1

TEHNICI SPECIALE IN CHIRURGIA PARODONTALA

Note de curs pentru studentii anului VI MD
! a se folosi impreuna cu suportul de curs pe CD!

Cuprins :

A. INTRODUCERE IN TEHNICILE CHIRURGICALE SPECIFICE PARODONTALE

1. Principii generale ale chirurgiei parodontale

2. Minighid de chirurgie parodontala
3. Lamboul parodontal: scopuri, incizii si tehnici
4. Materiale de sutura: istoric, clasificare, caracteristici, utilitate
5. Acele de sutura: teorie si nomenclatura, relevanta clinica
6. Tehnici de sutura: rigoare si creativitate

B. NOTIUNI DE MICROCHIRURGIE PARODONTALA

C. TEHNICI SPECIALE IN CHIRURGIA PARODONTALA PREPROTETICA

A. INTRODUCERE IN TEHNICILE CHIRURGICALE SPECIFICE PARODONTALE

Principii generale ale chirurgiei parodontale

1. pregatirea pacientului

< reevaluarea dupa TI: reevaluarea statusului parodontal, apreciind eficienta

controlului placii, reactia tesuturilor fata de terapia initiala, complianta pacientului si
necesitatea instituirii urmatoarelor masuri terapeutice
 2

< premedicatia - Midazolam (Dormicum – 15-30’), Alprazolam (Xanax – 1-2h),

Diazepam (Valium – 30’-2h)
< fumatul
< consimtamintul informat – conform legislatiei in vigoare, conceput special pentru
interventia chirurgicala

INTERPRETAREA PENTRU INDICATIA DE CHIRURGIE PARODONTALA A INDICILOR SPECIFICI:

CPITN (1982–OMS), PSR (1992-AAE) - RECAPITULARE

Rezultatele CPITN sau PSR se codifică:

Cod 0 - gingie sanatoasă, fără gingivoragie după sondaj.

Cod 1- porţiunea colorată a sondei rămâne complet vizibilă în afara şanţului gingival sondat,
nu există tartru, obturaţii marginale debordante sau coroane cu margini defectuoase; gingia
este aparent sănătoasă, dar după sondaj apare gingivoragia.
Cod 2 – porţiunea colorată a sondei rămâne complet vizibilă în afara şanţului gingival sondat;
prezenţa tartrului supra şi subgingival, obturaţii marginale debordante, coroane cu
margini traumatizante pentru parodonţiu.
Cod 3 – porţiunea colorată a sondei este parţial vizibilă la nivelul şanţului gingival sondat -
denotă pungi parodontale de 4-5 mm.
Cod 4 – porţiunea colorată a sondei dispare complet in punga parodontala (punga > 6 mm)
Cod * - (1) afectarea furcaţiei;
(2) pierderea ataşamentului > 7 mm.
(3) probleme mucogingivale

Indicatia de tratament - in funcţie de codul înregistrat, astfel:

Cod 0 - nu necesită tratament.
Cod 1 - OHI (măsuri de igienă bucală)
Cod 2 - OHI, SRPO, corectarea restaurarilor debordante
Codul 0, 1, 2 - vor fi rechemaţi la control la interval de 1 an.
 3

Cod 3 – acelaşi tratament ca şi la codul 2, dar cu durată mai lungă.

Se înregistrează PlI şi BOP la inceputul şi sfârşitul terapiei parodontale. PD se repetă la
sfârşitul tratamentului, iar controlul, cu repetarea PD, să nu depăşească 1 an.
Cod 4, * - OHI, SRP, îndepărtarea factorilor de microiritaţie marginală, chirurgie
parodontală.
Cod 4 plus * - se completează parodontograma → PD, CAL, afectarea furcaţiilor, probleme
mucogingivale, inclusiv examenul Rx.

In principiu, generalistul va trimite toate cazurile cu codul 4 si * la specialistul parodontolog.

Limitarile sistemului CPITN/PSR:

- pacientii tratati parodontal si/sau care se afla in faza de mentinere - necesita
examinarea parodontala amanuntita
- virsta pacientului : la copii este necesara diferentierea pungilor adevarate de cele
false.

2. echipamentul pentru situatii de urgenta – conform protocoalelor in vigoare

3. masuri de prevenire a transmiterii infectiilor – conform legislatiei in vigoare

4. sedarea si anestezia – conform regulilor chirurgicale BMF

5. managementul tesuturilor

- miscarile operatorii – blinde si atente

- monitorizarea permanenta a pacientului
- cit de ascutite sunt instrumentele?

6. SRP – minutios, la cimp deschis, manual si ultrasonic

7. hemostaza – spontana la pacientul sanatos, nu sunt necesare masuri specifice

 4

8. pansamentele parodontale

- pe baza de ZOE/non-eugenol
- retentia pansamentelor
- proprietatile antibacteriene
- alergii
- preparare si aplicare
- instructiuni post-operatorii

9. evolutia in prima saptamina post-operatorie/complicatii

- singerarea persistenta
- sensibilitatea la percutie
- edemul
- senzatia de slabiciune generala

10. indepartarea pansamentului, vizita de control

< aspecte clinice posibile – diverse: dupa gingivectomie, dupa operatie cu lambou,
dupa chirurgia de translatie, dupa chirurgia recesiilor etc.
< se observa depozite de fibrina, depozite alimentare, hipersensibilitate radiculara
< repetarea pansamentului parodontal – la 2 zile
< mobilitatea dentara post-operatorie – tranzitorie sau definitiva

11. ingrijiri post-operatorii: intre fazele chirurgicale succesive (igienizari pre-operatorii!!)

si la final

12. durerea post-operatorie

 durerea propriu-zisa post-operatorie
 caracter variabil individual
 5

 se trateaza cu antalgice+antiinflamatorii obisnuite

< tratamentul radacinilor sensibile
< pacientul trebuie sa stie ca:
1. sensibilitatea este rezultatul expunerii radacinilor
2. sensibilitatea este tranzitorie
3. controlul placii reduce sensibilitatea
4. agentii desensibilizanti actioneaza in timp
< agenti desensibilizanti: bonding, speciali etc.

Agenti utilizati in tratamentul hipersensibilitatii radiculare (Trowbridge & Silver, 1990)

1. Lacuri de cavitate (varnish)

2. Agenti antiinflamatori
3. Agenti de obturare partiala a tubulilor dentinari
1. Brunisarea dentinei
2. Nitratul de argint
3. Clorura de zinc + Ferocianura de potasiu
4. Formol
5. Produsi cu calciu
1. Hidroxidul de calciu
2. Fosfatul de calciu dibazic
6. Compusi cu fluor
1. Fluorura de sodiu
2. Fluorura de staniu
7. Ionoforeza
8. Clorura de strontiu
9. Oxalatul de potasiu
10. Compozite
11. Rasini bonding
 6

Instrumentarul chirurgical parodontal

< instrumente excizionale si incizionale

< bisturie parodontale (de gingivectomie): Kirkland
< bisturie interdentare: Orban, Goldman-Fox
< lame chirurgicale: 15, 15C, 12 (curba), etc.
< instrumentele electrochirurgicale: electrotom (Martin, Ellmann), bisturiul cu
rezonanta cuantica moleculara (Bladion)
< scalere chirurgicale (ex.Ball, Jaquette) si chiurete chirurgicale (ex.Prichard)
< decolatoare (ex. Prichard)
< dalti chirurgicale (ex.Ochsenbein, Wedelstaedt)
< pense (ex.DeBakey, Corn)
< foarfeci (ex.Goldman-Fox), pense chirurgicale
< port-ace: conventionale (pense-Crile-Wood), moderne (Castroviejo)

Compozitia generala a trusei de chirurgie parodontala:

 port-bisturie (micro)
 lame drepte si curbe (micro)
 port-ac (micro)
 pense chirurgicale si anatomice (micro)
 foarfece (micro)
 decolatoare
 scalere
 bisturiu Orban
 chiurete parodontale
 etc.
 7

4. Minighid de chirurgie parodontala

Subcapitolul ia in discutie:

 Obiectivele chirurgiei parodontale

 Ramurile chirurgiei parodontale
 Terapia pungilor
 Rezultate urmarite
 Eliminare sau mentinere pungi?
 Structurile-tinta
 Indicatii
 Metode
 Criterii de selectare a metodei

1. obiectivele fazei chirurgicale

< Imbunatatirea prognosticului individual al dintilor (inlocuitorilor)

< Imbunatatirea aspectului estetic

2. ramurile chirurgiei parodontale

< chirurgia de reducere a pungilor

<metode rezective (gingivectomia, APF, AF ± rezectie osoasa)
< metode regenerative (AF + materiale de inlocuire, membrane, EMD etc.)
< chirurgia de corectare a defectelor morfologice
< chirurgie plastica de crestere a gingiei atasate (APF, FGG etc.)
< chirurgie estetica (acoperiri radiculare, re-crearea papilei etc.)
< chirurgie preprotetica (alungiri coronare, augmentari creasta, adinciri sant)
< chirurgia preparatoare pentru implante (« site-development techniques »
– GBR, sinus lift etc.)
 8

3. Rezultatele terapiei pungilor

4. eliminarea vs. mentinerea pungilor parodontale se decide luind in considerare:

- parametri clinici “clasici”: PD, GR, CAL, PlI, GI, BOP

- parametri clinici “moderni”: % pungi inchise(inactive)

5. structurile-tinta in chirurgia pungilor parodontale

< tesutul moale al peretelui pungii: excizat/chiuretat/repozitionat

< suprafata radiculara: SRP
< osul alveolar: rezecat/remodelat/conservat
< gingia atasata – conservata/augmentata/creata!! (probleme mucogingivale)

7. indicatiile fazei chirurgicale parodontale

< zone cu contur osos neregulat, cratere adinci etc.

 9

< pungi ale dintilor la care indepartarea in totalitate a iritantilor este imposibila
(molari, premolari)
< furcatiile gradul II, III
< pungi intraosoase ale molarilor distali – in general non-responsive la TI
< inflamatia persistenta in zone cu pungi moderate, probleme mucogingivale

8.metode in terapia pungilor

< metode de creare a unui nou atasament (regenerative)

< metode de indepartare a peretelui pungii (excizionale)
< retragere prin reducerea inflamatiei (post SRP)
< indepartare propriu-zisa (gingivectomie, AF)
< APF
 indepartarea peretelui osos al pungii (osos-rezective)

9.criterii de selectare a metodei chirurgicale :

- caracteristica pungii: adincime, relatia cu osul, configuratie

- accesibilitatea la instrumentare, prezenta furcatiei
- existenta problemelor mucogingivale
- raspunsul la TI
- complianta pacientului: igiena, fumat, vizite
- virsta si starea generala de sanatate
- diagnosticul general: CP, LAP, GAP
- consideratii estetice
- tratamente parodontale anterioare: noi entitati clinice –
“parodontita pacientului operat”
 10

Evolutia istorica a operatiilor cu lambou

Operatia Widman originala (imaginata de Widman 1918)

- Incizii de descarcare
- Incizii submarginale festonate cu bizou invers
- Reconturare osoasa (ðcontur “fiziologic”)
- Lambourile re-plasate la marginea alveolara
Operatia Neumann (1920)
- Incizie intrasulculara
- Lambou mucoperiostal + mucoasa ridicate
- Lamboul chiuretat pe interior
- Lamboul scurtat si adaptat la marginea alveolara
Operatia cu lambou modificat (MF – pusa la punct de Kirkland 1931)
- incizie intrasulculara
- expunerea radacinilor
- lamboul chiuretat pe interior
- lamboul re-plasat in pozitia originala (nu reduce pungile!)
Lamboul Widman modificat (MW, AF, Open Flap Curettage – pus la punct de Ramfjord &
Nissle 1974)
- incizia 1: cu bizou intern la 1 mm de marginea gingivala pe creasta
- incizia 2: intrasulculara
- ridicarea lamboului
- incizia 3: perpendiculara pe radacina, pe creasta alveolara
- debridare, RSP
- lambourile re-puse, acopera osul si radacina.
 11

10. abordarea patologiei specifice

 pungile gingivale – in functie de caracter:

- pungi edematoase – SRP
- pungi fibrotice – gingivectomia, MW
 parodontita superficiala – SRP
 parodontita moderata-severa in regiunea anterioara:
- SRP – tehnica de electie
- papilla preservation – cind exista spatiu interdentar
- W – cind NU exista spatiu interdentar
- MW – cind cerintele estetice nu sunt marcate
- APF + reconturarea osoasa
 parodontita moderata-severa in regiunea posterioara:
- papilla preservation – de electie
- W
- MW
- MW + reconturarea osoasa
 defecte morfologice – chirurgia mucogingivala
 12

4. Lamboul parodontal: overview

1.clasificarea lambourilor

- dupa expunerea osoasa

- cu grosime totala (mucoperiostal) - decolare
- cu grosime partiala (mucos) - disectie
- dupa pozitionare la sfirsitul operatiei
- ne-repozitionat
- repozitionat: apical, coronar, lateral
- dupa managementul papilei
- conventional (papilla-split)
- papilla preservation

2.designul lambourilor:
- conventional
- papilla preservation
!!asigurarea vascularizatiei – prin respectarea regulii trapezului!!
 13

3.incizii

< orizontale: crestala cu bizou intern, creviculara, crestala orizontala (AF),

interdentara (Orban)
< verticale: niciodata pe centrul papilei, niciodata cu baza ingusta (regula
trapezului!)
< fara incizii verticale: tehnica anvelopei

4.vindecarea plagii chirurgicale a parodontiului :

< pina la 24 ore: cheag, bacterii, debriuri, exudat

< 1-3 zile: celule epiteliale migreaza peste marginea lamboului (competitie!)
< 7 zile: atasament epitelial prin hemidesmozomi, tesut granulatie
< 14 zile: fibre de colagen PARALELE cu suprafata radiculara
< 30 zile: sant gingival epitelizat, atasament epitelial complet, inceput de
organizare conjunctiva supracrestala

4. Materiale de sutura: istoric, clasificare, caracteristici, utilitate

 3100 i.Hr. – suturi ale plagilor in papirusurile egiptene

 1100 i.Hr. – mumie egipteana cu urme de sutura a unei plagi
 500 i.Hr. – India – descrieri ale materialelor de sutura
 Hipocrate (460-377 i.Hr.), Galen (129-199 i.Hr.) – tehnici si materiale de sutura;
pentru ligatura vasculara – fisii subtiri de tesut intestinal (Galen)
 Celsus (25 i.Hr. – 50) – “fibula” – sutura punctiforma, “sutura” – sutura continua
 Abulkasim / Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi (936 – 1013) – indrumari
despre sutura folosind catgut, bazat pe scrierile lui Celsus.
 Spatiul german medieval – fasii de intestine animale, fire rasucite, fire de par toarse
 Pina in sec XIX – indeosebi fire de matase si cinepa (nerezorbabile - infectii,
hemoragii)
 14

 Catgut – preparat din intestine de oaie, capra, porc, cal, asin, magar. Niciodata din
pisica. Numele provine probabil din kitgut (kit – vioara, gut – coarda), iar forma
prezenta din confuzia kit = cat. O alta explicatie – prin abrevierea de la cattle.
 Utilizari: corzi de instrumente muzicale, suspendarea greutatilor de mecanisme,
rachete de tenis (astazi – doar Babolat), chirurgie.
 Procedeu: intestinele sunt curatate, degresate, inmuiate in apa, membranele externe
indepartate cu un cutit bont, inmuiate in lesie, netezite, egalizate prin intindere,
dezinfectate prin afumare cu sulf, eventual colorate, sortate si rulate impreuna la
grosimi diferite.
 Cele mai rezistente – provin de la animale slabe, subnutrite.
 Lister – introduce catgutul carbol (1860) si catgutul cromat dezinfectat (1881)
 Kuhn (1906) – primul catgut steril tratat cu substante iodate

Clasificarea materialelor de sutura:

a. Dupa provenienta
 organice - animale
 sintetice
b. dupa proprietati biologice (reactia organismului la material)
 rezorbabile
 sintetice (Vicryl®, Monocryl®) – degradate prin hidroliza
 organice (Catgut) – degradate prin reactii enzimatice
 nerezorbabile
3. dupa proprietati fizice (“arhitectura” firului)
 monofil (Gore-Tex®, Prolene®) – traumatism minim
 polifil – impletit, rasucit (Vycril®, Dexon®, Ethibond®), majoritatea –
tratate superficial
 pseudomonofil = daca mai multe monofil sunt solidarizate printr-un
manson (Suturamid®)
 15

Exemple:
 Premilene®, Prolene®, Ethibond®, GoreTex® - sintetice nerezorbabile
 Premilene®, Prolene® – polipropilena hidrofoba, monofil, rigide → utilizabile la
grosimi sub 6-0.
 Ethibond® – poliester impletit, cu suprafata tratata cu Polydiapat (evita dezavantajele
polifil)
 GoreTex® – nerezorbabil monofil, ePTFE + 50% aer, usurinta in manevrare, dar
acumulare de placa ridicata.
 Perma-Hand® – matase, polifil nerezorbabil cerat, pozitionare sigura a nodului, la 3-6
luni isi pierde complet rezistenta la rupere.
 Monocryl® – monofil rezorbabil hidrolitic (Poliglecapron®), rezorbtie 90-120 zile,
manevrabilitate usoara asemanator polifil
 Vicryl® – folosit extensiv in chirurgia plastica parodontala, pe piata inca din 1975
 copolimer lactico-glicolic, degradat prin hidroliza in acid lactic si glicolic
 fire pina la 8-0, nu produce “efect de fierastrau”
 dupa 5 zile pierde 50% din rezistenta, dupa 12 zile pierdere totala a
rezistentei la rupere
 rezorbtia totala 35-42 zile.
 16

Normarea firelor de sutura: sistemul european (metric) si cel american (USP – United
States Pharmacopea):

Criterii de evaluare clinica a firelor de sutura (modificat dupa Knauf & Kohal ):

1. facilitatea manipularii (noduri!)

2. structura si proprietatile mecanice
3. stabilitatea nodurilor
4. gradul de rezorbabilitate / timpul de rezorbtie
5. reactia tisulara de corp strain
6. efectul de capilaritate / invazia bacteriana
7. antigenicitatea
8. costul

Exemplificari si consecinte:
 ePTFE realizeaza nodurile mai bine decit polipropilena monofil
 dar ePTFE are noduri mai putin stabile decit polifilul poliester (Ethibond®)
 firele monofil aluneca mai bine prin tesuturi decit cele polifil (“efectul de fierastrau”)
 17

 in plus, firele monofil au reactii tisulare mai reduse decit cele polifil
 in plus, firele monofil se incarca cu singe mai putin decit cele polifil si devin mai putin
rigide la uscare (polifil necesita umezirea periodica)
 antigenicitatea firelor → reactii alergice
 materialele de provenienta animala: risc infectios (albumine-prioni): Directiva
Comisiei Europene 27.12.2000 – orice material de provenienta bovina, indiferent de
virsta animalului, obtinut din intestin, este incadrat ca material cu risc
 inactivarea completa → distrugerea materialului → s-a renuntat la materialele de
provenienta bovina → alternativa: materialele sintetice
 costuri/unitate 6-0 (dupa Knauf & Kohal)
 Gore® – 12,70 EUR
 Monocryl® – 9,30 EUR
 Vicryl® – 9,20 EUR
 Prolene® – 11,76 EUR
 Premilene® – 5,60 EUR
 Supramid® – 4,30 EUR

Nomenclatorul formelor de ace de suturã :

 18

Structura unui ac de sutura:

Preferinte actuale pentru chirurgia parodontala:

 ace cu virfuri de mare precizie (P-1, P-6 Ethicon, Norderstedt)
 ace tip spatula cu microvirfuri (GS-9, GS-12 Ethicon)
 ace cu incercuire 3/8, lungime 11-15 mm
 sutura interproximala: ace lungi, cu raza de curbura mai mare (ex.GS-9)
 sutura pe creasta alveolara: ace scurte, cu raza de curbura mica (ex.GS-12. DSM-10)

Tehnici de sutura

Reguli generale
1. acul prins in port-ac perpendicular pe inceputul treimii a 3-a
2. se evita scoaterea din tesuturi prin prinderea de virful acului
3. se evita prinderea firului (scade rezistenta)
4. folosirea judicioasa a celor 4 structuri de ancorare:
 dintii – ex. suturile cu bucla, suturile suspendate
 gingia – ex. suturile in saltea
 periostul – ex. suturile pentru APF
 mucoasa mobila – ex. suturi de pozitie, putin rezistente
 19

5. balansarea proprietatilor de alunecare (monofil, suprafete tratate) cu cele frictionale

(polifil etc.)

Noduri chirurgicale de baza:

Tehnici speciale de sutura:

1. sutura de pozitie: mentine indepartat lamboul de structurile dure, prin suturare la

dinti, obraz, vestibul, limba etc.
2. sutura punctiforma:
 circulara, in 8
 simetricitatea – evitarea decalarii
3. sutura continua pe spatiu edentat:
 paralela
 oblica, continua cu bucle
4. sutura de adaptare simpla sau in cruce: inchiderea sitului donor tip trap-door, fixarea
grefelor.
5. sutura in saltea: trece prin lambou de 2 ori
 verticala: marginile plagii inversate (op.cu lambou, APF) sau eversate (in
implantologie, RTG)
 20

 orizontala: inversanta (“socket grafting”, APF) sau eversanta (GBR in

implantologie, GTR)
 saltea verticala modificata (Laurell-Gottlow) – GTR
 saltea “cu treapta”(Tinti&Benfenati 2002): inter-implantar, pentru recrearea
papilei.
6. sutura periostala: APF
7. sutura suspendata (sling, de incercuire)
 unica sau dubla, in ancorare pe un dinte sau un implant
 pe un dinte/implant sau pe mai multi (cu bucla continua)

Recomandari generale privind suturile in parodontologie:

1. chirurgia parodontala regenerativa (GTR, GBR) necesita inchiderea primara a plagii

2. chirurgia plastica parodontala necesita (re)pozitionarea sigura si ferma a
lambourilor/grefelor, cu acolarea pe patul periostal nutritiv
3. suturile - finalizate lejer, dar sigur si ferm
4. (re)pozitionarea lambourilor si grefelor se face dupa criterii topografice, evitind
decalarea
5. unde este posibil - ace atraumatice 3/8 cu lungime cca.13mm (ex.DSM-13), monofil
6-0, 7-0, sub lupa sau microscop
6. se prefera firele nerezorbabile de polipropilena
7. necesitati estetice mai reduse - se pot indica firele din ePTFE (monofil, dar usor
manevrabil si cu nod stabil)
8. suturi profunde rezorbabile – se indica monofil poliglecapron (Monocryl®)
9. unde este posibil – se indica instrumentarul microchirurgical.
 21

B. NOTIUNI DE MICROCHIRURGIE PARODONTALA

Pionierii microchirurgiei orale : au incercat teoretizarea si sistematizarea avantajelor

microchirurgiei: D.Shanelec, L.S.Tibbets, M.Hürzeler, R.Burkhardt, G.Carr, P.P.Cortellini,
M.Tonetti, P.Velvart, A.McGregor

In microchirurgie, pe masura ce importanţa aspectului vizual creşte, sensibilitatea tactilă

scade, iar mişcările mâinii sunt dificil de controlat.

Avantajele microchirurgiei:
 Imbunatatirea esteticii post-chirurgicale
 Vindecarea rapida
Explicaţie: s-au măsurat imunohistochimic CRP, IL-6, IL-8, IL – 1 în
ţesuturi incizate → IL -8 – mult mai mare la incizia convenţională
 Discomfortul minim
 „increased patient acceptance” – cresterea acceptantei de catre pacient
 abordare mai putin invaziva si delicata
 scaderea numarului de incizii de eliberare verticale
 cresterea numarului de situri chirurgicale mici
 realizarea inchiderii primare a plagii

Domeniile in care microchirurgia parodontala este utila:

 proceduri rezective
 proceduri regenerative
 chirurgie plastica parodontala
 implantologie

In parodontologie, tehnicile microchirurgicale ofera:

 Recunoasterea si evaluarea elementelor gingivale sanatoase si bolnave

 22

 Recunoasterea si evaluarea elementelor subgingivale

 Evaluarea tesutului pungii
 Adaptarea optima a lambourilor
 Inchidere primara pasiva a plagii

Elemente practice de magnificatie

 Lupele simple
 Lupele compuse
 Lupele prismatice telescopice
 Microscopul dentar

Lupele
 Trebuie sa confere:
 distanta de lucru potrivita
 adincimea cimpului si unghi de convergenta,
 cimp de lucru corect
 unghi vizual

 Convergenta – asigura vedere stereoscopica; lipsa de convergenta → tensiuni de

acomodare oculara → dureri de cap, git si spate
 23

 Lupele = telescoape duale monoculare cu lentile alaturate, convergente, cu

focus pe cimpul operator
 Imaginea marita formata are proprietati stereoscopice datorita convergentei
(sistem optic de lentile convergente = sistem optic keplerian)
 Dezavantajul lupelor fata de MOD – ochii trebuie sa convearga catre cimpul
operator → vedere tensionata, oboseala, modificari patologice ale vederii,
indeosebi dupa uz prelungit
In parodontologie se utilizeaza 3 tipuri de lupe:

c. Lupe simple (single-element)

i. O pereche de lentile, instrument de marire primitiv, cu posibilitati
limitate
ii. Fiecare lentila este limitata la doua suprafete de refractie
iii. Magnificatia creste prin cresterea diametrului si grosimii
iv. Nu pot da magnificatie mai mare de 1,5x din cauza dimensiunii
v. Sunt afectate major de aberatii cromatice si sferice

2. Lupe compuse – sistem de 2 lentile cu spatii aeriene interpuse pentru a cistiga

suprafete de refractie suplimentare
1. Magnificatia poate fi marita prin marirea spatiului dintre lentile, evitind
cresteri excesive de dimensiuni si greutate
2. Pot fi acromatice = doua lentile de sticla unite printr-o rasina transparenta,
corecteaza aberatiile cromatice
 24

3. Ating magnificatii de max 3x.

3. Lupe prismatice telescopice

1. Cele mai performante astazi
2. Utilizeaza prisme Schmidt („rooftop”) pentru lungirea drumului razelor de
lumina printr-o serie de oglinzi intre lentile → lumina este „pliata” → corpul
lupei poate fi scurtat
3. Magnificatie peste 4x → profunzime, largime a cimpului si distanta de lucru -
sporite
4. Pot fi montate pe rame de ochelari sau pe benzi cefalice
5. Recent optimizate prin adaugarea de lumina coaxiala cu fibra optica
incorporata
6. Alcatuire: mai multe lentile convexe + prisme
7. Mariri: x3 → x5
8. Regiuni dificile: x4,5 →x5
9. Realizeaza compromis intre magnificatie, cimp vizual si adincimea cimpului

Dezavantaje legate de magnificatia lupelor chirurgicale:

Limitata – 1,5x – 6x
Sub 3x – inadecvate pentru parodontologie
Peste 3x – nepractice – cimp vizual mic, profunzime mica, greutate mare
Pentru unele proceduri paro – lupele prismatice telescopice 4x – 5x
Dezavantajul principal al lupelor: distanta focala relativ fixa

Microscopul chirurgical :

a. Mariri x4 → x40
b. Vedere la infinit, nu e necesara convergenta
c. Magnificatia ideala in microchirurgie – 20x (Huerzeler)
 Alcatuirea microscopului chirurgical
a. Schimbatorul de magnificatie (schimbatorul Galilean):
 25

 cilindru ce contine 2 telescoape galileene (lentile convexe si concave)

cu factori de magnificatie variati;
 4-5 nivele de magnificatie; marirea se obtine din combinarea
schimbatorului de magnificatie cu oculare si obiective de puteri
diferite

b. Obiectivul : iluminare coaxiala, obisnuit 200mm (f= 200 mm), parodontologie

250mm ; lumina – halogen sau xenon; focalizeaza lumina paralel cu axul lung
al MD si nu produce umbre
c. Tuburile binoculare:
- inclinabile (ergonomie)
- ajustarea distantei interpupilare (stereoscopie)
d. Ocularele:
- x10, x12,5, x16, x20
- determina si marimea cimpului vizual
- magnificatia in relatie indirecta cu marimea cimpului vizual:
x10 e un compromis bun
 26

- facilitate de corectie a dioptriilor -8 - +8.

Instrumentele microchirurgicale parodontale :

 au fost la inceput imprumutate din chirurgia vasculara si nervoasa.

 Minerele rotunde – manipularea cu primele 3 degete → miscari fine
 Lungimea instrumentelor - cca. 18 cm, 15-20 g, cu greutate de balans
 Suprafata mata sau cu acoperire – previne reflectia luminii
 Port-acul prezinta sistem de blocare, este construit pentru a prinde cu
forţa mai mică de 50 gf (mai mare de 50 gf → tremor, mai mic de 50 gf
→ reduce sensibilitatea mişcării )
 Pensa: vârful retentiv fin sau rugos – la inchidere lumina nu trebuie sa
treaca printre falci
 pensa chirurgicala = combinatie pensa anatomica cu chirurgicala
(permite prinderea lambourilor si innodarea suturii); virfurile
departate 1-2mm in repaus
 Depozitarea – virfurile instrumentelor nu au voie sa se atinga;
personalul trebuie instruit sa fixeze instrumentele in box la distanta
unele de altele

“Periodontal Microsurgical Kit” (Hu-Friedy) cuprinde:

 port-ac
 microfoarfeci
 miner microscalpel
 microdecolator
 pensa chirurgicala
 pensa anatomica - virful retentiv fin sau rugos
 27

Suturile microscopice:
 Permit inchiderea primara a plagii → reduce infectia → vindecare
rapida
 Permit minimalizarea traumei si pozitionarea netensionata a
lambourilor → reduce necroza perisuturala → conditii de perfuzare
si biologice bune → epitelizare completa in 48 h
 Acele – cele « reverse cutting » (sectiunea cu baza triunghiului in
sus) sunt mai bune decit cele rotunde (priza mai buna); incercuire
ideala 3/8, lungimile utilizate 5-13 mm
 Suturile: sintetice/naturale, rezorbabile/nerezorbabile
 Rezorbabile:
 Monocryl (Ethicon) [polyglecaprone] – monofil, 6-0, 90-120 zile
 Vicryl (Ethicon) [polyglactine] – polifil, 8-0 – 10-0, mai subtiri,
rezorbtie mai rapida
 Nerezorbabile:
 Prolene(Ethicon)[polypropylene] – monofil, 7-0 – 10-0 (nu exista cu
ac 3/8)
 Ethilon(Ethicon)[polyamide] – monofil, 7-0 – 9-0

Care sunt solicitarile operatorului in microchirurgie?

 Reducerea cimpului si magnificatia – cresc concentrarea

 In microchirurgie – miscarile sunt controlate de sensibilitatea
proprioceptiva a degetelor si palmei
 Muschii abductori si adductori ai degetelor nu sunt programati
pentru miscari fine → exercitiu necesar
 Fir 10-0 (20-29 mm), marire x10 – controlul nu se poate face tactil
(rezistenta la sfirsitul innodarii), ci doar vizual
 Stress, hiposomnie, cafeina, fumat, alcool → maresc tremorul
 Antrenament – 1-2h/saptamina, 3 luni, pe modele siliconice/diga
sau organice: maxilare porcine, ovine, membru inferior galin(!)
 28

 Pozitia operatorului – asezat, antebratele si miinile sprijinite (scaun

special, pe pacient)

Domenii de aplicare ale microchirurgiei parodontale:

o proceduri rezective
o proceduri regenerative
o chirurgie plastica parodontala
o implantologie

Interventii cu rezultate optime prin microchirurgie:

 Acoperiri radiculare – recesii Miller cl I, II rezolvate prin CTG (cercetarile au

demonstrat rezultate superioare prin microchirurgie ex. angiografia cu
fluorescenta a grefelor transplantate microchirurgical a demonstrat o
revascularizare mai rapida, Burkhardt&Hurzeler 2000)
 Augmentarile de creasta cu CTG, lambou double-split
 Reconstructiile papilare (operatia Takei)

DEZAVANTAJUL MAJOR AL MICROCHIRURGIEI – cresterea duratei interventiei → cresterea

complicatiilor si durerii postoperatorii → acestea sunt compensate de minimizarea traumei

Dr. Harry Bunke (microchirurg celebru american): succesul în microchirurgie se compune din:
 20% tehnica
 30% confortul operator
 50% atitudinea mentală
 29

C. TEHNICI SPECIALE IN CHIRURGIA PARODONTALA PREPROTETICA

Cuprinsul capitolului

1. pregatirea parodontiului pentru etapa corectoare restaurativa

 justificarea terapiei in discutie
 secventa tratamentului parodontal preprotetic
 controlul bolii parodontale active
 tratamentul urgentelor parodontale
 OHI
 SRP
 reevaluarea
 chirurgia parodontala corectoare
 terapia adjuvanta ortodontica
 chirurgia parodontala preprotetica include:
 managementul problemelor mucogingivale
 prezervarea morfologiei postextractionale a crestei alveolare
 procedurile de alungire coronara
 reconstructia crestei alveolare

Locul chirurgiei preprotetice in secventa tratamentului parodontal

 Evaluare
 Terapia initiala
 Reevaluare
 Terapia corectoare – chirurgia preprotetica este cuprinsa AICI
 Terapia de mentinere

Sanatatea parodontala trebuie obtinuta INAINTE de restaurarea protetica definitiva. De

ce?
 30

 asigura margini gingivale STABILE

 asigura lungimi coronare acceptabile, acces pentru prepararea protetica, perparari
terminale speciale, amprentare optima.
 indepartarea inflamatiei → repozitionarea dintelui sau repozitionari ale tesuturilor
moi
 Boala parodontala creste mobilitatea si rata de pierdere a atasamentului la dintii in
ocluzie traumatica (Ustun et al.2008, Bhola et al.2008 etc.)
 cantitatea, calitatea si topografia parodontiului - factori structurali in mentinerea
sanatatii
 in prezenta bolii parodontale, procedurile estetice si implantare sunt sortite esecului

Secventa prepararii parodontiului pentru restaurarea finala

a. Tratamentul urgentelor
b. Extractia dintilor irecuperabili - Mentinerea dintilor irecuperabili fara tratament
parodontal – compromite dintii vecini

c. imobilizari si inlocuiri provizorii : Varianta optima - imobilizarea prin punti stabilizatoare

provizorii in cadrul terapiei initiale

d. SRP (FMD – Quirynen et al.1995) + OHI (!!) – reduc inflamatia si progresia bolii, previn
reinfestarea; OHI singure – insuficiente la pungi > 5mm

e. Reevaluarea

 Dupa 4 saptamini vs. dupa 3 luni

 ! pungi > 5mm
 apreciaza: igiena (complianta), raspunsul tisular, PD, CAL etc.
f. Chirurgia parodontala
 adresata bolii active: AF, APF, AF+GTR, AF+GBR, CMG etc.
 in scop protetic propriu-zis
g. Terapia ortodontica adjuvanta
 31

 Utilitatea acesteia – indiscutabila (Brown 1973, Ingber 1974, Kokich 1996 etc.)
 DOAR dupa controlul bolii parodontale active (Folio et al. 1985)
 Dintii cu pierderi de suport anterioare, dar actual sanatosi parodontal pot fi
deplasati ortodontic fara pericolul pierderii suplimentare de CAL (Polson et al.
1984)
 Cresterea dimensiunii gingiei atasate – citeodata necesara in anticiparea
ortodontiei (Wennstroem 1996)

Chirurgia preprotetica cuprinde:

a. Problemele mucogingivale
 Cresterea gingiei atasate inainte de faza protetica
 Acoperirea radiculara se efectueaza inainte de faza protetica
 Necesita 2 luni vindecare inainte de faza protetica
b. Prezervarea morfologiei crestelor dupa extractii (socket grafting)
c. Procedurile de alungire coronara
 scopuri: cresterea retentiei coronare, preparare, amprentare, plasarea
marginilor coronare
 se face cu prezervarea latimii biologice (“biologic width”)

NOTIUNI SUMARE DESPRE LATIMEA BIOLOGICA (LB)

Definitie: “dimensiunea fiziologica (cumulata – n.n.) a epiteliului jonctional si a atasamentului

conjunctiv”(Gargiulo 1961, Melnick 2006)
 32

 dimensiuni medii: constant cca.2 mm (±30%) (Gargiulo 1961)

 violarea LB prin plasarea unei restaurari → inflamatie, punga, pierdere osoasa (Kois
1993, Parma-Benfenati et al. 1985)
 deci: se recomanda minim 3mm intre marginea gingiei libere si creasta osoasa
(Herrero et al. 1995, Pontoriero et al. 2001, Rosenberg 1991 etc.)

Proceduri propriu-zise de alungire coronara:

 indepartarea tesutului moale cind exista gingie atasata si min. 3 mm distanta

de creasta alveolara prin gingivectomie sau lambou excizional
 indepartarea tesutului moale si a osului alveolar cind nu exista suficienta
gingie atasata si mai putin de 3 mm distanta de creasta alveolara prin operatie
cu lambou (LRA!!) + reconturare osoasa
 in caz de carii sau fracturi: cel putin 4 mm de la marginea apicala a cariei sau fracturii
 planul de tratament presupune citeodata alegerea: alungirea coronara sau implant?
 33

Indicatii
 carii subgingivale sau fracturi
 dimensiuni inadecvate pentru retentia coroanelor
 inaltimi gingivale inegale sau inestetice
Contraindicatii
 rezultat inestetic posibil
 distructiile profunde - necesita indepartarea unei cantitati prea mari de os la dintii
invecinati
 dinti cu risc restaurativ (riscuri inutile)