Suturile in chirurgia parodontala:

materiale si tehnici

Conf.Dr.Dr.Stefan-Ioan Stratul

Timisoara, 25 septembrie 2012

 Outline
1. Introducere:ce fel de suturi si cate in chirurgia
parodontala?
2. Suturile – parte a tratamentului si patologie proprie
3. Materiale de sutura – istoric
4. Clasificarea materialelor de sutura; exemplificari si
consecinte
5. Acele de sutura: structura, nomenclator, codare
6. Tehnici de sutura in chirurgia parodontala: noduri de
baza, suturi speciale
1. Cate si ce fel de suturi in chirurgia
parodontala?

Situatia cea mai comuna pentru intreaga

chirurgie orala: suturi diferite pentru
scopuri diferite, la aceeasi situatie
clinica
 Inventar suturi/caz:
 Suturi punctiforme macrochirurgicale (afrontarea
lambourilor)
 Suturi punctiforme microchirurgicale (afrontarea
lambourilor, suturi mucozale la incizia de descarcare,
suturi mucozale la incizia site donor grefa osoasa)
 Suturi saltea verticala eversanta (re-plasarea
papilelor)
 Sutura saltea orizontala incrucisata eversanta (fixarea
grefei si a membranei, deplasarea coronara a
lambourilor)
 Lamboul palatinal split pediculat rotat (Rotated split palatal
flap)

Nemcovski CE, Artzi Z, Moses O. Rotated split palatal flap for soft tissue primary coverage over
extraction sites with immediate implant placement. Description of the surgical procedure and
clinical results. J Periodontol 1999;70:926-934.
 Inventar suturi/caz
 Sutura de fixare periostala (inchiderea in straturi a
sitului donor)
 Suturi de fixare mucozala (fixarea grefei pediculate
in vestibul)
 Suturi punctiforme (de afrontare a lambourilor,
papilelor si de reparatie a lamboului palatinal)
 Suturi in saltea orizontala eversanta (fixarea grefei
conjunctive, deplasarea coronara a lambourilor)
 Suturi suspendate (de fixare a grefei pediculate la
dinti)
2. Aspectul postoperator al
suturilor si efectele lor – un
caleidoscop morfopatologic si o
patologie in sine
 Depozite de fibrina,
depozite alimentare

5 ZILE

10 ZILE
Dupa chirurgia recesiilor prin grefe conjunctive
Dupa grefe gingivale libere
Dupa LRC (Zucchelli)
Dupa grefa conjunctiva (CTG - Langer)
3. Materiale de sutura: istoric
 3100 i.Hr. – suturi ale plagilor in papirusurile
egiptene
 1100 i.Hr. – mumie egipteana cu urme de sutura a unei
plagi
 500 i.Hr. – India – descrieri ale materialelor de
sutura
 Hipocrate (460-377 i.Hr.), Galen (129-199 i.Hr.) –
tehnici si materiale de sutura; pentru ligatura
vasculara – fasii subtiri de tesut intestinal (Galen)
 Celsus (25 i.Hr. – 50) – “fibula” – sutura
punctiforma, “sutura” – sutura continua
 Abulkasim / Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-
Zahrawi (936 – 1013) – indrumari despre sutura
folosind catgut, bazat pe Celsus.
 Spatiul german medieval – fasii de intestine
animale, fire rasucite, fire de par toarse
 Pina in sec XIX – indeosebi fire de matase si
cinepa (nerezorbabile - infectii, hemoragii)
 Catgut – preparat din intestine de oaie, capra,
porc, cal, asin, magar. Niciodata din pisica.
pisica
Numele → probabil din kitgut (kit – vioara, gut
– coarda)
→ forma prezenta din confuzia kit = cat.
Alta explicatie → prin abrevierea de la cattle.
 materialele de provenienta animala:
risc infectios (albumine-prioni):
Directiva Comisiei Europene
27.12.2000 – orice material de
provenienta bovina, indiferent de
virsta animalului, obtinut din
intestin, este incadrat ca material
cu risc!
4. Clasificarea materialelor de sutura:
 1.provenienta
 organice - animale
 sintetice

 2.proprietati biologice (reactia organismului la material)

 rezorbabile
 sintetice (Vicryl®)– degradate prin hidroliza
 organice (Catgut) – degradate prin reactii enzimatice
 nerezorbabile

 3. proprietati fizice (“arhitectura” firului)

 monofil (Gore-Tex®, Prolene®) – traumatism minim
 pseudomonofil = daca mai multe monofil sunt solidarizate printr-un manson
(Suturamid®)
 polifil – impletit, rasucit (Vycril®, Dexon®, Ethibond®)

Majoritatea – tratate superficial

 Structuri variate ale firelor (dupa Nockemann)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 330 (2006)

Materiale
1. Rezorbabile
-catgut simplu
-catgut cromic
-acid poliglicolic (PGA)
-polidioxanona (PDS)
2.Nerezorbabile
-nylon negru impletit
-nylon albastru monofil
-in
-matase neagra impletita
-polipropilena
-poliester
Exemple

 Premilene®, Prolene®, Ethibond®,

GoreTex® - sintetice nerezorbabile
 Premilene®, Prolene® – polipropilena
hidrofoba, monofil, rigide →
utilizabile la grosimi sub 6-0.
Suturile microscopice :
 Rezorbabile:
 Monocryl® (Ethicon) [polyglecaprone] – monofil, 6-0, 90-120 zile
 Vicryl® (Ethicon) [polyglactine] – polifil, 8-0 – 10-0, mai subtiri,
rezorbtie mai rapida
 Nerezorbabile:
 Prolene®(Ethicon)[polypropylene] – monofil, 7-0 – 10-0 (nu exista cu ac 3/8)
 Ethilon®(Ethicon)[polyamide] – monofil, 7-0 – 9-0
Rigiditatea + elasticitatea = incomode
Ctd. Exemple
 GoreTex® – nerezorbabil monofil, ePTFE +
50% aer, usurinta in manevrare, dar
acumulare de placa ridicata.
 Ctd. Exemple
 Vicryl® – folosit extensiv in chirurgia
plastica parodontala, pe piata inca din 1975
 copolimer lactico-glicolic, degradat prin
hidroliza → acid lactic si glicolic
 fire pina la 8-0, nu produce “efect de
fierastrau”
 dupa 5 zile pierde 50% din rezistenta, dupa
12 zile pierdere totala a rezistentei la
rupere
 rezorbtia totala 35-42 zile.
zile
 Normarea firelor de sutura: sistemul european (metric) si
cel american (USP – United States Pharmacopea)

Knauf & Kohal,

QI Romania, 2, 4, 331 (2006)
Preferinte personale: macro
Preferinte personale: micro
Criterii de evaluare clinica a firelor de sutura
(modificat dupa Knauf & Kohal )
1. facilitatea manipularii (noduri!)
2. structura si proprietatile mecanice
3. stabilitatea nodurilor
4. gradul de rezorbabilitate → timpul de rezorbtie
5. reactia tisulara de corp strain
6. efectul de capilaritate → invazia bacteriana
7. antigenicitatea
8. costul
9. Rigiditatea la uscare & « ef.fierastrau »(polifil →
umezirea periodica)
 Exemplificari si consecinte:
 Firele monofil nu se incarca darsunt mai rigide decit
cele polifil (capetele pot produce ulceratii)
 Exemplificari si consecinte:
 firele rezorbabile sunt indicate la
suturile in doua planuri (APF) dar
sunt greu vizibile
 Exemplificari si consecinte:
 firele rezorbabile sunt indicate la
suturile in doua planuri (APF) dar
produc reactie tisulara mai ampla decit
cele nerezorbabile → in chirurgia
parodontala se prefera nerezorbabile
Infectia = “granulomul de fir”
Exista o anumita toleranta la suturile abandonate intratisular

3 saptamani
Frecvent – combinatii suturi nerezorbabile + rezorbabile
5. Acele de sutura in chirurgia
parodontala: structura, nomenclator,
codare
Structura unui ac de sutura

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 333 (2006)

 Nomenclatorul formelor de ace de
suturã

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 332 (2006)

 Codurile acelor de suturã (B. Braun
Melsungen)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2,

4, 333 (2006)
Preferinte actuale pentru chirurgia
parodontala:
 ace cu virfuri de mare precizie
 ace tip spatula cu microvirfuri
 ace cu incercuire 3/8, lungime 11-15 mm
 sutura interproximala: ace lungi, cu raza
de curbura mai mare
 sutura periostala, sutura pe creasta
alveolara: ace scurte, cu raza de curbura
mica
Reguli generale
1. acul prins in port-ac perpendicular pe inceputul
treimii a 3-a
2. se evita scoaterea din tesuturi prin prinderea de
virful acului
3. se evita prinderea firului (scade rezistenta)
4. folosirea judicioasa a celor 4 structuri de ancorare:
 dintii – ex. suturile cu bucla, suturile suspendate
 gingia – ex. suturile in saltea
 periostul – ex. suturile pentru APF
 mucoasa mobila – ex. suturi de pozitie, putin rezistente
5. balansarea proprietatilor de alunecare (monofil,
suprafete tratate) cu cele frictionale (polifil etc.)
6. Tehnici de sutura in
chirurgia parodontala
Noduri chirurgicale de baza
 Noduri chirurgicale de baza

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 336 (2006)

Tehnici speciale de sutura
1. sutura de pozitie: mentine indepartat lamboul de
structurile dure, prin suturare la dinti, obraz,
vestibul, limba etc.
2. sutura punctiforma:
 circulara, in 8
 simetricitatea – evitarea decalarii
3. sutura continua pe spatiu edentat:
 paralela
 oblica, continua cu bucle
4. sutura de adaptare simpla sau in cruce:
inchiderea sitului donor tip trap-door, fixarea
grefelor.
Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 verticala: marginile plagii inversate (op.cu lambou, APF)
sau eversate (in implantologie, RTG)
 orizontala: inversanta (“socket grafting”, APF) sau
eversanta (GBR in implantologie, GTR)
 saltea verticala modificata (Laurell-Gottlow) – GTR
 saltea “cu treapta”(Tinti&Benfenati 2002): inter-implantar,
pentru recrearea papilei.
6. sutura periostala: APF
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 unica sau dubla, in ancorare pe un dinte sau un implant
 pe un dinte/implant sau pe mai multi (cu bucla continua)
 Tehnici speciale de sutura
1. sutura de pozitie: mentine indepartat lamboul de structurile
dure, prin suturare la dinti, obraz, vestibul, limba etc.
 Tehnici speciale de sutura
1. sutura de pozitie: mentine indepartat lamboul de structurile
dure, prin suturare la dinti, obraz, vestibul, limba etc.

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 337 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
1. sutura de pozitie: mentine indepartat lamboul de structurile
dure, prin suturare la dinti, obraz, vestibul, limba etc.
 Tehnici speciale de sutura
1. sutura de pozitie: mentine indepartat lamboul de structurile
dure, prin suturare la dinti, obraz, vestibul, limba etc.
 Tehnici speciale de sutura
2. sutura punctiforma:
 circulara,
circulara in 8 (!!simetricitatea – evitarea decalarii!!)

Knauf & Kohal,

QI Romania, 2, 4, 338 (2006)
Suturi punctiforme cu rol de forta (3-0, 4-0)
Sutura punctiforma in implantologie – descoperirea
implantelor
 Tehnici speciale de sutura
3. sutura continua pe spatiu edentat:
 paralela
 oblica
 continua cu bucle

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 339 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
3. sutura continua pe spatiu edentat:
 paralela
 oblica
 continua cu bucle

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 339 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
3. sutura continua pe spatiu edentat:
 paralela
 oblica
 continua cu bucle

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 340 (2006)

Sutura continua cu bucle pe spatiu
edentat
Sutura continua cu bucle pe spatiu
edentat
Sutura continua cu bucle pe spatiu
edentat
 Tehnici speciale de sutura
4. sutura de adaptare simpla sau in cruce: inchiderea
sitului donor tip trap-door, fixarea grefelor
(Ochsenbein).
(Ochsenbein)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 340 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
4. sutura de adaptare simpla sau in
cruce: inchiderea sitului donor
tip trap-door,
trap-door fixarea grefelor.

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 340 (2006)

Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 Verticala inversanta (op.cu lambou, APF)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 342 (2006)

Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 verticala eversanta (in implantologie, RTG)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 341 (2006)

Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 verticala eversanta (in implantologie, RTG)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 341 (2006)

Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala inversanta (“socket grafting”, APF)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 343 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala inversanta (“socket grafting”, APF)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 344 (2006)

Lamboul de acces (AF). Sutura continua in saltea
orizontala inversanta
Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala eversanta (GBR in implantologie, GTR, socket
grafting)

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 344 (2006)

Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala eversanta (GBR in implantologie, GTR)
Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala eversanta (GBR in implantologie, GTR)
Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala eversanta (GBR in implantologie, GTR)
Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 orizontala eversanta (GBR in implantologie, GTR, socket
grafting)
Tehnici speciale de sutura
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 saltea verticala modificata (Laurell-Gottlow) – GTR

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 345 (2006)

Tehnici speciale de sutura
6. sutura periostala: APF

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 346 (2006)

Suturi periostale pentru AFP
Tehnici speciale de sutura
6. sutura periostala: APF
 Tehnici speciale de sutura
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 unica,
unica in ancorare pe un dinte sau un implant

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 347 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 dubla,
dubla in ancorare pe un dinte sau un implant

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 348

(2006)
 Tehnici speciale de sutura
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 pe mai multi dinti (cu bucla continua)
continua

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 349 (2006)

 Tehnici speciale de sutura
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 pe mai multi dinti (cu bucla continua)
continua

Knauf & Kohal, QI Romania, 2, 4, 349 (2006)

Tehnici speciale de sutura
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 pe mai multi dinti (cu bucla continua)
continua
Tehnici speciale de sutura
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 pe mai multi dinti (cu bucla continua)
 Recomandari generale
1. chirurgia parodontala regenerativa (GTR, GBR) necesita
inchiderea primara a plagii
2. chirurgia plastica parodontala necesita
(re)pozitionarea sigura si ferma a
lambourilor/grefelor, cu acolarea pe patul periostal
nutritiv
3. suturile - finalizate lejer, dar sigur si ferm
4. (re)pozitionarea lambourilor si grefelor se face dupa
criterii topografice, evitind decalarea
5. unde este posibil - ace atraumatice 3/8 cu lungime
cca.13mm (ex.DSM-13), monofil 6-0, 7-0, sub lupa sau
microscop
 Recomandari generale
6. se prefera firele nerezorbabile de
polipropilena
7. necesitati estetice mai reduse - se pot
indica firele din ePTFE (monofil, dar
usor manevrabil si cu nod stabil)
8. suturi profunde rezorbabile – se indica
monofil poliglecapron (Monocryl®)
9. unde este posibil – se indica
instrumentarul microchirurgical.
Va multumesc!