Magnificatia optica in diagnosticul si tratamentul bolii parodontale

Practicienii recunosc in unanimitate faptul ca utilizarea eficienta a MOD in chirurgia parodontala este in primul rind o chestiune de antrenament. Intr-adevar, se stie ca creterea dimensiunilor structurilor observate altereaz percep ia operatorului!

"#emplu de aspect derutant al alaturarii in cimpul microscopic de structuri tisulare diverse. $ici % chirurgie apicala, &'.

Pe masura ce importan a aspectului vizual crete % sensibilitatea tactil scade. In plus, micrile m(inii sunt dificil de controlat in microchirurgie. Pe de alta parte, tehnicile microchirurgicale pot fi )nv ate de orice clinician, cu antrenament i timp

$vanta*ele microchirurgiei se pot grupa astfel!

Imbunatatirea esteticii post-chirurgicale +indecarea rapida Discomfortul minim $cceptanta pshilogica crescuta de catre pacient ,-increased patient acceptance./

Domeniile de aplicatie ale microchirurgiei parodontale se pot grupa astfel!

proceduri rezective proceduri regenerative chirurgie plastica parodontala implantologie

$vanta*ele oferite de microchirurgia parodontala in aceste domenii sunt! abordare mai putin invaziva si delicata scaderea numarului de incizii de eliberare verticale cresterea numarului de situri chirurgicale mici realizarea inchiderii primare a plagii 0egatura dintre reducerea inciziei, reducerea retractarii intraoperatorii a lambourilor a fost semnalata in literatura! 1reduced incision size and surgical retraction are directl2 related to decreased postoperative pain and rapid healing. ,+an 3attum et al., &454/

In parodontologie, tehnicile microchirurgicale ofera!

6ecunoasterea si evaluarea elementelor gingivale sanatoase si bolnave 6ecunoasterea si evaluarea elementelor subgingivale "valuarea tesutului pungii $daptarea optima a lambourilor Inchidere primara pasiva a plagii

pasiva a plagii.

DISPOZITIVE DE MAGNI I!ATIE

"upele# 0upele 7 telescoape duale monoculare cu lentile alaturate, convergente, cu focus pe cimpul operator Imaginea marita formata are proprietati stereoscopice datorita convergentei ,sistem optic de lentile convergente 7 sistem optic 8eplerian/ Dezavanta*ul lupelor fata de MOD % ochii trebuie sa convearga catre cimpul operator vedere tensionata, oboseala, modificari patologice ale vederii, indeosebi dupa uz prelungit

9ig. : ;istem optic 8eplerian ,lupe compuse/

In parodontologie se utilizeaza ' tipuri de lupe! &. 0upe simple ,single-element/. "le sunt o pereche de lentile, instrument de marire primitiv, cu posibilitati limitate. 9iecare lentila este limitata la doua suprafete de refractie. Magnificatia creste prin cresterea diametrului si grosimii. <u pot da magnificatie mai mare de &,=# din cauza dimensiunii. ;unt afectate ma*or de aberatii cromatice si sferice

>. 0upe compuse, care sunt un sistem de lentile cu spatii aeriene interpuse pentru a cistiga suprafete de refractie suplimentare. Magnificatia poate fi marita prin marirea spatiului dintre lentile, evitind cresteri e#cesive de dimensiuni si greutate. Pot fi acromatice 7 doua lentile de sticla unite printr-o rasina transparenta, corecteaza aberatiile cromatice. ;unt ineficiente la magnificatii peste '#.

0upele compuse ca sisteme optice galileene! $lcatuite din sisteme de lentile conve#e si concave ?(mpul de proiectie! >#',=, destul de larg

;istem optic galilean in alcatuirea lupelor compuse

'. 0upe prismatice telescopice. ;unt lupele chirurgicale cele mai performante astazi. @tilizeaza prisme ;chmidt ,-rooftop./ pentru lungirea drumului razelor de lumina printr-o serie de oglinzi intre lentile lumina este -pliata. corpul lupei poate fi scurtat. Magnificatie este mai buna peste A#, oferind profunzime sporita a cimpului, largime marita a cimpului si o distanta de lucru sporita. Pot fi montate pe rame de ochelari sau pe benzi cefalice. $u fost relativ recent optimizate prin adaugarea de lumina coa#iala cu fibra optica incorporata. 0upele prismatice sunt alcatuite din mai multe lentile conve#e B prisme ,maresc traiectul razei luminoase lungimea optica marita/ Mariri realizate! #' #= Pentru regiuni dificile! #A,= #= 6ealizeaza un compromis intre magnificatie, cimp vizual si adincimea cimpului

Parametrii vizuali ai lupelor sunt! distanta de lucru ,adaptata/ adincimea cimpului si unghiul de convergenta, dimensiunea cimpului de lucru unghiul vizual sub care se face observatia

Parametrii vizuali ai lupelor ,dupa Cur8hardt D 3uerzeler/

?onvergenta % asigura vedere stereoscopicaE lipsa de convergenta provoaca tensiuni de acomodare oculara, soldate cu dureri de cap, git si spate.

@nghiul de convergenta al lupelor ,dupa Cur8hardt D 3uerzeler/

Magnificatia lupelor chirurgicale este limitata % &,=# % F#. ;ub magnificatii '# % lupele devin inadecvate pentru parodontologie. Peste magnificatii '# % lupele sunt nepractice, intrucit ofera cimp vizual mic, profunzime mica si au greutate mare. Pentru unele proceduri paro % lupele prismatice telescopice, A#

Microscopul operator dentar $MOD%#

$sigura mariri #A #AG +edere la infinit, nu e necesara convergenta

;istemul de lentile si prisme caracteristic microscopului dentar

Instrumentarul microc&irurgical #

$ fost imprumutat la inceput din chirurgia oftalmologica, O60, vasculara si nervoasa, apoi a capatat designuri proprii si adecvate microchirurgiei orale. Microscalpelurile au minerele rotunde, ceea ce permite manipularea cu primele ' degete si miscarile de conducere fine . Instrumentarul microchirurgical are in general lungimea de cca. &: cm, greutatea de &=>G g, fiind conceput cu greutate de balans, pentru a evita miscarile bruste. De asemenea, designul instrumentelor microchirurgicale include suprafata mata sau cu acoperire' care pre(ine reflectia luminii) Port-acul prezinta un sistem de blocare cu for a rezistiva mai mic de =G gE o forta mai mare de =G g ar duce la tremorul miinii, in timp ce o forta rezistiva mai mica de =G g ar reduce sensibilitatea micrilor. Pensa microchirurgicala prezinta un v(rful retentiv fin sau rugos,. 0a inchiderea pensei, eficienta ei este verificata prin faptul ca lumina nu trebuie sa treaca printre falci. Pensa microchirurgicala este de fapt o pensa anatomica ce se transforma in pensa chirurgicala la capat ,permite prinderea lambourilor si innodarea suturii/E virfurile departate se afla la &->mm in repaus. Depozitarea instrumentarului microchirurgical se face in bo#uri speciale, astfel incit virfurile instrumentelor nu au voie sa se atinga E personalul mediu trebuie instruit sa fi#eze instrumentele in bo# in asa fel incit acestea sa nu se deterioreze.

Co#-ul cu instrumentar microchirurgical! continut si organizare

In ultima vreme, producatorii de instrumente chirurgicale parodontale au alcatuit 8ituri de instrumente microchirurgicale dupa indicatiile diversilor autori. De e#emplu, Periodontal Microsurgical Hit ,3u-9ried2/ cuprinde urmatoarele instrumente microchirurgicale! port-ac microfoarfeci miner microscalpel microdecolator pensa chirurgicala pensa anatomica - virful retentiv fin sau rugos

Mai *os % citeva 8ituri microchirurgicale de autor, comercializate de 3u-9ried2 !

Hitul microchirurgical Dr. Cur8hardt

Hitul microchirurgical Dr. +elvart

Hitul microchirurgical Dr.3ahn

Hitul microchirurgical Dr.;chlee

Suturile microscopice#

;uturile microchirurgicale permit inchiderea primara a plagii, ceea ce reduce riscul de infectie si promoveaza o vindecare rapida. Iotodata, ele permit minimalizarea traumei si pozitionarea netensionata a lambourilor, reducind astfel necroza si determinind epitelizarea completa in A: h a plagii.

$specte de vindecare in intervalul de &A zile postoperator pentru o recesie gingivala rezolvata prin JJ0 microchirurgicala ,dupa Cur8hardt/

$cele de microsutura ! cele reverse cutting sunt preferabile celor rotunde ,priza mai buna, atraumatice/E incercuirea recomandata este de 'K:, lungimea =-&' mm in functie de natura interventiei microchirurgicale. ;uturile se pot clasifica in sintetice sau naturale, rezorbabile sau nerezorbabile ;uturile rezorbabile recomandate in microchirurgia parodontala! Monocr2l ,"thicon/ Lpol2glecaproneM % monofil, F-G, 4G-&>G zile +icr2l ,"thicon/ Lpol2glactineM % polifil, :-G % &G-G, mai subtiri, rezorbtie mai rapida

;uturile nerezorbabile recomandate in microchirurgia parodontala! Prolene,"thicon/Lpol2prop2leneM % monofil, 5-G % &G-G ,nu e#ista cu ac 'K:/ "thilon,"thicon/Lpol2amideM % monofil, 5-G % 4-G

<omenclatorul general al formelor de ace de sutur se prezinta in modul urmator !

Incercuirile realizate de acele de sutura chirurgicale ,dupa Hnauf D Hohal, NI 6omania, >, A, ''> - >GGF/

;tructura unui ac de sutur ,dupa Hnauf D Hohal, NI 6omania, >, A, ''' - >GGF/

?odurile acelor de sutur ,C. Craun Melsungen/, dupa Hnauf D Hohal, NI 6omania, >, A, ''' ,>GGF/

O cerinta speciala a suturilor microchirurgicale este observabilitatea in interiorul tesuturilor moi, singerinde sau nu. 9irele microscopice I6"C@I" sa fie colorate, pentru a putea fi observate, manevrate sau indepartate.

;uturi microchirurgicale pentru inchiderea unui sit donor palatinal in tehnica -trap door. ,stinga/E granulom de fir microchirurgical postoperator ,06$/, care necesita descoperirea firelor restante intr-o masa puternic vascularizata de tesut de granulatie ,dreapta/. Imagini MOD.

?ontrolul nodurilor microchirurgicale nu se poate efectua decit vizual, incepind cu marimea F-G. ?ontrolul manual este redus din cauza pericolului de rupere. ;e recomanda controlul cu a*utorul MOD al tuturor nodurilor suturilor microchirurgicale.

?ontrolul nodurilor suturilor microchirurgicale cu a*utorul MOD

;olicitarile operatorului in microchirurgie sunt variate si se supraadauga solicitarii terapeutice uzuale!

6educerea cimpului si magnificatia In microchirurgie, miscarile sunt controlate de sensibilitatea proprioceptiva a degetelor si palmei Muschii abductori si adductori ai degetelor nu sunt programati pentru miscari fine, ceea ce face necesar e#ercitiul microsuturii 0a fire mai mici de F-G, e#. &G-G ,>G->4 m/, si la o marire #&G % controlul nu se poate face tactil ,rezistenta la sfirsitul innodarii/, ci doar vizual ;tressul, hiposomnia, cafeina, fumatul, alcoolul maresc tremorul $ntrenamentul regulat ,&->hKsaptamina, ' luni, pe modele siliconiceKdiga sau organice/ reduce semnificativ solicitarile operatorului

Pozitia corecta a operatorului ,asezat, cu antebratele si miinile spri*inite pe cotierele unui scaun special sau pe fata sau pieptul pacientului/ reduce si ea solicitarea operatorului.

;pri*inul antebratelor operatorului in microchirurgie pe cotiere speciale

Dupa Dr. 3arr2 Cun8e ,chirurgul plastic in cazul Oa2ne Cobbitt/, succesul )n microchirurgie se compune din >GP tehnica, 'GP confortul operatorului si =GP atitudinea mental. Microchirurgia parodontala se aplica in urmatoarele domenii! proceduri rezective proceduri regenerative chirurgie plastica parodontala implantologie

Interventiile realizate uzual macrochirurgical, dar care dau rezultate optime prin microchirurgie sunt! $coperirile radiculare % recesii Miller I, II % tratate prin 9JJ sau ?IJ rezultate superioare microchirurgicalE angiografia cu fluorescenta a grefei demonstreaza o re-vascularizatie mai rapida in cazul abordarii microchirurgicale ,Cur8hardt D 3urzeler >GGG/

6ecesii clasa I Miller &>, &', rezolvate prin ?IJ microchirurgical, cu a*utorul MOD OPMI Pico ,Qeiss/, factor magnificatie G.A, filtru verde

Jrefele gingivale libere!

Jrefa gingivala libera pentru cresterea gingiei atasate in regiunea ''. MOD, G.A.

$ugmentarile de creasta cu ?IJ, lambou double-split !

$ugmentare de creasta edentata cu ?IJ prelevat palatinal, microsuturi 5-G, MOD

6econstruc ia papilar cu ?IJ ,operatia Ia8ei/

6econstructie papilara cu ?IJ ,dupa ?arranza/

DEZAVANTAJUL MAJOR AL MICROCHIRURGIEI este cresterea duratei interventiei, care poate duce la cresterea complicatiilor si durerii postoperatorii E in anumite conditii, acestea pot chiar compensa negativ minimizarea initiala a traumei realizata prin interventia microchirurgicala.