LICHENUL PLAN

=Afecţiune inflamatorie cronică a tegumentului şi mucoaselor, ce interesează în mod egal toate rasele
=Este o boală mediată imun care a fost descrisă inițial ca o afecțiune a pielii în 1869.
=Este o dermatoza cutaneo-mucoasa.
Mecanism: Antigenul HLA-DR1, implicat în reglarea răspunsului imun şi asocierea clinică a lichenului plan cu alte maladii autoimune
(miastenia gravis, colita ulcerativă, timoamele, cirozia biliară primitivă) conferă ipoteza patogeniei autoimune. (LyT implicate in
distructia planului cellular bazal)
Importanţă:
• frecvenţă crescută
• similitudine clinică cu alte leziuni
• durere (in unele forme clinice)
• posibilitatea transformării maligne (<1%)
Incidenţă: F, >40-50 ani . Se asociaza frecvent cu menopauza (modificarile hormonale constutuie un factor in aparitia acestor leziuni).
Poate sa apara la pacientii cu hepatita B sau C.
Caracteristici:
• Leziunile nu dispar de la sine
• Trăsătură caracteristică: polimorfism lezional (prezinta atat leziuni orale cat si tegumentare)
• Leziuni cutanate predominant: 40-44 % din pacienti prezinta si leziuni orale: papulă de 2-3 mm diametru, de culoare roşie-liliachie,
rotundă sau poligonală, cu suprafaţa netedă, lucioasă, prezentând în mijloc o zonă punctiformă depresibilă (dar 20-60% prezinta doar
leziuni orale solitare)
• LEZIUNI CUTANATE: papulă de 2-3 mm diametru, de culoare roşie-liliachie, rotundă sau poligonală, cu
suprafaţa netedă, lucioasă, prezentând în mijloc o zonă punctiformă depresibilă, sunt pruriginoase
Localizare: afectează cel mai frecvent suprafeţele de flexie ale extremităţilor, trunchiului sau organele genitale,
fiind simetrice.
Erupţia poate rămâne localizată sau se poate generaliza, dar respectă, de obicei, extremitatea cefalică
Elementele eruptive pot rămâne izolate sau confluează în placarde sau plăci ovalare, poligonale, neregulate, la
periferia cărora se observă elemente papuloase tipice. Pe suprafaţa acestora se pot observa linii albe, fine
denumite striurile lui Wickham
• Aceelași caracteristici reticulare observate oral pot fi văzute și pe piele
REACTIE LICHENOIDA- reactive de hipersensibilitate a mucoasei la actiunea unor factori etiologici locali (proteze, aliaje din punti,
medicamente-ex: antituberculostatice, metil-dopa, AINS)
-aspect clinic acelasi
-reactia lichenoida apare in raport cu factorul cauzal VS lichen plan: leziunile sunt simetrice, bilaterale
-reactia lichenoida: nu avem leziuni tegumentare VS lichen plan: poate prezenta leziuni tegumentare
ÎNTREBARI:
-daca prezintă leziuni tegumentare?
-varsta? PESTE 40-50 DE ANI
-sexul? FEMININ
-daca leziunile sunt simetrice? DA (SEMN PATOGNOMONIC)
DPDV al evolutiei clinice:
1.Perioada de debut/precoce
-prima manifestare a bolii
-dureaza 6 luni-1 an
-de obicei, leziunii sunt sub forma de retea hiperkeratozica, debut sub forma de lichen plan reticulat, frecvent debut la nivelul mucoasei
jugale (zona frecvent traumatizata)
-starea generala nu este afectata
-extraoral: leziuni tegumentare- simetrice, usor pruriginoase, rugoase se prezinta sub forma de papule care conflueaza in placi de culoare
rozalie iar pe suprafata leziuni apare un aspect reticulat (ca o dantela alba-apar liste linii fine, subtiri=linii hiperkeratozice care formeaza
striurile keratozice ale lui Wicham). Leziunile nu sunt dureroase
-intraoral: pe mucoasa jugala, papule albe keratozice care au tendinta la confluoare, nu dor, sunt rugoase, se unesc si formeaza strurile
keratozice ale lui Wichan (se observa spre fundul de sac formarea unei retele)
-pe FD a limbii, paramedian stanga dreapta, se observa simetria leziunilor, aspect reticulat, prezinta un aspect dendritic
2.Perioada de stare(acutizare+remisiune)
-apare dupa 1 an
-cand apar alte pusee, poate sa apara orice forma de lichen plan
-extraoral: aceleasi leziuni tegumentare
-ex: lichen plan atrofic care poate fi confundat cu lupusul (putem avea o forma de lichen plan si mucoasa jugala
dreapta si pe stanga alta forma de lichen plan)
-zona de mucoasa atrofica, delimitata la periferie de reteaua keratozice, pe masura ce evolueaza in timp, striurile
devin mai groase, mail imitate in suprafata
-leziunile devin dureroase (alimente fierbinti, condimentate)
-specific pt forma atrofica: gingie-aspect de gingivita descuamativa care obligatoriu intereseaza cele 4 cadrane (se intalnea si in
pemphigus-debutul sub forma de bule)-mucoasa rosie, atrofica, la periferie poate prezenta reteaua keratozica a lui Wicham

3.Perioada tardiva- risc de degenerare maligna

-ani de evolutie, care odata cu aparitia si vindecarea lor se produce o atrofie, o scleroza a mucoasei=>aspect sclero-
atrofic al mucoasei. Intr-un puseu acut cand apare reteaua Wicham, aceasta ocupa o zona limitata de mucoasa, iar
stiurile sunt mai groase (de obicei avem o nervura centrala de la care pleaca mai multe nervuri mai mici)
-mucoasa are aspect de ferigă
LEZIUNI ORALE clasificare (Regezi şi Sciubba)
Se prezintă sub numeroase forme clinice tipice şi atipice care, de cele mai multe ori, apar intricate.
1. Lichen plan reticular
• cea mai frecventă formă
• se caracterizează prin prezenţa a numeroase striuri sau leziuni keratozice (striurile lui Wicham) ce se întrepătrund realizând un aspect de
reţea sau de dantelă
Sediul de predilecţie este mucoasa jugală, într-o manieră simetrică, bilaterală
În formele generalizate ale maladiei, leziuni bilaterale pot fi întâlnite pe: limbă, gingie, buze
Mai rar, pot fi afectate vermilionul buzelor, mucoasa labială, planșeul oral și mucoasa
palatină
• Starea generala nu este afectata
• Somptomatologie minora- senzatie de asprime a mucoasei, nedureroasa
2. Lichen plan atrofic
• rezultă prin atrofia epiteliului şi apare ca o zonă roşie, neulcerată a mucoasei.
• Adeseori este întâlnită în asociere cu forma erozivă sau reticulară.
• la nivelul gingiei, generează tabloul clinic nespecific al „gingivitei descuamative” şi
interesează cele patru cadrane într-o manieră simetrică
Pacientul prezintă: senzaţie de iritaţie, arsură, uscăciune a mucoasei
Dg diferential: lupusul, ulceratie traumatica
3. Lichen plan eroziv
Este o formă progresivă de lichen plan, care apare frecvent pe o mucoasă deja atrofică
prin necroza epiteliului.
Prezinta 2 forme: usoara si severa
A. USOARA
•se însoţeşte de senzaţie de usturime şi durere, mai ales la contactul cu alimente iritante,
condimentate, prezinta tulburari
• descriere: eroziune sau ulcerație superficială, care pot varia ca mărime, acoperită de o
pseudomembrană,
• la periferie mucoasa este eritematoasă şi prezintă striuri sau papule keratozice, mai groase
mai bine reprezentate
• intereseaza in general mucoasa nekeratinizata: retrocomisural, vestibul oral inferior (dar pot
aparea si la nivelul FD a limbii)
B. SEVERA
-ulceratie cu striurile slab reprezentate sau chiar absente (mai greu de pus diagnosticul)
Leziunile de acest tip se localizează predilect retrocomisural sau în vestibulul bucal inferior, în zona molarilor
Dg diferential:
4. Lichen Plan Placă
• apare de obicei pe FD a limbii, îmbracă aspectul clinic al leucoplaziei
• are o distribuţie multifocală
Initial apar niste papule keratozice (aspect de ceara picurata le plimba), aceste papule conflueaza si formeaza
placa= placa situate central, iar la periferie papule keratozice care arata expansiunea leziunii- leziunea se va
mari, se va extinde in suprafata (extindere in sens centrifug)
• suprafaţa zonei hipercheratozice poate fi netedă sau uşor rugoasă, nedureroasa
• La periferie pot fi recunoscute, elemente reticulare sau papule lichenoide tipice.
• Se întâlneşte mai frecvent pe faţa dorsală a limbii, remarcându-se tendinţa de extindere în sens centrifug. Al
doilea sediu predilect: mucoasa jugala
Dg diferential: leuzoplazia candidozica, nev alb spongios, leucoplazie omogena idiopatica
5. Lichen plan bulos
• varietate rară a lichenului plan oral.
• bula sau vezicula are dimensiuni de la câţiva milimetri la mai mulţi centimetri în diametrul maxim.
• Prin spargere, lasă zone ulcerate extrem de dureroase.
• leziunile sunt întâlnite pe mucoasa jugală, în zona adiacentă molarilor de minte.
• la periferia leziunii se pot evidenţia striuri cheratozice reticulare
6. Lichen plan pigmentar
• este cea mai rară formă
• se caracterizează prin papule pigmentare dispuse într-o manieră reticulată, intercalate cu leziuni albe, keratozice
• se datorează unei hiperproducţii locale de melanină ce poate apărea în faza acută a bolii.
EVOLUŢIA lichenului plan oral este trenantă, caracterizată prin perioade de remisiune, ce alternează cu perioade de exacerbare .
DIAGNOSTICUL POZITIV se stabileşte pe aspectul clinic şi pe examenul histopatologic.
EXAMENE PARACLINICE
-coloratie cu albastru de toluidina (in general pe zone de ulceratie, de eroziuni)
-examen anatomo-patologic
Risc de degenerare malignă < 1% (in special in formele erozive si atrofice)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• lupus eritematos discoid
• candidoza acuta atrofică
• leucoplazia patata
• pemfigoid cicatricial
TRATAMENT
Leziuni asimptomatice: nu este necesar tratamentul.
Aproximativ 25% din cazurile de lichen plan oral vor fi însoțite de candidoză suprapusă, iar aceasta poate provoca o senzație de arsură,
precum și estomparea striațiilor reticulare.
Tratamentul cu clotrimazol ar trebui să amelioreze simptomele în decurs de 1 până la 2 zile, după inițierea unei cure de 10 zile.
Formele dureroase, atrofice sau erozive : corticosteroizi
1. soluţii orale cu betametazonă (SOLUSPAN, CELESTONEtb.0,5mg dizolv. în ¼ pahar apa, clătiri 1 min.)
2. unguente cu- fluocinolon (SYNALAR, FLUONID) - clobetasol(CORMAX,TEMOVATE)
Injecţii intralezionale- cu triamcinolon (AMCORT, ARISTOCORT,ARISTOPAN) – 5 mg intralezional -3,4 ori/ sapt.
• formă de placă: retinoizi-ETRETINAT
• leziuni simptomatice: ciclosporină sistemic
• imunosupresoare-TACROLIMUS
Pentru forma de debut-forma reticulata-leziune asimptomatice
-nu necesita tratament
-dispensarizam pacientul
Pentru formele din perioada de stare-forma atrofica si eroziva-leziuni simptomatice
-tratament cu corticosteroizi- se incepe cu tratament topic corticosteroidian (clobetasol, betametazona, dexametazona)
-stadii mai grave- tratament sistemic cu corticosteroizi (Prednison)
Pentru a compensa efectele negative ale administrarii steroizilor (cheilite, teratogenitate, cresterea TGL) se poate asocia un
tratament cu imunomodulatoare, imunosupresoare (de electie: Tacrolimus)
Daca avem lichen plan sub forma de placa
-tratament cu Etetrinat(retinoizi)-efecti antikeratinizant si imunomodulant-distruge stratul de keratina- impiedica hiperkeratoza
In plus
-igiena orala riguroasa
-dispensarizare (2 saptamani)
CANDIDOZELE MUCOASEI ORALE
FACTOR DECLANSATOR: infectii produse de levuri din genul Candida-C albicans (se gasesc in forma comensala in cavitatea orala
care in anumite situatii se poate transforma in patogen).
FACTORI FAVORIZANTI:
-igiena orala este deficitara
-imunitatea este foarte scazuta
-iritatii locale cronice
-tulburari endocrine
-dupa tratament cu ATB, corticosteroizi de aceea se asoceaza cu probiotice/antimicotice (cauza: pH acid la nivelul cavitatii orale. Apare si
la fumatori, pacientii cu terapie, pacientii purtatori de proteze, xerostomia,
-la nou-nascuti- cand prezinta sdr de malabsorbtie- fac forma acuta pseudomembranoasa
CLASIFICARE
-acuta
-cronica
-muco-cutanate: localizate (oral, fata, sclap, ungii)/familiale/sidnroame eposite
1.ACUTA
-pseudomembranoasa (muguetul)
-atrofica – apare dupa consumul de ATB/corticosteroizi
2.CRONICA
-atrofica - poate fi stomatita de proteza, cheilita angulara (se asociaza cu stomatita de proteza- deoarece pacientii edentate prezinta o
micsorare a etajului inferior, comisurile sunt cazute, cantitate mica de saliva= dezvoltare candida=> cheilita sau cheilo-candidoza-cand se
asociaza cuumectarea buzelor)
-nu avem poze cu cheilita angulara
-hiperplazica – nu la stagiu- nu la examen
INTREBARI
-daca se indeparteaza prin stergere? DA (deoarece avem un deposit- fata de celelalte leziuni leziuni albe unde avem o modificare in
structura mucoasei orale) = lasa o suprafata de mucoasa rosie, iritata cu aspect eroziv determinate de actiunea C albicans
-daca intereseaza si alte zone de mucoasa orala? IN GENERAL DA
-daca leziunile sunt dureroase? DA
CANDIDOZA ACUTA PSEUDOMEMBRANOASA
-cea mai frecventa forma a bolii (este usor de recunoscut si diagnosticat)
-apare frecvent la nou-nascuti si la persoanele in
varsta
SIMPTOME SUBIECTIVE: senzaţia de
uscăciune a cavităţii orale, arsuri şi disfagie.
INTRAORAL:
-aceeasi descriere: depozit alb, cremos de
dimensiuni variabile, dispusa sub forma de pete
sau placi care acopera mucoasa orala (val palatin
si palat dur) care se detaseaza usor prin stergere
lasand o suprafata de mucoasa rosie, iritata,
eritematoasa, dureroasa, cu senzatie de gust
metalic (toata gura ustura-gura dureroasa).
Pseudomembranele-exudat dens format din:
colonii pure de Candida, depozite keratozice,
cellule inflamatorii, bacterii si fibrina
-pot aparea in orize zona a cavitatii orale frecvent
pe limba, mucoasa jugala, palat, val, orofaringe
-alta poza: copil cu leziuni pe FD a limbii si
prezinta cheilita angulara-forma acuta-din
cavitatea orala s-a extins la nivelul leziunilor- dg- candidoza acuta pseudomembranoasa (DESCRIEM
CHEILITA ANGULARA LA EXAMEN EXTRAORAL)
-pacient cu HIV sero+ - prezinta frecvent infectii C albicans, cu HPV- depozit la nivel comisural, zone
erosive- leziunile se extend la nivelul intregii cavitati orale
-alta poza cu HIV sero+: mici depozite albicioase, slab reprezentate
-alta poza cu HIV sero+: la nivel comisural zone ulcerative-erozive
-alta poza- FD a limbii- dg dif cu pete
-alta poza: candidoza acuta pseudomembranoasa- mucoasa jugala (seamana cu lichen plan), FD a
limbii
-alta poza: la nivelul gingiei
-alta poza: la nivelul palatului si se extinde pe bolta palatina
DIAGNOSTIC POZITIV: aspect clinic,examen microscopic direct, cultura pe diferite medii de cultura (Sabourand, agar-sange) (+=>10
colonii)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
- pete de lapte cazeificat sau resturi alimentare
- leziuni albe produse de Escherichia sau Klebsiella
- keratoze reacţionale (la cei cu obiceiul de automuscare a obrazului)
- nev alb spongios
TRATAMENT
Copii sănătosi - regresie spontană 2-3 zile
Copii si adulţi cu diferite afecţiuni
• clătiri orale cu bicarbonat de sodiu 20 %
• Nistatin suspensie 100.000 U/ml de 4/zi - 14 zile
• Clotrimazol (10 mg) x5/zi - 14 zile
• Nizoral (200 mg) 1/zi - 14 zile
CANDIDOZA ACUTA ATROFICA (stomatita dupa antibiotice)
-apare in urma consumului de medicamente prin modificarea pH-ului (dg dif cu anemii), in
plus, ATB (in special tetraciclina) determina scaderea nr de lactobacilli si permite inmultirea
C albicans
-mucoasa rosie, congestionata, tumefiata ce poate prezenta pe alocuri mici zone albe
(pseudomembrane) decelabile. Depapilarea generalizata a limbii este prezenta
-aceeasi descriere
SIMPTOMATOLOGIE: simptome de arsură, modificări ale gustului, senzaţie de gură
dureroasă.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-reactii medicamentoase
-arsuri termice ale mucoasei
-anemia feripriva
TRATAMENT: agenti antifungici topici sau sistemici
CANDIDOZA CRONICA ATROFICA (STOMATITA DE PROTEZA)
Incidenţă 15-65% la purtătorii de proteze totale sau parţiale.
Cauze
• Igiena orală defectuoasă
• Microtraumatisme secundare cronice
• Pierderea relaţiilor de ocluzie
• Neîndepărtarea protezelor pe timpul nopţii
• Intoleranţa la monomerul rezidual
• Deficienţe în vitamina B
SIMPTOMATOLOGIE: durere şi senzaţie de arsură.
CLINIC evoluează în 3 stadii
1.Zone hiperemice, rosii, punctiforme, situate la nivelul orificiilor glandelor salivare
accesorii din mucoasa boltii palatina
2.Stadiu avansat- un eritem difuz al palatului dur - însoţit uneori de descuamaţie
epitelială
3.Hiperplazia papilară este al treilea stadiu şi poate fi generalizată sau limitată la
anumite zone
-descrie conturul campului protetic
-mucoasa este rosie, iritata, eritematoasa descrie conturul protetic
-alta poza: pacient edentat: se observa bine linia Ah
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL INCLUDE:
- reacţiile medicamentoase
- arsurile termice
- lichenul plan eroziv
TRATAMENT
-Refacerea dispozitivului protetic
- Menţinerea unei igiene riguroase
- Clătiri orale cu soluţii de clorhexidină
- Toaleta riguroasă a protezei
- Îndepărtare protezei pe timpul nopţii
- Administrarea terapiei antifungice atât pe mucoasă cât şi pe baza protezei:
• NISTATIN –soluţie- 100.000 UI/ml de 4ori/zi,14zile
• AMFOTERICINA B suspensie 100mg/ml, de 4ori/zi, 10-15 zile
• MICONAZOL gel 2%, 4-6 aplicaţii/zi, 10 zile dupa remiterea simptomatologiei
PARACLINIC
-recomandam: examen micologic sau microscopic direct (se reclazeaaza de pe suprafata depozitului si se examineaza la microscopic)
-cultura pe medii de cultura: mediu agar-agar, agar-sange> peste 10 colonii miceliene
-fungigrama: antifungic de electie pentru pacient
-analiza se face dimineata, nemancat, nebaut, nespalat pe dinti
-pana nu vine cu rezultatele nu recomandam nimic= recultat fals negative
-dupa ce recomandam tratament- tratamentul trebuie urmat 14 zile
CHEILITA ANGULARĂ
Afecţiune cronică dureroasă , ce intereseaza comisurile labiale, determinata de C albicans
Factori etiologici
- Reducerea dimensiunii verticale
- Deficienţe nutriţionale(Fe, ac.folic, vit.B)
- Diabet, neutropenie, SIDA.
Leziuni bilaterale ce antrenează disconfort la deschiderea gurii.
CLINIC:
- zone eritematoase, fisurate, cu tegumentul înconjurător macerat, acoperit de cruste.
- mici noduli granulomatoşi de culoare galben-maronie -sângerările sunt rare
- de obicei leziunile sunt bilaterale şi antrenează discomfort la deschiderea gurii, limitând astfel
funcţia orală normală.
TRATAMENT
MĂSURI PREVENTIVE
• igienă orală riguroasă
• restabilirea dimensiunii verticale corecte
• terapie antifungică şi antibiotic
Miconazolul -unguent , 4-6 aplicaţii topice pe zi
- activ pe toate cele trei specii (streptococ, stafilococ, candida).
- tratamentul trebuie urmat încă 10 zile după rezoluţia leziunilor
GLOSITA ROMBICA MEDIANA
-face parte din candidozele cornice atrofice
-mai frecvent intalnita la la barbate si rareori la copii
-diabeticii, pacientii cu imunodepresie sau cei care au urmat un tratament cu ATB cu spectru larg, prezinta
un risc crescut in aparitia acestei leziuni
DESCRIERE
-dupa cum spune si denumirea este localizata pe linia mediana pe FD a limbii, anterior de V-ul lingual
(unirea 2/3 ant cu 1/3 post), format de papilele circumvallate
-are o forma ovoida sau de romb
-in faza de debut: suprafata de mucoasa rosie, depapilata, atrofica, bine delimitate, ovoida, poate aparea si
o leziune in oglinda la nivelul palatului dur – recomandam examene paraclinice clasice
-apoi are un aspect exofitic, papilele fungiforme congestionate, inflamate
-apoi capata un aspect pseudotumoral- recomandam examen anatomo-patologic (tratament: excizia
chirurgicala)
INIŢIAL: pată roşie moale, denudată, lipsită de papilele filiforme, situată pe linia mediană
În timp aspectul se modifică, leziunea devine granulară, lobulată, indurată, asimptomatică
Forma şi dimensiunile sunt variate, dar adesea apare ca o zonă bine delimitată de 1/2,5 cm, ovală sau
romboidală, cu margini rotunjite.
TRATAMENT
În stadiile precoce, tratamentul cu substanţe antifungice poate să determine rezoluţia completă a leziunii.
În stadiile avansate, tardive, este refractară la terapia antifungică şi, în plus, există şi posibilitatea
transformării anaplazice
TRATAMENTUL CANDIDOZELOR ORALE
-sa invatam si tratamentul din carte
-exista 3 clase de medicamente antifungice (polienici ,imidazonice, triazolici)
-daca capata rezistenta la nistatin – trecem la a 2-a linie terapeutica
Agenti polienici
-nistatin/stamicin
-exista sub forma de comprimate, dar de electie: suspensie de nistatin 100.000
U/ml, 4 ori pe zi, 2 saptamani (10 zile dupa remiterea simptomatologiei)
-amfotericina B: suspensie, 100 mg/ml, de 4 ori pe zi, 2 saptamani
Nistatin plus Triamcinolon unguent 4-6 ori pe zi (NB! Nistatinul - nu se
administrează p.o. deoarece se absoarbe în cantităţi minime la nivel intestinal)
Agenti imidazolici
-clotrimazol- o tableta de 10 mg de 5 ori pe zi, 2 saptamani
-ketokonazol/nizoral- o tableta de 200mg, pe zi, 2 saptamani (este toxic hepatic, este inactivat de medicatia
antiacida, mai interactioneaza cu eritromicina
-miconazol gel 2%- de electie in tratamentul stomatitei de proteza- administrare topica – absorbtia la nivelul
mucoasei orale este foarte buna- se aplica in baza protezei – se fac 4-6 aplicatii pe zi timp de 14 zile
(NB! Nizoralul se administreză ca antifungic de rezervă, este toxic hepatic, interacţionează cu atb. tip
macrolide – eritromicina, este inactivat de medicaţia antiacidă)
Agenti tiazolici
-la pacientii sero+
-fluconazol – o tebleta pe zi, 14 zile
-itiocnazol (antifungic si atb pt pacientii HIV+)
MAI recomandam pe langa medicatie antifungica
-pentru a reduce aciditatea: solutii bicorbonatata 20% (ii spunem pacientului sap una o lingura de bicarbonat intr-un litru de apa fiarta si
racita), de 3-4 ori pe zi
-ceai de musetel- antiseptic
LA stomatita de proteza
-recomandam sa igienizeze proteza
-de electie miconazol gel
Daca avem un pacient cu cheilita angulara
-se recomanda unguent de antimicotic pe baza de nistatin si triamcinolol, 4-6 ori pe zi, 2 saptamani,
-miconazol