Conf.Dr.Dr.

Ştefan-Ioan STRATUL

Notiuni de microchirurgie
parodontala
Dr. Misa Gruici
Dr. Misa Gruici
9 săpt.
Magnificaţia – chestiune de antrenament
 Creşterea dimensiunilor aparente ale structurilor
observate alterează percepţia operatorului
 Situatii speciale in chirurgia apicala:
perforatiile
Dr. Stefan Stratul
 Colorarea – albastru de metilen, pe beţisor
cu vată (sterilizat!)
Teoretizarea si sistematizarea avantajelor
microchirurgiei: D.Shanelec, L.S.Tibbets,
M.Hürzeler, R.Burkhardt, G.Carr, P.P.Cortellini,
M.Tonetti, P.Velvart …
 Importanţa aspectului vizual creşte –
sensibilitatea tactilă scade
 Mişcările mâinii sunt dificil de controlat

Dar

Tehnicile microchirurgicale pot fi învăţate de

orice clinician cu antrenament şi timp!
 Avantajele microchirurgiei:

 Imbunatatirea esteticii post-chirurgicale

 Vindecarea rapida
 Explicaţie: s-au măsurat imunohistochimic CRP, IL-
6, IL-8, IL – 1 în ţesuturi incizate → IL -8 – mult mai
mare la incizia convenţională
 Discomfortul minim
 „increased patient acceptance”
 Adriana McGregor (MTI – Microsurgery Training Institute, AMED 2008)

 Observaţie: incizia, ridicarea lambourilor,

retracţia prelungită (microscopie!!) →
deshidratarea lambourilor
 se propune rehidratarea permanentă în timpul
intervenţiei
Microchirurgia parodontala

 Domenii
 proceduri rezective
 proceduri regenerative
 chirurgie plastica parodontala
 implantologie
 Avantaje
 abordare mai putin invaziva si delicata
 scaderea numarului de incizii de eliberare verticale
 cresterea numarului de situri chirurgicale mici
 realizarea inchiderii primare a plagii
 “reduced incision size and surgical retraction are directly
related to decreased postoperative pain and rapid
healing” (Van Hattum et al., 1979)
 In parodontologie, tehnicile microchirurgicale
ofera:

 Recunoasterea si evaluarea elementelor gingivale

sanatoase si bolnave
 Recunoasterea si evaluarea elementelor
subgingivale
 Evaluarea tesutului pungii
 Adaptarea optima a lambourilor
 Inchidere primara pasiva a plagii
Recunoasterea si evaluarea elementelor
gingivale sanatoase
 Recunoasterea si evaluarea
elementelor gingivale bolnave
ANUG
Recunoasterea si evaluarea elementelor
subgingivale
Adaptarea optima a lambourilor
Inchiderea primara pasiva a
plagii
Elemente practice de
magnificatie
 Lupele simple
 Lupele compuse
 Lupele prismatice telescopice
 Microscopul dentar
Lupele
 Trebuie sa confere:
 distanta de lucru potrivita
 adincimea cimpului si unghi de convergenta,
 cimp de lucru corect
 unghi vizual
 Convergenta – asigura vedere stereoscopica;
lipsa de convergenta → tensiuni de acomodare
oculara → dureri de cap, git si spate
 Lupele:
 Lupele = telescoape duale monoculare cu lentile
alaturate, convergente, cu focus pe cimpul operator
 Imaginea marita formata are proprietati stereoscopice
datorita convergentei (sistem optic de lentile
convergente = sistem optic keplerian)
 Dezavantajul lupelor fata de MOD – ochii trebuie sa
convearga catre cimpul operator → vedere tensionata,
oboseala, modificari patologice ale vederii, indeosebi
dupa uz prelungit
 In parodontologie – 3 tipuri de lupe:
1. Lupe simple (single-element)
 O pereche de lentile, instrument de marire primitiv, cu
posibilitati limitate
 Fiecare lentila este limitata la doua suprafete de refractie
 Magnificatia creste prin cresterea diametrului si grosimii
 Nu pot da magnificatie mai mare de 1,5x din cauza
dimensiunii
 Sunt afectate major de aberatii cromatice si sferice
2. Lupe compuse – sistem de 2 lentile cu spatii aeriene interpuse
pentru a cistiga suprafete de refractie suplimentare
 Magnificatia poate fi marita prin marirea spatiului dintre
lentile, evitind cresteri excesive de dimensiuni si greutate
 Pot fi acromatice = doua lentile de sticla unite printr-o
rasina transparenta, corecteaza aberatiile cromatice
 Ating magnificatii de max 3x.
 Lupele galileene:
 Sisteme de lentile convexe si concave
 Câmpul de proiectie: 2x3,5, destul de larg
3. Lupe prismatice telescopice
 Cele mai performante astazi
 Utilizeaza prisme Schmidt („rooftop”) pentru lungirea drumului
razelor de lumina printr-o serie de oglinzi intre lentile → lumina
este „pliata” → corpul lupei poate fi scurtat
 Magnificatie peste 4x → profunzime, largime a cimpului si
distanta de lucru - sporite
 Pot fi montate pe rame de ochelari sau pe benzi cefalice
 Recent optimizate prin adaugarea de lumina coaxiala cu fibra
optica incorporata
 Alcatuire: mai multe lentile convexe + prisme
 Mariri: x3 → x5
 Regiuni dificile: x4,5 →x5
 Realizeaza compromis intre magnificatie, cimp vizual
si adincimea cimpului
 Dezavantaje legate de magnificatia lupelor
chirurgicale:
 Limitata – 1,5x – 6x
 Sub 3x – inadecvate pentru parodontologie
 Peste 3x – nepractice – cimp vizual mic,
profunzime mica, greutate mare
 Pentru unele proceduri paro – lupele prismatice
telescopice 4x – 5x
Dezavantajul principal: distanta focala relativ fixa!!
 The good news is that as your eyesight gets
worse and worse, you can always use your
loupes to find your microscope.

Access to Success: Taking a Closer Look at Magnification-

Arthur K. Weathers- Dentistry Today April 2005
 Microscopul
 Mariri x4 → x40
 Vedere la infinit, nu e necesara convergenta
 Magnificatia ideala in microchirurgie – 20x (Huerzeler)
 Alcatuire
1. Schimbatorul de
magnificatie
(schimbatorul Galilean):
1. cilindru ce contine 2
telescoape galileene
(lentile convexe si
concave) cu factori de
magnificatie variati;
2. 4-5 nivele de
magnificatie; marirea
se obtine din
combinarea
schimbatorului de
magnificatie cu oculare
si obiective de puteri
diferite
2. Obiectivul : iluminare coaxiala, obisnuit
200mm (f= 200 mm), parodontologie
250mm
3. Iluminarea: halogen vs. xenon
 Iluminarea cimpului
microchirurgical:
parodontologii sunt
obinuiti cu iluminare
laterala de la lampa
unitului!!
 clinicienii care lucreaza cu
lupe solicita deseori sursa
luminoasa proprie a lupelor
 marele avantaj al MD fata
de lupe – iluminarea
coaxiala cu fibra optica
 focalizeaza lumina paralel
cu axul lung al MD
 nu produce umbre
4. Tuburile binoculare:
- inclinabile (ergonomie)
- ajustarea distantei interpupilare (stereoscopie)
5. Ocularele:
- x10, x12,5, x16, x20
- determina si marimea cimpului vizual
- magnificatia in relatie indirecta cu marimea
cimpului vizual: x10 e un compromis bun
- facilitate de corectie a dioptriilor -8 - +8.
 Instrumente microchirurgicale
 Imprumutate din chirurgia vasculara si nervoasa
 Minerele rotunde – manipularea cu primele 3
degete → miscari fine
 Lungimea instrumentelor - cca. 18 cm, 15-20 g, cu greutate de balans
 Suprafata mata sau cu acoperire – previne
reflectia luminii
 Port-acul – sistem de blocare cu forţa mai mică de
50 gf:
 mai mare de 50 gf → tremor
 mai mic de 50 gf → reduce sensibilitatea mişcării
Pensa: vârful retentiv fin sau rugos – la inchidere
lumina nu trebuie sa treaca printre falci
 Periodontal Microsurgical Kit (Hu-Friedy):
 port-ac
 microfoarfeci
 miner microscalpel
 microdecolator
 pensa chirurgicala
 pensa anatomica - virful retentiv fin sau rugos
 Depozitarea – virfurile nu au voie sa se atinga;
personalul instruit sa fixeze instrumentele in box
 Suturile microscopice:
 Permit inchiderea primara a plagii → reduce infectia →
vindecare rapida
 Permit minimalizarea traumei si pozitionarea
netensionata a lambourilor → reduce necroza
perisuturala → conditii de perfuzare si biologice bune
→ epitelizare completa in 48 h
Burckhardt & Hürzeler, Pract Periodont
Aesth Dent 2000; 12(2): 171-180
 Acele – reverse cutting mai bune decit rotunde (priza
mai buna); incercuire 3/8, 5-13 mm
 Structura unui ac de sutură

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 333 (2006)

 Nomenclatorul formelor de ace de
sutură

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 332 (2006)

 Codurile acelor de sutură (B. Braun Melsungen)

Knauf & Kohal, QI Romania,

2, 4, 333 (2006)
 Suturile: sintetice/naturale,
rezorbabile/nerezorbabile
 Rezorbabile:
 Monocryl (Ethicon) [polyglecaprone] – monofil, 6-0,
90-120 zile
 Vicryl (Ethicon) [polyglactine] – polifil, 8-0 – 10-0, mai
subtiri, rezorbtie mai rapida
 Nerezorbabile:
 Prolene(Ethicon)[polypropylene] – monofil, 7-0 – 10-
0 (nu exista cu ac 3/8)
 Ethilon(Ethicon)[polyamide] – monofil, 7-0 – 9-0
PERMA
SHARP®
SUTURES
PERMA
SHARP®
SUTURES
REFERENCE
PERMA
SHARP®
SUTURES
REFERENCE
 Firele TREBUIE sa fie colorate
 Care sunt solicitarile operatorului in microchirurgie?
 Reducerea cimpului si magnificatia – cresc
concentrarea
 In microchirurgie – miscarile sunt controlate de
sensibilitatea proprioceptiva a degetelor si palmei
 Muschii abductori si adductori ai degetelor nu sunt
programati pentru miscari fine → exercitiu necesar
 Fir 10-0 (20-29 m), marire x10 – controlul nu se
poate face tactil (rezistenta la sfirsitul innodarii), ci
doar vizual
 Stress, hiposomnie, cafeina, fumat, alcool → maresc tremorul

 Antrenament – 1-2h/saptamina, 3 luni, pe modele

siliconice/diga sau organice: maxilare porcine, ovine, membru
inferior galin(!)
 Pozitia operatorului – asezat, antebratele si
miinile sprijinite (scaun special, pe pacient)
Microchirurgia parodontala

 Domenii
 proceduri rezective
 proceduri regenerative
 chirurgie plastica parodontala
 implantologie
 Interventii cu rezultate optime prin microchirurgie:
 Acoperiri radiculare – recesii Miller I, II – CTG (rezultate
superioare micro; angiografia cu fluorescenta →
vascularizatie mai rapida, Burkhardt&Hurzeler 2000)
Grefe gingivale libere
4 zile
10 zile
5 ZILE

10 ZILE
10 zile 10 zile !!!
Tratamentul recesiilor in 2 timpi
(LRL consecutiv FGG)
08.05.09
Grefa conjunctiva (Langer)
 Augmentarile de creasta cu CTG, lambou double-split
 Reconstrucţia papilară (Takei)
Implantologie – socket
grafting
 DEZAVANTAJ – durata interventiei → cresterea
complicatiilor si durerii postoperatorii →
compensate de minimizarea traumei
 Dr. Harry Bunke (Wayne Bobbitt!!): succesul în
microchirurgie se compune din:
 20% tehnica
 30% confortul operator
 50% atitudinea mentală