Sunteți pe pagina 1din 49

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

IN PARODONTITA
MARGINALA CRONICA
• Tratamentul chirurgical in paradontopatiile
marginale are trei principale obiective:

• 1. desfiintarea pungilor parodontale si a continutului patologic


al acestora;

• 2. Indepartarea gingiei hiperplazice care nu poate fi redusa


prin mijloace conservatoare;

• 3. modelarea tesuturilor moi gingivo-periostale prin proceduri


de plastie si a celor dure: osul alveolar cu restaurarea
aditionala.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE
DESFIINTARE A PUNGILOR
PARODONTALE

• Inaintea interventiei chirurgicale sunt


necesare unele pregatiri, masuri menite
sa previna posibile accidente si incidente
nedorite in cursul actului operator.
• 1. Determinarea unor constante biologice si corectarea lor in cazul in
care prezinta abateri semnificative de la valorile normale.

• 2. Aprecierea gradului de imbolnavire se poate face prin examene


clinice si paraclinice (indici, teste).

• 3. Efectuarea tratamentului antimicrobian reduce componenta


antiinflamatorie, hipertrofica, a leziunilor parodontale si permite
medicului exereza numai a tesuturilor afectate in mod ireversibil.

• 4. Pregatirea psihica a pacientilor este necesara pentru o buna


cooperare in cursul interventiei si consta in explicarea scopului si
necesitatii acesteia, precum si expunerea sumara a desfasurarii ei, in
special faptul ca va fi efectuata sub anestezie si intr-un timp scurt.
• Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor
marginale cronice se realizeaza prin:

• 1. Suprimarea pe cale chirurgicala, sangeranda,


a pungilor parodontale.

• 2. Indepartarea hiperplaziilor gingivale.

• 3. Corectarea defectelor mucogingivale.


IndicatiiIe tratamentului chirurgical parodontal
sunt legate de bolile parodontale sau situatiile
disfunctionale care au produs:

• 1. pungi false nereductibile prin tratament


antimicrobian;

• 2. pungi parodontale adevarate;

• 3. hiperplazii gingivale (cu sau fara pungi false sau


adevarate);

• 4. defecte mucogingivale.
Contraindicaliile tratamentului
chirurgical parodontal
• Sunt de ordin local si general.

• Principala contraindicatie locala a tratamentului


chirurgical parodontal este legata de starea igienei
bucale.

• Unele suferinte acute, ca gingivostomatita ulcero-


necrotica, nu permit efectuarea interventiei chirurgicale
de suprimare a continutului pungilor sau a hiperplaziilor
gingivale decat dupa o perioada de tratament
medicamentos antimicrobian.
Contraindicatii generale
• Interventia chirurgicala nu trebuie efectuata inaintea unei exigente consultatii, din
care sa rezulte ca pacientul nu foloseste o medicalie anticoagulanta sau
imunosupresiva.

• Bolile generale care contraindica In mod absolut interventia chirurgicala sunt:

• 1) leucemiile acute;

• 2) infarctul de miocard mai recent de sase saptamani;

• 3) hemofilia;

• 4) starile casectice din T.B.C., tumori maligne;

• 5) starile avansate de insuficienta cardiaca, hepatica sau renala;

• 6) psihozele majore.
Bolile generale care presupun o investigatie compieta si o
compensare medicamentoasa corespunzatoare, in relatie
cu medicul internist, inaintea interventiei chirurgicale
parodontale sunt:
• 1) diabetul;

• 2) boala ADDISON;

• 3) boli cardiovasculare: hipertensiunea arteriala,


insuficienla coronariana, purtatori de implante
vasculare;

• 4) epilepsia, boala PARKINSON.


Metode si tehnici de
chirurgie parodontala
• 1. Chiurelajul gingival si subgingival.

• 2. Gingivectomia.

• 3. Gingivectomia gingivo-plastica.

• 4. Operaliile cu lambou.

• 5. Chirurgia osoasa alveolara.Grefele osoase si


terapia de aditie.

• 6. Chirurgia mucogingivala.
• Chiuretajul gingival:

- Obiectivul sau este de a chiureta peretele gingival al


pungii parodontale si de a curate radacina dintelui.

• Chiuretajul subgingival:

- Se realizeaza chiuretarea tesutului de granulatie din


punga parodontala; are drept scop reacolarea gingiei
pe suprafata radacinii dintelui.Dupa chiuretaj,
cheagurile de sange se organizeaza, transformandu-se
in tesut de sustinere pentru dinte, regenerandu-se
astfel epiteliul.
Fig. A- Reprezentare
schematică
1.chiuretajul gingival;
2.chiuretajul subgingival.

Fig. B:
a) Excizia ţesuturilor patologice
din punga parodontală. Epiteliul
crevicular ulcerat şi infectat,
inserţia epitelială proliferată şi
ţesutul de granulaţie;
b) după excizia ţesuturilor
patologice se face detartrajul şi
lustruirea rădăcinii.
Indicatiile chiuretajului subgingival sunt :

• Pungi parodontale mici, de 2-5 mm adâncime;

• Pungi parodontale foarte adânci; ratiunea chiuretajului


subgingival în aceste forme avansate de boalã este
dublâ si este explicatã prin necesitatea de a tatona
reactivitatea locala si posibilitatile de vindecare
înaintea unei interventji mai ample, cum este o
operatie cu lambou. De asemenea, prin chiuretaj se
îndepãrteazã o importante cantitate de Jesuturi
afectate, ceea ce usureazâ efortu impus de intervenga
urmâtoare;
• Pungi parodontale adânci, pe una sau doua fete aie rãdâcinii

• situate în zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui
microlambou papilar;

• Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor


parodontale si de aparijie a abcesului parodontal marginal;

• Ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginal la


monoradiculari;

• Fistule apico-gingivale;

• Pentru temporizarea extrac{iei la bolnavi cu afectiuni generale,unde nu


se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontale;

• Recidive, dupa alte interventii chirurgicale.


Contraindicatii:

• La nivelul bi- si trifurcatiilor radiculare, unde nu este


eficient ca interventie singulara;

• La dinti cu mobilitate crescutâ si pericol de avulsie prin


manevrele de chiuretaj.
Instrumentar
• Sunt incluse toate instrumentele
destinate îndepartarii tesuturilor alterate,
iar în cazul chiuretajului eu
microlambouri papilare si instrumentarul
de incizie si sectionare.
Tehnicã:
• Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un
sextant sau mai mult.

• Exista doua variante de tehnicã:

• 1. Chiuretajul în camp închis, farã decolãri gingivale, când


papila interdentarâ este lãsatã pe pozitie deasupra limbusului
alveolar si este deplasatã prin tractionare pentru accesul
instrumentului la pungile parodontale.

• Este o metodã cu eficienta redusã, fiind realizatã în conditii de


vizibilitate redusã si nu poate fi aplicatã decât la pungile
parodontale cu adâncimi diferite, dar aflate în zone accesibile.


Fig. 1. Aspectul radiologic

Diagnostic:
parodontită
marginală cronică
superficială

Fig.2Aspectul Fig. 3,4 Igienizarea


clinic initial cavității bucale
Fig 7 . Chiuretajul în câmp închis

Fig. 8. Aspectul final după


profilaxie și chiuretaj Fig, 9. Aspectul la 7 zile de la
intervenție
• 2. Chiuretajul in camp deschis sau cu microlambouri papilare este
metoda de electie utilizata de Clinica de Parodontologie din Bucuresti
in cazuri cu indicati! bine precizate si consta in incizia intrasulcularã
cu bisturiul (preferabil cu lama nr. 15 a papilelor interdentare pana la
dinte si osul alveolar, urmatã de indepãrtarea tesutului epitelial si
conjunctiv subiacent inflamat si necrozat. Se creeazã astfel
microlambouri papilare care favorizeazã accesul la pungile
parodontale.

• In cazul papilelor hiperplazice, de stazã, cu o culoare rosu-mov; incizia


se face aproape de baza acestora, dinspre vestibular si oral, cu
bisturiul sau cu forfecuta de plastie. Se ìndepãrteazã papila in
intregime cu tesuturile bolnave subiacente.

• Datorita accesului la pungile parodontale, chiuretajul in camp deschis


ofera o mai buna vizibilitate.
Fig. 10 Aspect radiologic

Diagnostic:
parodontită
marginală
cronică profundă

Fig. 11, 12. Aspectul dinaintea


intervenției chirurgicale
Fig. 13Incizie
intrasulculara

Fig.14 Chiuretaj
si sutura

Fig. 15 Aspect Fig. 16 Aspectul la 10


postoperator zile postoperator
Fig.17. Incizie
intrasulculara

Fig.18 aspect clinic intraoperator

Fig.19 Aspect clinic la


doua luni dupa
intervenție
In pungile parodontale se
efectueazã:
• chiuretajul tesuturilor de granulatie pana se opreste sangerarea;

• chiuretajul rãdãcinii pana la senzatia de alunecare usoarã;

• chiuretajul .osului alveolar de consistente moale, ramolit prin osteitã, pana la os


sãnãtos, moment anuntat de consisteva crescutã perceputã tactil.

• Tesutul de granulale de pe fata interioarã a microlambourilor papilare se


chiureteazã sau se indepãrteazã cu foarfeci de plastie mucozalã.

• Dupã oprirea sãngerãrii se controleazã continutul pungii, se spala cu ser fiziologic


sau cu gluconat de clorhexidinã 0,12.
Protectia plãgii se face
diferentiat:
• microlambourile papilare se strang in spatiile
interdentare si se protejeazã cu mese iodoformate,
aplicate afanat, farã presiune Mesele se scot la 24 de
ore microlambourile papilare de lungime medie se
sutureaza interdentar, iar sutura se îndepãrteazã la 5-7
zile;

• în cazul exciziei papílei de la baza se aplica ciment


chirurgical, de protectie, care se mentine trei zile, dupa
care se îndepãrteazã. Se face toaleta plágii si se
aplica din nou ciment pentru încã 3-4 zile.
• De cele mai multe ori, chiuretajul gingival
si subgingival se însotesc, deoarece
apar frecvent mici pungi de 1-3 mm,
localízate în santul gingiei inflámate,
concomitent cu prezenta de pungi false.

GINGIVECTOMIA
• Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza:
• a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale.

• Prin aceasta se realizeaza:

- desfiintarea posibilitatii de retentie a plikii microbiene;

- accesul direct la tesuturile infectate care pot fi indepartate cu usurinta;

- prevenirea recidivelor;

- b) gingia hiperplaziata si pungile false sau adevarate subiacente


Indicatiile gingivectomiei:
• 1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenIa ferma, care nu poate fi chiuretat
corespunzator (sau, daca este chiuretat, nu se reacoleaza).

• 2. Abcese gingivale situate in grosimea papilei interdentare.

• 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern al pungii ingrosat, fibrozat dupa incercari
nereusite de tratament impropriu (Intepare cu sonda, evacuare incompleta a continutului, tratamente prelungite
cu antibiotice) sau cu punct de plecare zona de bi- si trifurcalie a molarilor.

• 4. Pungi parodontale de adancime medie, cu perete extern subtire, slab vascularizat, dilacerabil, friabil si
franjurat prin chiuretaj subgingival.

• 5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant dupa alte intervenlii chlrurgicale.

• 6. Hiperplazii gingivale de cauza microbiana, medicamentoasa si uneori, hormonala.

• 7. Indicalii ale gingivectomiei legate de alungirea coroanei dentare.


• 1. Gingivite alergice.
Contraindicatii :
• 2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.

• 3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoza (In absenta tratamentului bolii sistemice).

• 4. Unele gingivite hiperplazice de cauza hormonala; In sarcina se recomanda temporizarea gingivectomiei


pana dupa nastere.

• 5. Pungi parodontale osoase (se prefera lambouri).

• 6. Pungi parodontale adanci care depasesc linia (jonctiunea) mucogingivala.

• 7. Contraindicatii ale alungirii coroanelor clinice prin gingivectomie:

• a) igiena bucala defectuoasa;

• b) dinti fara valoare strategica pentru restaurarea protetica;

• c) implicarea furcatiilor la molari si premolari.


GINGIVECTOMIA GINGIVO-PLASTICA
• In mod obisnuit. gingivectomia se insoteste de a serie de
manopere de plastie prin care se urmareste restaurarea
morfologiei functionale a conturului gingival prin proceduri
plastice:
• - excizia papilelor cu fenomene de staza ,excluse functional;
• - modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau
clesti de plastie tisulara;
• - subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.

Sutura
Indicatii:

• 1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita


ulcero-necrotica.

• 2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a


marginii gingivale.

• 3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma


gingivectomiei efectuate de necesitate In zonele
vizibile, frontale.
Contraindicatii:
• 1. Gingie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu
se preteaza la modelare plastica.

• 2. Involutii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un


grup de dinli, in cauza gradului inalt de recidiva. Aici se
aplica proceduri de chirurgie mucogingivala prin
lambouri repozitionate lateral (ceea ce constituie. de
altfel, tot o plastie) sau prin grefe gingivale libere.
OPERATIILE CU
LAMBOU
• Prin lambou se intelege un fragment de mucoasa sau
periost decolat de osul alveolar subiacent printr-una
sau mai multe incizii; fragmentul decolat poate fi partial
sau total raflectat, ceea ce permite un acces direct si o
buna vizibilitate asupra zonei operate si repozitionat
(fara a fi desprins de restul mucoperiostului) in scopul
protectiei plagii osoase subiacente si obtinerii unui
efect cat mal fizionomic.
Clasificarea lambourilor

• In raport cu osul alveolar subiacent, lamboul poate fi:


• - reflectat in intregime;
• - partial reflectat.
• In functie de straturile din care este format, lamboul poate fi:
• - mucozal;
• - mucoperiostal.
• In raport cu pozitia in care este plasat lamboul la finalul interventiei, el
poate fi repozitionat:
• - apical;
• - lateral;
• - coronar.
• In raport cu gradul de extindere a lamboului:
• - lambou extins: pe un grup de dinti, pe o arcada;
• -Iambou limitat: in L pe unu-trei dinti.
Tipuri de lambou

Lambou Iimitat "in L" a.Lambou vestibular b.lambou palatinal

Lambou partial LAMBOU DEPLASA T


reflectat CORONAR
Avantajele operatiilor cu
lambou sunt:
• 1. Un acces bun la nivelul radacinilor, pungilor
interdentare si interradiculare.

• 2. Eliminarea continutului pungilor situate aproape sau


dincolo de jonctiunea mucogingivala.

• 3. Asigura accesul Ia nivelul osului alveolar pentru


corectarea defectelor resorbtive ale acestuia.

• 4. Crearea unei zone fara tesuturi patologice In scopul


unei bune reacolari gingivale.
Dezavantaje:
• 1. Dilacerari Intinse mucoperiostale, risc de rupturi,
franjurari sau de necroza, prin incizii
necorespunzatoare cu afectarea irigatiei lamboului.

• 2. Retraclie gingivala prin vindecare fibroasa retractila


si rezectia modelanta substractiva a osului subiacent.
Indicatiile operaliilor cu lambou in cadrul
bolii parodontale:
• 1. Pungi parodontale de adancime medie sau mai adanci, extinse
dincolo de jonctiunea mucogingivala.
• 2. Resorbtie osoasa verticala, neuniforma.
• 3. Pungi parodontale osoase.
• 4. Abces parodontal marginal serpiginos la mono- si pluriradiculari.
• 5. Abces parodontal marginal de orice fel la nivelul dintilor laterali.
• 6. Aplicarea de implante granulare In pungile parodontale: terapia de
adilie.
• 7. Interventii de regenerare tisulara ghidata.
• 8. in vederea amputatiei radiculare la dinlii pluriradiculari.
• 9. Recidive dupa chiuretaj subgingival.
Contraindicalii:

• 1. Dinti cu resorbTie avansata pana in apropierea


apexului, pe toate fe ele radiculare, cu mobilitate
dentara patologica mare (gradul III).

• 2. Atrofie osoasa orizontala, fara semne de inflamalie


si pungi parodontale.

• 3. Lambourile pe un singur dinte prin incizii efectuate


pe o mucoasa sublire, intinsa, slab vascularizata.
CHIRURGIA OSOAsA
ALVEOLARA
• a) interventii de rezectie si modelare osoasa:
ostectomii si osteoplastii

• b) Interventii de restaurare a osului alveolar


• Refacerea prin mecanisme naturale a osului alveolar nu este posibila
fara o interventie ajutatoare, terapeutica; se disting, in acest sens,
doua directii de tratament:

• - fara utilizarea unui material aditional,


• - prin tratament de aditie.
REGENERAREA TISULARA

GHIDATA
Este o valoroasa achizitie terapeutica si consta
din blocarea proliferarii tesutului epitelial in
interiorul defectelor osoase parodontale si de
stimulare a restructurarii conjunctive
desmodontale
• Regenerarea tisulara ghidata este o modalitate
terapeutica realizata prin tehnici chirurgicale
care folosesc in principal bariere mecanice,
unele cu valoare biologica: matricele de
biovitroceramica in colagen si care conduc la
regenerarea gingivo-parodontala.
• Rolul de bariera intre epiteliu si tesutul
conjunctiv desmodontal iI au "membranele" :
• • neresorbabile: PTFE - membrane din
politetrafluoretilena expandata (ePTFE Gore-
Tex); cauciuc (latex) de diga;
• resorbabile: -de colagen; -grefe autogene de
periost ; -amestec de copolimeri din acid
polilactic $i tributilcitrat; -acid polilactic ; -acid
poliglicolic ; - poliglactin (vycril): - dura mater
liofilizata.

Situatia initiala 6 luni postoperator


Aspect preoperator Aspect intraoperator Membrana PTFE

Dupa sutura Dupa 5 saptamani se Furcatia nu mai este expusa


indeparteaza
membrana
RTG cu utilizarea unei
membrane cu insertii de
titan
RTG CU UTILIZAREA UNEI MEMBRANE CU
INSERTII DE TITAN
RTG CU FOLOSIREA UNEI MEMBRANE
RESORBABILE
GREFELE OSOASE
• Reprezinta o forma importanta a terapiei de aditie care urmareste:
- reducerea adancimii pungilor parodontale;
- realizarea unei jonctiuni gingivo-dentare inalte;
- micsorarea gradului de resorbtie osoasa;
- inaltarea nivelului de os alveolar restant.
• Clasificarea grefelor osoase dupa particularitatile legate de origine,
natura si implicaliite imunologice:
- Grefe de origine umana: grefele osoase autogene sau autologe
umane; grefe osoase alogene sau omologe umane;
- Grefe osoase heterologe sau xenogene recoltate de la animale
(bovine);
- • Grefe (materiale) sintetice aloplastice
DEFECT
OSOS
RECOLTARE
OS
CORTICAL

ADITIA

PLASAREA
MEMBRANEI
CHIRURGIA
MUCOGINGIVALA
• Se realizeaza prin proceduri comune cu tratamentul chirurgical de
desfiintare a pungilor parodontale sau ca interventii de sine
statatoare.

• Principalele interventii de chirurgie mucogingivala sunt reprezentate


de grefele gingivale libere - sunt folosite pentru cresterea zonei de
gingie fixa, redusa de obicei, prin bride cu insertie inalta. (frecvent in
zona caninului si premolarilor inferiori).

• Frenotomii, frenectomii frenoplastii sunt interventii auxiliare, necesare


in chirurgia mucogingivala.