii ale microchirurgiei
 Chirugul trebuie să evite exerciţiile grele ce implică
folosirea puternică a musculaturii mâinii (cărarea
greutăţilor, lucrul manual) cu cel puţin 24 de ore înaintea
operaţiilor cu microscopul, deoarece se poate exacerba
tremorul fiziologic normal.
 Alcoolul stimulează dorinţa de reuşită, dar scade
abilitatea de a o realiza.
 Cofeina este un stimulent puternic al sistemului nervos
central şi produce o creştere a fluxului sanguin şi
contracţia muşchilor scheletici. La anumite persoane
poate determina creşterea tremorului.
 Principii ale microchirurgiei
Pentru eliminarea tremurăturilor trebuie realizate:
 sprijinirea fermă şi confortabilă în primul rând a
cotului, apoi a pumnului şi ulterior a marginii
ulnare a fiecărei mâini.
 mâinile trebuie ţinute într-o uşoară supinaţie şi
sprijinite pe eminenţa hipotenară.
 instrumentele de microchirurgie trebuie ţinute ca
un stilou între police, index şi arătător.
 in afara degetelor nu trebuie să se mişte nici o
altă parte a extremităţii superioare.
 Definitii in microchirurgie
 Replantarea este definită ca reataşarea unui segment
care a fost complet separat de corp, implicând
revascularizarea segmentului amputat şi recuperarea lui
functională.
 In cazul amputatiilor de extremitati ale membrelor,
replantarea presupune:
 stabilizarea osoasă,
 refacerea structurilor neurotendinoase,
 refacerea a cel puţin unei căi arteriale şi a două căi venoase
pentru fiecare cale arteriala refacuta, reperfuzând şi
reîntroducând astfel extremitatea în economia organismului.
 Definitii in microchirurgie
 Revascularizarea : reprezintă reataşarea unui
segment incomplet amputat (mai există
conexiuni prin diferite ţesuturi) la care s-a lezat
axul vascular principal. Ea presupune repararea
vasculară necesară pentru a preveni apariţia
necrozelor la nivelul segmentului amputat.
Uneori necesită doar anastomoza arterială,
reîntoarcerea venoasă fiind asigurată de plexul
subdermal situat în puntea de ţesut ce face
legătura cu corpul.
 Definitii in microchirurgie

 Transferul tisular microchirurgical

presupune autotransplantarea la distanţă
a unei structuri tisulare (lambou) axată de
un pedicul vascular şi revascularizarea
lamboului prin anastomozarea arterei şi
venei/venelor din pedicul la vasele din
zona receptoare.
Tehnici de microchirurgie vasculara

 Anastomoza termino-terminala arteriala

 Anastomoza termino-terminala venoasa
 Anastomoza termino-laterala arteriala sau
venoasa
 Grefarea vasculara
 Anastomoza termino-terminala
arteriala
Tehnica de bază pentru anastomoză unei artere de 1 mm constă în
următoarele etape:
 Disecţia şi izolarea vasului faţă de ţesutul conjunctiv înconjurător
 Aplicarea unui aproximator care să prevină sângerarea, să permită
aproximarea capetelor retractate ale vasului, precum şi
posibilitatea expunerii peretelui posterior al vasului
 Prepararea vasului, incluzând îndepărtarea adventicei şi dilatarea
mecanică şi farmaceutică a lumenului vascular, pentru vizualizarea
maximală a lumenului şi facilitarea inserţiei suturilor
 Realizarea anastomozei prin plasarea echidistantă a punctelor de
sutură, la 120° sau la 180°
 După terminarea anastomozei clipsurile sunt îndepărtate
secvenţial, primul dinspre distal si apoi cel proximal.
 Verificarea umplerii vasculare distal de anastomoză printr-un test
de presiune, imediat şi după 20 minute după terminarea
anastomozei.
Anastomoza termino-terminala
arteriala
 Anastomoza termino-terminala
venoasa
 Toate straturile vasculare ale venelor sunt mult
mai subţiri decât la artere. Adventicea este
stratul cel mai gros al peretelui venos. Disecţia şi
izolarea venelor este extrem de dificilă din cauza
friabilităţii peretelui vascular.
 Teoretic se foloseşte aceeaşi tehnică pentru
anastomoza venoasă ca şi pentru cea arterială,
dar la un nivel mult mai înalt de rafinament.
 După terminarea anastomozei se deschide
clipsul proximal, urmat de cel distal.
 Anastomoza termino-laterala
arteriala sau venoasa
 Este caracteristica transferurilor libere
 Este aplicabila atat arterelor cat si venelor
 Tehnica anastomozei termino-laterală se
foloseşte în cazul suturii a două vase cu
diferenţe importante de diametru, sau când unul
din vase este atât de important încât nu poate fi
sacrificat pentru o anastomoză termino-
terminală.
 Un raport de 1,5:1 este acceptabil, în schimb
2:1 provoacă tulbulenţe
 Grefarea vasculara
 Diametrul vaselor ce se folosesc ca grefă trebuie să fie
asemănător cu cel al vaselor care se refac.
 Lungimea grefei trebuie să corespundă cu cea a
defectului vascular plus retracţia fiziologică a celor două
capete vasculare.
 De obicei se folosesc vene pentru a corecta defectele
arteriale
 Suturile se realizează trecând acul întâi prin arteră şi
apoi prin venă
 In cazul traumatismelor de mana care necesita
replantare sau revascularizare, grefarea unui defect
vascular, atunci cand acesta este absolut necesar, se
face cu acelasi tip de tesut
 Lambouri tisulare transferate
microchirurgical
 Chirurgia plastica reconstructivă are ca
obiectiv să reconstruiască forma şi funcţia
în zonele în care există un defect tisular
sau anumite deficite funcţionale.
 Lambourile libere pot fi proiectate să
acopere cât mai bine nevoile
reconstructive de forma, dimensiuni,
aspect şi structuri tisulare componente
 Lambouri tisulare transferate
microchirurgical
 In funcţie de tipurile de ţesuturi pe care le
conţin, lambourile libere pot fi:
 fasciocutanate
 musculare
 musculocutanate
 osoase
 osteofasciocutanate
 Lambouri tisulare transferate
microchirurgical
Avantajele folosirii lambourilor tisulare libere transferate
microchirurgical:
 asigură o acoperire optimă cu ţesuturi de bună calitate şi bine
vascularizate, ceea ce reduce riscul de infecţie (poate chiar asana
focarele de infecţie)
 reconstrucţia se realizează într-o singură etapă şi permite începerea
precoce a recuperării sau a iradierii
 eficienţa cost / beneficii este mai bună decât în cazul procedeelor
clasice – chiar dacă procedeul este mai complex, uneori e
prima/singura indicaţie reconstructivă şi deseori poate da rezultate
mult mai bune
 beneficii psihologice, constribuind la restaurarea „body image”
 Lambouri tisulare transferate
microchirurgical
Dezavantajele transferurilor libere:
 principalul dezavantaj este necesitatea unor dotări
tehnice speciale şi a unui personal calificat
(microchirurgi, asistente, etc)
 este necesară o activitate continuă şi suficientă pentru
menţinerea îndemânării microchirurgicale.
 este obligatoriu să existe cel puţin 2 echipe antrenate
într-o unitate specializată.
 rata de succes în microchirurgia microvasculară este
proporţională cu experienţa chirurgului.
Replatarea pavilion auricular
Replantarea de scalp
Rezultate replantare scalp la 2 ani
Amputatie traumatica 1/3 medie
antebrat drept
Rezultat postoperator- replantare
1/3 medie antebrat drept
Amputatie nivel ARC mana stanga
Rezultat postoperator- replantare
nivel ARC mana stanga
Rezultat la 6 luni - replantare nivel ARC mana
stanga
Amputatie police stang nivel F1
Rezultat postoperator – replantare
police stang
Rezultat la 6 luni – replantare
police stang
Amputatie traumatica police drept
Rezultat la 3 luni – replantare
police drept
Segment distal pregatit pt
replantare
Amputatie traumatica 1/3 inferioara
antebrat drept
 Rezultat la 5 saptamani –
replantare 1/3 inferioara antebrat
drept
Recoltare de grefa arteriala de la
nivelul piciorului
Reconstructia de arcada palmara profunda
mana dreapta cu grefa arteriala recoltata de
la picior
 Amputatie traumatica prin
dezmanusare (traumatism prin
“verigheta”)
Degetul 3 amputat prin “verigheta”
Rezultat postoperator la 3 saptamani –
replantare deget 3 mana stanga
 Amputatie traumatica prin
“verigheta” deget IV mana stanga
 Rezultat postoperator la 4
saptamani –replantare deget IV
mana stanga
 Amputatie traumatica prin
“verigheta” deget V mana stanga
Rezultat postoperator- replantare
deget V mana stanga
Sustinerea intoarcerii venoase
 Rezultat la 3 saptamani –
replantarea deget V mana stanga
 Rezultat la 6 saptamani –
replantare deget V mana stanga
Rezultat la 5 luni – replantare
deget V mana stanga
 Amputatie traumatica prin
“verigheta” deget III mana dreapta
 Rezultat postoperator imediat –
replantare deget III mana dreapta
Rezultat la 2 ani – replantare deget
III mana dreapta
Amputatie traumatica nivelul articulatiei
gleznei picior stang – segment distal
 Amputatie traumatica nivelul
articulatiei gleznei picior stang –
segment proximal
Amputatie traumatica nivelul articulatiei gleznei
picior stang
Rezultat postoperator imediat – replantare
picior stang nivel articulatiei tibiotarsiene
Rezultat postoperator a 2a zi– replantare picior
stang nivelul articulatiei tibiotarsiene
Rezultat la 5 luni – replantare picior
stang nivel articulatiei tibiotarsiene
Rezultat la 10 luni – replantare picior
stang nivel articulatiei tibiotarsiene
 Conservarea segmentului amputat
 Verificati starea de sanatate a traumatizatului si aplicati presiune proximal
de leziune
 Se prinde o linie venoasa si se perfuzeaza cu solutie salina
 Se verifica gradul de anemie si se administraza sange sau inlocuitori daca e
posibil
 Segmentul sau segmentele amputate, indiferent de marimea lor (chiar si
cele mai mici, fara aparenta importanta) se recupereaza
 Acestea se spala cu ser fiziologic si se invelesc intr-un camp steril. Acesta se
pune intr-o punga care se inchide ermetic.
 Punga va fi imersata intr-un vas cu apa si gheata (+4°C).
 Cu cat segmentul amputat este mai mare cu atat masa lui musculara este
mai mare si timpul posibil in care replantarea poate fi incununata de succes
este mai mic
 Pentru degete se poate astepta si 24 de ore
 In cazul amputatiei la nivelul 2/3 superioare de antebrat, avem la dispozitie
doar 5-6 ore pana la reperfuzia sanguina.
 Incorect
 Conservarea segmentului amputat prin inghetare sau in
contact cu gheata
 Spalarea intensa cu solutii dezinfectante a plagii
traumatice sau a segmentului amputat
 Ligaturarea chirurgicala in urgenta a arterelor
sangerande de la nivelul segmentului proximal
 Sunt interzise orice tentative chirurgicale asupra
segmentului proximal sau a segmentului amputat intr-un
centru regional nespecializat
 Intarzierea trimiterii pacientului catre un centru
specializat in replantari