Seeing is believing!

HISTEROSCOPIA-
ECHIPAMENTE,
TEHNICA
 Aplicatiile endoscopiei
Denumirea instrumentului regiunea corespunzatoare tip de endoscop
cistoscop vezica urinara rigid
bronhoscop bronhii rigid, flexibil
gastroscop esofag, duoden, stomac flexibil
colonoscop recto-colon flexibil
celioscop/ laparoscop cavitate abdominala rigid
artroscop articulatiirigid
histeroscop cavitatea uterina rigid, flexibil
tuboscop lumen tubar flexibil
categoria generala patologia histero/celio-scopia
procese proliferative hiperplazii da da
polipi da nu
cancer endometrial da da
patologia functionala hemoragii disfuntionale da da
sterilitate uterina sinechii da nu
Istoric  Primul speculum vaginal-
descoperit la Pompei
 Desormeaux (1865) primul
veritabil endoscop
 Pantaleoni (1869) utilizeaza
endoscopul lui Desormeaux
pentru vizualizarea cavitatii
uterine (polipi)
 Nitze (1879) amelioreaza
cistoscopul cu sistem optic si
sursa de lumina electrica
 David (1907) aduce sistem optic
de largirea campului vizual
 Rubin (1925) aplica insuflarea cu
CO2
 Schroeder (1934) reduce
diametrul la 10 mm, si utilizeaza
apa sub presiune
 Echipament
 Sistemul de histeroscopie
cuprinde: histeroscopul
propriu-zis (sau telescopul),
accesoriile sale, sistemul de
distensie, sistemul de iluminare
şi sistemul video.
 Histeroscopia operatorie
foloseste si alte echipamente
specifice, discutate la capitolul
corespunzator
Histeroscopul
 Un cistoscop modificat, avand diferite caracteristici
in functie de destinatie:
 Histeroscopie panoramica
 Histeroscopie de contact
 Micro(colpo)histeroscopie

Sau de tip: rigid sau flexibil

 Cuprinde un sistem optic, format din:
 Ocular
 Obiectiv (cu inclinare la 0, 12, 30, 70 grd)
 Sistem de lentile Hopkins- cu functie de transmitere a
imaginii si a luminii
 Histeroscopul rigid
 Caracteristici:
 Lungime: 25-30 cm
 Diametru 2,7- 4 mm
 Histeroscopia diagnostica utilizeaza un
histeroscop rigid de 2,7 sau 4 mm, cu unghi de
12-30 grd:
 Diametru suficient de subtire pentru discomfort minim
 Camp optic suficient de larg (600 pentru 2,7 mm, 900
pentru 4 mm)
 Inclinarea asigura observarea tuturor ariilor cavitatii
uterine (inclusiv a orificiilor tubare)
 Histeroscopul rigid
Comparaţie între sistemele optice uzuale ale histeroscopiei
diagnostice
sistem optic 2,6 mm 4 mm

câmp vizualizare 600 900

profunzime 2-50 mm 2-50 mm

utilizare nulipare, biopsie histeroscopie

corială, faloposcopie diagnostică obişnuită
Histeroscopul flexibil
 Dezvoltate dupa 1980, se bazeaza pe transmiterea imaginii prin fibre
de sticla, grupate in 2 fascicule- unul de transmitere a luminii, altul a
imaginii
 Extremitatea distala poate fi inclinata sub un unghi de maxim 90
grade
 Unele (de diametru de 5 mm) au si un canal de lucru pentru
instrumente flexibile
 Avantaje:
 Usor de intretinut si folosit
 Caracterul cvasi-indolor al examenului
 Explorarea mai usoara a coarnelor uterine
 Dezavantaje:
 Cost ridicat
 Fragilitate si lipsa posibilitatii irigarii in flux continuu
 Luminozitatea mai scazuta.
Histeroscop diagnostic flexibil
 Micro-colpo- histeroscop
 De tip rigid sau flexibil
 Introdus in Franta de Jacques Hamou
 Un sistem special de lentile care permite marirea
imaginii de la 20 la 150 ori (prin schimbarea
ocularului) in trepte:
 De 20 ori- corespunde unui colposcop standard, util la
examinarea endocervixului
 De 60 ori, destinat studiului arhitecturii glandulare
endometriale
 De 80 si de 150 ori, pentru examinarea in vivo (cu coloranti
vitali- albastru de metilen, etc- care se concentreaza in
nuclei) a celulelor endometriale
Teaca histeroscopului
 Scopuri:
 Protejarea telescopului cu o cămaşă metalică cu 1-2 mm mai
mare în diametru.
 canal prin care pătrunde fluidul de distensie (la cele cu flux unic)
respectiv 2 canale de admisie şi evacuare a lichidului
(histeroscop cu flux continuu.
 canal pentru instrumentar
 Diametre: cele diagnostice- 5 mm, cele operatorii (cu
canal de lucru) 7-9 mm. (este necesară dilataţia cervicală)
 Alte accesorii cu care teaca poate fi prevăzută sunt:
adaptorul cervical, balonaşul de blocare a canalului
cervical, sau pensă specială de col.
 Teaca histeroscopului
 Componente:
 Doua canale (de intrare si de iesire)- flux continuu
 Doua robinete (intrare si iesire)
 Canal operator pentru instrumentar flexibil (de 3 Fr) sau/si
semiflexibil (de 5 Fr)
 Diametre:
 4 mm pentru telescop de 3 mm cu CO2
 4-5 mm pentru telescop de 3 mm, cu flux unic fara canal de
lucru (rar)
 6 mm pentru telescop de 4 mm, cu flux continuu si canal
operator pentru 5 Fr
 7 mm pentru telescop flux continuu si canal de 7 Fr
Teaca histeroscopului
Accesorii: sursa de lumina
Sistemul video
 Camera video
 Parte esenţială a sistemului video, este
fundamentala pentru un bun diagnostic.
 Camerele utilizate în prezent sunt dotate
cu un circuit integrat bazat pe
sensibilitatea siliconului la lumină, denumit
CCD (de la Charged-Coupled Device) sau
Chip
 Sistemul de inregistrare a imaginii:
 Videorecorder
 Placa de captura
 videoprinter
Sursa de energie

 Se foloseşte pentru micile intervenţii care pot fi

asociate histeroscopiei- secţionare, coagulare,
cauterizare.
 Cel mai frecvent utilizate sunt sursele electrice,
cu putere de 30-50 W
 Laserul care poate fi utilizat în histeroscopia
operatorie- doar cel de tip Nd-YAG are, faţă de
alte lasere folosite obişnuit în medicină,
particularitatea unei difuziuni lente a efectului
caloric, şi care nu depăşeşte 6-8 mm profunzime.
 Histeroscopul diagnostic-
concluzii
 Poate fi:
 Cu flux unic- telescop de 3-4 mm, teaca de 4-5 mm (simplu) sau 6 mm
(cu canal de lucru)
 Cu flux continuu: telescop de 3-4 mm, cu teaca de 6 sau 7 mm, cu canal
operator de 5 Fr, sau de 8 mm (canal de 7 Fr)
 Poate fi rigid sau flexibil
 Un tip particular: microcolpohisteroscopul
 Histeroscopul de contact:
 fara distensia cavitatii uterine-
 camp de vizionare limitat la 6-8 mm,
 cu o bagheta de siliciu care concentreaza lumina exterioara (sau de la
sursa) spre varful telescopului-
 nu necesita sistem optic de iluminare
 Utilizare redusa
 Histeroscopul operator
 Telescop
 Diametru 2,7-4 mm, inclinare ocular de 0-70 grade
 Teaca operatorie:
 Tipuri:
 Cu rampa- canalul de lucru cu iesire simpla la varful tecii
 De tip Albarann- cu un levier proximal, care permite
directionarea mai precisa a instrumentelor flexibile
 Obturator optic
 Teaca externa:
 Cu flux unic
 Cu flux continuu
 Instrumentar:
 Semiflexibil: pense de prehensiune, foarfeci, pensa
biopsie
 Flexibile: pense, foarfeci
 Rigide (ca de laparoscopie)- mai rar folosite
datorita calibrului
 Electrozi, fibre laser
Histeroscopul operator
 Rezectoscopul
 Electro-rezectoscopul are un diametru de 7-9 mm, la telescopul uzual
ataşând 2 teci: una pentru circuitul lichidului de distensie, iar cealaltă
cu un canal prin care se va manipula electrodul- montat cu un maner
 Electrodul se acţionează printr-o mişcare de du-te-vino, în general în
timpul aplicării curentului mişcarea fiind de retragere spre operator.
 Se folosesc diverse tipuri de electrozi (monopolari):
 electrozi tip “ansă”: cu diverse înclinări: 12-30 grade, şi având în general forma
de V
 electrozi de alte forme, cu indicaţii mai specifice: aspect de “daltă”, pentru
septuri uterine sau sinechii, de “laţ” pentru formaţiuni intrauterine, sau “buton”
pentru mioliză.
 electrozi tip “roller-ball” (bilă), care pivotează în jurul axei sale orientate la 90
grade, care produce electrocoagularea mai ales în arii mai dificile (zonele
cornuale) deşi unii autori practică ablaţia endometrială integral cu roller-ball.
Rezectoscopul
 Sistemul de distensie
 treisisteme de distensia cavităţii
uterine: două fluide- cu gaz şi cu lichide,
şi unul mecanic- cu balonaş.
 Conditii:
 Buna distensie a cavitatii
 Lavajul in caz de sangerare
 Difuziune minima in cavitatea peritoneala
 Difuziune minima in sange
 Distensia gazoasa
 protoxidul de azot N2O- risc de explozie prin amestec cu metan
intestinal.
 CO 2, propus de Rubin în 1925
 Avantaje CO 2:
 nu realizeaza în mod obişnuit embolii gazoase, datorită capacităţii mari de
dizolvare în sânge
 precauţii legate de presiunea şi debitul intrauterin.
 54 mL CO 2 se dizolvă în 100 mL sânge fără a da naştere la bule de gaz. -
> volumul obişnuit necesar unei histeroscopii va fi eliminat la primul pasaj
pulmonar, în prima expiraţie, neapărând modificări ale pH sanguin.
 Primele modificări ale echilibrului acido-bazic apar de la debite de 400
mL/min în experimentele efectuate de Lindemann pe câine, iar stopul
respirator se instalează la 1000 mL/min
 Echipamentele uzuale pentru histeroscopie au limitarea absolută a fluxului
de CO 2 la 100 mL/min; insuflatoarele folosite în laparoscopie au fluxul
până la 1000 mL/min, deci sub nici o formă nu trebuie folosite în
histeroscopie.
 o presiune de 50-60 mm Hg- de regulă, suficientă.
 CO 2 = metoda de elecţie în histeroscopia ambulatorie
Distensia gazoasa
 Distensia lichida
 avantaje faţă de cea gazoasă:
 lipsa riscurilor mortale de embolie gazoasă şi hipercapnie (valabilă mai
ales pentru epoca dinaintea insuflatoarelor cu volum şi flux controlat)
 eliminarea sângerărilor şi fragmentelor tisulare- obstacole importante în
buna vizualizare a mucoasei
 securitatea unor intervenţii completând histeroscopia diagnostică, şi
posibilitatea histeroscopiei operatorii
 Prima dată folosită de Gauss în 1928
 Principiile distensiei lichide
 Presiunea intra-uterină de 30 mmHg, prin simpla plasare a rezervorului
de lichid la 50 cm deasupra planului pacientei. La 55 mmHg, lichidul de
distensie pătrunde prin trompe (principiul instilaţiilor tubare- la 1 m
deasupra planului pacientei, suficientă pentru optima vizualizare.
 controlul nivelului presiunii intra-uterine, pentru a nu produce trecerea
excesivă a lichidului în vasele uterine. Incă din 1934, Segond foloseşte
principiul fluxului continuu.
 Conectarea acestui circuit la un sistem de control care să măsoare precis
intrarea şi ieşirea a realizat sistemele actuale de tip histeromat sau
uteromat
 Pompa de distensie-
histeromatul
 Dispozitiv de reglare si control a iesirilor- intrarilor, in
scop de:
 Mentinere constanta a debitului: 50-200 ml/min
 Presiune de distensie controlata electronic (80-120 mmHg)
 Presiune de aspiratie de 70 mmHg
 Esential pentru interventii chirurgicale
 Tehnica examenului histeroscopic
 Evaluarea prehisteroscopica
 Examenul clinic este necesar pentru fixarea unui diagnostic prezumtiv, stabilirea
contra-indicaţiilor absolute (inflamaţii acute ale OGI) sau relative (sarcina,
metroragiile importante, ciclul menstrual, boala inflamatorie pelvină cronică).
 Se propune o fişă de histeroscopie detaliată, în care se include bineînţeles şi
consimţământul scris al pacientei.
 data ultimei menstruaţii şi ziua aproximativă a ciclului, pentru corecta evaluare a
endometrului.
 Ecografia abdominală sau transvaginală
 detectarea oricărei anomalii endouterine
 dificultăţi tehnice (fibrom previa, malformaţii uterine, modificări importante de poziţia
uterului).
 Precizarea de afecţiune în care histeroscopia nu va mai fi utilă, de exemplu fibrom
intramural nehemoragic, fibrom subseros, precizarea originii anexiale a unei mase
pelvine.
 Histerosalpingografia. trebuie practicată în investigaţia infertilităţii, ţinând cont
de informaţiile pe care ni le dă despre permeabilitatea tubară.
 Evaluarea biologică a pacientei, Dacă este cazul, investigaţia microbiologică a
secreţiei vaginale
 Tehnica examenului histeroscopic
 Conditiile de efectuare:
 Momentul efectuării:
 Dacă nu este impusă de o situaţie de urgenţă, histeroscopia se
recomandă a se efectua în perioada proliferativă.
 pentru infertilitate, este de asemenea propusă perioada imediat post-
menstruală, având în vedere şi posibilitatea unei sarcini incipiente.
 Pentru pacientele cu hemoragie în post-menopauză, cât mai repede
după încetarea hemoragiei 231.
 Histeroscopia nu se recomandă în perioada menstruaţiei, nici în
hemoragiile importate când, pe lângă dificultatea de vizualizare,
creşte riscul de intravazare a substanţei de distensie.
 Dotarea serviciului priveşte existenţa echipamentului pentru
reanimare pentru eventualitatea unui accident.
 Verificarea instrumentarului din punct de vedere al clarităţii imaginii,
al permeabilităţii sistemului de distensie, al funcţionării sursei de
lumină şi echipamentelor anexe: histero-insuflator, cameră video,
sistem de documentare, etc.
 Tehnica examenului histeroscopic:
Anestezia
 Premedicaţie.
 Unii autori recomandă înantea histeroscopiei cu circa o oră
administrarea unui antispastic.
 Un anxiolitic poate de asemenea fi necesar la pacientele nulipare,
anxioase, sau la care nivelul de înţelegere şi cooperare poate influenţa
negativ efectuarea histeroscopiei.
 Anestezia generală daca:
 histeroscopia diagnostică completată de o procedură : rezecţia unui
polip, chiuretaj direcţionat sau recoltarea de biopsie, desfacerea unor
sinechii, etc.
 evaluarea endometrului per-histeroscopică înainte de efectuarea unei
histerectomii pentru fibrom uterin, In serviciul nostru utilizăm anestezia
intravenoasă cu Mialgin® asociată cu atropină
 Anestezia rahidiană sau peridurală, deşi posibilă, este puţin
utilizată, având în vedere durata disproporţionat de mare faţă
de durata unei explorări diagnostice, şi efectele secundare
asociate.
 Tehnica examenului histeroscopic:
Anestezia

 Anestezia locală.
 Necesară pentru cazurile în care se procedează la dilataţia
colului, sau pentru chiuretajul uterin din endocol,
 prin injectarea para-cervicală de soluţie de xilină- lignocaină sau
alt anestezic local echivalent. Administrarea de geluri anestezice
nu a influenţat acceptabilitatea pacientelor
 Indicaţiile anesteziei paracervicale în histeroscopia
diagnostică
 stenoza cervicală (post-traumatică, congenitală, post-DTC, etc.)
 nulipare/ nuligeste
 situaţiile care solicită dilataţia colului până la Hegar 7 (histeroscop
operator cu teaca de 7, chiuretaj post-histeroscopie)
 sensibilitatea deosebită locală a pacientei/ durerea în timpul

efectuării histeroscopiei
Tehnica histeroscopiei dg-
pregatirea locala
 Cu pacienta aşezată în decubit dorsal pe o masă
ginecologică, se efectuează un nou examen local
pentru precizarea poziţiei uterului, a dimensiunilor
şi relaţiilor acestuia cu organele din jur.
 Se expune colul uterin cu valve sau speculum
vaginal, realizând antiseptizarea locală şi
îndepărtarea secreţiilor sau sângelui din vagin.
Se poate practica în această etapă şi un test
Lahm-Shiller pentru eventuale leziuni cervicale
asociate.
 Se pune o pensă de col, evitând prin diverse
manevre o reacţie vaso-vagală a pacientei (respir
adânc, tuse, etc.)
 Se inseră un histerometru pentru a determina
dimensiunile cavităţii uterine, şi direcţia canalului
cervical.
 Se evaluează necesitatea dilataţiei colului, şi a
anesteziei locale.
 Histeroscopia dg- efectuare
 Introducerea după montare a histeroscopului după
prinderea colului cu o pensă de col, pe care o vom
folosi exercitând o tracţiune moderată apoi, la inserţia
histeroscopului.
 După pornirea sistemului de distensie, se introduce
histeroscopul până la orificul intern al colului.
 Histeroscopia dg- efectuare
 Examinarea endocervixului se poate
face fie la debutul procedurii fie la
finalul ei.
 Partizanii primei variante susţin că
posibilitatea unor leziuni produse de
histeroscop este mai mică în acest
moment, şi oricum introducerea
histeroscopului se face sub control vizual.
 Pe de altă parte, inspecţia endocervixului
la finalul procedurii oferă o mai bună
orientare, iar pierderea de lichid de
distensie este mai mică.
 Histeroscopia dg- efectuare
 Explorarea panoramică a cavităţii uterine.
 Evaluarea fundului uterin şi a orificiilor tubare. Următoarea
etapă o constituie apropierea de fundul uterului
 Ulterior se îndreaptă histeroscopul către unul din orifiile tubare,
cu inspecţia atentă a cornului uterin, prin miscare de rotire a
telescopului. Având în vedere unghiul de 12-300 al obiectivului
histeroscopului, aceasta va asigura o vizualizare bună a zonei,
cu discomfort minim pentru pacientă.
 Apoi se trece la explorarea atentă a celuilalt corn uterin.
 Evaluarea pereţilor cavităţii, cu aprecierea aspectului mucoasei
uterine, ca şi a aspectului unor eventuale formaţiuni intra-
uterine, până la nivelul orificiului intern al colului, se face
respectând aceleaşi principii de rigurozitate şi tehnică.
ATENTIE:
In acest caz, un carcinom
endometrial cornual drept n-a
fost descoperit la explorarile
pre-hsc, si nici suspectat la hsc
panoramica superficiala.
Vizualizarea orificilor tubare
este un parametru de calitate al
hsc!
 Histeroscopia dg- efectuare
 De regulă durata unei explorări cu viză strict diagnostică nu depăşeşte 3-5
minute.
 Un timp important, desfăşurat în tot timpul procedurii, este monitorizarea
diverselor elemente:
 presiunea intrauterină, care nu trebuie să depăşească 120-140 mm Hg
 fluxul de ieşire a lichidului, care poate arăta eventuala obstrucţie a canalului
histeroscopului. In această situaţie, se poate încerca desfundarea acestuia folosind o
seringă sau alt sistem aspirator, adaptat pe canalul de ieşire. Evident, în cazul
utilizării histeroscopului cu flux continuu şi a histeroflatului, această precauţie nu este
necesară
 volumul pierderilor, consemnat la sfârşit ca diferenţa între cantitatea de fluid folosită
şi cea recoltată în recipientul de ieşire
 buna distensie a cavităţii uterine- lipsa acesteia poate semnifica o serie de accidente
(perforaţie, blocarea circuitului de distensie)
 eventualele hemoragii importante,care pot precipita intravazarea lichidului în vasele
uterine.
 în fine, obişnuim să monitorizăm înaintea şi după procedură tensiunea arterială,
pulsul şi starea generală
 Principalele indicatii ale
histeroscopiei diagnostice
 infertilitatea femininà
 hemoragia uterinà disfunctionalà
 metroragia peri/post-menopauzà
 leziuni focale sau difuze ale endometrului
detectate cu alte metode (ecografie, HSG,
citologie, RMN)
 situatii particulare: DIU, monitorizare
endometru, sterilizare tubarà
 alte indicatii: faloposcopie, cercetare
Complicatile HD
 anestezice
 de pozitie
 legate de mediu de distensie
 chirurgicale (perforatii)
 hemoragii
 la distanta (infectii,sinechii)
 legate de efectul terapeutic (recidive)
HISTEROSCOPIA
OPERATORIE
Tipuri de procedee operatorii
histeroscopice
 Interventii minore:
 Polipectomii simple
 Interventii de dificultate medie:
 Desfacerea sinechiilor izolate, moderate
 Rezectia fibroamelor pediculate
 Interventii majore:
 Rezectia septurilor
 Ablatia endometriala
 Rezectia fibroamelor submucoase sau intramurale
 Desfacerea sinechiilor severe
Contraindicatii ale histeroscopiei
operatorii
 -          Contraindicaţii locale:
 sarcina
 infecţiile cavităţii uterine
 boala inflamatorie pelvină
 leziunile maligne (de corp sau col)
 uterele fibromatoase mari, şi eventualele fibroame
endouterine de dimensiuni peste 5-6 cm pot determina
dificultăţi tehnice
 coexistenţa unei afecţiuni anexiale poate modifica conduita,
determinând asocierea laparoscopiei, sau o altă atitudine
faţă de uter
 -          Contraindicaţiile generale:
 tare viscerale majore, mai ales cardio-vasculare
 modificări de crază sanguină
Histeroscopia operatorie
în polipii endometriali
Avantajele histeroscopiei
operatorii:
- ablatia tuturor polipilor
- riscul absent de sinechii
- diagnosticul histologic complet
- numárul mai mic de recidive: 7,7%
fatá de 14,5 %
Indicatii si precautii
- infertilitate
- hemoragii uterine recidivante
Este imperioasá trimiterea tuturor
fragmentelor pentru examen AP
(0,2-0,4% pot fi malignizati)
Pregátirea preoperatorie:
 histeroscopia diagnosticá
 ecografia pelviná
 biopsia endometrialá
Tehnicile de rezectie:
 polipectomia clasicá “la rece”
 polipectomia rezectoscopicá- cu
ansa în unghi drept extirpare în
“felii” sau dintr-o datá cu “lat”
 polipectomia cu laser Nd:YAG-
tehnica “contact”, cu nelezarea
endometrului învecinat
Polipectomie
 Sterilizarea tubarà
transhisteroscopicà
 Distrugerea orificiilor tubare
 Electrod monopolar
 Criocoagulare
 Distrugere chimicà (MCA, AgNO3, quinacrina)
 Obstructia mecanicà (cauciuc, gel, fire de
nylon)
 Microimplant (Essure)
 Rezectia septurilor uterine
histeroscopic
 Indicatii:
indicaţie certă: trecut obstetrical de tip avorturi spontane
tardive repetate sau naşteri premature
indicaţie posibilă: antecedente de avorturi repetate
spontane de trimestrul I
indicaţii controversate: preventiv, la cazuri asimptomatice,
sau înainte de efectuarea unei tentative de fertilizare in
vitro
 Contraindicatii:
 contraindicaţiile anesteziei
 infecţiile locale sau generale
 sarcina
 uterul dublu
Histeroscopia operatorie în
tratamentul sinechiilor uterine
Diagnosticul:
 elemente clinice: tulburári CM,
sterilitate, algodismenoree
 explorarea HSG
 histeroscopie diagnosticá
Indicatia
Criteriile de evaluare:
 anatomice: extensia, topografia
marginalá, vechimea
 forma histologicá: mucoase,
recente, endometriale/ fibroase
sau musculare
 functionale: severitatea alterárii
ciclului menstrual, si de starea
endometrului
Tehnica:
 presiune/ rupere
 Sectionarea la "rece”
 electrorezectia cu electrodul cu
ansá, "daltá", sau electrodul-ac
 rezectia laser folosind tipul Nd:YAG
Postoperator:
 inserarea unei sonde Folley, pentru
1-5 zile, sau sterilet
 tratament estroprogetativ cu
monitorizarea histeroscopicá
 utilizarea antibioticelor i.v. sau
intrauterin neevaluatá
 Rezectia fibroamelor per-
histeroscopic
 Rezectia electricà a fibromului:
 Fibrom mic pediculat: sect bazei implantare
 Fibrom mare (>2 cm) sau fàrà acces la pedicul:
rezectie pe « felii »
 Fibrom intramural/submucos: rezectie în planuri
succesive, eventual hidro-masaj
 NB: atentie la limita de siguranta fatà de seroasà (5-10
mm)
Totdeauna existà posibilitatea interventiei în 2 timpi
 Rezectia laser
 Mioliza
 Metode electrice de tratament
histeroscopic al H.U.D.
Ablatia cu electrod-bilá
=miscarea uniformá si constantá de
coagulare endometrialá
Rezectia cu ansá: Pentru diversele portiuni uterine:
 ansa cu diametru de 7-8 mm  la nivelul coarnelor uterine, radiar
 rezectoscop pasiv/ activ de la ostiumul tubar
 Rezectia în mod organizat:  regiunea fundicá cu o miscare de
 peretele posterior, apoi fundul periere
uterin apoi peretele anterior  peretii coagulati prin miscári
 peretele anterior întâi, apoi scurte, etajat pe zone limitate
celelalte  Durata = 15-30 minute
 prim timp al coagulárii zonelor  pierderea de lichide < 300 ml
cornuale si fundului uterin, apoi
a peretilor
 Curentul de 80-120 W “spray”
 scoaterea rezectoscopului
pentru fiecare fragment?
 micsorarea presiunii intrauterine
pentru coagularea vaselor
 Tehnica
combinatá
= combinare a rezectie cu
ansá cea cu electrod bilá:
•se începe cu zonele
cornuale si fundul uterin
cu coagulare cu bilá,
•se continuá la nivelul
peretilor cu ansa electricá,
•coagularea vaselor încá
deschise cu electrodul bilá
Rezectia laser
Avantajele ablatiei laser:
 coagularea pe o profunzime de
5-6 mm
 fasciculul laser nu pierde
cáldurá prin mediul lichid,
inclusiv serul fiziologic
 fibrele laser flexibile
Precizári tehnice:
 fibra cuart,diametrul 600 mcm
 Vârful curátat si rácit adecvat
 se trage fibra spre operator pe
distante mici
 eficienta cea mai buná din toate
metodele citate (83%- 94%)
Fertiloscopia (hidrolaparoscopia
transvaginalà)
 explorarea pelvisului prin endoscopie prin fundul de sac
al lui Douglas.
 Instrumentar:
 amplasarea intrauterină a unei sonde pentru verificarea permeabilităţii
tubare (fie sonde speciale, fie o sondă urinară Foley pediatrică)
 trocarul specific, de unică folosinţă, are trei canale de lucru pentru a trece
histeroscopul, instrumentele şi pentru intrarea mediului de distensie.
 acul Veress
 telescopul (se poate folosi un histeroscop cu unghi de vizualizare de 30
grade)
 instrumentele care de utilizează în fertiloscopie sunt de obicei trecute prin
canalul de lucru de 5 F, asemănătoare celor histeroscopice: foarfece,
pensă sau electrod bipolar (atenţie, curentul unipolar nu poate fi folosit)
Fertiloscopia (hidrolaparoscopia
transvaginalà)
 Indicatii:
 Infertilitate
 sindrom aderential pelvin, endometrioza
 Operatorie: drilling, distrugerea focarelor de
endometrioza, endometrioame ovariene
 Complicatii:
 Perforatii intestinale
 Perforatia uterina
 Dificultàti de intrare
 Hemoragie intraperitoneala
 Thermal ablation

Microwave ablation
HD in infertilitate
 Sinechiile:
 diagnostic mai sigur decat altà metodà
 posibilitateaevaluàrii prognostice
 rezolvarea cazurilor mai usoare
 controlul eficientei
 Polipii: descriere, localizare, indepàrtare
 Malformatii: uter septat, uter in T (DES)
 Biopsia zonelor suspectate de endometrità
 descrierea stenozelor cervicale,a colului “in baioneta”,
dilatarea acestora sub control hsc
 evaluarea obstr. tubare proximale
HD in infertilitate
 investigatieinvazivà
 poate deveni de rutinà?
 importantà pentru serviciile de
reproducere asistatà, mai ales legat de
esecurile FIV
Histeroscopia in HUD
 Avantaje  Dezavantaje
 vizualizarea directà  explorare invazivà,
 identificarea zonelor cu riscuri si
suspecte, biopsie complicatii
 sensibilitatea si VPN  necesita echipament
bune (scump?)
 specificitatea si VPP  anestezie?
excelente fatà de  operator dependentà
cancerul endometrial
 Patologie endometrialà
asociatà HUD
 endometru normal

hipertrofie simplà

hipertrofie complexà

hipertrofie suspectà/
cancer endometrial
 HD in hemoragiile
perimenopauzale
 menopauza  menopauza propriu-
zisá
imediatá -H.U.D. rare, putin abundente
-prin atrofia endometrului
-menoragii aciclice, secretie Eg persistentá
fárá suport organic = urgentá exploratorie
(histeroscopie, chiuretaj/
-foliculi ovarieni rázleti histerectomie biopsice)
 Tratament
-reactioneazá bine la -hiperplazie => progestative anti-
progestative 25 Eg (Surgeston, Lutenyl)
-atrofie => estrogeni
zile/luná
-recidive => histerectomie totalá
Và multumesc!