Curs 8

CORELATII INTRE PATOLOGIA ENDODONTICA SI CEA A

PARODONIULUI MARGINAL
 Relatia dintre boala parodontala si pulpa apare prin
legaturi anatomice intime şi vasculare între pulpă şi
parodontiu; aceste legaturi au fost demonstrate
folosind în mod tradiţional criteriile radiografice,
histologice, şi clinice.
 Pulpa şi ţesutul parodontal pot comunica prin
intermediul diferitelor căi anatomice: canale laterale
sau accesorii, foramenul apical, canalicule dentinare
deschise, defecte de dezvoltare sau iatrogene ale
cementului : perforaţiile sau fracturile.
 Canalele laterale apar foarte rar în treimea coronară a
rădăcinii, în cea mijlocie cu o frecvenţă de 10% şi în
cea apicală cu o frecvenţă de 25-30% .
 Canalele laterale apar foarte rar în treimea coronară
a rădăcinii, în cea mijlocie cu o frecvenţă de 10% şi
în cea apicală cu o frecvenţă de 25-30% .

 În majoritatea cazurilor, în cazul invaginărilor nu se

ajunge la nici un schimb între ţesuturi,
 Totuşi, există cazuri în care invaginări sub formă de
jgheaburi pot fi atât de adânci, încât să faciliteze un
contact cu pulpa
( faţa palatinală a Ic si Ilsuperior )
• Acesta se însoţeşte de o pierdere a ataşamentului îngustă,
adâncă şi localizată, precum şi de o pierdere osoasă .

Unele anomalii de dezvoltare pot

cauza o distrucţie parodontală
circumscrisă.
Astfel de anomalii sunt perlele de
smalţ de la nivelul furcaţiei.
• Într-un procent de 10% nu se suprapune sau nici nu se
întâlneşte cementul cu marginea apicală a smalţului, astfel
încât canaliculele dentinare din regiunea cervicală sunt
expuse.
• Perforaţiile iatrogene pot apărea la nivelul pereţilor radiculari
laterali, sau la nivelul furcaţiei ca urmare a preparării
endodontice.
Perforaţia coronară, ce duce la lezarea parodonţiului marginal,
produce un defect de sondare de dimensiuni considerabile, ce
nu poate fi tratat decât prin metode de alungire coronară .
• Fracturi radiculare pot trece mulţi ani neobservate.
Între timp produc leziuni osoase, ce se traduc prin
adâncimi de sondare patologice şi distrucţie osoasă.

• Fracturile dinţilor devitali, infectaţi, conduc de obicei

la inflamaţii extinse ale parodonţiului şi la
demineralizarea osului.
• Se estimeaza ca problemele pulpare si parodontale sunt
responsabile pentru mai mult de 50% din pierderea
dintilor:
CLASIFICARE

• Simon a clasificat leziunile pe baza sursei primare de

infectie, dupa cum urmeaza:
1Leziuni primare endodontice;
2Leziuni primare endodontice cu implicare secundara
parodontala;
3Leziuni primare parodontale;
4Leziuni primare parodontale cu implicare secundara
endodontica;
5Leziuni combinate adevarate;
• In plus, Belk si Gutmann au propus un al saselea
grup de leziuni, constituit din afectiuni
concomitente pulpare si parodontale.
 Leziune endodontică
Apariţia acestor procese poate fi
asociată cu semne clinice de
inflamaţie: durere, sensibilitate,
presiune la percuţie, gradul de
mobilitate al dintelui, şi marimea
abcesului gingival , simulând un
abces parodontal supurativ.

Leziunile primare endodontice cu implicare

parodontala secundara

Atunci când o leziune de origine

endodontica nu este tratata, de
obicei boala va evolua, conducând
la distrugeri ale osului alveolar
periapical şi progresie in zona
interradiculara,cauzând distrugerea
tesuturile inconjuratoare dure si
moi.
 Leziuni parodontale primare
Leziuni osoase de origine
parodontala sunt de obicei asociate
cu mobilitatea dintelui, testele de
vitalitate ale dintilor afectati fiind
pozitive. În plus, examinarea
parodontala atentă va
dezvălui,aparitia unei formatiuni de
Leziuni parodontale primare si tipul unor buzunare
secundare
endodontice Leziunile parodontale primare cu
implicare endodontica secundara
difera de o leziune endodontica
primara cu implicare parodontala
secundara numai prin secvenţă
temporală a evolutiei bolii.
 Leziuni combinate adevarate

 Bolile parodontale si pulpare pot

aparea independent sau concomitent in si în
jurul aceluiasi dinte . Odată ce leziunile
endodontice şi periodontale se impreuneaza,
acestea din punct de vedere clinic nu pot fi
diferentiate
 Metode diagnostice in leziunile endo-parodontale
Diagnostic pozitiv

• Acest tip de leziuni se manifesta clinic printr-o simptomatologie

specifica fiecarui tip de afectare, singulara sau combinata.
• Conditia de baza pentru stabilirea unui diagnostic corect este
reprezentata de acordarea unei atentii sporite anamnezei, in
scopul de a obtine toate datele si informatiile furnizate de
pacient, incluzand istoricul medical in general si cel dentar in
particular, motivul prezentarii la dentist si principalele acuze.
• Examenele clinic si paraclinic, care trebuie sa inglobeze
testarea vitalitatii pulpare, sondarea parodontiului si
examenul radiologic, vin sa contureze si sa intareasca
diagnosticul de leziune endo-parodontala.
• Rezumarea la o singura metoda diagnostica este limitata si
trebuie neaparat corelata cu toate celelalte modalitati de
diagnostic ce pot fi aplicate.
Diagnostic diferential:

• Anumite situatii particulare, cum ar fi:

 excrescente ale smaltului;
 santuri de dezvoltare;
 proximitatea radacinilor vecine;
 fracturi verticale radiculare;
 defecte parodontale consecutive traumei, pot mima semne si
simptome caracteristice leziunilor endoparodontale.
• Din acest motiv, in timpul examenului diagnostic, aceste situatii
trebuie bine identificate si eliminate .
• In principiu leziunile combinate
- cu punct de plecare endodontic ar trebui supuse intai unui tratament
endodontic corect.
Terapia constă în tratamentul conservativ sau convenţional al canalului
radicular. Tratamentul canalului radicular ar trebui să se realizeze în
multiple şedinţe, astfel încăt să se poată reevalua procesul de
vindecare între şedinţa în care s-a realizat tratamentul mecanic al
canalului şi cea în care se doreşte realizarea obturaţiei de canal.
Nu se va realiza planare radiculară în cazul în care traseul fistulei se află
de-a lungul ligamentului parodontal.
Este important ca aceste fibre să fie menţinute în vederea asigurării
unui reataşament. Dacă se realizează planare radiculară şi chiuretaj, se
reduce drastic şansa de a se obţine prognostic bun.
- cu punct de plecare parodontal, leziunea parodontala va fi supusa unei
terapii mecanice adecvate si scaling-ului.
Aceste tratamente obligatorii pot fi asociate cu antibioterapie in functie
de rezultatele analizei microbiologice .
Prognosticul este excelent. Vindecarea radiologică şi clinică
este rapidă şi destul de spectaculoasă. Vindecarea se
obţine în 3 până la 6 luni.
• Tratamentul leziunilor endodontice primare cu implicarea
secundară a parodonţiului
• Trebuie realizat un tratament endodontic conservativ, de
calitate
• Terapia parodontală este necesară, de obicei sub forma
planării radiculare pentru a elimina tartrul şi flora
patogenă.
• Planarea radiculară totuşi, nu
ar trebui iniţiată înainte de
tratamentul mecanic al cana-
lului endodontic.
• Tratamentul leziunilor parodontale primare

 Se indică tratamentul parodontal. Tratamentul depinde

de gradul de extindere a periodontitei și de capacitatea
pacientului de a se conforma unui potențial tratament pe
termen lung şi unei terapii de intreținere. Tratamentul
endodontic nu este indicat decât în cazurile în care
testele de vitalitate sunt modificate.

• Tratamentul leziunilor parodontale primare cu

implicare secundară endodontică
  Se indică terapie endodontică conservativă.
Tratamentul parodontal ar trebui să fie deja iniţiat, şi se
poate continua concomitent cu cel endodontic.
• Prognosticul este dependent de tratamentul parodontal.
Răspunsul leziunii periapicale nu este predictibil, din cauza
comunicării parodontale. Un prognostic endodontic favorabil
se poate obţine numai în condiţiile în care dintele se găseşte
într-un mediu închis şi protejat.
• Tratamentul leziunilor endo-parodontale adevarate
• Dacă avem dubii (în cazul în care este prezentă pulpă parţial
necrotică sau infectată, dar nu suntem siguri), se va realiza
intervenţia cea mai uşoară şi mai puţin invazivă, respectiv
debridarea parodontală.
• Dacă în urma debridării nu se observă nici o îmbunătăţire,
atunci se ia în considerare realizarea unei intervenţii
endodontice.
DETERMINAREA PROGNOSTICULUI

Definirea prognosticului:
• reprezintă o predicţie a unui curs, durate şi rezultat
probabil al unei boli bazat pe o cunoaştere generală a
patogenităţii bolii, precum şi a prezenţei factorilor de risc
pentru aceasta.
• Se stabileşte consecutiv diagnosticului, şi anterior
planului de tratament.
• Prognosticul se bazează pe informaţii specifice legate de
boală şi de modul în care poate fi tratată, dar este de
asemenea influenţat şi de experienţa anterioară a
clinicianului.
• Prognosticul este adesea confundat cu termenul de risc.
• Riscul reprezintă probabilitatea ca un individ să
contacteze o boală într-o perioadă specifică.
• Factorii de risc reprezintă particularităţile individului care îl
plasează într-un context favorabil de a contacta o boală, in
contrast, prognosticul reprezentand predicţie pentru
evoluţia şi rezultatul unei boli.
• Factorii de prognostic sunt acele caracteristici care
anticipează rezultatul unei boli odată ce aceasta este
prezentă
• În unele cazuri, factorii de risc sunt aceaşi cu factorii de
prognostic.
• De exemplu, pacienţii ce prezintă diabet, sau fumează,
prezintă un risc crescut pentru a dobândi o boală
parodontală, iar odată contractată, ei au un prognostic mai
rezervat.
• Deşi o parte din aceşti factori pot fi mai importanţi decât
alţii în momentul stabilirii unui prognostic, considerarea
tuturor poate fi benefică .
• În majoritatea cazurilor, o analiză atentă a acestor factori poate
permite clinicianului să stabilească unul din următoarele
prognostice:
• Prognostic excelent.
 nu se observă liză osoasă,
 condiţii excelente gingivale,
 colaborare bună cu pacientul,
 nu există factori sistemici sau de mediu.
• Prognostic bun: unul sau mai multe din următoarele:
 os de suport de înălţime adecvată,
 realizarea unei dentiţii ce poate fi conservată,
 colaborare adecvată cu pacientul,
 fără posibilităţi adecvate de control a factorilor etiologici,

 factori sistemici sau de mediu, sau ţinuţi sub control

corespunzător.
 Prognostic acceptabil
 os de suport de înălţime insuficientă,
 mobilitate dentară,
 interesarea furcaţiilor clasa 1,
 posibilă menţinerea adecvată a dinţilor,
cooperare acceptabilă cu pacientul,
prezenţa limitată a factorilor sistemici sau de mediu.
 Prognostic prost. :
os de înălţime insuficientă,
mobilitate dentară gradele I şi II,
interesarea furcaţiilor,
 zone unde igienizarea este dificil de realizat,
 cooperare slabă sau absentă cu pacientul,
 prezenţa factorilor sistemici sau de mediu.
• Prognostic îndoielnic:
pierdere osoasă avansată,
 mobilitate dentară de gradul II şi III,
 interesarea furcaţiilor, mobilitate dentară, zone
inaccesibile,
 prezenţa factorilor sistemici sau de mediu.

• Prognostic disperat:
 pierdere osoasă avansată,
 zone în care dinţii nu mai pot fi menţinuţi,
 indicaţii de extracţii,
 prezenţa factorilor sistemici sau de mediu
incontrolabili .
• Trebuie să recunoaştem că prognosticele excelent, bun şi
disperat sunt singurele prognostice ce pot fi stabilite cu un
grad crescut de acurateţe.

• Celelalte depind de un număr mare de factori ce pot

interacţiona într-un număr impredictibil de moduri.

• În multe din aceste cazuri, este recomandabil să se

stabilească un prognostic provizoriu până în momentul în care
prima faza de terapie este realizată şi evaluată.

• Prognosticul provizoriu permite clinicianului să iniţieze un

tratament al dinţilor cu prognostic rezervat, în speranţa că
un răspuns favorabil poate înclina balanţa, iar dinţii pot fi
menţinuţi pe arcadă.
• Faza de reevaluare din secvenţa de
tratament permite clinicianului să
examineze răspunsul tisular la chiuretaj,
instituirea igienei orale şi planare
radiculară, ca şi la posibilul uz al agenţilor
chimioterapici.

• Se poate determina deasemenea gradul

de acceptare al planului de tratament de
către pacient.
Factori ce trebuie luaţi în considerare în momentul determinării
unui prognostic
Factori clinici Factori sistemici /de mediu Factorii locali Restaurări
generali protetice

Vârsta Fumatul Placa, tartrul Selecţia dinţilor

pacientului stâlpi
Gradul de Bolile sistemice Restauraţii Carii
severitate al bolii subgingivale

Controlul plăcii Factorii Dinţi devitali

anatomici:Rădăcini
scurte, conice Perle de
Cooperarea smalţ Bifurcaţii expuse Resorbţia
pacientului Concavităţi Mobilitate radiculară
dentară

Factorii genetici

Stresul
Prognostic general versus individual
 Prognosticul poate fi împărţit în prognostic general şi
prognostic individual.
 Prognosticul general se ocupă cu dentiţia ca un întreg.
 Factorii ce pot influenţa prognosticul general includ
 vârsta pacientului,
 gradul curent de severitate al bolii,
 factori sistemici,
 fumatul,
 prezenţa plăcii/ tatrului sau a altor factori
locali,
 cooperarea cu pacientul,
 posibilităţile de restaurare protetică.
• Prognosticul general răspunde următoarelor întrebări:
• Ar trebui instituit tratamentul?
• Este posibil să reprezinte un succes?
• În cazul în care este necesară protezarea dinţilor extraşi,
sunt dinţii prezenţi capabili să reziste presiunilor?
• Prognosticul individual este determinat după realizarea
prognosticului general şi este influenţat de el.
• De exemplu, dacă un pacient prezintă un prognostic
general slab, practicianul este tentat să nu reţină pe
arcadă un dinte cu prognostic incert din cauza condiţiilor
locale.
• Mulţi dintre factorii locali şi protetici au un efect direct
asupra prognosticului individual al dinţilor, ce se sumează
cu factorii sistemici sau de mediu ce pot fi prezenţi.
 Factori ce trebuie luaţi în considerare în momentul
determinării unui prognostic
• Factori clinici generali
Vârsta pacientului.
• Pentru doi pacienţi cu grade similare de păstrare a
ataşamentului parodontal şi al osului alveolar, prognosticul
este în general mai bun în cazul pacientului mai vârstnic.
• În cazul pacientului mai tânăr, prognosticul nu este la fel
de bun din cauza timpului mai scurt în care distrucţia
parodontală a acţionat.
• În unele cazuri explicaţia poate fi că pacientul tânăr suferă
de o formă agresivă de parodontită, sau evoluţia bolii
poate fi accelerată de boli sistemice sau de fumat.
• În plus, deşi este de aşteptat ca pacientul tânăr să prezinte
o capacitate de regenerare mai bună, prezenţa unei leziuni
ce a realizat distrucţii într-un timp atât de scurt depăşeşte
orice capacitate naturală de reparaţie.
Gradul de severitate al bolii

• Studiile au demonstrat faptul că istoricul bolii

pacientului poate fi un indicator pentru
susceptibilitatea reinstalării acesteia.
• Astfel, următoarele variabile ar trebui luate în
considerare deoarece ele sunt importante în
determinarea istoricului bolii parodontale:
 adâncimea pungilor,
 nivelul ataşamentului,
 gradul de pierdere osoasă,
 tipul de defect osos.
• Acestea se determină pe baza radiografiilor şi a
evaluării clinice
• Determinarea nivelului de ataşament clinic evidenţiază gradul
de dezvelire al suprafeţei radiculare;examenul radiologic
evidenţiază cantitatea suprafeţei radiculare implantată încă în
os.
• Adâncimea pungii este mai puţin importantă decât nivelul
ataşamentului, deoarece nu este neapărat asociată cu
pierdere osoasă.
• În general, un dinte cu pungi adânci, dar cu o lipsă mică de
ataşament şi pierdere osoasă, are un prognostic mai bun
decât unul cu pungi superficiale, dar pierdere severă a
ataşamentului şi a osului.
• Totuşi, pungile adânci reprezintă o sursă de infecţie şi pot
contribui la evoluţia bolii. Prognosticul este unul sumbru în
cazul în care baza pungii este în apropiere de apex. Prezenţa
unui defect apical ca urmare a unui proces endodontic
înrăutăţeşte de asemenea prognosticul.
• Totuşi, câteodată se poate obţine o regenerare osoasă
surprinzător de bună în regiunile apicală şi laterală, prin
combinarea tratamentului endodontic şi parodontal.
• Prognosticul poate fi de asemenea în interrelaţie cu
înălţimea osoasă restantă.
• Presupunând că se poate opri distrucţia osoasă, există
suficient os pentru a putea susţine dintele?
• Răspunsul în cazurile extreme este de la sine înţeles, adică
în cazurile în care pierderea osoasă minimă nu pune în
pericol susţinerea dintelui, sau în care pierderea osoasă
este atât de severă, încât osul restant nu poate fi capabil să
asigure susţinerea dintelui.
• Majoritatea pacienţilor, totuşi nu se încadrează în aceste
categorii extreme.
• Înălţimea osului restant este undeva la mijlocul acestor
extreme, astfel încât acest criteriu nu poate fi folosit singur
ca şi indiciu.
• Tipul de defect trebuie de asemenea evaluat.
• Prognosticul unei pierderi orizontale de os depinde de
înălţimea osului restant, deoarece este puţin probabil să se
poată induce clinic o regenerare osoasă.
• În cazul defectelor angulare, intraosoase, dacă conturul osului
existent, şi numărul de pereţi restanţi este favorabil, există o
şansă excelentă de regenerare osoasă prin terapia de adiţie.
• În cazul în care există o pierdere osoasă semnificativă pe o
suprafaţă a dintelui, înălţimea osoasă de pe suprafaţa mai puţin
afectată ar trebui luată în considerare în determinarea
prognosticului.
• Din cauza înălţimii mai mari a osului în raport cu celelalte
suprafeţe, centrul de rotaţie se va găsi mai aproape de coroană.
Aceasta se traduce printr-o distribuire mai bună a forţelor la
nivel parodontal şi o mobilitate dentară scăzută.
• Când avem de a face cu un dinte cu prognostic incert, şansele
de succes ar trebui puse în balanţă cu beneficiile aduse dinţilor
vecini în cazul în care dintele ar fi extras.
• Încercările de a menţine un dinte compromis pot pune în
pericol dinţii vecini ,extracţia acestuia putand restabili parţial
suportul osos al dinţilor adiacenţi.
Controlul plăcii.
• Placa bacteriană este principalul factor
asociat bolii parodontale.
• Aşadar, o îndepărtare zilnică eficientă a
acesteia este de importanţă vitală
pentru asigurarea succesului terapiei
parodontale şi a prognosticului.
Cooperarea cu pacientul.
• Prognosticul pacienţilor cu boală gingivală şi parodontală este
în strânsă relaţie cu atitudinea pacientului, dorinţa acestuia de
a-şi menţine dinţii, de motivaţia şi abilitatea de a-şi asigura igiena

orală.
• Fără acestea, tratamentul eşuează.
• Pacienţii ar trebui informaţi foarte bine asupra rolului
important ce le revine în succesul tratamentului.
• Dacă pacienţi nu doresc sau nu pot să realizeze un control
eficient al plăcii dentare, şi să vină la controalele periodice,
atunci practicianul poate:
 să refuze pacientul
 să extragă dintele cu un prognostic incert, şi să realizeze
debridarea şi planarea radiculară a dinţilor restanţi.
• Practicianul trebuie să explice foarte clar pacientului şi să
noteze în fişa acestuia faptul că este nevoie de tratament, dar
că acesta nu se poate realiza din lipsă de cooperare cu
pacientul.
Factorii sistemici şi de mediu
Fumatul.
 Epidemiologic este sugerat faptul că fumatul este cel mai
important factor de risc cu efect asupra dezvoltării şi
progresiei bolii parodontale.
 Astfel ar trebui explicat foate clar pacientului că există o
relaţie directă între fumat şi prevalenţa şi incidenţa leziunilor
parodontale.
 În plus, pacientul ar trebui informat asupra faptului că
fumatul nu afectează numai severitatea distrucţiilor
parodontale, dar şi potenţialul de vindecare.
 Astfel, pacienţii fumători nu răspund la fel de bine la terapia
parodontală convenţională ca şi pacienţii care nu au fumat
niciodată. Astfel, prognosticul pacienţilor care fumează şi
prezintă leziuni parodontale minime spre moderate este
slab.
 Pacienţii cu leziuni severe au un prognostic foarte slab spre
disperat.
 Totuşi, trebuie subliniat că pacienţii care renunţă la fumat au
Bolile sistemice

• Condiţiile sistemice ale pacientului afectează

prognosticul general în multiple moduri.
• De exemplu, studiile epidemiologice pun în evidenţă
faptul că prevalenţa şi severitatea leziunilor parodontale
este semnificativ crescută la pacienţii cu diabet tip I sau II
în comparaţie cu cei fără diabet, nivelul de control al
diabetului fiind o variabilă importantă în această relaţie.
• Astfel, pacienţii cu risc de diabet ar trebui informaţi
asupra relaţiei dintre diabet şi parodontită, asupra
evoluţiei şi progresiei leziunilor parodontale.
• Astfel, prognosticul în aceste cazuri este dependent de
complianţa pacientului faţă de statusul medical şi dentar.
• Pacienţi care menţin diabetul sub control şi prezintă o
parodontită uşoară spre moderată, dar care păstrează
o igienă orală corespunzătoare ar trebui să prezinte un
prognostic bun.
• În mod similar, în cazul pacienţilor cu afecţiuni
sistemice, prognosticul se îmbunătăţeşte odată cu
corectarea bolii sistemice.
• Prognosticul este incert în cazul în care este necesar
tratament chirurgical parodontal, dar acesta nu poate
fi realizat din cauza sănătăţii pacientului.
• Condiţii ce limitează capacitatea pacientului de a
realiza igiena orală au un efect advers şi asupra
prognosticului.
• Instrumente electrice moderne, cum ar fi periuţele
electrice pot fi de ajutor în astfel de situaţii,
îmbunătăţind prognosticul.
 Factori genetici
• Boala parodontală reprezintă un complex de
interacţiuni între agresiunea bacteriană şi răspunsul
gazdei, ambele fiind influenţate de factori de mediu .
• În plus, s-a constatat faptul că factori genetici pot juca
un rol important în determinarea răspunsului gazdei,
influenţa acestora fiind complexă.
• Deşi influenţa factorilor microbieni şi de mediu poate
fi îndepărtată prin terapie parodontală şi educarea
pacientului, factorii genetici nu pot fi în mod curent
îndepărtaţi.
• Totuşi, detectarea variaţiilor genetice care sunt
asociate cu boala parodontală pot influenţa
prognosticul în mai multe moduri.
• În primul rând, detectarea timpurie a pacienţilor cu risc poate
duce la implementarea timpurie a măsurilor de prevenţie şi
tratament.
• În al doilea rând, depistarea factorilor de risc genetic poate
modula tratamentul, cum ar fi administrarea de antibioterapie
sau creşterea frecvenţei controalelor.
• Tinerii cu antecedente heredo-colaterale de boală parodontală,
dar care încă nu prezintă semnele bolii, pot fi supuşi unor măsuri
timpurii de control .
• În toate aceste cazuri, intervenţia poate îmbunătăţii
prognosticul pacientului.
Stresul
• Stresul fizic şi emoţional, ca şi abuzul de substanţe poate
deteriora capacitatea pacientului de răspuns la tratamentul
parodontal.
• Aceşti factori trebuie stabiliţi în mod obictiv în încercarea de a
stabili un prognostic.
 Factori locali
Placa/tartrul.
• Agresiunea microbiană determinată de placa bacteriană şi
tartru este cel mai important factor local în boala parodontală.
• Astfel, în cele mai multe cazuri, un prognostic bun depinde de
abilitatea pacientului şi a medicului de a îndepărta aceşti
factori etiologici.
Restaurările subgingivale
• Marginile subgingivale pot contribui la creşterea acumulării
plăcii, a inflamaţiei şi a pierderii osoase, în comparaţie cu
marginile supragingivale.
• În plus, discrepanţele dintre margini (margini supraconturate)
pot avea o influenţă negativă asupra parodonţiului.
• Gradul acestor discrepanţe şi timpul scurs de când acţionează
sunt factori importanţi ce influenţează gradul distrucţiei.
• Totuşi, un dinte cu o coroană cu margini largi are un
prognostic mai slab comparativ cu un dinte cu o restauraţie cu
contur corect, subgingival.
 Factori anatomici

• Factori anatomici ce pot predispune parodonţiul la boli

afectand astfel prognosticul ,includ rădăcini scurte, conice cu
coroane largi, perle de smalţ, concavităţi radiculare şi
depresiuni anatomice.
• Practicianul trebuie să ia în considerare vecinătatea rădăcinii
şi anatomia furcaţiilor în momentul stabilirii unui prognostic.
• Prognosticul este slab pentru dinţii cu rădăcini scurte şi
conice şi coroane relativ largi. Din cauza discrepanţei
raportului coroană-rădăcină, şi a reducerii suprafeţei restante
pentru suportul parodontal, parodonţiul poate fi mai
susceptibil la leziunile datorate forţelor ocluzale.
• Există de asemenea extensii ale smalţului dincolo de
joncţiunea amelo-cementară. Acestea se întind până la
nivelul furcaţiilor în cazul molarilor mandibulari (28,6%) şi a
celor maxilari (17%). Ele se găsesc cu cea mai mare
probabilitate la nivelul suprafeţei vestibulare a molarilor
secunzi maxilari.
• Perlele de smalţ sunt depozite mai mari, rotunde de smalţ,
ce pot fi localizate la nivelul furcaţiilor sau în alte zone ale
suprafeţei radiculare.
• Perlele de smalţ sunt mai puţin frecvente (1,1% - 5,7%) la
nivelul molarilor permanenţi.
• O creastă intermediară de bifurcaţie a fost descrisă la
molarii I mandibulari, ce trece de la rădăcina mezială la cea
distală la nivelul furcaţiei.
• Prezenţa acestor proiecţii amelare la nivelul suprafeţei
radiculare interferă cu aparatul ligamentar, şi pot
împiedica procedurile regenerative de a-şi atinge
potenţialul maxim.
• Astfel, prezenţa lor are un efect negativ asupra
prognosticului individual.
• Chiuretajul şi planarea radiculară sunt proceduri fundamentale
ale terapiei parodontale.
• Factorii anatomici care scad eficienţa acestor proceduri au un
impact negativ asupra prognosticului.
• Morfologia radiculară a dintelui joacă un rol important în
stabilirea prognosticului.
• Concavităţi radiculare expuse prin pierderea ataşamentului pot
varia de la zone superficiale până la depresiuni adânci.
• Ele sunt mai marcante pe:
- suprafaţa primilor premolari maxilari,
- pe rădăcina meziovestibulară a primului molar maxilar,
- pe ambele rădăcini ale primilor molari mandibulari,
- pe incisivii mandibulari.
• Orice dinte poate prezenta totuşi o concavitate proximală.
• Deşi aceste concavităţi cresc aria de ataşament şi dau o formă
ce este mai rezistentă la forţele de torsiune, ele crează de
asemenea zone ce sunt dificil de curăţat de către pacient şi
medic.
• Alte aspecte anatomice ce prezinta probleme de
accesibilitate sunt reprezentate de către depresiunile de
dezvoltare şi de implicarea furcaţiilor.
• Prezenţa oricărui aspect poate înrăutăţi prognosticul.
• Nişele de dezvoltare care apar câteodată la nivelul
incisivilor laterali maxilari sau la nivelul incisivilor inferiori
crează probleme de acces. Ele debutează la nivelul
smalţului şi se pot extinde pe o suprafaţă variabilă,
producând o zonă de retenţie a plăcii dificil de
instrumentat.
• Aceste nişe palato-gingivale se întâlnesc
- la 5,6% din incisivii laterali maxilari;
- la 3,4% din incisivii centrali maxilari.
• În mod similar, zonele aproximale ale rădăcinii pot fi dificil
de accesat de către clinician şi pacient.
• Deasemenea, accesul la zona de furcaţie este dificil de
realizat.
• La 1/2 dintre molarii maxilari şi mandibulari, zona de acces
a furcaţiei este mai îngustă decât lăţimea instrumentelor
convenţionale.
• Premolarii maxilari prezintă cele mai mari dificultăţi în
realizarea abordului, astfel, prognosticul fiind nefavorabil
când suprafaţa mezio-distală a furcaţiei este atinsă.
• Molarii maxilari oferă de asemenea un grad crescut de
dificultate, prognosticul lor puand fi îmbunătăţit prin
rezecţia uneia dintre rădăcinile vestibulare, creându-se
astfel acces la acea zonă.
Mobilitatea dentară.
• cauze principale- pierderea osului alveolar,
- schimbări inflamatorii în ligamentul periodontal,
- trauma datorată ocluziei.
• Mobilitatea dentară cauzată de inflamaţie şi traumă
ocluzală poate fi corectată.
• Mobilitatea dentară cauzată de pierderea osului de
susţinere poate fi cu greu corectată.
• Probabilitatea de a restaura stabilitatea dentară este
invers proporţională cu gradul de distrucţie a osului
alveolar.
• Un studiu prelungit de răspuns la tratament al dinţilor cu
diferite grade de mobilitate a evidenţiat faptul că pungile
asociate dinţilor mobili nu răspund la fel de bine la
tratament ca şi pungile asociate dinţilor făra mobilitate
dentară.
• Un alt studiu, în care s-a reuşit atingerea unui grad ideal de
control al plăcii, a evidenţiat grade comparabile de
vindecare atât la dinţii mobili cât şi la ceilalţi.
• Stabilizarea mobilităţii dentare cu ajutorul unei atele
poate îmbunătăţii prognosticul general şi individual.
• Factori protetici/restaurativi

• Prognosticul general necesită evaluarea nivelului osos

(evaluat radiologic) şi a ataşamentului (determinat clinic)
pentru a stabili dacă se pot salva destui dinţi pentru a
putea asigura funcţiile masticatorii şi estetice, sau pentru a
servi ca şi stâlpi.
• În acest moment, prognosticul general şi individual se pot
întretăia, deoarece prognosticul individual poate afecta
prognosticul general de reabilitare protetică.
• De exemplu, salvarea sau pierderea unui dinte cheie poate
determina dacă alţi dinţi pot fi salvaţi sau extraşi, sau dacă
lucrarea protetică realizată va fi fixă sau mobilă.
• În cazul în care rămân puţini dinţi, nevoile protetice devin
mai importante, şi astfel dinţii ce pot fi trataţi parodontal
vor trebui extraşi dacă nu sunt compatibili cu designul
protezei.
• Dinţi ce servesc ca şi stâlpi sunt supuşi unor forţe
funcţionale crescute.

• Se cer standarde crescute în evaluarea prognosticului

dinţilor vecini zonelor edentate.

• Un dinte ce a fost supus tratamentului endodontic şi

prezintă un pivot este mai uşor supus fracturii în momentul
în care serveşte ca şi stâlp distal.

• Deasemenea, trebuie instituite măsuri de igienă orală

adiţionale.
 Carii, dinţi devitali, şi resorbţii radiculare

• În cazul dinţilor mutilaţi prin procese carioase extinse,

fezabilitatea restaurărilor adecvate sau a terapiei
endodontice trebuie luate în considerare înaintea instituirii
tratamentului parodontal.

• Resorbţiile radiculare extinse idiopatice sau resorbţiile ce

au rezultat în urma terapiei ortodontice, pun în pericol
stabilitatea dinţilor şi afectează răspunsul la tratamentul
parodontal.

• Prognosticul parodontal al dinţilor devitali nu este diferit

de cel al dinţilor vitali.

• Ligamentul parodontal se poate reataşa atât de cementul

dinţilor devitali cât şi de cel al dinţilor vitali.
 Relaţia dintre diagnostic şi prognostic
• Multe din criteriile folosite pentru diagnosticul şi
clasificarea diferitelor forme de îmbolnăvire parodontală
sunt folosite de asemenea pentru determinarea
prognosticului.
• Factori cum ar fi vârsta pacientului, severitatea bolii,
susceptibilitatea genetică şi prezenţa bolilor sistemice sunt
criterii importante de diagnostic.
• Ele sunt de asemenea importante în vederea stabilirii
prognosticului.
• Aceşti factori sugerează faptul că pentru orice diagnostic,
ar trebui să existe un prognostic prestabilit în condiţii
ideale.
 Prognosticul pacienţilor cu inflamaţie gingivală
Inflamaţiile gingivale induse de placa dentară
Gingivitele asociate exclusiv plăcii dentare.
• Leziuni reversibile ce apar în momentul acumulării plăcii
bacteriene la nivelul marginii gingivale;
• Această leziune se poate instala la nivelul unui parodonţiu ce nu
a suferit pierderea ataşamentului gingival, sau o pierdere
nonprogresivă a acestuia.
• Prognosticul acestor pacienţi este bun cand:
sunt eliminaţi - factorii iritanţi locali;
- factorii locali ce contribuie la
acumularea plăcii.
- se obţine un contur gingival favorabil prezervării sănătăţii
pacientul cooperează, menţinând o bună igienă orală.
Gingivitele induse de placă modificate de factori sistemici

• Răspunsul inflamator la placa bacteriană asociată marginii

gingivale poate fi influenţat de factori sistemici
( modificările endocrine asociate cu pubertatea,
menstruaţia, sarcina sau diabetul) şi de discraziile
sanguine.

• În multe cazuri, la aceşti pacienţi se observă semne de

inflamaţie gingivală în prezenţa unei cantităţi reduse de
placă bacteriană.

• Astfel, prognosticul pe termen lung al acestor pacienţi nu

depinde doar de controlul plăcii bacteriene, ci şi de
controlul şi corectarea factorilor sistemici.
Gingivitele induse de placă, modificate de medicaţie

• Inflamaţia gingivală asociată medicaţiei include lărgiri ale

ataşamentului parodontal sub influenţa medicamentelor.
• În aceste cazuri s-a observat că reducerea plăcii dentare
poate limita severitatea leziunilor. Totuşi, controlul plăcii
singur nu poate preveni evoluţia leziunilor, intervenţiile
chirurgicale fiind necesare pentru a corecta alterările
conturului gingival.
• Continuarea medicaţiei are ca rezultat reapariţia leziunilor,
chiar şi după realizarea intervenţiei chirurgicale.
• Astfel, prognosticul pe termen lung depinde de problema
sistemică a pacientului ce poate fi tratată sau nu cu
medicaţie alternativă ce nu afectează ataşamentul
gingival.
• În cazul gingivitei asociată administrării de contraceptive
orale, semnele inflamaţiei gingivale pot fi observate chiar
şi în prezenţa unei plăci relativ scăzute.
Inflamaţia gingivală modificată de malnutriţie

 Deşi malnutriţia a fost suspectată de a juca un rol în

dezvoltarea inflamaţiei gingivale, majoritatea studiilor
clinice nu au putut demonstra această legătură.

 O posibilă excepţie este deficitul sever de vitamina C. În

experimentele cu deficit de vitamina C, inflamaţia gingivală
şi sângerarea la sondare au fost independente de nivelul
plăcii existente.

 Prognosticul în aceste cazuri poate depinde de severitatea

şi durata deficitului de vitamina C, şi de posibilitatea de a
înlătura deficitul prin suplimente alimentare.
 Inflamaţia gingivală neindusă de placă

• Această leziune se poate observa la pacienţii cu diferite

infecţii bacteriene, fungice sau virale.
• Deoarece gingivita din aceste cazuri nu este atribuită
acumulării de placă, prognosticul depinde de eliminarea
agentului infecţios.
• Bolile dermatologice pot avea manifestări la nivelul
cavităţii orale de tipul gingivitelor atipice.
• Prognosticul acestor cazuri este legat de managementul
bolilor sistemice.
• Deasemenea alergiile, reacţiile toxice sau de corpi străini,
ca şi agresiunile termice sau mecanice pot determina
leziuni gingivale.
• Prognosticul acestor cazuri depinde de înlăturarea
agentului cauzal.
 Prognosticul pacienţilor cu parodontită
• Parodontita marginala cronica superficiala evolueaza in timp,
de regula, spre forme profunde, distructive.
• Parodontita prepuberala are un prognostic rezervat evoluand In
cele mai multe cazuri spre avulsia dintilor.
• Evolutia sub tratament a parodontitei juvenile este favorabila, ceea
ce nu se intampla in formele de parodontita diagnosticate ca
refractare la tratament.
• Parodontita marginala cronica profunda a adultului ,mai frecventa,
evolueaza cel mai des in mod lent.
• Forma rapid progresiva, mai rara, evolueaza mai accelerat, iar
prognosticul rezervat.
• Prognosticul depinde, in mod cert, de gradul de resorbtie osoasa si
de mobilitatea patologica
• O resorbtie osoasa pe mai mult de doua suprafete radiculare
si mai mult de 1/2 din lungimea radacinii, indica un prognostic
rezervat.
• Maniera terapeutica si reactivitatea locala buna pot fi
urmate de rezultate clinice multumitoare si dincolo de
aceste limite

Parodontita ca manifestare a bolilor sistemice

• Această leziune poate fi împărţită în două categorii:
- asociată bolilor hematologice (leucemia sau
neutropenia dobândită),
- asociată bolilor genetice (neutropenia familială sau
ciclică, sindromul Down, sindromul Papillon-Lefevre
,hipofosfatazemia).
• Deşi factorul etiologic primar al bolii parodontale este
placa bacteriană, bolile sistemice ce modifică
capacitatea gazdei de a răspunde la agresiunea
microbiană pot afecta progresia bolii, şi astfel
prognosticul.
• De exemplu, un număr scăzut de neutrofile circulante
(cum
este cazul neutropeniilor dobândite) poate realiza
distrucţii de anvergură, înrăutăţind prognosticul.
• Dacă neutropenia nu poate fi corectată, aceşti pacienţi
prezintă un prognostic slab.
• In mod similar, bolile genetice care pot altera
răspunsul gazdei la placa bacteriană (cum ar fi
sindromul deficitului de adeziune leucocitară), pot
contribui de asemenea la dezvoltarea parodontitelor.
• Deoarece aceste boli se manifestă în prima perioadă a
vieţii, impactul asupra parodonţiului poate fi similar
parodontitei agresive generalizate.
• Prognosticul în aceste cazuri este slab.
• Există şi alte tipuri de boli genetice ce nu afectează
capacitatea gazdei de a combate infecţiile, dar care
prezintă
totuşi o acţiune asupra combaterii parodontitei.
• ex :a)bifosfatazia pacienţii prezintă niveluri scăzute
de fosfatază circulantă, pierdere osoasă severă,
pierdere prematură a dinţilor temporari şi
permanenţi.
b)sindromul Ehlers-Danlos pacienţii pot
prezenta semnele clinice ale parodontitei agresive.
• În ambele cazuri, prognosticul va fi rezervat spre
slab.
Bolile parodontale necrozante:
• Acestea pot fi împărţite în
- boli necrotice ce afectează doar ţesuturile gingivale
(gingivita ulcero necrotica)
- boli necrotice ce afectează structurile profunde ale
parodonţiului, rezultând pierderea ataşamentului
ligamentului şi osului alveolar (parodontita ulcero
necrotica).
• În cazul gingivitei ulcero necrotice, factorul primar
este reprezentat de placa bacteriană. Totuşi, această
boală este complicată de factori secundari cum ar fi :
stres psihic acut, fumat, deficienţe
nutriţionale, putând contribui la imunosupresie.
• Astfel, suprapunerea acestor factori secundari pe o
gingivită preexistentă poate avea ca rezultat leziuni
necrotice, dureroase caracteristice gingivitei ulcero-
necrotice.
• În cazul în care atât factorul primar – placa dentară, cât şi factorii
secundari sunt ţinuţi sub control, prognosticul pentru un pacient cu
gingivită ulcero-necrotică este bun. Totuşi, distrucţiile tisulare nu
sunt reversibile, iar controlul slab al factorilor secundari produc
recurenţa bolii.
• Semnele clinice ale parodontitei ulcero-necrotice se aseamănă cu
cele ale gingivitei, cu excepţia necrozei extinse.
• La pacienţii fără alte afecţiuni sistemice, evoluţia bolii se poate
datora episoadelor repetate de gingivită ulcero-necrotică, sau
leziunea necrotică poate aparea pe o zonă afectată în antecedente
de parodontită.
• Prognosticul depinde de îndepărtarea plăcii dentare şi a factorilor
secundari asociaţi gingivitei ulcero-necrotice. Totuşi, majoritatea
pacienţilor ce se prezintă sunt imunocompromişi prin infecţii
sistemice(HIV).
• În aceste cazuri, prognosticul depinde nu doar de reducerea
factorilor locali şi secundari, dar şi de combaterea afecţiunilor
sistemice.
 Reevaluarea prognosticului după faza iniţială
de terapie
• O reducere netă a adâncimii pungilor şi a inflamaţiei
consecutive instituirii primei faze de terapie indică un
răspuns favorabil la tratament şi poate sugera un
prognostic mai bun decât cel stabilit iniţial.
• Dacă modificările inflamatorii prezente nu pot fi
controlate, sau reduse de prima fază de terapie,
prognosticul general poate fi nefavorabil, prognosticul fiind
legat direct de severitatea inflamaţiei.
• În cazul a doi pacienţi cu leziuni osoase comparabile,
prognosticul poate fi mai bun în cazul pacientului cu o
inflamaţie mai mare, deoarece un grad semnificativ din
distrucţia osoasă a pacientului poate fi atribuit factorilor
iritanţi locali.
• În plus, faza iniţială de terapie permite clinicianului să
lucreze asupra pacientului, iar medicului curant să
controleze factorii generali cum ar fi diabetul şi fumatul,
avand un efect pozitiv asupra prognosticului.
• Trebuie reţinut aspectul că parodontita este o boală cu
evoluţie episodică, alternând perioade de linişte cu
perioade scurte de distrucţie.
• Momentan nu există metode sigure de a determina
dacă o leziune se află în stadiul de remisie sau
exacerbare.
• Leziunile avansate, dacă sunt active, pot progresa
rapid spre un stadiu disperat, în timp ce leziuni
similare, în perioada de linişte, pot fi menţinute la
nivele acceptabile pentru perioade lungi.
• Faza iniţială a terapiei va transforma, cel puţin
temporar, prognosticul unei leziuni avansate active,
astfel încât acesta va trebui reanalizat după această
etapa.
 Complicatile bolilor parodontale
• Complicatiile pot fi : locale, loco-regionale,
la distanta, generale.

Complicatiile locale sunt:

 abcesul parodontal marginal;
 hiperestezia dentinara ;
 lacunele cuneiforme;
 cariile situate sub coletul anatomic al dintelui ;
 pulpitele acute laterograde sau retrograde;
 necrozele pulpare;
 parodontitele apicale subacute sau cronice, retrograde .
 Abcesul parodontal marginal
• Este o complicatie a parodontitelor marginale cronice ce
se formeaza in interiorul pungilor parodontale.
• Se produce prin exacerbarea virulentei germenilor care
populeaza continutul pungilor parodontale, cand drenajul
pe cale naturala al acestuia este redus sau blocat.
• Evacuarea exsudatului purulent este impiedicata de
edemul marginii gingivale, produs prin:
 impact alimentar;
 blocuri masive de tartru si placa bacteriana
supraadaugata;
 manevre terapeutice incorecte (masajul gingiei inflamate si
incercarea de a goli continutul pungilor prin intepare si
exprimare).
 Aceasta manopera gresita nu elimina decat partial
continutul abcesului, impingandu-l la periferie si in
profunzime, orificiul de punctionare se inchide prin
fibrozarea peretelui pungii, favorizand recidiva abcesului.
• Abcesul parodontal marginal este localizat
vestibular mai frecvent, lingual sau palatinal
mai rar
• Apar uneori microabcese multiple.
• Simptomatologie

Subiectiv, semne relativ reduse:

- frecvent: jena dureroasa -la masticatie/spontana;
- localizata,
- de intensitate medie.
- mai rar: dureri intense/ violente,
iradiate in zone invecinate, (simuland fenomene
de otita, artrita temporo-mandibulara)
localizate( consecinta unor complicatii
supraadaugate: pulpita sau parodontita acuta pe cale
retrograda ).
Obiectiv:
 tumefactie circumscrisa, rotunda sau ovalara,
cu diametru 1-2 mm- 1,5 cm sau
mai mult;
 dinti Iimitanti indemni de carie;
 mucoasa acoperitoare–intinsa, lucioasa, rosie
poate prezenta in zona de bombare maxima o
zona de culoare alba-galbuie (perforare
iminenta sau orificiu fistulos)
abcesul parodontal marginal situat intre cei doi
incisivi superiori se poate insoti de fenomene de
celulita ale buzei superioare (simuland un edem
Quincke)
• consistenta abcesului
- vestibular si lingual este
moale,depresibila;
- palatinal, in primele faze este mai
ferma;
• percutia transversala a dintilor Iimitrofi abcesului este
mai dureroasa decat cea verticala.
• testele de vitalitate a dintilor Iimitrofi sunt pozitive, in
general la intensitati mai mari ale stimulilor folositi;
• adenopatiile loco-regionale sunt frecvente.
Forme clinice:
abcesul parodontal marginal poate fi:
• simplu, cand tumefactia se afla pe aceeasi fata cu
punga parodontala,
• serpiginos cand exsudatul purulent migreaza de pe o
fata a radacinii devenind aparent pe alta.
• Examenul radiologic : se observa
prezenta resorbtiei osului alveolar de
dimensiuni si
conformatii diferite.
• Netratat, abcesul parodontal marginal
fistulizeaza sau se complica prin
pulpite si parodontite
apicale acute retrograde, mai rar
osteite sau osteomielite.
 Hiperestezia dentinara
• Hiperestezia suprafetelor radiculare reprezinta senzatia
dureroasa de intensitate:
 redusa;
 medie;
 intensa, care se produce la contactul acestora cu agenti
mecanici, termici sau chimici.
• Se poate instala dupa:
 retractii gingivale prin involulie sau distructie parodontala;
 detartraj ;
 chiuretaj radicular ;
 interventii chirurgicale, in special gingivectomie.
• Un factor esential in producerea hiperesteziei este
prezenta placii bacteriene si a fenomenelor de fermentatie
acida a detritusurilor organice depuse in special la coletul
dintilor.
• Devine manifesta in urmatoarele conditii:
- contactul cu un instrument metalic, intamplator sau
in cursul sondarii parodontometrice, contactul cu
peria de dinti ;
- contactul cu alimente reci (mai ales) sau calde (mai
rar) in cursul amprentarii campului protetic cu
hidrocoloizi;
- contactul cu alimente solide sau lichide, acre sau
dulci (citrice, miere).
• Mecanisme posibile de producere:
1. stimularea directa a unor terminatii nervoase
dentinare;
2. stimularea prelungirilor odontoblastice din tubii
dentinari.
3. stimularea nervoasa prin eliberarea unor polipeptide
in cursul agresiunilor pulpei dentare;
4. stimularea formatiunilor nervoase ale pulpei ca
urmare a deplasarii Iichidului dentinal prin mecanisme
hidrodinamice.

ALTE COMPLICATII :
Lacunele cuneiforme * apar la coletul dintilor,
*mai frecvent vestibular,

*ca o lipsa de substanta,

*de forma triunghiulara,
*cu baza spre exterior si
varful spre axul longitudinal al
Formarea neprecizata se atribuie :
-sistemului nervos - traumei ocluzale;
-uzurii cementului si dentinei prin periaj
excesiv ;
- eroziunii chimice acide.
Cariile situate sub coletul anatomic al dintelul favorizate
de rezistenta mecaniea mai redusa a cementului si a
dentinei radiculare.
Pulpitele acute laterograde, sau retrograde : cca 2% din
imbolnavirile parodontale profunde.
Necrozele pulpare -consecinta traumatismelor
mecanice,
-dintii parodontotici cu mobilitate
patologica,
-leziuni directe In cursul interventiilor
• Parodontitele apicale pe cale retrograda prin pungi
parodontale adanci imbraca aspecte clinice si radiologice
variate: de la forme acute, la cele cronice, de la resorbtii
osoase parcelare, la forme extinse periradicular si periapical .
• Complicatii loco-regionale:
- celulite;
- osteite si osteomielite ale oaselor maxilare;
- sinuzita maxilara;
- adenite;
- tromboflebita sinusului cavernos;
- abces cerebral.
• Complicatii la distanta si generale:
- colecistita
- septicemie.