Leziuni rosii si pigmentare ale mucoasei

bucale
Curs 5
Leziunile colorate ale mucoasei orale
Leziunile colorate ale mucoasei orale pot fi roii sau pigmentate.
Ambele tipuri pot fi izolate, unice sau multiple i difuze.

1. Leziuni izolate de culoare roie
Etiologie
1. Existena unor anomalii care produc modificri la nivelul vaselor
sanguine prin distensia acestora si creterea concentraei de
snge. Caracteristica acestor leziuni este fenomenul de albire
care apare la presiunea exercitat pe suprafaa lor i revenirea
rapid a coloraiei dup ncetarea presiunii.
2. Modificarea grosimii stratului epitelial, precum i prezena
hemoragiilor n esuturile conjunctive fibroase laxe ;
coloraie nu dispare la aplicarea unei presiuni pe suprafaa lor.


I. Din prima categorie fac parte urmtoarele afeciuni:
1. Hemangiomul
2. Varicele
3. Inflamaia
II. Din categoria a-2-a fac parte:
1. Glosita median romboidal
2. Echimoza (hematomul)
3. Eritroplazia
I 1. Hemangiomul
- leziune care crete n dimensiune printr-o concentrare dens,
localizat de vase sanguine i este prezent la natere.
Aspect clinic
- culoare roie purpurie sau roie albstruie
- omogen,
- fr modificarea suprafeei epiteliale,
- cu margini bine delimitate,
- apare ca o proeminen sesil, elastic la palpare.
- Albirea sever a leziunii la presiune este rapid remis prin
depresie.
- Este asimptomatic, de aceea de cele mai multe ori
pacienii nu cunosc prezena hemangiomului intraoral.

Diagnostic diferenial
- teleangiectazia hemoragic ereditar, apar la o vrst mai
naintat
- leziunile inflamatorii, au debut recent, iar albirea la presiune
nu este aa marcat
Tratament
Deoarece hemangiomul nu evolueaz excizia lui este justficat
numai din motive estetice n localzrile faciale.


I. 2. Varicele
Varicele reprezint o acumulare sanguin n vase dilatate cu
localizare tipic la nivelul zonelor predispuse la traumatisme.
Termenul de varice nu trebuie confundat cu cel de varicoz folosit n
cazul distensiei venoase, care este frecvent observat pe faa ventral
a limbii.
Aspect clinic
- Leziunea este rotund,
- de dimensiuni mici (2-4 mm),
- bine delimitat,
- cu contur neted.
- Culoarea sa este uniform, albastr-roietic,
- albirea sa la presiune este tipic.
- Leziunea este asimptomatic,
- localizrile frecvente sunt zonele marginile laterale ale limbii i
mucoasa jugal.
Diagnostic diferenial
- nevii de culoare albastr, care nu se albesc i se pot palpa
- teleangiectazia hemoragic ereditar (sindromul Rendu-
Osler-Weber), dar leziunile sunt multifocale, sngereaz, de
dimensiuni mari.
Tratament
Nu se face un tratament specific, totui leziunea se
dispensarizeaz.



I. 3. Inflamaia
Leziunile inflamatorii ale mucoasei orale au o mare varietate de
factori etiologici, rezultatul aciunii lor fiind apariia eritemului.
Aspect clinic
- culoarea roie intens,
- se albesc la presiune, dar revenirea la normal se face mai lent
dect n cazul hemangiomului.
- dureroase la palpare,
Decelarea factorului etiologic care poate fi:
- marginea supraextins a unei proteze,
- ingestia unor alimentele dure,
- margini dentare ascuite indic cu certitudine diagnosticul
leziunii.

Diagnosticul diferenial
- echimozele i hematoamele se produc prin extravazare
sanguin, nu se albesc la presiune
- varicele sublinguale, asimptomatic, bine delimitat
- hemangioamele se albesc mai rapid, sunt asimptomatice, nu se
rezorb.
Tratament
ndeprtarea factorului care a produs leziunea inflamatorie duce
la vindecarea ei.


II. 1. Glosita median romboidal
Glosita median romboidal este o leziune atrofic localizat pe
faa dorsal a limbii, n regiunea postero-median. Ea este o form
localizat, superficial de candidoz.
Aspect clinic
- form geometric bine delimitat,
- de culoare roz-roietic,
- uniform,
- cu suprafaa neted datorit absenei papilelor linguale,
- nu se albete
- nu este dureroas spontan sau la presiune.
- Mrimea leziunii rareori se extinde mai mult de jumtate din
distana dintre marginile laterale ale limbii.
Diagnosticul diferenial:
- glosita migratoare produce multiple leziuni linguale atrofice i
asimptomatice, uor proeminente, de culoare alb
- candidoza generalizat atrofic ce prezint durere sau senzaia de
arsur
- atrofii mucozale determinate de anemie sau alimentaie deficitar
Tratament
Nu se indic nici un tratament deoarece afeciunea este
asimptomatic i rareori evolueaz spre o candidoz simptomatic.


II. 2. Echimoza
Termenul se adreseaz discoloraiilor maculare ce rezult din
hemoragiile din esutul conjunctiv. Cauza echimozei la pacienii cu
funcie hemostatic normal este traumatismul
Aspect clinic
Imediat dup un traumatism apare echimoza de culoare roie
omogen, cu un contur relativ bine delimitat. Discoloraia nu se
albete la presiune i poate fi uor sensibil. n timpul procesului de
vindecare se produc modificri ale culorii leziunii, care se rezoarbe,
n funcie de mrimea ei, n 1-2 sptmni.
Echimoza poate aprea dup:
- traumatisme,
- intervenii chirurgicale,
- pot nsoi hematoamele produse prin hemoragiile vaselor mari n
timpul efecturii anesteziilor.
Diagnostic diferenial
- glosita median romboidal, nu exist traumatism n antecedente,
nu se rezoarbe
- eritroplazia
- eritemul inflamator, prin absena albirii la presiune
- boli sanguine, absena traumatismului n antecedente,
rezultatul investigaiilor paraclinice care relev modificrile
caracteristice.
Tratament
n funcie de severitatea traumatismului este indicat medicaia
antiinflamatorie i antialgic.


II. 3. Eritroplazia
Eritroplazia reprezint o leziune cronic a mucoasei bucale care
nu este urmarea unor afeciuni inflamatorii, infecioase sau
traumatice.
- are cel mai mare potenial de malignizare.
Aspect clinic
- localizare: mucoas, limb, buze, vl, palat
- culoarea roie, cu o multitudine de nuane,
- margini de culoare alb, ceea ce definete aa numita eritroplazie
ptat.
- suprafaa este denivelat i aspr cu ulceraii localizate, care, n
cazul leziunilor reactive, se vindec foarte rar.
- conturul leziunii este difuz.
- leziunea afecteaz frecvent brbaii de peste 50 de ani, fumtori i
consumatori de alcool
- este asimptomatic



Diagnostc diferenial
- carcinomul mucoasei care poate prezenta lezuni multiple
Tratament
- leziunea trebuie reevaluat la un interval de 7-10 zile.
- Eecul tratamentului instituit i evoluia leziunii dup
ndeprtarea cauzei suspectate necesit efectuarea unei biopsii,
efectuat n cabinete specializate de chirurgie OMF.

2. Leziuni roii multiple i difuze
Leziunile roii multiple i difuze pot fi determinate de afeciuni
sistemice i, ca n cazul leziunilor localizate, un important aspect
clinic este prezena albirii la presiune.

1. Teleangiectazia hemoragic ereditar
Teleangiectazia hemoragic ereditar sau sindromul Rendu
Osler-Weber este o afeciune genetic rar caracterizat prin
multiple leziuni vasculare sub form de macule sau papule situate,
att pe suprafaa mucozal, ct i pe cea cutanat, precum i pe alte
esuturi. Ceea ce caracterizeaz aceast afeciune este tendina la
sngerare. Afeciunea debuteaz n copilrie, dei uneori leziunile
teleangiectazice se depisteaz la vrsta adolescenei.
Aspect clinic
Leziunea de debut are dimensiuni mici (2-6 mm), este bine
delimitat i se albete la presiune. n timp leziunile se nmulesc i
pot evolua pe mucoase sau pe piele. Epistaxisul este frecvent, dar n
funcie de localizarea leziunilor, hemoragia poate aprea i n alte
zone. Deoarece boala se transmite prin mecanism genetic, acest tip
de leziuni sunt prezente i la ali membrii din familie.
Diagnostic diferenial
- varicele, apar pe faa ventral a limbii sau la nivelul pielii
persoanelor alcoolice, dar au form linear i, n general, nu
sngereaz.
Tratament
Traumatizarea leziunilor vasculare n timpul examinrii sau al
manoperelor terapeutice trebuie evitate pentru a nu provoca o
hemoragie. Controlul hemoragiei, dac aceasta se produce, poate
constitui uneori o problem, dar metodele de hemostaz locale sunt
n general eficiente.


2. Varicele sublinguale
Varicele sublinguale se pot observa n mod obinuit la pacienii aduli, afeciunea
fcnd parte din variaiile anatomice normale i a crei etiologie este necunoscut.
Dup unii autori apariia vasodilataiei venoase ar corespunde cu
gradul de severitate al hipertensiunii pacientului, dar aceast teorie
nu este confirmat.
Aspect clinic
Varicele sublinguale sunt leziuni lineare albastre sau albastru-roietice situate
superficial sub mucoasa de pe faa ventral a limbii. Albirea la presiune, precum i
distribuia simetric i ramificat indic natura vascular a discoloraiei.
Leziunea este asimptomatic i pacientul nu contientizeaz prezena ei.
Diagnostic diferenial
- hemangiomul poate aprea superficial, dar densitatea vascular este
localizat, este asimetric i are dimensiuni mai mari
Tratament
Varicele sublinguale nu necesit tratament i nici dispensarizare.


3. Diatezele hemoragice

Hemoragiile disproporional de mari n interiorul esutului
conjunctiv determinate de un traumatism minor superficial sunt una
din manifestrile primare ale diatezelor hemoragice.
La nivelul cavitii bucale localizarea frecvent este vlul palatin,
datorit vulnerabilitii sale la traumatisme minore funcionale,
precum i prezenei n aceast zon a epiteliului necheratinizat.
Diagnosticul cert se stabilete atunci cnd leziunea hemoragic de
la nivelul vlului palatin este nsoit de o echimoz pe suprafaa
pielii, ceea ce confirm tendina la hemoaragie.
n cadrul anamnezei se poate depista etiologia diatezei
hemoragice care poate fi: hemofilia, ingerarea unor doze mari de
asprin, terapia anticoagulant (Cumarin), ciroza hepatic, etc.

Aspect clinic
Diatezele hemoragice se caracterizeaz prin:
- Prezena a numeroase pete mici, de culoare roie situate pe
suprafeele mucozale necheratinizate, n special la nivelui palatului
moale.
- petele nu se albesc la exercitarea asupra lor a unei presiuni i
sunt asimptomatice;
- asocierea cu leziunile orale a peteiilor de pe piele i
echimozele situate n zone vulnerabile la incidente traumatice
Din anamnez, care trebuie s fie minuios efectuat, se pot
evidenia alte forme de hemoragii, precum epistaxis sau
hematurie, precum i prezena anemiei, care este deseori o
manifestare asociat.

Diagnostic diferenial
- Stomatita herpetic, care este dureroas i sensibil la palpare;
- Mononucleoza infecioas produce peteii la nivelul palatului
moale, dar afeciunea este nsoit de febr, indispoziie, teste
serologice pozitive;
- Echimoza care are o cauz traumatic evident i este de
dimensiuni mai mari.
Tratament
Pentru depistarea cauzelor care produc diatezele hemoragice
trebuie
efectuate investigaii de laborator, timp n care tratamentele dentare
care pot provoca hemoragii se amn pn la stabilirea unui
diagnostic cert.
n situaia n care pacientul are probleme hemoragice cunoscute,
tratamentele stomatologice se fac n colaborare cu medicul internist.

4. Echimoza de presiune
n urma unui traumatism cu obiecte boante, sau a unei friciuni
traumatice repetate, la pacienii cu funcie hemostatic normal, pot
aprea echimoze difuze, similare cu cele produse de o contuzie pe
piele. Presiunea negativ exercitat de o protez incorect adaptat
reinut pe cmpul protetic prin aplicarea unei cantiti mari de
material adeziv, are ca rezultat apariia unei echimoze de presiune.
Aspect clinic
Zona de discoloraie care nu se albete la presiune poate avea un
debut acut sau cronic n funcie de cauza care a determinat aparia
ei. Absena unor echimoze asociate la nivelul pielii sau mucoasei
orale indic o funcie hemostatic normal.

Diagnostic diferenial
- Candidozele atrofice sub protezele acrilice prezint debriuri
superficiale care se detaeaz uor.
- Mucozita de contact produs de proteza recent aplicat sau
materialele utilizate pentru rebazrile protezelor vechi, dar
debutul eritemului i al senzaiei de arsur are loc la scurt timp
dup aplicarea protezei sau rebazare;
- Hiperplazia fibroas inflamatorie a mucoasei alveolare produse
de protezele incorect adaptate dup o perioad mai mare de timp
de utilizare, dar care se disting prin creterea n dimensiune i
mobilitatea esuturilor moi.
Tratament
Cnd echimoza este produs de o protez incorect adaptat este
indicat s se efectueze rebazarea sau i mai bine, s se refac
proteza, ceea ce este greu de acceptat pentru pacient, dac
afeciunea este asimptomatic.

5. Glosita migratorie benign
Glosita migratorie benign sau limba geografic reprezint
depapilri ale limbii, de etiologie necunoscut. Procesul este cronic,
asimptomatic dei leziunile pot avea un aspect dramatic. Recent au
fost introduse noiuni precum stomatit migratorie benign sau
stomatit geografic, pentru a defini leziuni similare situate n alte
zone ale mucoasei orale.
Aspect clinic
- zone depapilate multiple, netede situate pe faa dorsal a limbii
- la perferia zonelor atrofice pot aprea benzi inelare de culoare
alb, iar restul limbii are aspect normal.
- Afeciunea este asimptomatic, fr tendina la hemoragie.
Diagnostic diferenial
- Glosita din hipovitaminoza B, din anemie prin deficiena de zinc
i din candidoz poate aprea similar, dar apare sensibilitatea,
durerea, n plus poate fi evideniat scderea rezistenei
organismului n infeciile fungice;
- Glosita median romboidal, care este localizat doar pe linia
median.
Tratament
Afeciunea nu se trateaz, face parte din variaiile de la normal
ale mucoasei orale.



6. Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este o tumor malign de origine vascular care
se caracterizeaz prin apariia unor multiple leziuni pe mucoasa
oral, tegumente sau alte zone, de cele mai multe ori fiind prezent n
stadiile avansate de SIDA.
Aspect clinic
- leziuni de culoare roie-albstrie, plat, care nu altereaz
mucoasa superficial sau a epiteliului tegumentar.
- Leziunea este omogen, bine delimitat, nu se albete la presiune
i este asimptomatic.
- Localizrile frecvente sunt la nivelul bolii palatine sau gingiei,
precum i tegumentului facial.
Prin evoluia lor leziunile i modific culoarea n rou intens,
devin nodulare i ferme la palpare.
Asocierea sarcomului cu leucoplazia piloasa, candidoza oral,
parodontita marginal progresiv sau scderea n greutate
reprezint aspecte ce indic prezena SIDA.
Diagnostic diferenial
- echimozele, dar nu se evideniaz un traumatism recent, sau
existena unei diateze hemoragice, iar evoluia este progresiv spre
deosebire de discoloraia produs de echimoz care dispare n
aproximativ o sptmn.
Tratament
Tratamentul se efectueaz n cabinete de specialitate.


7. Glosita atrofic
Glosita atrofic este reprezentat de atrofia eritematoas
generalizat a papilelor linguale i are ca factori etiologici:
- Hipovitaminoza B;
- Unele forme de anemie;
- Afeciuni nsoite de malabsorbie gastro-intestinal;
- Astenie cronic.
Leziunile orale se remit rapid dac afeciunea sistemic este
tratat eficient.
Aspect clinic
Pe faa dorsal a limbii apare un eritem difuz determinat de
atrofia generalizat a papilelor filiforme sau fungiforme, descris i
ca ,,limb lcuit,,. Leziunea este dureroas sau poate aprea
senzaia de arsur care determin tulburri ale masticaiei.
Anamneza i examenul clinic evideniaz o pierdere n greutate
inexplicabil, paloare facial i a unghiilor, somnolen, dureri
epigastrice sau simptome ale segmentului gastro-intestinal inferior.
Diagnostic diferenial
- Scarlatina, un aspect similar de limb lcuit este prezent n
stadiile finale ale evoluiei scarlatinei, dar exantemul
caracteristic, febra i debutul rapid demonstreaz natura
acut a infeciei;
- Chimioterapia i radioterapia induc leziuni similare ale limbii,
dar cauza lor n aceste situaii este evident;
- Limba geografic, dar leziunile nu sunt dureroase;
- Candidoza atrofic a limbii, dar sunt prezente cteva zone
albe care pot fi ndeprtate prin tergere.
Tratament
Tratamentul se efectueaz n colaborare cu medicul specialist,
dup realizarea investigaiilor de laborator pentru depistarea
factorului etiologic.

8. Scarlatina
Scarlatina sau ,,febra roie,, este o infecie bacterian contagioas
care afecteaz n special copiii. Netratat corect ea poate evolua spre
reumatism articular acut sau glomerulonefrit acut.
Aspect clinic
n stadiile de debut n cavitatea oral apare aspectul caracteristic
de limb zmeurie, care este produs de eritemul i edemul difuz al
papilelor fungiforme, n timp ce papilele filiforme au aspect relativ
normal. n stadiile avansate ale bolii limba este acoperit cu
pseudomembrane prin a cror detaare se evideniaz un aspect
eritematos generalizat al ntregii fee dorsale a limbii.
Boala este asociat cu faringit i amigdalit care produc eritem
intens al oro-faringelui, nsoit de dureri intense. De asemenea,
exantemul, febra, starea general alterat, cefaleea i adenopatia
sunt simptome ale afeciunii a crei evoluie dureaz 4-7 zile.

Diagnostic diferenial
- Faringita cu streptococ -hemolitic, dar nu apare exantem i
durerile sunt mai puternice;
- Infecii virale, dar ,,limba zmeurie,, nu este caracteristic;
- Afeciuni cronice, precum hipovitaminozele sau anemia, dar
debutul acut, febra, erupia cutanat i faringita permit
excluderea lor cu uurin.
Tratament
Tratamentul este efectuat de medicul specialist i const din
antibioterapie pentru reducerea posibilitii apariiei complicaiilor
cum ar fi reumatismul articular acut sau diseminarea infeciei,
precum i tratament de ntreinere cu analgetice, lichide i repaus la
pat.

9 Candidoza atrofic
Candidoza atrofic este o infecie fungic oral produs de
Candida albicans.
Aspect clinic
Candidoza atrofic se caracterizeaz prin prezena unor multiple
leziuni eritematoase, cu limite difuze, fr ulceraii. Durerea
sau senzaia de arsur care nsoesc leziunile pot fi spontane sau
provocate de presiunea exercitat la tergerea suprafeei cu un
tampon.
Diagnostic diferenial
- Leziunile din tulburri de nutriie sau alergii, peste care se
poate suprapune infecia candidozic, examenul microscopic
este concludent;
- Stomatodinia, unde mucoasa oral are aspect normal.
Tratament
Candidoza subprotetic este o form atrofic de candidoz.
Aspect clinic
n formele acute de candidoz subprotetic, semnele funcionale
sunt :
- uscciune a mucoasei bucale,
- prurit,
- modificarea senzaiilor gustative,
- discomfort n purtarea protezelor.
Semnele obiective:
- eritem strlucitor al mucoasei, cu
- congestie uniform, de aspect catifelat, pe care pot aprea
depozite albicioase care se detaeaz.

Candidozele subprotetice pot prezenta i forme cronice, ele afecteaz
1 din 4 purttori de proteze, n special pacienii trecui de 65 ani, mai
mult femeile dect brbaii.
Inflamaia este difuz, eritematoas, eritemul este marcat i
deseneaz traseul protezei mobile, n special la proteza maxilar.
Mucoasa de sub placa protetic este subiat, atrofic,
congestionat, culoare roie, catifelat, uneori prezint zone de
eroziune sau zone hiperplazice granulare, leziunea este cantonat
strict sub placa protetic, mucoasa vecin are aspect normal.
De cele mai multe ori aceste candidoze sunt cotate ca o alergie la
monomerul din acrilat, sau la colorant, dar n aceste cazuri eritemul
ar trebui s apar i la nivelul mucoasei jugale. Fisher (1988) a
demonstrat tiinific c alergia la rina acrilic este puin
probabil. El a artat c pacienii cu stomatite subprotetice nu
prezentau semne specifice la intradermoreacie, ele putnd fi
reproduse la un numr mare de alte materiale, chiar la materialele
utilizate pentru curirea protezelor.

Gravitatea candidozei este n legtur cu starea general a
pacientului, astfel c pacienii cu diabet, xerostomie, medicaie
antihipertensiv, diuretice, chimioterapice prezint forme uneori
dramatice.
Uneori micoza este asimptomatic, alteori pacienii acuz uscciune
a gurii, senzaia de arsur, usturime.
n general apariia candidozelor sub plcile protetice este legat de
proteze vechi, prost adaptate pe cmpul protetic.
De aceea, cnd se diagnosticheaz candidoza sub placa protetic se
controleaz:
- starea protezei: supra sau subextansia;
- stabilitatea pe cmpul protetic ( deficitar de regul) ceea ce
duce la traumatizarea mucoasei cmpului protetic;
- gradul de lustruire al protezei, gradul de porozitate, gradul de
igien al protezei.

10. Mucozita de contact
Mucozita de contact, similar cu dermatita de contact, este
rspunsul alergic al mucoasei orale la aciunea unor ageni externi
precum nichelul, ageni aromatizani, acid benzoic.
Aspect clinic
Eritemul mucoasei orale, cu o suprafa cu fine granulaii i o
uoar senzaie de arsur sunt aspectele clinice predominante ale
hipersensibilitii de contact.
Localizarea leziunilor depinde de locul de aciune al agenilor
alergeni, de exemplu, nichelul din aliajul lucrrilor protetice fixe
produce eritem gingival pe o distan de 1 cm.




Rspunsul alergic apare la cteva ore sau zile de la expunere, iar
remiterea leziunilor se face la cteva zile de la ntreruperea
contactului cu materialul alergen.

Mucozita de contact apare frecvent la indivizii cu predispoziie la
boli alergice (alergie la penicilin, episoade frecvente de dermatit
de contact, febra fnului), de aceea anamneza este important
pentru stabilirea diagnosticului.

Tendina alergic poate fi sugerat i de manifestri clinice
asociate, precum erupie cutanat asociat cu congestie nazal.


Diagnostic diferenial
Mucozita de contact trebuie suspectat atunci cnd apare un eritem difuz la
scurt timp dup aciunea unor factori externi. Remiterea simptomatologiei dup
eliminarea acestor ageni alergeni constituie baza unui diagnostic definitiv, care
poate fi confirmat prin teste specifice.
Atunci cnd mucozita de contact este nsoit de ulceraii trebuie fcut
diagnosticul diferenial cu leziunile ulcerative.
Pacienii se pot prezenta la consultaie pentru apariia unor leziuni
eritematoase produse de aplicarea recent a unor lucrri protetice fixe sau
restaurri coronare cu materiale compozite, proteze vechi acrilice a cror
adaptare marginal este deficitar sau utilizarea unor produse de igien dentar.

Dispariia eritemului prin readaptarea unei lucrri protetice incorecte,
mbuntirea igienei orale sau nlocuirea unei restaurri cu materiale compozite
cu un alt material cu o mai bun compatibilitate tisular poate demonstra natura
non-alergic a inflamaiei.

Tratament
Prioritar este s se identifice factorul alergen pentru a fi eliminat. Patch testul
efectuat de alergolog este important pentru determinarea agenilor alergeni.


I. Leziuni pigmentare izolate
Leziunile pigmentare izolate ale cavitii orale sunt determinate -
prezena n exces a melanocitelor (pigmentri melanozice)
- excepie - tatuajele care apar prin aciunea unor factori externi.
Melanocitele sunt celule dendritice n a cror citoplasm se afl
melanozomi care conin melanina si sunt raspunzatoare de aparitia
formaiunilormaligne (melanoame).
n corionul pielii i mucoaselor se afl celule nrudite cu melanocitele
numite celule nevice, grupate n ,,cuiburi,, a cror prezen este
rspunztoare de apariia formaiunilor benigne (nevi).
ntruct riscul de malignizare al leziunilor pigmentare este crescut
etapele de diagnostic trebuie s fie respectate cu strictee.
1. Tatuajul
Tatuajul face parte din pigmentaiile nemelanozice de cauz
exogen, cel mai adesea fiind produs de amalgamul de argint, dar
pot fi implicate i alte materiale precum grafitul din creioane.
Aspect clinic
Leziunea pigmentar este bine delimitat, de culoare omogen
neagr sau negru-albstrie, nepalpabil i care nu i modific
aspectul o perioad mare de timp.
Tatuajele sunt localizate n zonele de contact cu materialul strin, de
exemplu cele produse de amalgam sunt situate pe marginea
alveolar sau pe mucoasa bucal nvecinat restaurrii. Materialul
metalic poate fi detectat radiologic, ceea ce ajut la stabilirea
diagnosticului definitiv. Tatuajele cu grafit produse de
traumatismele punctiforme cu vrful unui creion au, de regul,
localizare la nivelul palatului dur.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al tatuajelor se face cu:
- Melanomul, dar tatuajul este nepalpabil n contrast cu
caracterul proeminent al celor mai multe melanoame,
culoarea lor este neagr sau neagr-albstruie n
comparaie
cu culoarea brun determinat de melanin a
melanomului;
- Varicele, care au culoare similar, dar au contur regulat
i se
albesc la presiune.
Tratament
Tatuajele nu beneficiaz de tratament.




2. Efelidele
Efelidele sau pistruii sunt acumulri de pigment melanic care devin
pronunate ca rspuns la expunerea la soare i nu apar n cavitatea
oral. Uneori ele pot fi prezente pe suprafaa extern a buzelor.
3. Maculele orale melanozice
Maculele orale melanozice reprezint corespondentul efelidelor n
cavitatea oral, dar ele nu sunt stimulate de lumina solar. Ele pot
aprea i n cadrul altor afeciuni (boala Addison).
Aspect clinic
Leziunile au o culoare brun omogen, form tipic ovoidal, cu
margini bine delimitate i diametru sub 1 cm, sunt nepalpabile i nu
i modific diametrul n timp.
Localizarea lor este pe buze, gingii, palat, obraji
Din punct de vedere histologic leziunile se caracterizeaz prin
sinteza crescut de melanin de ctre melanocite i pigmentare
crescut a celulelor din stratul bazal.

Diagnostic diferenial
- Nevii pigmentari a cror suprafa se poate palpa;
- Melanomul care prezint contur difuz, este palpabil i
prezint aspect heterogen al pigmentaiei;
- Tatuajele dar culoarea este neagr sau neagr-albstrie,
este
prezent istoricul traumatismului, examen radiologic
concludent.
Tratament
Afeciunea nu se trateaz. Orice suspiciune de transformare
malign determin efectuarea excizei i examenului
histopatologic pentru stabilirea unui diagnostic definitiv

4. Nevul
Un nev melanozic, cunoscut i sub numele de aluni, constituie o
acumulare de celule nevice, care sunt celule asemntoare cu
melanocitele, dar care nu prezint prelungiri.
O persoan poate avea pe tegument n medie peste 30 de nevi i
uneori ei pot aprea i n cavitatea oral.
Aspect clinic
Leziunea pigmentar papular este izolat, de form rotund sau
ovoidal, cu margini bine conturate.
Culoarea brun, omogen este tipic, dei, n mod excepional, poate
avea culoarea albastr.
Suprafaa nevilor este uor proeminent i n consecin palpabil.
Nu este nsoit de simptomatologie subiectiv
Localizarea cea mai frecvent este pe palatul dur, gingie, roul
buzelor i mucoasa labial.
Nevi
Din punct de vedere histologic nevii pot fi:
- Nevi joncionali situai la jonciunea epiteliului cu corionul,
care se pare c au tendina de malignizare atunci cnd sunt
agresai constant;
- Nevi intraepiteliali;
- Nevi compui care sunt o combinaie ntre cele dou tipuri.
Diagnostic diferenial
- Melanomul, dar care are o coloraie heterogen, margini
difuze i creteri n dimensiune;
- Tatuajul sau varicele atunci cnd nevul are culoare albastr.
Tratament
Tratamentul tuturor leziunilor pigmentate palpabile intraorale
const n excizie n limita de siguran i examen histopatologic,
ntru-ct clinicianul nu are abilitatea de a identifica nevii de tip
joncional.


5. Melanomul
Melanomul este o tumor malign care provine din transformarea
malign a melanocitelor i celulelor nevice.
Factorii predispozani pentru transformarea malign la nivelul pielii
sunt:
- expunerea la soare (razele UV),
- traumatismele,
- la nivelul mucoasei orale singurul factor recunoscut este prezena
anterioar a unei melanoze.
Aspect clinic
Melanomul este o tumor malign cu localizare rar la nivelul
cavitii orale. Atunci cnd apare la acest nivel leziunea are culori
diferite de brun, albstrui sau neagru, margini neregulate, cu
suprafaa nodular sau ulcerat, cu localizare frecvent la nivelul
palatului dur.
Aspectele clinice care sugereaz malignitatea
- Creterea centifug n suprafa (melanomul plan, cu
extindere n suprafa);
- Pigmentarea heterogen;
- Contur difuz;
- Prezena unor discoloraii distincte de leziunea primar
numite ,,leziuni satelite,,;
- Apariia ulceraiilor superficiale sau a placardelor
pigmentate
reliefate;
- Ganglioni limfatici palpabili.


Diagnosticul diferenial
Suspiciunea clinic de melanom se bazeaz pe identificarea unor
semne de transformare malign la nivelul unei leziuni pigmentare.
- Nevii, dar ei sunt bine conturai, au culoare omogen i nu
prezint o cretere progresiv.
Tratament
Datorit puterii sale de malignizare, melanomul reprezint o
urgen n patologia oral.
Tratamentul const n excizia chirurgical larg n limite maxime
de
siguran oncologic, asociat cu radio i chimio-terapia.
Rezultatele interveniei depind de stadiul leziunii, profunzime i
forma histologic iar rata de supravieuire este de 20% n cazul
melanoamelor mucozale i 65% n cele cutanate.

II. Leziuni pigmentare difuze i multiple
Leziunile pigmentare difuze i multiple sunt:
- fie leziuni de cauz endogen, ce se produc prin depozitarea n
esuturi a unor produi metabolici n exces, ca urmare a unor
procese patologice,
- fie de cauz exogen care sunt produse de factori strini ajuni la
mucoas prin contact direct sau pe cale sistemic.
Importana clinic primar a acestor leziuni este c permit
diagnosticarea afeciunilor sistemice cauzale.
1. Pigmentarea rasial
Pigmentaia melanic rasial reprezint variaie a normalului i se
datoreaz creterii numrului de melanocite n straturile profunde
ale epiteliului. Ea apare la indivizi din grupuri rasiale caracterizate
prin piele de culoare nchis (rasa neagr, indieni).
Aspect clinic
Pigmentaia rasial apare ca o discoloraie de culoare brun sau
neagr, difuz, nepalpabil, simetric localizat frecvent la
marginea gingival i palatul dur.
Pigmentaia este prezent din copilrie i rmne neschimbat
tot
timpul vieii.
Diagnostic diferenial
- Pigmentaia din boala Addison sau medicamentoas, dar
istoricul afeciunii i examenul clinic ne orienteaz spre
un
diagnostic corect.
Tratament
Leziunea nu necesit tratament.


2. Sindromul Peutz-Jeghers
Sindromul Peutz-Jeghers este o boal genetic ce se asociaz cu
polipoza intestinal, care produce anemie, melen, crampe
abdominale.
Aspectele clinice eseniale pentru medicul dentist ale sindromului
Peutz-Jeghers sunt prezena efelidelor periorale, la nivelul roului de
buz i al mucoasei.
Aspect clinic
Pigmentaia perioral, care este primul aspect clinic semnalat din
copilrie, are tendina de cretere n dimensiune i este modificat de
aciunea razelor UV.

Tratament
Tratamentul leziunilor orale nu se face, se indic dispensarizarea
pentru evaluarea periodic a polipozei intestinale i tratamentul ei
simptomatic.

3. Intoxicaia cu metale grele
Intoxicaiile cu metale grele apar la persoanele care lucreaz
sau
triesc ntr-un mediu cu noxe, reprezentate de compui toxici ai
metalelor sau metaloizilor, precum i la persoane care folosesc
n
exces cronic diverse medicamente.
Etiologic se poate vorbi de metale (plumb, mercur, bismut,
crom,
mangan, aluminiu, nichel, argint) i metaloizi (arsenic, seleniu,
sulf).
Patogenic procesul de intoxicaie se produce prin absorbia n
organism a substanei toxice pe mai multe ci, i anume:
respiratorie, digestiv sau cutanat.
Factorii de care depinde cantitatea de substan toxic ptruns
n
organism sunt:
- Calea de ptrundere, care n ordinea periculozitii, este:
respiratorie, digestiv i cutanat;
- Timpul expunerii la substana toxic;
- Concentraia toxicului la locul de expunere a
organismului;
- Toxicitatea substanei;
- Gradul de solubilitate al substanei n umorile
organismului;
- Starea microclimatului toxic: cldur, umiditate i lipsa de
aerisire, favorizeaz creterea absorbiei substanei toxice
n
organism.


Apariia intoxicaiei, pentru aceeai doz de substan toxic,
depinde de:
- Vrst tinerii sunt mai sensibili;
- Sexul femeile sunt mai sensibile;
- Starea de sntate n special a aparatelor digestiv, respirator
i urinar;
- Starea de sensibilitate individual.
Dup ptrunderea n organism, substana toxic se dizolv n umori
sau se leag prin combinaii chimice cu hematiile sau proteinele
plasmatice, circulnd odat cu acestea, n ntreg organismul. Pe
parcurs, substana toxic n mare parte se elimin la nivelul
ficatului, tubului digestiv, glandelor salivare, rinichiului i glandelor
sudoripare.
O mic parte se depune n organe i esuturi, precum: ficat, plmni,
splin, creier, oase, dini, piele, mucoasa gingival, pr i unghii.

Eliminarea compuilor toxici ai metalelor la nivelul cavitii bucale
se face prin:
- Glandele salivare, n special glanda parotid;
- Parodoniul marginal, care faciliteaz eliminarea prin
circulaia sa sanguin de tip terminal;
- Funcia emunctorial a anului gingival.
Intoxicaia se manifest la nivelul cavitii bucale sub form de
lizereu gingival, care reprezint o band lat de 0,5-2 mm, care se
ntinde pe marginea i de-a lungul festonului gingival, n jurul
coletului dinilor, pe papilele gingivale i marginea gingival liber.
Aceast band are o culoare mai nchis dect restul mucoasei, cu
nuane de la gri-bleu la albastru nchis spre negru, n funcie de
toxicul care a generat discoloraia.
n apariia sa un rol important l are prezena inflamaiei, n lipsa
creia discoloraia nu apare, chiar n cazul unei concentraii tisulare
semnificative de metale grele.

Aspect clinic
- Intoxicaia cu bismut, utilizat n trecut ca
medicaie antiluetic, produce un lizereu de culoare
cenuiu-albstruie spre negru situat n jurul coletului
dinilor inferiori, dar poate fi i generalizat, dnd
papilelor interdentare aspectul de ,,cernit,,. Poate
aprea i pe restul mucoasei bucale sub form de
,,pete de tatuaj,, de culoare albastru nchis spre
negru.;

Intoxicaia cu plumb provoac saturnismul
persoanelor
care lucreaz n mediu cu plumb (turntorii, mine),
care se manifest prin paloare, slbiciune, nevrit
periferic, iar n cavitatea oral apare lizereul
gingival, cu lime de 0,5-2 mm, de culoare cenuie
care este patognomonic i este localizat, cu pedilecie,
n jurul incisivilor i molarilor inferiori, mai ales
lingual, dar i vestibular, sau chiar generalizat. n
saturnism pot aprea i ,,petele de tatuaj,, de culoare
gri-crmizie, pe mucoasa jugal retromolar sau pe
creasta alveolar;


- Intoxicaia cu mercur produce semne generale ca: diaree,
cefalee, tremor, insomnie, gust metalic i senzaia de arsur
general. Lizereul gingival, descris de Gilbert, are culoare albstrui
nchis, cu reflexe negre i apare predilect la coletul molarilor
superiori, putnd ns s se i generalizeze. Uneori discoloraia se
manifest i pe restul mucoasei orale, sub forma unor pete albstrui
nchis dnd aa numitul aspect de ,,gur de cine,,.
- Intoxicaia cu aur folosit n tratamentul poliartritei
reumatismale poate produce leucopenie, trombocitopenie, iar la
nivelul cavitii orale, ocazional poate fi observat un lizereu de
culoare albstruie sau violacee;
- Intoxicaia cu cupru este mai rar i produce lizereu de
culoare brun-rocat sau verzui, care apare la nivelul dinilor
inferiori.

Diagnostic diferenial
- Pigmentaia medicamentoas sau din boala Addison, dar
nu
este semnalat prezena lizereumului gingival;
- Pigmentaia rasial, care apare ca o band pigmentar
lat,
pe care pacientul o are din copilrie;
- Melanoza fumtorilor care are un aspect mai difuz i
istoricul
relev prezena obiceiului de a fuma.
Tratament
Pentru a se stabili diagnosticul este necesar s se efectueze
examene neurologice i teste de laborator pentru determinarea
concentraiei serice a metalelor grele.

Protocolul terapeutic const n:
- Eliminarea factorului cauzal;
- Igienizarea cavitii bucale prin ndeprtarea
spinelor iritative locale i instituirea unei
ntreineri
corecte;
- Splturi largi bucale cu substane antiseptice i
alcalinizante;
- Aplicarea de colutorii antiinflamatoare i
antialgice;
- Administrarea de antidotice pentru metale grele
(preparate EDTA), n intoxicaiile acute.


Coloratie cu bismut
4. Boala Addison
Boala Addison produce o coloraie multifocal asociat cu
efectele sistemice ale deficienei de corticoizi.
Aspect clinic
Boala se manifest prin apariia pe piele i uneori pe mucoasa oral
a unor macule multiple de culoare brun, nsoite de pigmentaia
generalizat a pielii.
Manifestrile clinice ale insuficienei corticosuprarenalei sunt
oboseala, scderea n greutate, vom i hipotensiune.
Dei afeciunea este deseori idiopatic, anamneza poate evidenia
uneori o infecie sever recent sau o afeciune autoimun care
afecteaz corticosuprarenala.
Tratamentul se efectueaz de ctre medicul specialist endocrinolog.


Boala Adisson limba, mucoasa jugala
5. Melanoza fumtorului
Melanoza fumtorului este o pigmentaie multifocal a mucoasei
orale produs de obiceiul de a fuma. Se pare c aceast afeciune
este potenat de apariia unor dezechilibre hormonale.
Aspect clinic
Afeciunea se caracterizeaz prin apariia unei pigmentaii de
culoare brun i difuz situate la nivelul gingiei, mucoasei labiale,
palatului dur i buzelor, zone expuse cel mai mult n timpul
fumatului.
Femeile sunt mai frecvent afectate, mai ales cele gravide sau
consumatoare de anticoncepionale, al cror nivel al concentraiei
serice de estrogeni i progesteron este crescut.
Diagnostic diferenial
- Pigmentaia rasial este caracteristic rasei negre.
Tratament
Afecunea nu beneficiaz de tratament, pacientul trebuie sftuit s
renune la fumat.

6. Medicaia melanotic
Melanoza produs de diverse medicamente ca efect secundar, apare
sub forma unor leziuni omogene, brune, cu margini bine delimitate
i debut recent localizate pe piele i mucoasa oral.
Leziunea evolueaz n timp, sau se remite n funcie de
administrarea n continuare a medicamentului sau ntreruperea sa.
Din categoria medicamentelor care produc discoloraii prin consum
ndelungat fac parte:
- antimalaricele,
- contraceptivele,
- fenotiazinele,
- minociclinele,
- ciclofosfamida.
Diagnostic diferenial
- Boala Addison, examenele de laborator sunt elocvente.
Tratament
Afeciunea nu se trateaz.